Upload
lorna
View
45
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hematopoietische stamcellen: van donor tot patiënt veiligheid en risicomomenten. Tanja Netelenbos Internist-hematoloog, transfusiespecialist i.o. Centrum voor stamceltherapie Afd.Immunohematologie en bloedtransfusiedienst LUMC. Weefselvigilantie in HSC. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Symposium Weefselvigilantie TRIP 2011Symposium Weefselvigilantie TRIP 2011
Hematopoietische stamcellen:Hematopoietische stamcellen:van donor tot patiëntvan donor tot patiënt
veiligheid en risicomomentenveiligheid en risicomomentenTanja NetelenbosTanja Netelenbos
Internist-hematoloog, transfusiespecialist i.o.Internist-hematoloog, transfusiespecialist i.o.Centrum voor stamceltherapieCentrum voor stamceltherapie
Afd.Immunohematologie en bloedtransfusiedienst LUMCAfd.Immunohematologie en bloedtransfusiedienst LUMC
Weefselvigilantie in HSCWeefselvigilantie in HSC
Het systematisch monitoren van ernstige Het systematisch monitoren van ernstige voorvallen en bijwerkingen in de gehele voorvallen en bijwerkingen in de gehele
transplantatieketen van hematopoietische transplantatieketen van hematopoietische stamcellen met het doel te komen tot een stamcellen met het doel te komen tot een
veiliger en effectiever gebruik van veiliger en effectiever gebruik van hematopoietische stamcellen en hematopoietische stamcellen en
beenmerg. beenmerg.
Hematopoietische stamcellenHematopoietische stamcellen
Toepassing van HSCToepassing van HSC
Perifere bloed stamceltransplantatiesPerifere bloed stamceltransplantatiesBeenmergtransplantatiesBeenmergtransplantatiesCord blood transplantatiesCord blood transplantaties
Autoloog versus allogeenAutoloog versus allogeenVers versus ontdooidVers versus ontdooidVerwant versus onverwantVerwant versus onverwant
Stamceltransplantaties worden gebruikt bij de Stamceltransplantaties worden gebruikt bij de behandeling van kankerpatiënten : met als doel om behandeling van kankerpatiënten : met als doel om nieuwe bloedaanmaak in de patiënt te krijgen en om nieuwe bloedaanmaak in de patiënt te krijgen en om
anti-kanker effect te verkrijgen.anti-kanker effect te verkrijgen.
Zieke Patiëënt
HSC afnemen
SC transfunderen
Gezonde patiënt
Chemo-radiotherapie
Opslag, bewerkingGezonde donor/
familie…
Brief IGZ november 2010Brief IGZ november 2010Kwaliteit van lichaamsmateriaal dient in de gehele keten Kwaliteit van lichaamsmateriaal dient in de gehele keten van donatie tot ontvanger gewaarborgd te zijn.van donatie tot ontvanger gewaarborgd te zijn.Melden ernstige ongewenste bijwerkingen en voorvallen Melden ernstige ongewenste bijwerkingen en voorvallen aan TRIPaan TRIP– Graad 2: matig tot ernstige morbiditeit, al dan niet Graad 2: matig tot ernstige morbiditeit, al dan niet
levensbedreigend; of leidend tot ziekenhuisopname of levensbedreigend; of leidend tot ziekenhuisopname of verlenging van ziekte; of gepaard gaande met chronische verlenging van ziekte; of gepaard gaande met chronische invaliditeit of arbeidsongeschiktheidinvaliditeit of arbeidsongeschiktheid
– Graad 3: ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend Graad 3: ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend – Graad 4: mortaliteit als afloop van een bijwerking bij Graad 4: mortaliteit als afloop van een bijwerking bij
transplantatietransplantatie
Melding calamiteiten aan IGZMelding calamiteiten aan IGZ
stamceltransplantatieketenstamceltransplantatieketen
donor stamcelaferese stamcelproduct Bewerking product opstamcellab
Infusie product in patiëënt
transport
Traceerbaarheid product in gehele Traceerbaarheid product in gehele ketenketen
Etikettering volgens ISBT 128/FACT-Etikettering volgens ISBT 128/FACT-JACIEJACIE
donor stamcelaferese stamcelproduct Bewerking product opstamcellab
Infusie product in patient
transport
Risicomomenten in de ketenRisicomomenten in de keten
DonorDonoridentificatieidentificatieNiet verschijnenNiet verschijnenOverdraagbare ziektenOverdraagbare ziekten– Viraal/parasitair/bacterieelViraal/parasitair/bacterieel– BeenmergaandoeningenBeenmergaandoeningen
Ernstige bijwerkingen bij de donor Ernstige bijwerkingen bij de donor waardoor donatie moet worden gestaaktwaardoor donatie moet worden gestaakt
StamcelafereseStamcelafereseTechnische mankementen en gebrekenTechnische mankementen en gebreken– Problemen met veneuze toegang Problemen met veneuze toegang – Hemaferese apparaatHemaferese apparaat– Zakken die scheurenZakken die scheuren
Risicomomenten in de ketenRisicomomenten in de keten
StamcelproductStamcelproductVerkeerde etiketten/verwisselingVerkeerde etiketten/verwisselingFout met transport naar stamcellabFout met transport naar stamcellab
Risicomomenten in de ketenRisicomomenten in de keten
Bewerking op het stamcellabBewerking op het stamcellabMenselijke fout, bijv. verkeerde tellingMenselijke fout, bijv. verkeerde tellingBacteriële contaminatieBacteriële contaminatie
Risicomomenten in de ketenRisicomomenten in de keten
TransportTransportBinnen eigen ziekenhuisBinnen eigen ziekenhuis– Niet aankomen product op afdelingNiet aankomen product op afdeling
Naar ziekenhuis eldersNaar ziekenhuis elders– Niet aankomen product/probleem koerierNiet aankomen product/probleem koerier– Beschadiging celproductBeschadiging celproduct
Risicomomenten in de ketenRisicomomenten in de keten
Infusie product in patientInfusie product in patientToediening bij verkeerde patiëntToediening bij verkeerde patiëntTransfusiereactiesTransfusiereactiesonvoldoende engraftmentonvoldoende engraftment
Risicomomenten in de ketenRisicomomenten in de keten
Transfusiereacties bij stamcellenTransfusiereacties bij stamcellen
Koorts/koude rillingenKoorts/koude rillingenRR dalingRR dalingRR stijgingRR stijgingThoracale pijnklachtenThoracale pijnklachtenDyspnoe, hypoxieDyspnoe, hypoxieAllergische reactiesAllergische reacties
Onderliggende oorzaken reactiesOnderliggende oorzaken reacties
Bacteriele contaminatie productBacteriele contaminatie productOnderliggende sepsis patiëntOnderliggende sepsis patiëntAcute hemolyseAcute hemolyseReactie op DMSOReactie op DMSOVolume overbelastingVolume overbelastingAllergische reactie op AlemtuzumabAllergische reactie op AlemtuzumabAllergische reactie op allogeen plasmaAllergische reactie op allogeen plasma(TRALI)(TRALI)
Meldingen transfusiereacties Meldingen transfusiereacties centrum voor stamceltherapie centrum voor stamceltherapie
LUMCLUMC
0
50
100
150
200
250
2008 2009 2010 2011 tot 1 okt
totaal aantal uitgegeven producten
aantal meldingen
aantal meldingen TRIP
VoorvallenVoorvallen
kwaliteitsindicatorenkwaliteitsindicatorenBacteriële contaminatiesBacteriële contaminatiesIngevroren stamcelproduct met te lage Ingevroren stamcelproduct met te lage vitaliteitvitaliteitIngevroren stamcelproduct met te weinig Ingevroren stamcelproduct met te weinig clonogene capaciteitclonogene capaciteit
Voorvallen CST LUMCVoorvallen CST LUMC
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2008 2009 2010
vitaliteit < 50%
CFU groei te laag of afwezig
bacteriele contaminatie
Huidig meldbeleidHuidig meldbeleid
Intern (aan kwaliteitsfunctionaris): alle Intern (aan kwaliteitsfunctionaris): alle meldingenmeldingenTRIP: ernstige bijwerkingen en voorvallen TRIP: ernstige bijwerkingen en voorvallen
≥ ≥ graad 2 reactiesgraad 2 reacties
IGZ bij calamiteiten (door directeur IGZ bij calamiteiten (door directeur Medische Zaken)Medische Zaken)
Andere organisaties~overlapAndere organisaties~overlap
FACT-JACIEFACT-JACIE– AccreditatieAccreditatie– Jaarlijks outcome analyse stamcelcentrum met Jaarlijks outcome analyse stamcelcentrum met
transplantatie afdelingentransplantatie afdelingenMonitoring kwaliteitsindicatoren en meldingenMonitoring kwaliteitsindicatoren en meldingen
EBMT registratie patientgegevensEBMT registratie patientgegevensengraftmentengraftment
WMDA melden bijwerkingen in WMDA melden bijwerkingen in donoren/transport/overdraagbare ziektendonoren/transport/overdraagbare ziekten– Serious (Product) Events and Adverse Reactions Serious (Product) Events and Adverse Reactions
(SEAR) (SEAR)
VerbeterpuntenVerbeterpunten
Stimuleren meldingscultuur tranplanteursStimuleren meldingscultuur tranplanteursAanstellen weefselvigilantie-functionaris en Aanstellen weefselvigilantie-functionaris en coordinatorcoordinatorBeter definieren: welke meldingen naar TRIP? Beter definieren: welke meldingen naar TRIP? Welke meldingen graad 2 of meer? Wat is Welke meldingen graad 2 of meer? Wat is calamiteit?calamiteit?– Ter discussie registratie van:Ter discussie registratie van:
DonorbijwerkingenDonorbijwerkingenNon-engraftmentNon-engraftmentGraad 1 transfusiereactiesGraad 1 transfusiereactiesPosttransplantatie maligniteitPosttransplantatie maligniteit
Met dank aanMet dank aan
Centrum voor Stamceltherapie LUMCCentrum voor Stamceltherapie LUMCHoofdHoofd Jaap Jan ZwagingaJaap Jan ZwagingaKwaliteitsfunctionarisKwaliteitsfunctionaris Ines PronkInes PronkHemafereseHemaferese Anja NoortAnja NoortStamcellabStamcellab Jacqueline OverdevestJacqueline Overdevest