Hogyan szervezzük meg az onkológiai ellátást?

Hogyan szervezzük meg az onkológiai ellátást?

Kásler Miklós MD, PhD, DSc, D h.c.Kásler Miklós MD, PhD, DSc, D h.c.

főigazgatóTanszékvezető Egyetemi Tanár

főigazgatóTanszékvezető Egyetemi Tanár

Országos Onkológiai IntézetOrszágos Onkológiai Intézet

A WHO rákkontroll stratégiája és tényezőiwww.who.int/cancer/media/strategy/en/

1990-es évek: - irányelvek- első Nemzeti Rákkontrol Programok (1993 – Magyarország)

• WHO: Genf• IARC: Lyon• régiók, képviselők: OECI, EARC, stb.

• WHO cancer advisory committee (a WHO tanácsadó szakértői testülete)

• WHO cancer technical group - programfejlesztés

• WHO cancer Network of Partners - terv

• WHO: Genf• IARC: Lyon• régiók, képviselők: OECI, EARC, stb.

• WHO cancer advisory committee (a WHO tanácsadó szakértői testülete)

• WHO cancer technical group - programfejlesztés

• WHO cancer Network of Partners - terv

Globális stratégiaGlobális stratégia

• globális küzdelem a rák ellen (Alap: „Cancer control: knowledge into Action – WHO Guide for effective Programmes”)

• szakismeretek átadása és beépítése a népegészségügybe

Cél:

2005 május: a WHO főigazgatója reaktiválta 2005 május: a WHO főigazgatója reaktiválta a rákkontroll tevékenységeket a rákkontroll tevékenységeket

www.who.int/nmh/Actionplan-PC-NCD-2008.pdf

• evidens ajánlások

• irányelvek

• prevenció (primer, szekunder, tercier)

• ellátás: egyenetlenségek megszüntetése

• struktúra: rákközpontok hálózata a nemzeti intézet körül„critical mass”: betegszám

eszközök-műszerek-módszerek

szakszemélyzetkutatás

• tevékenység: homogén és magas színvonalú

• oktatás: homogén

• evidens ajánlások

• irányelvek

• prevenció (primer, szekunder, tercier)

• ellátás: egyenetlenségek megszüntetése

• struktúra: rákközpontok hálózata a nemzeti intézet körül„critical mass”: betegszám

eszközök-műszerek-módszerek

szakszemélyzetkutatás

• tevékenység: homogén és magas színvonalú

• oktatás: homogén

A WHO rákkontroll stratégiája és tényezői

Nemzeti Rákkontroll Programok

Európai Unió Bizottsága: – 1984. felkérés 1984. felkérés (Veronesi, Tubiana)(Veronesi, Tubiana)

– 1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás1984. program (1.): primer prevenció - szekunder prevenció - felvilágosítás, oktatás

EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL)EURÓPAI BIZOTTSÁG (BRÜSSZEL)

2000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 20032000-re –10% mortalitás (92 ezer emberélet) Ann. of Oncol. 14:1312, 2003

– European Code against Cancer (Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm

Tartalom: - adatszolgáltatás - prevenció

- egységes kutatás és oktatás- diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti

tipizálás)- terápia (egyénre szabott terápia)- egységes ellátó rendszer (struktúra)

Prioritás:• progresszivitási szintek• centrumok – hálózat: progresszivitás• akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység• komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás• „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség)• egységes betegellátás• alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás• oktatás

– European Code against Cancer (Ann. of Oncol. 14:973, 2003) – 2010 www.cancercode.org/code.htm

Tartalom: - adatszolgáltatás - prevenció

- egységes kutatás és oktatás- diagnosztika (képalkotó eljárások, szöveti

tipizálás)- terápia (egyénre szabott terápia)- egységes ellátó rendszer (struktúra)

Prioritás:• progresszivitási szintek• centrumok – hálózat: progresszivitás• akkreditáció – labellizáció: a progresszivitási szintnek megfelelő tevékenység• komprehenzivitás: prevenció, klinikum, rehabilitációs tevékenységek, kutatás, oktatás• „critical mass”: beteg, eszköz – személyzet (gazdaságosság, minőség)• egységes betegellátás• alap-, transzlációs-, és klinikai kutatás• oktatás

Célok elérésének összehangolása EurópábanCélok elérésének összehangolása Európában

Lyoni IACR központ (WHO):Lyoni IACR központ (WHO):(Komprehenzív felmérés) (12 albizottság)

EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh)

(Komprehenzív felmérés) (12 albizottság)

EUROCAN+PLUS (Kásler, Oláh)

Genfi központ (WHO):Genfi központ (WHO):Nemzeti RákkontrolProgramok (Kásler, Podmaniczky)

Nemzeti RákkontrolProgramok (Kásler, Podmaniczky)

Egységes európai onkológiai struktúra, azonos tartalom és tevékenység (Kásler)

Egységes európai onkológiai struktúra, azonos tartalom és tevékenység (Kásler)

O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága):O.E.C.I. (Európai Unió Bizottsága):

European Alliance against Cancer: (tagországok miniszterei)

European Alliance against Cancer: (tagországok miniszterei) Kormányzati elkötelezettségKormányzati elkötelezettség• general assembly (Kásler)• oktatás (Kásler, Gődény)• irányelvek (Polgár)• trial-ek (Láng)• prevenció (Ottó)• európai tumorbank (Szentirmay, Szőke)• genomika, hightech (Csuka)

• general assembly (Kásler)• oktatás (Kásler, Gődény)• irányelvek (Polgár)• trial-ek (Láng)• prevenció (Ottó)• európai tumorbank (Szentirmay, Szőke)• genomika, hightech (Csuka)

• akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey)• tumorbank (Szentirmay)• oktatás (Kásler, Gődény)• irányelvek (Láng)

• akkreditáció, labellizáció, progresszivitási szintek (Csuka, Lővey)• tumorbank (Szentirmay)• oktatás (Kásler, Gődény)• irányelvek (Láng)

Egységes európai kutatási rendszerEgységes európai kutatási rendszer

IPRIIPRI Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler)Nemzeti Rákintézetek Szövetsége (EU képviseletében Kásler)

MNREPMNREP

Tartalma (WHO ajánlás):Tartalma (WHO ajánlás): primer prevenció

szekunder prevenció

korai diagnosztika

terápia

rehabilitáció

palliáció – hospice

oktatás

PR tevékenység

résztvevők

hazai onkológiai struktúra

indikátorok, monitorizálás

primer prevenció

szekunder prevenció

korai diagnosztika

terápia

rehabilitáció

palliáció – hospice

oktatás

PR tevékenység

résztvevők

hazai onkológiai struktúra

indikátorok, monitorizálás

ELŐZMÉNYEK

1. Magyar Nemzeti Rákkontroll Program (MNRKP) 1993 WHO (1993, Calgary)

Népjóléti Minisztérium (1993), OOI

UICC (1995, 1996)

WHO (2004-2005, Genf - assesment) Director General - revitalizálásWHO (2005 – Vancouver – öt kontinens) OOI

