Upload
tani-fleitas
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
1/44
HEMOFILIAS
Autores: DI PAOLO GINO Y FLEITAS ESTANISLAO
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
2/44
Hemofilia: Amor a la sangre.
Historia: Existen datos de que ya en el siglo II A.C.el rabino judo Rabbi Judah impidi unacircuncisin al hijo de una madre que ya tenia doshijos que haban presentado hemorragias al
realizarles esta prctica. Las primeras descripciones cientficas datan del S.
XVIII
Casos Famosos: Hijos de la Reina Victoria de GranBretaa y Alexei Romanov hijo del ultimo zar deRusia Nicols II
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
3/44
DEFINICIN:
Son enfermedades hereditarias en las queexiste un dficit o alteracin en alguna delas protenas encargadas de la coagulacin.
Sus representantes ms importantes son:
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
4/44
EPIDEMIOLOGA.
Hemofilia A: Varones: 1 en 5.000- 10.000nacidos vivos. Mujeres: 1 en 25.000.000 100.000.000
Hemofilia B: Varones: 1 en 40.000
Hemofilia C: < 0,5 en 10.000.000
Enfermedad de Von Willebrand: 1% de lapoblacin.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
5/44
HERENCIADE LA ENFERMEDAD
La enfermedad en la mayora de los casos setransmite en forma recesiva ligada al X.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
6/44
HERENCIADE LA ENFERMEDAD
(CONT.)Sin embargo en un tercio de los pacienteshemoflicos no hay antecedentes familiares de laenfermedad.
Estos casos podran ser consecuencia demutaciones espontneas en los genes que codificanlos factores VIII o IX
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
7/44
SE PUEDE PRESENTAR LA ENFERMEDADEN MUJERES?
Es muy raro, pero existe la posibilidad.
Lionizacin desfavorable
El mosaico de clulas en donde seexpresa el cromosoma X defectuosoinvolucra a los hepatocitos en su mayorparte o totalidad.
Sindrome de Turner La mujer es 45 X
Padre hemoflico y madre portadora
La descendencia femenina hereda elcromosoma X defectuoso del padre ytiene posibilidad (50%) de heredar elcromosoma X defectuoso de la madre.
Los fenmenos genticos que podran participar seran:
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
8/44
GENTICA DE LOS FACTORES Y SUSMUTACIONES
Gen del factor IX
Esta localizado en el brazo largo del cromosoma X en Xq27. Se expande en33,5 Kb y contiene 8 exones.
El ARNm tiene 2,8 Kb y codifica una protena de 415 Aa.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
9/44
Se han descripto mas de 2100 mutaciones. Si bien han descripto en todas lasregiones del gen, ms de la mitad se encuentran en el exn 8. La gran mayora son mutaciones puntuales, de las cuales 2/3 son mutacionesmis-sense (cambio de sentido). Aproximadamente 20-30% de los casos de hemofilia moderada sonconsecuencia de un pequeo numero de mutaciones fundacionales. Un 7-8 % de los casos se deben a deleciones o adiciones cortas Un 3% se deben a grandes deleciones del gen o reacomodamientos complejos.
Menos del 2% de las mutaciones se producen en la regin promotora del gen yocasiona un fenotipo especial de la hemofilia B llamado fenotipo de Leiden.
La hemofilia fenotipo Leiden secaracteriza por ser la nicahemofilia que mejora con los aos;ya que luego de la pubertad, y porefecto de las hormonas sexuales,aumentan los niveles del factor IX ypor tanto disminuye la severidad dela enfermedad.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
10/44
GENTICA DE LOS FACTORES Y SUSMUTACIONES
Gen del factor VIIIEsta localizado en el brazo largo del cromosoma X en Xq28. Se expande en186 Kb y contiene 26 exones.El gen es inusual por presentar dentro del intrn 22 dos genes : F8A y F8B.
Adems existen dos copias adicionales de F8A fuera del gen del factor VIII. Lasfunciones de estos genes se desconocen.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
11/44
El defecto gentico mas comn,que se encuentra en el 45% de losindividuos con hemofilia severa, esla inversin y translocacin de losexones 1-22.Esto se produce como
consecuencia de la recombinacinhomologa entre el gen F8A que seencuentra en el intrn 22 con unade sus copias que se encuentrafuera del gen.
