HEMATOLO[KA

ONKOLOGIJA

Prof. d-r Oliver Karanfilski

AGENDA

Anamneza

Fizikalen pregled

Laboratoriski isleduvawa

Hematolo{ki isleduvawa

Citolo{ki isleduvawa

Genetski isleduvawa

Pato-histolo{ki isleduvawa

Radiolo{ki i sl. isleduvawa

Hirur{ki isleduvawa

Terapiski postapki

Evaluacija

ZABOLUVAWA

Akutni leukemii

Hroni~ni leukemii

Limfomi

Hodgkin-ova bolest

Multipen mielom

Mieloproliferativni bolesti

Mielodisplazii

ANAMNEZA

Tegobi - motiv: kvalitet, kvantitet, hronologija, reproducibilnost

Anemi~en sindrom

Hemoragi~en sindrom

Febrilen (infektiven) sindrom

Slabeewe na apetit, zaguba vo te`ina

^e{awe ?

FIZIKALEN PREGLED

Inspekcija: ko`a, limfni jazli, ...

Palpacija: limfni jazli, crn drob, slezenka, ...

Perkusija: 'rbet, ...

Auskultacija: komplikacii, ...

LABORATORISKI ISLEDUVAWA

ESR, KKS, razmaska od periferna krv, ...

biohemiski isleduvawa: bubre`na funkcija, crnodrobna funkcija, enzimski status, proteinski status, jonogram, ...

mikrobiolo{ki isleduvawa: kulturi, brisevi, ...

HEMATOLO[KI ISLEDUVAWA

Aspiracija na koskena srcevina: sternal-na punkcija

Biopsija na koskena srcevina

Citohemiski isleduvawaFlow- citometrija

Imunolo{ki isleduvawa

CITOLO[KI ISLEDUVAWA

Koskena srcevina

Limfni jazliTumefakti

GENETSKI ISLEDUVAWA

"Klasi~na" genetika: bandingtehnika

Genetika na molekularno nivo

FISH

PATO-HISTOLO[KI ISLEDUVAWA

Koskena srcevina

Limfen jazol

Slezenka

Operativen materijal

RADIOLO[KI I SL. ISLEDUVAWA

Rtg. pulmo et cor so profil

Rtg. na koski

Ultrazvuk: abdomen, ...

CAT

Izotopni isleduvawa: pirofosfat, koloid, Ga

NMR

FDG-PET

HIRUR[KI I SL. ISLEDUVAWA

Biopsija na lgl, Tm, ...

LaparotomijaTorakotomija

Splenectomia

Neurohirurgija

Abdominalna hirurgija

TERAPISKI POSTAPKI

Hemoterapija

Radioterapija

Biolo{ka terapija

Transplantacija na PBSC / BM

Novi terapiski pristapi: TKI, ...

Hirur{ka terapija

Imunoterapija

EVALUACIJA

Vo dijagnosti~ka postapka

Prognosti~ki faktori

Procenka na inicijalen efekt

Procenka na kone~en efekt

Procenka na potreba od promena na terapija

Procenka na remisija

Procenka na relaps

REZIME

Dobra anamnezaDetalen fizikalen pregled

Adekvatni, naso~eni, paraklini~ki ispituvawa

Soodveten izbor na terapijaMonitorirawe

Prikaz na pacient

Petar e 76-godi{en ma`, so bolka volocirana vo grbot i dol` rebrata, kakoglaven simptom koj se javuva prvpat.

Grbnata bolka po~nala odnenade`, okolu 3nedeli prethodno, vo son. Ja opi{uvabolkata kako tapa, so intenzitet 7-8/10 ipostojana.

Kaj vas doa|a po neuspe{en terapiski obidso analgetika.

Konkomitantni zaboluvawa

hipertenzija

hiperlipidemija

dijabet tip 2, so dijabeti~na neuropatija

za site ovie sostojbi e pod redovna terapija

ima prele`an miokarden infarkt pred okolu 5 godini

Dijagnosti~ki ispituvawa

vo krvnata slika ima normocitna,normohromna anemija so Ht= 0.25 itrombocitopenija od 90

nivoto na kreatinin = 150 mikromol/l

serumskata i urinarna proteinskaelektroforeza poka`uva monoklonalenimunoglobulinski (IgG) pik od 4 grama,negativna Bence-Jones analiza, nivo nabeta2-mikroglobulin od 5.1 mg/l, nivo nakalcium od 2.75 mmol/l i uredna analiza naurina

Pretpostaveni dijagnozi ?