Lyon (2005, nemzeti intézetek szerepe) OOI

Lyon (2005, coordination of cancer clinical practice…in Europe) OOI

Genf (2005, program fejlesztés) OOI

Lyon (2005, konzorcium EU tagországok részvételével) OOI

Lyon (2005, EUROCHIP) OOI

Párizs (2005. december 13. - 25 miniszter Európai Rákellenes

Szövetségének megalakulása) OOI

Brüsszel: OECI - OOI

1. Magyar Nemzeti Rákkontroll Program (MNRKP) 1993 WHO (1993, Calgary)

Népjóléti Minisztérium (1993), OOI

UICC (1995, 1996)

WHO (2004-2005, Genf - assesment) Director General - revitalizálásWHO (2005 – Vancouver – öt kontinens) OOI

Lyon (2005, nemzeti intézetek szerepe) OOI

Lyon (2005, coordination of cancer clinical practice…in Europe) OOI

Genf (2005, program fejlesztés) OOI

Lyon (2005, konzorcium EU tagországok részvételével) OOI

Lyon (2005, EUROCHIP) OOI

Párizs (2005. december 13. - 25 miniszter Európai Rákellenes

Szövetségének megalakulása) OOI

Brüsszel: OECI - OOI

ELŐZMÉNYEKELŐZMÉNYEK2. Népegészségügyi Programok

Kertai program (1994)

Népegészségügyi Program (2001)

Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002)

Nemzeti Rákellenes Program (2005)

3. Szakmai fórumok Összes Szakmai Kollégium (1993)

Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos)

Szakmai Grémiumok (folyamatos)

Társadalmi szervek (folyamatos)

4. Tartalmi felújítás – 1997, 2001, 2005 Nemzeti Rákellenes Program

szakmai vita

társadalmi vita

2. Népegészségügyi Programok Kertai program (1994)

Népegészségügyi Program (2001)

Egészség Évtizede Johan Béla Program (2002)

Nemzeti Rákellenes Program (2005)

3. Szakmai fórumok Összes Szakmai Kollégium (1993)

Onkológiai Szakmai Kollégium (folyamatos)

Szakmai Grémiumok (folyamatos)

Társadalmi szervek (folyamatos)

4. Tartalmi felújítás – 1997, 2001, 2005 Nemzeti Rákellenes Program

szakmai vita

társadalmi vita

A NRKP kivitelezése – (Tanzánia, Jordánia, Omán, Peru, Nepál, stb)(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005)

• A prioritások meghatározása• A források megszerzése és szétosztása – a prioritásoknak megfelelően• A folyamat értékelése, monitorizálása• Folyamatos változtatás

• egységes szakmai vezetés (egyébként divergál)• cél orientáltság• a nemzet szükséglete• komponensek egymásra épülése• kompetencia, felelősségi szintek meghatározása• folyamatos döntések (felhatalmazás alapján)• partnerség (minden tényező részvétele)

•

Szakmai vezetés

Államok: Nemzeti Onkológiai Intézet – Peter Boyle (Lyon, 2005)

• Hazai szükségletek beépítése – probléma fontossága, speciális körülmények

• külön forrást igényel

• külön forrást nem igényel – szervezés és a józan ész

• A prioritások meghatározása• A források megszerzése és szétosztása – a prioritásoknak megfelelően• A folyamat értékelése, monitorizálása• Folyamatos változtatás

• egységes szakmai vezetés (egyébként divergál)• cél orientáltság• a nemzet szükséglete• komponensek egymásra épülése• kompetencia, felelősségi szintek meghatározása• folyamatos döntések (felhatalmazás alapján)• partnerség (minden tényező részvétele)

•

Szakmai vezetés

Államok: Nemzeti Onkológiai Intézet – Peter Boyle (Lyon, 2005)

• Hazai szükségletek beépítése – probléma fontossága, speciális körülmények

• külön forrást igényel

• külön forrást nem igényel – szervezés és a józan ész

• teamek alakítása• teamek irányítása

• teamek alakítása• teamek irányítása

Boyle, Levin, Dinshaw, Kásler, Ngoma, Ashton, Turcer, ZhaoBoyle, Levin, Dinshaw, Kásler, Ngoma, Ashton, Turcer, Zhao

A nemzeti rákkontroll programok jellemzői

• kormányzat• civil szféra• társadalmi szervezetek• szakmai szervezetek

• kormányzat• civil szféra• társadalmi szervezetek• szakmai szervezetek

Szereplők: (Stener Kvinnland, UICC secr. gen. 2005)Szereplők: (Stener Kvinnland, UICC secr. gen. 2005)

• tervezés, elméleti irányítás (prof.dr.Peter Boyle, IARC dir. gen. 2005)• Nemzeti Onkológiai Intézet vezetésével• szakemberek részvételével

• finanszírozás• kormányzat• alapítványok• civil szféra

• PR• kormányzat (finanszírozás, iskolák)• civil szféra• társadalmi szervezetek• orvostársadalom

az egész társadalom

• tervezés, elméleti irányítás (prof.dr.Peter Boyle, IARC dir. gen. 2005)• Nemzeti Onkológiai Intézet vezetésével• szakemberek részvételével

• finanszírozás• kormányzat• alapítványok• civil szféra

• PR• kormányzat (finanszírozás, iskolák)• civil szféra• társadalmi szervezetek• orvostársadalom

az egész társadalom

Felelősség:Felelősség:

Megvalósítás:Megvalósítás:

„The previously described cancer control strategies may be far beyond the resources.”

• a meglévő forrásokra• a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a forrásokhoz)

• a meglévő forrásokra• a kívánatosra (prioritásokat adaptálni a forrásokhoz)

Programtervezés:Programtervezés:

A Nemzeti Rákkontroll Program forrásai

• epidemiológiai helyzet• gazdasági helyzet• ellátórendszer állapota

• epidemiológiai helyzet• gazdasági helyzet• ellátórendszer állapota

Forrásszükséglet:Forrásszükséglet:

• A – low income country (fejlődő)

• B – medium income country (közepesen fejlett)

• C – high income country (fejlett)

• A – low income country (fejlődő)

• B – medium income country (közepesen fejlett)

• C – high income country (fejlett)

Szcenáriók:Szcenáriók:

(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines …, WHO Geneva 2005)

• törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások)

• népegészségügyi program

• törvényhozás – törvények (vámok, árak, korlátozások)

• népegészségügyi program

Dohányzás: tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyagDohányzás: tüdő 90%, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag

Primer prevenció

• táplálkozási szokások

• étrend

• táplálkozási szokások

• étrend

Túlsúly: nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, veseTúlsúly: nyelőcső, colorectalis, emlő, endometrium, vese

• fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás

• kémiai: sok száz

• biológiai

• fizikai: ionizáló sugárzás, napsugárzás

• kémiai: sok száz

• biológiai

Fizikai aktivitásFizikai aktivitás

A rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálásaA rákkeltő tényezők eliminálása, minimalizálása

• több gyümölcs, zöldség

• kevesebb vörös vagy tartósított hús

• kevesebb alkohol

• több gyümölcs, zöldség

• kevesebb vörös vagy tartósított hús

• kevesebb alkohol

Foglalkozási – környezeti ártalmak: tüdő, hólyag, leukémiaFoglalkozási – környezeti ártalmak: tüdő, hólyag, leukémia

• hepatitis B, C – vaccinatio?