Esta mutacin se produce casi conexclusividad en la lnea germinalmasculina.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
12/44
Las otras mutaciones son mayormente mutacionespuntuales, de las cuales el 85% son mis-sense(cambio de sentido) y el 15% non-sense (perdida desentido).
Un 5% son consecuencia de inserciones y delecionesde secuencias cortas.
Una inversin similar a la del intrn 22 se producecon el intrn 1 y ocasiona un 5% de casos dehemofilia severa.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
13/44
CUADRO CLNICO DE LASHEMOFILIASLas manifestaciones clnicas de las hemofilias son lasmismas independientemente del factor deficitario.
Su gravedad serelaciona con laconcentracin
plasmtica delfactor involucrado.
Clasificacin Concentracin delfactor (VIII o IX)
Severa< 0,1 UI/ml
(
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
14/44
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
15/44
CASCADADE LA COAGULACIN
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
16/44
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
17/44
El elemento principal es la ditesis
hemorrgica que puede afectar diversosrganos:
Articulaciones
Mucosas Msculos
Aparato genitourinario
SNC
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
18/44
En los casos severos/moderados, la
enfermedad suele ponerse de manifiesto en la1era infancia en el contexto de la realizacinde maniobras mdicas invasivas, la aparicinde la denticin o cuando el nio comienza a
gatear o caminar.Sin embargo en los casos leves la enfermedadpuede pasar inadvertida hasta la edad adulta,
cuando se pone de manifiesto tras untraumatismo severo o en estudios previos auna ciruga.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
19/44
ARTICULACIONES
El sangrado de las articulaciones se denomina hemartrosis yconstituye la lesin mas caracterstica de la hemofilia grave.
Suele aparecer cuando el nio comienza a gatear o caminar.
La hemorragia se origina en los vasos sinoviales antetraumatismos mnimos o imperceptibles.
La sangre origina una inflamacin aguda muy dolorosa en laarticulacin.
Sin tratamiento adecuado elproceso tiende a recidivar
produciendo la degeneracinde la articulacin con gravessecuelas funcionales quepueden llevar a la anquilosis dela articulacin.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
20/44
MUCOSAS
El sangrado de las mucosas sesuele presentar como epistaxis ogingivorragias que aparecendurante la denticin o traspequeos traumatismos.
Suelen ser abundantes y de
larga duracin, a veces de das.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
21/44
MSCULOS
El sangrado suele presentarse antetraumatismos.
De no controlarse puede producir atrofia
muscular, calambres o sndromescompartimentales.
Tambin pueden producirse hemorragias retroperitoneales, lascuales pueden producir compresin de rganos intra-
abdominales, nervios o vasos sanguneos.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
22/44
SNC
El sangrado del SNC constituye elriesgo mas grave de los pacienteshemoflicos.La incidencia es del 2,5 8% en las
hemofilias severas.Suelen producirse luego de untraumatismo.Su localizacin suele ser
subaracnoidea o subdural.Constituyen una urgencia medica ydeben ser tratados rpidamente conconcentrados del factor VIII o IX.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
23/44
DIAGNOSTICO
Sospecha:
Historia familiar de hemorragias de presentacinexclusiva en varones (ausente en 1/3 de los casos).
Respuesta hemorrgica exagerada a pequeostraumatismos.
Hallazgo de laboratorio de TTPa alargado con los
otros parmetros de la coagulacin normales(tiempo de protrombina y sangra)
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
24/44
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
25/44
Confirmacin: Dosaje del FVIII o IX que muestra
disminucin de su concentracin sanguneao alteracin de su funcin.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
26/44
DIAGNOSTICO GENTICO
Las pruebas genticas se utilizan para:
La deteccin de mujeres portadoras
Hacer diagnostico prenatal Confirmar el diagnostico en aquellos casos
dudosos de hemofilia
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
27/44
diagnosis_hemo[1].swf
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
28/44
TRATAMIENTO.