Diferencijalna dijagnoza

multipen mielom

monoklonalna gamapatija so nedefiniranozna~ewe

metastatski karcinom vo 'rbetniot skelet

sporo-razviva~ki mielom

anemija pri hroni~no bubre`no zaboluvawe vosituacija na postoe~ki dijabet i tretman so ACEinhibitori

sistemska amiloidoza

sekundaren hiperparatireoidizam poradibubre`na insuficiencija

Potrebni ispituvawa ?

Potvrda na dijagnozata

Rendgenskoto (klasi~na tehnika) ispituvawe naskeletot, koskite poka`a pove}ekratni osteoliti~nilezii na cranium-ot i na nivo na L4/L5 'rbet. Kaj okolu80% od pacientite so MM ima nekoj oblik na koskenoo{tetuvawe vo vreme na postavuvawe na dijagnozata,najve}eto od niv fokalni osteoliti~ki lezii. KT,NMR ili PET se indicirani samo kaj negativnite soklasi~ni ispituvawa, kaj solitarni mielomi, kajkompresivni frakturi, neuropatija i sl.

Ima poka~eno nivo na beta2-mikroglobulin nad 4.0 g/dl;parametarot e va`en za staging na MM

Free light chain odnosot e poka~en na 20

Primerocite od aspiratot i biopsijata na koskenatasrcevina poka`uvaat hipercelularnost so poka~enazastapenost na plazma kletki (>15% klonalni plazmakletki); kaj najgolemiot broj pacienti so MM,zastapenosta na plazma kletkite e >10%

Dokazi za dijagnozata

Petar ima nekoi pokazateli za postoewena o{tetuvawe na nekoi organi/sistemi (n.pr. bubre`na insuficiencija i anemija),kako posledica na prisustvo na zna~ajnokoli~estvo monoklonalen protein. Poraditoa negovata dijagnoza e MM, a ne SMM iliMGUS. Vozrasta e faktor od zna~ewe,poradi toa {to e poznato deka incidencatana MM se zgolemuva so naprednata vozrast.

Dokazi za dijagnozata (II)

Ispituvawata kaj Petar obezbeduvaatdokazi vo prilog na ovaa dijagnoza. Kaj75% pacienti so MM nivoto na beta2-mikroglobulin e poka~eno (nad 2.7 mg/l)pri postavuvawe na dijagnozata.Pacientite so visoki vrednosti (n. pr. > 6mg/l) imaat pokuso pre`ivuvawe.

Dokazi za dijagnozata (III)

Kaj Petar se nao|aat i nekolku voobi~aeniklini~ki znaci asocirani so MM: anemija,koskena bolka i poka~eno nivo nakreatinin od 150 mikromol/l koe mo`e dase smeta kako indikator za potencijalnobubre`no o{tetuvawe.

CRAB simptomi: kalcium, renalnoo{tetuvawe, anemija i koskeni lezii.

Principi, modaliteti

na lekuvawe ?

Plan za zgri`uvawe

inicijalen tretman so MPR, so postignatmnogu dobar parcijalen odgovor

---------------------------------------------------------------

hemoterapiski agensi

koskeni frakturi

hiperkalcemija i novi frakturi

bubre`na insuficiencija

nevropatija

koagulopatija

Ishod

Po 9 meseci manifestira relaps od IgGkappa tip, 2 godini po MPR terapijata.

Dobiva palijativna radioterapija nadzafatenite rebra.

Potoa minuva na hemoterapija soBortezomib i deksametazon.

Razviva periferna nevropatija, pri {to senamaluva dozata Bortezomib, a se vklu~uvaLenalidomid vo protokolot.

Problemi

hiperviskozen sindrom

anemija

bubre`na insuficiencija

patolo{ki frakturi na koski

hemoragi~en sindrom

neuropatija

hiperkalcemija