• HPV – vaccinatio

• Helicobacter pylori

• schistosomiasis

• hepatitis B, C – vaccinatio?

• HPV – vaccinatio

• Helicobacter pylori

• schistosomiasisKutatás (IACR):Kutatás (IACR):• rákkeltő tényezők

• hatásmechanizmus

• rákkeltő tényezők

• hatásmechanizmus

• szövettan

• képalkotás

• labor

• szövettan

• képalkotás

• labor

Tumor valószínűség és/vagy

veszélyeztetettség

Tumor valószínűség és/vagy

veszélyeztetettség

Korai diagnosztikai lehetőségek a tumor növekedés mértéke szerint

• daganatok családi halmozódása

• genetikai teszt (örökletes génhibák azonosítására)

• daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok azonosítása (életmódbeli változtatás)

• daganatok családi halmozódása

• genetikai teszt (örökletes génhibák azonosítására)

• daganatra hajlamosító génpolimorfizmusok azonosítása (életmódbeli változtatás)

Primer prevenció:

Rizikó csoportok:

Primer prevenció:

Rizikó csoportok:

PrékancerózisPrékancerózis Tünetet, panaszt nem okozó tumorTünetet, panaszt nem okozó tumor

Tumor diagnosztikaTumor diagnosztika

• megtekintés (bőr, nyálkahártyák)

• scopia (bőr, nyálkahártyák)

• citológiacitológia

• megtekintés (bőr, nyálkahártyák)

• scopia (bőr, nyálkahártyák)

• citológiacitológia

• rákelőző állapotok malignitási fokának megbecslése genomikai módszerrel (mutáció analízis)

• rákelőző állapotok malignitási fokának megbecslése genomikai módszerrel (mutáció analízis)

Korai kimutatás:Korai kimutatás:• szűrés (populáció szintű)

- emlő: mammográfia - cervix: citológia - colorectum: humán vér kimutatása a székletből

• szűrés (populáció szintű)

- emlő: mammográfia - cervix: citológia - colorectum: humán vér kimutatása a székletből

• korai diagnosztika (egyének vizsgálata)

- onkodiagnosztika klasszikus módszerei - genomikai módszerek keringő tumorsejtek kimutatása exfoliált sejtek genomikai azonosítása

• korai diagnosztika (egyének vizsgálata)

- onkodiagnosztika klasszikus módszerei - genomikai módszerek keringő tumorsejtek kimutatása exfoliált sejtek genomikai azonosítása

• ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas)• ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek)• ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak)• ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak)• ha a finanszírozás biztosított• lokalizáció:

• ha effektivitás bizonyított (specificitás, sensitivitas)• ha feltételek biztosítottak (módszer, személyek, gépek)• ha a célpopuláció szűrhető (feltételek biztosítottak)• ha a kiszűrt betegek kezelhetők, illetve gyógyíthatók (feltételek biztosítottak)• ha a finanszírozás biztosított• lokalizáció:

• eredményes kezelés lehetősége

• eredményes kezelés realitása: emlő, cervix, szájüreg,

gége, colon, rectum, bőr

• eredményes kezelés lehetősége

• eredményes kezelés realitása: emlő, cervix, szájüreg,

gége, colon, rectum, bőr

Korai kimutatás:Korai kimutatás:

Korai kimutatás

Szűrés:Szűrés:

• 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL• 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő

• 75%-s 5 éves túlélés: cervix, corpus, emlő, here, MBL• 15%-s 5 éves túlélés : máj, pancreas, gyomor, tüdő

Tünet-panaszmentes rizikócsoportban: szűrés

Tünetek esetén: korai diagnózis

• emlő, cervix, colorectum • szájüreg, prosztata, bőr• neuroblastoma (Kanada)

• emlő, cervix, colorectum • szájüreg, prosztata, bőr• neuroblastoma (Kanada)

Korai diagnózis:Korai diagnózis:

• új módszerek kidolgozása (új lokalizációk)• a meglévő módszerek tökéletesítése

• új módszerek kidolgozása (új lokalizációk)• a meglévő módszerek tökéletesítése

Kutatási irányok:Kutatási irányok:

• szövettani diagnózis• grading• staging• genomikai jellemzők• prognosztikai faktorok• receptor státusz• terápia megválasztása• terápia kontrollja• klinikai trialok monitorizálása• új tumor klasszifikáció

• szövettani diagnózis• grading• staging• genomikai jellemzők• prognosztikai faktorok• receptor státusz• terápia megválasztása• terápia kontrollja• klinikai trialok monitorizálása• új tumor klasszifikáció

• klasszikus patológia• immunhisztokémia• molekuláris patológia

• klasszikus patológia• immunhisztokémia• molekuláris patológia

Histologia:Histologia:

Diagnosztika (IACR)

Elvárás:Elvárás:

• protokollokra javaslat• struktúrára javaslat• módszerekre (műszerekre) javaslat

• protokollokra javaslat• struktúrára javaslat• módszerekre (műszerekre) javaslat

Metodika (MNRKP):Metodika (MNRKP):

• RTG• CT• MRI• ultrahang• scintigráfia• PET-CT

• RTG• CT• MRI• ultrahang• scintigráfia• PET-CT

Képalkotás:Képalkotás:

Labor diagnosztikaLabor diagnosztika

• új módszerek kidolgozása• a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

• új módszerek kidolgozása• a meglévő módszerek tökéletesítése és elterjesztése

Kutatási irányok:Kutatási irányok:

Klasszikus (sebészeti) patológia (MNRKP)

• Morfológiai diagnózisMorfológiai diagnózis– CitológiaCitológia– Core biopsiaCore biopsia– Intraoperatív szövettan Intraoperatív szövettan (reszekciós szélek és nyirokcsomó áttétek megítélése)(reszekciós szélek és nyirokcsomó áttétek megítélése)– Szövettani feldolgozás Szövettani feldolgozás (a daganat morfológiai és immunhisztokémiai fenotípusa)(a daganat morfológiai és immunhisztokémiai fenotípusa)– A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre?A szöveti kép utal-e specifikus genetikai eltérésre?

• Patológiai staging (pT, pN)Patológiai staging (pT, pN)– A tumor kiterjedéseA tumor kiterjedése– A metastasis jelenléte, regionális eloszlásaA metastasis jelenléte, regionális eloszlása

• Patológiai gradingPatológiai grading– A daganat differenciáltságaA daganat differenciáltsága– A sejtmag atypia mértékeA sejtmag atypia mértéke– Mikroszkópos látóterenkénti mitózisszámMikroszkópos látóterenkénti mitózisszám

• Egyéb patológiai prognosztikai faktorokEgyéb patológiai prognosztikai faktorok– A reszekciós szélek épségeA reszekciós szélek épsége– A daganat növekedési típusa: A daganat növekedési típusa: Expansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedésExpansiv – infiltrativ; vérér, nyirokér, perineurális terjedés

– A tumor erezettségeA tumor erezettsége– Proliferációs markerek: Proliferációs markerek: Ki67 proliferációs index, DNS cytometriaKi67 proliferációs index, DNS cytometria

– Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok: Immunhisztokémiai prognosztikai faktorok: ER, PR státus, Tp53 pozitivitás ER, PR státus, Tp53 pozitivitás

A tumor molekuláris patológiai vizsgálata (MNRKP)

• A patológiai diagnózis segítéseA patológiai diagnózis segítése– Génátrendeződés kimutatása Génátrendeződés kimutatása (lymphomák, sarcomák)(lymphomák, sarcomák)

– Vírusok kimutatásaVírusok kimutatása

• Prediktív faktorokPrediktív faktorok– Ploidia Ploidia (DNS cytometria, kromoszóma szám)(DNS cytometria, kromoszóma szám)

– Klonalitás vizsgálat Klonalitás vizsgálat (lymphomák)(lymphomák)

– Génmutációk kimutatása Génmutációk kimutatása (örökletes daganatok)(örökletes daganatok)

• Prognosztikai faktorokPrognosztikai faktorok– GénexpressioGénexpressio

• Szöveti microarray, mRNS microarraySzöveti microarray, mRNS microarray

– Génamplifikáció Génamplifikáció (pl. emlőrák, neuroblastoma)(pl. emlőrák, neuroblastoma)

– Microsatellita instabilitás Microsatellita instabilitás (pl. vastagbélrák)(pl. vastagbélrák)

– Onkogén mutációk Onkogén mutációk (p. EGFR, KRAS, BRAF)(p. EGFR, KRAS, BRAF)

• Célzott daganatellenes terápiaCélzott daganatellenes terápia– Emlőrák, tüdőrák, vastagbélrák, GIST, lymphomaEmlőrák, tüdőrák, vastagbélrák, GIST, lymphoma

LabordiagnosztikaLabordiagnosztika- Klasszikus módszerek

- BiomarkerekFogalom: a tumorsejtek kémiai jellemzőiből• proliferáció• gáttalan reprodukciós kapacitás• apoptosis• genetikai-genomikai stabilitás• angiogenesis• helyi-távoli inváziós kapacitás

megítélése

Technológia: molekuláris biológiai módszerek

Kutatási irányok: „omics”

• genomika: a genom változásai, variációi

• transzszkriptomika: génexpresszió változásai

• proteomika: a fehérjék változásai

• metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

- Klasszikus módszerek

- BiomarkerekFogalom: a tumorsejtek kémiai jellemzőiből• proliferáció• gáttalan reprodukciós kapacitás• apoptosis• genetikai-genomikai stabilitás• angiogenesis• helyi-távoli inváziós kapacitás

megítélése

Technológia: molekuláris biológiai módszerek

Kutatási irányok: „omics”

• genomika: a genom változásai, variációi

• transzszkriptomika: génexpresszió változásai

• proteomika: a fehérjék változásai

• metabolomika: anyagcsere változások a sejtekben, szövetekben, testnedvekben

KIMUTATÁSKIMUTATÁS Rtg. UH, CT, MRRtg. UH, CT, MR

DIAGNOSISDIAGNOSIS biopszia /vezérelt/biopszia /vezérelt/

STAGINGSTAGING CT, MR, izotóp, PET/CT, mellkas rtg CT, MR, izotóp, PET/CT, mellkas rtg

Biopszia /UH/CT vezéreltBiopszia /UH/CT vezérelt

TERÁPIA TERÁPIA CT,MR, CT,MR, izotóp, PET/CT, UH, rtg , PET/CT, UH, rtg

HATÉKONYSÁGAHATÉKONYSÁGA

KÖVETÉSKÖVETÉS UH, CT, MR, izotóp, Rtg. UH, CT, MR, izotóp, Rtg.

RELAPSUSRELAPSUS

RECIDIVARECIDIVA CT, UH, MR, izotóp, PET/CTCT, UH, MR, izotóp, PET/CT

RE-STAGINGRE-STAGING

Anatómiai képalkotók alkalmazása az onkológiai

algoritmusokban (MNRKP)

UHUH

CTCT

MRMR

izotópizotóp

PETPET

Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani !Korszerű diagnosztika nélkül nem lehet megfelelő terápiát választani !

pato-anatómiát, agyagcsere- és biokémiai változásokat vizsgál, sejt biológiát, molekuláris viszonyokat kutat

Korszerű onkoradiodiagnosztika = anatómiai + funkcionális képalkotás

Elvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatározásaElvárás: a mindenkori tumor stádium pontos meghatározásacTNM cTNM pTNM, pTNM,

Th. hatékonyságának prognosztizálása, Th. hatékonyságának prognosztizálása,

Th. hatástalanságának jelzéseTh. hatástalanságának jelzése

Molekuláris képalkotás (kutatás, gyakorlat)

Intervenciós radiológia

DIAGNOSZTIKADIAGNOSZTIKA• Angiográfia Angiográfia DG. indikációjaDG. indikációja

beszűkültbeszűkült • Vezérelt biopsziaVezérelt biopszia

– Átvilágítás alattÁtvilágítás alatt– UHUH– CTCT– MRMR– mammográfia mammográfia

TERÁPIATERÁPIA

• StentelésStentelés

• EmbolizálásEmbolizálás

• ChemoperfusioChemoperfusio

• ChemoembolisálásChemoembolisálás

• Lágyrészgócok ablációjaLágyrészgócok ablációja

– RFA, PEI, focuszált UH, cryoRFA, PEI, focuszált UH, cryo

• Drenázs biztosítása - tályogDrenázs biztosítása - tályog

chemoperfusio

IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

Előzmények:

– 1956 – kezdeményezés

– 1967-1981 – első kiadás (patológiai alap)

– 1982-2002 – második kiadás (patológiai alap)

– 2000 – blue books (patológiai alap, epidemiológiai alap, klinikai alap,

genetikai alap, expressziós alap, prediktív faktorok alap)

Módszer:

– konszenzus konferenciák (1999-2003)

– Első hat kötet: 1999-2003

– További négy kötet: 2004-2005

Előzmények:

– 1956 – kezdeményezés

– 1967-1981 – első kiadás (patológiai alap)

– 1982-2002 – második kiadás (patológiai alap)

– 2000 – blue books (patológiai alap, epidemiológiai alap, klinikai alap,

genetikai alap, expressziós alap, prediktív faktorok alap)

Módszer:

– konszenzus konferenciák (1999-2003)

– Első hat kötet: 1999-2003

– További négy kötet: 2004-2005

IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

IACRWHO PATOLÓGIAI TUMORKLASSZIFIKÁCIÓ

Konklúzió

• Nincs EGY ideális diagnosztikus módszer.

• Választani:

– bizonyítékok alapján,

– terápia igénye szerint,

– gazdaságosságot is figyelembe vévei.

• Választás: multidiszciplináris együttműködés alapján hatékony.

• Értékelés – komplex, interdiszciplináris

• Több szakma feladata és felelőssége: onkológia, radiológia, nucleáris medicina

diagnostic imaging,

medical imaging

„Since the cost of establishing and maintaining such facilities is high, ...they should be concentrated in relatively few places in a country to avoid draining resources.”

„Since the cost of establishing and maintaining such facilities is high, ...they should be concentrated in relatively few places in a country to avoid draining resources.”

• curatív gyógyítás• prolongatio• életminőség javítása

• curatív gyógyítás• prolongatio• életminőség javítása

Cél:Cél:

Terápia

Struktúra: centrumok(„critical mass”: beteg, módszer, eszközpark)

Struktúra: centrumok(„critical mass”: beteg, módszer, eszközpark)

Metodika (MNRKP):Metodika (MNRKP):

• sebészet• sugárterápia• kemoterápia• hormonterápia• immunterápia• célzott terápia

• sebészet• sugárterápia• kemoterápia• hormonterápia• immunterápia• célzott terápia

Komponensek:Komponensek:

(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005)(Cecilia Sepulveda: Policies and managerial guidelines of national cancer control programmes, WHO Geneva 2005)

• protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007)• struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP)• tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP)

• protokollokra javaslat (Kásler, M; sz: Onkoterápiás protokoll, 1994, 2001, 2007)• struktúrára javaslat (MNRKP – MNREP)• tevékenységre javaslat (MNRKP – MNREP)

• a komponensek összehangolása és kivitelezése• új terápiás formák kidolgozása

• a komponensek összehangolása és kivitelezése• új terápiás formák kidolgozása

Kutatási irányok:Kutatási irányok:

AZ ONKOLÓGIAI SEBÉSZET ALAPELVEI1. A komplex kezelés egyik komponense

2. Radikalitás (“en block”)2.1. Primer tumor2.2. Áttétek (regionális, távoli)

3. Monoblock műtét3.1. Lymphogen terjedés (elvezető nyirokutak és érintett reg. nyirokcsomók)3.2. Őrszem nyirokcsomó

4. “No touch technique”4.1. Műtéti feltárás (minimal invasiv surgery)4.2. Műtéti technika4.3. Sebészi eszközök

5. Struktúra-, funkció-, esztétikum megtartás, kimélés, helyreállítás5.1. Nem életfontos szervek - kiegészítő terápia5.2. Életfontos szervek - kiegészítő terápia

6.Feladat: centrumok része

„critical mass”

A sugárterápia (MNRKP)

Feladata, kutatási irányai

Struktúrája: progresszivitási szintek szerint szervezett centrumok hálózata

Formái: teleterápia, brachyterápia

Besugárzó készülékek

Kiegészítő berendezések:• Szimuláció (CT-vezérelt)• Multileaf collimator• Dosimetria• Besugárzás tervezés• IMRT, IGRT

Feladat: - centrumok fejlesztése - „critical mass”

• a cél(tumor)térfogat maximális destrukciója• a környező ép szövetek maximális védelme

• betegszám• eszköz-műszerpark (gazdaságos befektetés és működés) • tapasztalat (képzett személyzet, minőség)

Kemoterápia

• Cytostatikus

• Biológiai válasz módosító(feltétel: mol. patológiai háttér)

• Kutatási irányok: (betegágytól-betegágyig)

- új gyógyszerek- új targetek- új kombinációk

• Feladat: homogén alkalmazás feltételei

• családi, társadalmi visszailleszkedés

• életminőség javítása

• családi, társadalmi visszailleszkedés

• életminőség javítása

Cél: Cél:

Rehabilitáció

• testi• fájdalom• műtéti• stoma• beszéd• mozgás• sugárterápia szövődményei• kemoterápia szövődményei

• lelki• csoportos• egyéni

• testi• fájdalom• műtéti• stoma• beszéd• mozgás• sugárterápia szövődményei• kemoterápia szövődményei

• lelki• csoportos• egyéni

Formái:Formái:

Feladat:• struktúra kiépítése• szakemberek képzése

Feladat:• struktúra kiépítése• szakemberek képzése

• beteg• család

• beteg• család

Cél: életminőség megtartása vagy javításaCél: életminőség megtartása vagy javítása

Palliatio

• szövődmények, fájdalom (WHO)

• fizikai állapot• lelki állapot• szociális-társadalmi állapot

• szövődmények, fájdalom (WHO)

• fizikai állapot• lelki állapot• szociális-társadalmi állapot

Vonzatok:Vonzatok:

HospiceHospice

• Terminális fázisTerminális fázis

Évek - évtizedek!Évek - évtizedek!

Feladat:• struktúra kiépítése• szakemberek képzése

Feladat:• struktúra kiépítése• szakemberek képzése

Feladatok: komprehenzivitás centrumok megerősítése és fejlesztése

(„critical mass” – épületek, műszerek, módszerek, szakképzett személyzet)

egységes protokollok, minőségbiztosítás onkológiai team multidiszciplináris együttműködés magyar onkológiai informatikai hálózat akkreditáció, labellizáció, progresszivitás finanszírozás

Terápia

Az onkológiai teamAz onkológiai team

Összetétele:Összetétele: onkológus patológus manuális szakember sugárterapeuta

onkológus patológus manuális szakember sugárterapeuta

Működése:Működése: SzMSz alapján dokumentáció aláírás

SzMSz alapján dokumentáció aláírás

Az onkológiai team szerepe a betegellátásbanAz onkológiai team szerepe a betegellátásban

1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása1.1. A meglévő leletek értékelése1.2. A meglévő leletek kiegészítése

- kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?)- mi célból? (milyen információt hordoz?)- a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága? (CT, MRI, PET CT, stb.)

- milyen sorrendben?- hol?

 2. A terápiás algoritmus meghatározása

- szükséges terápiás komponensek meghatározása (sebész, sugár, gyógyszeres)- a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres)- a komponensek sorrendje- a komponensek kiszolgáltatásának időpontja- a komponensek kiszolgáltatásának helye

 

1. A diagnosztikai algoritmus meghatározása1.1. A meglévő leletek értékelése1.2. A meglévő leletek kiegészítése

- kell-e? (van-e terápiás konzekvenciája?)- mi célból? (milyen információt hordoz?)- a választott vizsgálat érzékenysége és fajlagossága? (CT, MRI, PET CT, stb.)

- milyen sorrendben?- hol?

 2. A terápiás algoritmus meghatározása

- szükséges terápiás komponensek meghatározása (sebész, sugár, gyógyszeres)- a komponensek típusa (műtéti, sugár, gyógyszeres)- a komponensek sorrendje- a komponensek kiszolgáltatásának időpontja- a komponensek kiszolgáltatásának helye

 

Az onkológiai team szerepe a betegellátásbanAz onkológiai team szerepe a betegellátásban

3. Terápia kontrollja: - mit? - hogyan?

- mikor?- hol?

4. A rehabilitáció – palliatio4.1. Testi: - fájdalom ellátása

- műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok)- típusa- időpontja

- stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer)- lymphoedema kezelés- nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis- kemoterápia szövődményeinek ellátása

4.2. Lelki: - típusa, módja5. Feladat: törvények, szabályozás

- kötelező- megszabott működési rend

3. Terápia kontrollja: - mit? - hogyan?

- mikor?- hol?

4. A rehabilitáció – palliatio4.1. Testi: - fájdalom ellátása

- műtéti rekonstrukció (emlő, arc, bőr, végtagok)- típusa- időpontja

- stoma terápia (légcső, tápcsatorna, urogenitális rendszer)- lymphoedema kezelés- nyálkahártya, bőrfibrozis, nekrózis- kemoterápia szövődményeinek ellátása

4.2. Lelki: - típusa, módja5. Feladat: törvények, szabályozás

- kötelező- megszabott működési rend

Kutatás – CÉLOK (eu. bizottság részére)Kutatás – CÉLOK (eu. bizottság részére)

Feasibility Study for Coordination of National Cancer Research Activities Background Document – P. Boyle, Lyon, 2004

Feasibility Study for Coordination of National Cancer Research Activities Background Document – P. Boyle, Lyon, 2004

1. K+F tevékenység európai összehangolása és integrálása a betegellátásba

2. A K+F tevékenység jobb és összehangolt finanszírozása Európában

3. Prioritások és arányok meghatározása

4. A megnövelt források helyes szétosztása, kontroll, audit

5. Új technológiák azonnali bevezetése (translational research)

6. Magas színvonalú egységes ellátó rendszer kialakítása Európában, kiegyenlítés

Kulcsszereplők a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális centrumok hálózata („critical mass”)

7. Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes spektruma, kutatás, postgrad. oktatás

8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

1. K+F tevékenység európai összehangolása és integrálása a betegellátásba

2. A K+F tevékenység jobb és összehangolt finanszírozása Európában

3. Prioritások és arányok meghatározása

4. A megnövelt források helyes szétosztása, kontroll, audit

5. Új technológiák azonnali bevezetése (translational research)

6. Magas színvonalú egységes ellátó rendszer kialakítása Európában, kiegyenlítés

Kulcsszereplők a nemzeti intézetek, és körülötte a regionális centrumok hálózata („critical mass”)

7. Komprehenzív centrumokban a betegellátás teljes spektruma, kutatás, postgrad. oktatás

8. Az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása

Oktatás Oktatás

2. Szakszemélyzet:2. Szakszemélyzet: onkológus szaknővér (SE) citológus szakasszisztens (OOI) sugárterapeuta szakasszisztens (OOI)

onkológus szaknővér (SE) citológus szakasszisztens (OOI) sugárterapeuta szakasszisztens (OOI)

3. Diplomások: graduális3. Diplomások: graduális orvos (egyetemek) fizikus (ELTE) biológus, biokémikus (egyetemek)

orvos (egyetemek) fizikus (ELTE) biológus, biokémikus (egyetemek)

posztgraduális (társszakmák)posztgraduális (társszakmák)

5. Tanrend:5. Tanrend:

Németh: Sugárterápia, Medicina, 2004 Kásler: Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011

Németh: Sugárterápia, Medicina, 2004 Kásler: Az onkológia tankönyve, Medicina, 2011

szakorvos (OOI, egyetemek) PhD (OOI, egyetemek) folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek)

szakorvos (OOI, egyetemek) PhD (OOI, egyetemek) folyamatos továbbképzés (OOI, egyetemek)

4. Tankönyvek: graduális4. Tankönyvek: graduális Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó: Az onkológia alapjai, Medicina, 2001 Ádány, Ember, Kásler, Kopper, Thurzó: Az onkológia alapjai, Medicina, 2001

posztgraduálisposztgraduális

Sugárterápia (OOI) eu. kompatibilis (2009) Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009)

Sugárterápia (OOI) eu. kompatibilis (2009) Onkológia (OOI) eu. kompatibilis (2009)

6. Cél:6. Cél: emberileg és szakmailag kiváló szakemberek képzése emberileg és szakmailag kiváló szakemberek képzése

7. OECI: Education WG7. OECI: Education WG alapszakvizsga: medikus onkológus, sugárterápia, onkológiai sebészet panelek

alapszakvizsga: medikus onkológus, sugárterápia, onkológiai sebészet panelek

1. Törvények, rendeletek1. Törvények, rendeletek

8. Feladat: mennyiségi, minőségi növekedés 8. Feladat: mennyiségi, minőségi növekedés

Organization of European Cancer Institutes, OECI [Brüsszel]Organization of European Cancer Institutes, OECI [Brüsszel]

Az OECI a professzionális európai rák centrumok munkáját hangolja össze

a prevenció, a betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás és az

oktatás területén.

Az OECI a professzionális európai rák centrumok munkáját hangolja össze

a prevenció, a betegellátás, a kutatás, a fejlesztés, a gondozás és az

oktatás területén.

A megvalósítás lépései:

1. Az Intézetek közös európai onkológiai akkreditációja (Csuka, Lővey)

2. Az ellátás minőségi szintjeinek meghatározása (quality assessment), (Lővey)

– Centralizált európai ellátórendszer

– Közös európai protokoll alkalmazása

– A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai curriculumának kidolgozása. (Kásler)

A megvalósítás lépései:

1. Az Intézetek közös európai onkológiai akkreditációja (Csuka, Lővey)

2. Az ellátás minőségi szintjeinek meghatározása (quality assessment), (Lővey)

– Centralizált európai ellátórendszer

– Közös európai protokoll alkalmazása

– A posztgraduális onkológiai oktatás közös európai curriculumának kidolgozása. (Kásler)

OECI kérdőív az Intézetek akkreditációjáraOECI kérdőív az Intézetek akkreditációjára

Project: Survey of Cancer Institutes in Europe

• Nemzeti demográfia 2 kérdés

• Infrastruktúra 79 kérdés

• Emberi erőforrás 63 kérdés

• Klinikai ellátás 154 kérdés

• Kutatás 45 kérdés

• Oktatás 23 kérdés

• Intézeti felépítés 34 kérdés

Project: Survey of Cancer Institutes in Europe

• Nemzeti demográfia 2 kérdés

• Infrastruktúra 79 kérdés

• Emberi erőforrás 63 kérdés

• Klinikai ellátás 154 kérdés

• Kutatás 45 kérdés

• Oktatás 23 kérdés

• Intézeti felépítés 34 kérdés

Feladat: minimum feltételekről áttérni az európai akkreditációraFeladat: minimum feltételekről áttérni az európai akkreditációra

a) Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence

b) Cancer Centre

c) Cancer Department

d) Cancer Unit

e) Cancer Registry

a) Comprehensive Cancer Centre = Center of Excelence

b) Cancer Centre

c) Cancer Department

d) Cancer Unit

e) Cancer Registry

Az onkológiai ellátás minőségi szintjei (labellisation)Az onkológiai ellátás minőségi szintjei (labellisation)

Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis)Első lépés: meg kell határozni az OECI tagok intézeteinek besorolását és daganatos betegellátásuk módját (kimerítő adatbázis)

Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group)

Labellizáció: platform of cancer research centers of excellence Karolinska Inst., Goustav Rousy, Heidelberg, Stockholm Group, Olasz Nemzeti Intézet, Országos Onkológiai Intézet (Stockholm Group)

EURÓPA MAGYARORSZÁGEURÓPA MAGYARORSZÁG

- Nemzeti Intézet (OOI)

- regionális központ

- megyei központ

- egyszakmás ellátóhely

- informatikai egység

- Nemzeti Intézet (OOI)

- regionális központ

- megyei központ

- egyszakmás ellátóhely

- informatikai egység

(10 millió lakos)

(1,5-2 millió lakos)

(szervspecifikus, de komplex)

nemzeti/kórházi

(10 millió lakos)

(1,5-2 millió lakos)

(szervspecifikus, de komplex)

nemzeti/kórházi

Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációt

A komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat

Az OECI meghatározta a Cancer Centrumok fogalmát Európában és elkezdte az akkreditációt

A komprehenzivitás alapján 5 kategória = a komprehenzív centrum körüli hálózat

Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer) Második lépcső: hálózat építés (feltétel: egységes informatikai rendszer)

A komprehenzív rákcentrum köré szervezett onkológiai hálózatA komprehenzív rákcentrum köré szervezett onkológiai hálózat

Feladatai:

• Az onkológiai ellátás egységes koncepciója,

• A kezelési standardok általános bevezetése, protokoll

• A protokollok közötti variációk minimalizálása,

• A technológiai transzfer,

• A hatékonyabb betegkövetés,

• A folyamatos képzés és továbbképzés,

• A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú stratégiai tervek kidolgozása.

Feladatai:

• Az onkológiai ellátás egységes koncepciója,

• A kezelési standardok általános bevezetése, protokoll

• A protokollok közötti variációk minimalizálása,

• A technológiai transzfer,

• A hatékonyabb betegkövetés,

• A folyamatos képzés és továbbképzés,

• A daganatos incidenciára alapozott hosszú távú stratégiai tervek kidolgozása.

Létrehozták: USA, Franciaországban, Németországban, skandináv országok egy részében és Lengyelországban

Előkészítés alatt: Lombardia, Katalónia

Létrehozták: USA, Franciaországban, Németországban, skandináv országok egy részében és Lengyelországban

Előkészítés alatt: Lombardia, Katalónia

A magyar onkológiai informatikai rendszer kialakítása

• összeköti az összes ellátóhelyet összeköti az összes ellátóhelyet (progresszivitási szintek szerint)

• tartalmazza:tartalmazza:

– protokolltprotokollt

– módszerekmódszerek gyűjteményét gyűjteményét (ellátó helyekét, a szükségeset)(ellátó helyekét, a szükségeset)

– eszköz-műszer kataszterteszköz-műszer katasztert

– szakszemélyzet és tevékenység jellemzőitszakszemélyzet és tevékenység jellemzőit

• segíti az onkoteam-et:segíti az onkoteam-et:

– a betegutak kijelölésébena betegutak kijelölésében

– távkonzultációtávkonzultáció

• betegkövetés betegkövetés - minőségbiztosítás- minőségbiztosítás

• távoktatástávoktatás

• országos tumorbank országos tumorbank – európai tumorbank– európai tumorbank

• adatbázis adatbázis – Nemzeti Rákregiszter – európai adatbázisok– Nemzeti Rákregiszter – európai adatbázisok

A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai követelményei (melanoma)

beavatkozás feltétel követelmény

01Általános elvek  

1 A Melanoma malignum 90%-ban a bőrből indul ki, a fennmaradó eseteket az uvealis, a nyálkahártyai és a központi idegrendszeri formák képezik. Jellemzően nagy metasztatikus hajlamú, lymphogén vagy haematogén úton, valamennyi szervben kialakíthat áttétet, következményes tünetekkel. 2 Bár incidenciája rohamosan növekedést mutat, a rosszindulatú daganatok viszonylag kis hányadát képezi, ezért csak specializált centrumokban szerezhető diagnosztikus és terápiás tapasztalat.3 A melanoma potenciálisan súlyos lefolyása miatt különösen fontos a prognosztikus faktorokon alapuló terápia tervezés. A pontos klinikai diagnózis elsősorban onkodermatológustól várható el, dermatoscopos jártassággal.4 A primer műtéti beavatkozást is onkológiai centrumban kell elvégezni, amennyiben klinikailag malignitás gyanúja nem merült fel, a szövettan birtokában a beteget haladéktalanul onkológiai centrumba szükséges irányítani. 5 Az arcon lévő elváltozásoknál az infiltrativ és roncsoló jellege miatt eltávolítása gyakran rekonstrukciós műtéttel oldható meg. Bármilyen módszert választunk is a basalioma kezeléséhez a kezelés előtt szövettani diagnózis szükséges.6 Spinocellularis carcinoma: kritikus lokalizációkban (fej-nyaki elhelyezkedésű, testnyílások, kéz) primer ellátása komplex terápiát lehetővé tevő centrumban történjen. Lymhogen áttétet ad elsősorban, ritkábban haematogént.

   7 Egyéb ritka, nem melanotikus daganatok (Merkel tu., függelék daganatok, Kapcosi sarcoma) szintén komplex terápiát nyújtó centrumokba irányítandók.

02Képalkotó vizsgálatok

staging RTG

UHIzotópdiagnosztika, beleértve a lymphoscintigraphiát és az őrszem nyirokcsomó vizsgálatotszükség esetén CT vagy MRI

restaging RTGUHizotópdiagnosztikaszükség esetén CT vagy MRI

sugár-tervezéshez

CT

PET/CTMelanoma: kategória A: Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-thMetasztatizáló bőrrák: kategória A: Dg/Staging

   Merkel sejtes cc: kategória B: Dg/Staging, Biopsziavétel, Restaging, Ther válasz, Sugár-th

03Patológiai vizsgálatok

Sebészi Patológia

cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés) fixálatlan minták tárolása szövetbankban

beavatkozás feltétel követelmény

03Patológiai vizsgálatok

Sebészi Patológia

cytologia és szövettani minták feldolgozása (fixálás, indítás, elvált sablon, foto, beágyazás, metszés) fixálatlan minták tárolása szövetbankbanHE és spec. festések gyorsfagyasztásos metszetkészítés és vizsgálat exfoliatív cytologia, festés és értékelésaspirációs cytologia, mintavétel, festés és értékelésvizsgálati kép-anyag digitalizálás ( telepatológia), leletezés, archiválás, nyilvántartás, előkereséshozzáférés internetes adatbázisokhoz (immunhisztokémiai, képi, DNS-szekv és egyéb genetikai, OMIM), szakirodalomhoz (külön lenyomat, kézikönyv, PubMed) , saját adatbázis, statisztikai (túlélési) analízis

Biomarker vizsgálatok

széles spektrumú immunhisztokémia

szöveti micro array, kép analízissel

Mutáció analízis nukleinsav izolálás paraffinba ágyazott szövetekből vagy cytologiai kenetekből valós idejű PCR (qPCR) olvadáspont analízissel, mutációk detektálására, beleértve az MSI tesztet, és génátrendeződést

  DNS szekvencia analízis

tárgyi feltételekindítóasztal (légelszívással), szövetbeágyazó-, szövetfestő-, metszetfedő-automata,microtomok, termosztátok, mikrohullámú készülék, kriosztátmínusz 70 °C-os hűtő vagy foly. N tartály, egyéb hűtőkmikroszkópok szövettani, foto, demonstrációsszámítógép fekete-fehér és színes nyomtatóval, projektor előadások tartásához immunhisztokémiai festő automata analitikai mérleg, pH mérő nagytisztaságú deszt-víz készülék, autokláv, mikropipetta készlet DNS izoláló automata fixálatlan és paraffinos mintából thermoshaker, nagy sebességű vákuum centrifuga fluoreszcens spektrofotométer izolált NS kvantifikálásához gél-elfo és doku, vagy kapilláris gél-elfo készülék PCR-hoz UV sterilizálható fülke, hagyományos és qPCR készülék DNS szekvenátor, nagy kapacitású számítógép vagy szerver

kivizsgálás

A szövettani lelet tartalmazza a Clark invaziós mélységet, maximális tumorvastagságot, exulceráció jelenlétét vagy hiányát, regressziós jeleket, mitózis számot, a sentinel nyirokcsomó státuszt. Nyilatkozzon a biztonsági zóna méretéről, a daganat épben történő eltávolításáról.

   Melanoma gyanujakor még diagnosztikus céllal is in toto excizió javasolt, kivétel egyes kritikus lokalizációk, pl. subungalis elhelyezkedés.

04Laboratóriumi vizsgálatok

kivizsgálásáltalános laboratóriumi vizságlatok, vércsoport és ellenanyagszűrés; mikrobiológiai vizsgálatok

    tumor marker vizsgálat: S-100 (melanoma malignum esetén)

A rosszindulatú daganatos betegek ellátásának a daganatok szervi lokalizációi szerinti szakmai követelményei (melanoma)

beavatkozás feltétel követelmény

05Egyéb vizsgálatok és terápiák

kivizsgálásbőrgyógyászati szakvizsgálat, pigmentált daganatok differenciál diagnosztikájában a dermatoscopos analízis és dokumentáció fontos segítség

Plan-kam, SPECT

csontvelő-scintigr(RES)

szívizom anyagcsare (TICI, I-123), vérpool, necrosis, ventriculogrtu-metast keresés (MIBI, Tc99m)

B-szintű izotóp labor

radio-immunkezelés másra nem reagáló tu és metast

metast kezelés csontaffin foszfát-radiofarmakonnalkardiológiai kockázatbecslés: műtét előtt, sugár- és kemo-terápia előtt/alatt/után

labor-vizsgálatok, 12 elv.nyugalmi EKG, futószőnyeg terheléses, TTE24 órás Holter monitorozás, 24 órás ABPM, CDS, ÉRV

06Sebészetminimális műtétszám

évi 200 primer melanoma malignum

szakmai gyakorlat

Sentinel nyirokcsomó technika

Szükséges dermatoonkológus javaslata alapján tervezni a kimetszés nagyságát, mélységét és irányát. A melanoma sebész hátterében speciálisan jártas onko-dermatológus, kemo- és sugárterapeuta álljon.A primer melanoma sebészete a szokásosnál nagyobb radikalitást kíván a daganatra jellemző mikrosatellosis miatt.

  Rekonstrukció: plasztikai sebészszemélyi feltételek

2 sebész szakorvos és legalább konzultációra elérhető, az onkodermatológiában jártas bőrgyógyász szakorvos

  anaeszteziológus, rekonstruciós, ideg és gerincsebész elérhetőségetárgyi feltételek ÁNTSZ-előírásnak megfelelő sebészeti műtő

DermatoscopDiatermia Digitális képrögzítésHumby-késintraoperatív Gamma detectorintraoperatív szövettani háttérLaser műtő,őrszemnyirokcsomó végzéshez izotóp labor

    plasztikai sebészet + korszerű műszerkészlet

07Sugárterápiaszemélyi feltételek

A sugárterápiás centrum személyi feltételei - ld. a 60/2003 (X.20)ESzCsM rend. 48/2009.(XII.29.)EüM rend-el felújított (de visszavont) dokumentumban foglaltak szerint

 

sugárterápiás centrum, ahol 2 vagy több sugárterápiás szakorvos,sugárterápiás gyakorlattal rendelkező fizikus van, besugárzó készülékenként 4 sugárterápiás asszisztenssel, radio-kemoterápiában is jártas sugárterápiás szakorvos

tárgyi feltételek Konvencionális röntgenbesugárzó készüléklegalább egy (dual), de inkább több megavoltos sugárforrás (linearis gyorsító), multileaf kollimátor, EPID (elektronikus verifikációs berendezés), elektronbesugárzás opcióval

beavatkozás feltétel követelmény

CT alapú besugárzó tervező rendszer 3D konformális sugárkezeléshezbetegrögzítő rendszer

    szimulátor, CT szimulátor08Kemoterápia min kez-szám minimálisan évi 50 új daganatos beteg kemoterápiás kezelése

szakmai gyakorlat

Jártasság a kemoterápiás kezelés ideje alatti betegmegfigyelésben.

Jártasság a supportív terápiák alkalmazásában (sürgősségi ellátás is).

 

A munkahelyek kémiai biztonságáról; foglalkozási eredetű rákkeltőanyagok elleni védekezésről; a munkaköri alkalmasságról és a biztonságos munkavégzés feltételeiről szóló, hatályos jogszabályok és szakmai irányelvek ismerete és alkalmazása.

személyi feltételek

a Szakmai Kollégium állásfoglalásának megfelelően legalább 3 klinikai onkológus szakorvos és a szakmai minimumfeltételekről szóló, hatályos jogszabálynak megfelelő számú egyéb diplomás és szakápoló

tárgyi feltételekA kúraszerű kezelések nyújtására alkalmas szakambulancia, a klinikai onkológiai osztállyal integrált szervezetben. A supportiv terápiák tárgyi feltételei.A szakmai minimumkövetelményeknek megfelelő klinikai onkológiai osztály az erről szóló, hatályos jogszabályban foglaltak szerint.

   Melanománál szelektív kemoterápiás lehetőségek: végtagperfúzió, kemoembolizáció

09Rehabilitációszemélyi feltételek

gyógytornász, pszichológus, szakképzett onkológus

  tárgyi feltételek tornaterem, speciális eszközök10Gondozás működtetés A szakmai irányelveknek megfelelően, tervezetten

   gondozás során szükség lehet CT MRI, csontscan, PET/CT, tumormarker vizsgálatokra.

11Fájdalomterápiaszemélyi feltételek:

aneszteziológus és neurológus szakorvos

aneszteziológiai vagy onkológiai szakasszisztens/asszisztens adminisztrátorműtőssegéd (invasív beavatkozásokhoz)

tárgyi feltételek: kezelő/kötöző helyiség (ld. a rendelő általános feltételei) + TENS kezelő készülék3 ágyas fektető, infúziós álványokkal, pumpákkalműtő - C karos képerősítővel (2 monitor + nyomtató)regionális anaesth egység-tálcák , epidurális tűk, katéterek. helyi érzéstelenítő oldatokradiofrekvenciás generátor - speciális tűk

    EKG monitorozás lehetőség, pulse oxymeter. resuscitációs felszerelés

Háziorvosok

Szakrendelők

Megyei onkológiai központok

Regionális onkológiai központok

Országos Onkológiai Intézet

Egyetemi klinikák, országos intézetek

Kórházak

Kutatás

Oktatás

Rákregiszter

MódszertanSzervezés

Epidemiológia

Szakmai irányítás

A magyar onkológiai struktúra

A magyar onkológiai struktúra