El tratamiento de eleccin de la hemofilia gravees la utilizacin de preparados de factor VIII, enel momento actual se emplean losconcentrados plasmticos sometidos aprocedimientos de inactivacin vrica y por lospreparados conseguidos por recombinacin
gentica.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
29/44
Para establecer la dosis necesaria para unepisodio hemorrgico en un hemoflico grave
deben tenerse en cuenta al menos dosparmetros: el peso del paciente y la dosisde factor VIII que se desea alcanzar.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
30/44
Junto con el tratamiento sustitutivo, esfundamental un buen trabajo rehabilitador delas articulaciones afectadas, as como unreforzamiento muscular articular, para unacorrecta profilaxis y tratamiento de lascomplicaciones hemorrgicas.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
31/44
El tratamiento de eleccin de las formasmoderadas y leves de la hemofilia A es elderivado sinttico de la hormonaantidiurtica DDAVP, dado que no ocasionaefectos secundarios relevantes y evita elriesgo inherente al uso de derivadossanguneos
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
32/44
Los antifibrinoliticos se usan de formatradicional y con buen resultado en laprofilaxis y el tratamiento de ciertascomplicaciones hemorrgicas,
especialmente en extracciones dentarias ygingivorragias.
La dosis recomendada para el ACIDO
TRANSEXMICO es de 0,25 mg/kg 3 o 4veces al da.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
33/44
La dosis de EACA en el adulto es de 4g, 4-6
veces al da. El uso de antifibrinolticos enhemoflicos con hematuria estacontraindicado.
En todo hemoflico que an no ha recibidotratamiento esta indicada la vacunacinpara las hepatitis Ay B
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
34/44
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO.
An persisten algunos problemas sinresolver, especialmente de virus noencapsulados como el parvovirus B19.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
35/44
INHIBIDORES.
El 20-30% de los hemoflicos tratadosdesarrolla un inhibidor contra el factor VIII, loque guarda relacin con el tipo de lesin
genticas. Las mutaciones puntuales y pequeas
deleciones dan lugar a una baja incidencia de
inhibidores.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
36/44
La inversin del intron 22, las deleciones extensasy las mutaciones puntuales que ocasionan uncodn de parada, son responsables de una altaincidencia de inhibidores.
En esa situacin se ha demostrado la utilidad dediferentes pautas teraputicas, como preparadosde complejo protrombnico que evitan la actividadinhibidora del factor VIII, factor VIIa de origen
recombinante y factor VIII de origen porcino.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
37/44
Los diferentes protocolos que persiguenfacilitar inmuno tolerancia se basan en laadministracin prolongada de factor VIII junto
con frmacos inmuno depresores.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
38/44
TRATAMIENTO.
La eleccin es la utilizacin de concentradosplasmticos de Factor IX purificado ( previainactivacin vrica) o preparado recombinante
de la protena Dado que la vida media del Factor IX es de
unas 20hs se pueden aconsejar infusiones del
preparado cada 24hs
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
39/44
COMPLICACIONES DELTRATAMIENTO.
Son las mismas que se han sealado en la
hemofilia A, aunque en esta la prevalenciade inhibidores contra el Factor IX es baja,inferior al 5%.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
40/44
HEMOFILIA C
Es una anomala congnita de transmisinautosmica recesiva incompleta ocasionada por eldficit de Factor XI o antecedente tromboplastinico delplasma cuyo valor normal es de 4-6 ug/ml.
Prevalencia alta en las personas de origen judoAzkenazi (10% poblacin).
Generalmente carece de manifestaciones clnicas y eldiagnstico se realiza al investigar una prolongacinno aclarada del KPTT.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
41/44
Este Factor al exponerse a una superficieelectronegativa se activa rpidamente.
Una vez activado, activa el Factor IX enpresencia de Calcio2+.
Generalmente no requiere tratamiento. En
caso de ser necesario el tratamiento o laprofilaxis previo a un procedimiento invasivo,el tratamiento de eleccin es laadministracin de concentrado de Factor XI
o plasma fresco congelado.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
42/44
ENFERMEDADDE VON WILLEBRAND.
El denominador comn de esta enfermedad esun trastorno cualitativo o cuantitativo del factorde Von Willebrand circulante.
Este factor desempea un papel crucial en lainteraccin de las plaquetas con elsubendotelio vascular.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
43/44
Es la cuagulopata congnita mas frecuente adiferencia de las hemofilias las manifestaciones
mucocutaneas son mas frecuentes Se llega al diagnostico con un tiempo de
hemorragia alargado, TTPA normal o prolongado yestudio cuantitativo y funcional del vWF circulante.
En el tratamiento se puede utilizar DDAVP ocrioprecipitado que es rico en vWF asociado atransfusin de plaquetas, junto a esto tambin sepuede utilizar antifibrinoliticos como profilaxis ytratamiento de hemorragias de la cavidad bucal e
incluso de las menorragias.
8/4/2019 HEMOFILIAS TRABAJO
44/44
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIN