HHéémoptysiesmoptysies

de lde l’’enfantenfant

LionelLionel DonatoDonato

DDééfinitionfinition• expectoration de sang d’origine sous-

glottique:– arbre respiratoire

– parenchyme pulmonaire

• rare chez l’enfant

• impose une enquête étiologique

Les vaisseaux du poumon:Les vaisseaux du poumon:• vascularisation pulmonaire:

– basse pression, totalité du débit cardiaque

– lésions de la barrière alvéolo-capillaire, inflammatoires ou mécaniques (cardiopathies)

• vascularisation bronchique:– pression systémique

– irrigation des voies aériennes et médiastin

– artères bronchiques, collatérales diverses

Saignement bronchique:Saignement bronchique:• les causes les plus fréquentes:

– nourrisson: infections virales aiguës

– grand enfant: bronchectasies (mucoviscidose)

• lésions de la paroi bronchique:– inflammation

– hémorragies focales par hyperplasie artériolaire

– anastomoses systémico-pulmonaires (suppléance)

– érosion vasculaire directe

HHéémoptysie:moptysie:• diagnostic positif:

– toux de sang rouge vif et aéré (artériel)

– chaleur rétrosternale, gène laryngée, douleur thoracique

– goût métallique, angoisse

• diagnostic différentiel:– hématémèse: sang veineux, non aéré

– épistaxis postérieure = sang rouge vif

– une hématémèse ou une épistaxis peuvent être inhalées !

en cas de doute = bilan endoscopique complet ?

CritCritèères de gravitres de gravitéé::trtrèès als alééatoires chez latoires chez l’’enfant !enfant !

• abondance:– faible < 50ml/24h = crachats hémoptoïques– moyenne > 50 ml24 h = 1/2 à 1 verre– massive > 200 ml (un bol) ou > 300 ml/24 h– hémoptysies répétées = attention !

• risque asphyxique par noyade

• risque majoré chez l’insuffisant respiratoire chronique

Le risque vitalLe risque vitalest lié àest lié àl’inondation des l’inondation des voies aériennes,voies aériennes,beaucoup beaucoup plus qu’à la plus qu’à la spoliationspoliationsanguine.sanguine.

Règle d’or en cas d’hémoptysie massive:Règle d’or en cas d’hémoptysie massive:

protéger le côté sainprotéger le côté sain si le côté qui saigne est connusi le côté qui saigne est connu

Endoscopic Management of Hemoptysis :selective intubation. Endoscopic Management of Hemoptysis :selective intubation.

Lordan JL & al. Thorax 2003;58:814Lordan JL & al. Thorax 2003;58:814--819.819.

En cas d’obstruction aiguë des voies respiratoiresEn cas d’obstruction aiguë des voies respiratoiresun décaillotage doit être réalisé en urgenceun décaillotage doit être réalisé en urgence

•• soit à l’aide d’une sondesoit à l’aide d’une sonded’aspiration gros calibred’aspiration gros calibreà travers une sondeà travers une sonded’intubation trachéaled’intubation trachéale

•• soit par voie endoscopiquesoit par voie endoscopiqueau mieux au au mieux au bronchoscope rigidebronchoscope rigide

[coll H Dutau [coll H Dutau -- APHM]APHM]

PiPièège = ge = saignement chronique non extsaignement chronique non extéériorisrioriséé::ananéémie inexpliqumie inexpliquéé, , éépisodes de pâleurpisodes de pâleur

cyanose, dyspncyanose, dyspnéée, touxe, toux

infiltrats sur la radio de thoraxinfiltrats sur la radio de thorax

rechercher des rechercher des sidsidéérophagesrophages::(coloration de Perls)(coloration de Perls)

. tubages gastriques. tubages gastriques

. lavage broncho. lavage broncho--alvalvééolaireolaire

Contexte clinique:Contexte clinique:• antécédents:

– maladie bronchectasiante– cardiopathie avec hypervascularisation– maladie hématologique

• contexte de survenue:– infection aiguë des voies respiratoires– immunodépression– SDRA - MMH– trauma du thorax– traitement anticoagulant

• un cas à part: l’hémoptysie per-endoscopique

Le bilan paraclinique doit Le bilan paraclinique doit être effectuêtre effectuéé le plus vite possible:le plus vite possible:• radio du thorax:

– lésion visible ? ( # granité post-hémoptoïque)– côté qui saigne ?

• bronchoscopie:– pas toujours contributive– peut aider à préciser le côté qui saigne – LBA & coloration de Perls: macrophages chargés

d’hémosidérine (score de Golde, de 0 à 4)

• scanner avec injection:– vaisseau qui saigne ?– peut guider l’embolisation

HHéémorragies alvmorragies alvééolaires diffuses:olaires diffuses:•• IsolIsoléées:es:

–– MMH MMH -- SDRASDRA–– IPLVIPLV–– hhéémangiomatosemangiomatose–– hhéémosidmosidéérose rose

pulmonaire idiopathiquepulmonaire idiopathique

•• Diffuses:Diffuses:–– HTAP postHTAP post--capillairecapillaire–– MVOMVO–– Sd hSd héémorragiquemorragique–– cancercancer–– pneumopathies toxiques pneumopathies toxiques

et met méédicamenteuses

•• Atteinte multiorganes:Atteinte multiorganes:–– rein: Goodpasture, rein: Goodpasture,

glomgloméérulonrulonééphritephrite–– maladies de systmaladies de systèème: me:

Wegener, lupus ..Wegener, lupus ..–– purpura rhumatopurpura rhumatoïïdede–– maladie coeliaquemaladie coeliaque–– lymphangiollymphangioléïéïoo--

myomatosemyomatose–– sclscléérose tubrose tubééreuse de reuse de

BournevilleBourneville

…dicamenteuses …

hhéémorragie alvmorragie alvééolaire = pronostic vitalolaire = pronostic vital

ananéémie chronique et sd alvmie chronique et sd alvééoloolo--interstitiel: hinterstitiel: héémosidmosidéérose pulmonaire ?rose pulmonaire ?

HHéémorragies focales:morragies focales:

•• Voies aVoies aéériennes:riennes:

–– infections (aspergillose)infections (aspergillose)

–– Bronchectasies (CF, DCP)Bronchectasies (CF, DCP)

–– tumeurs (carcinotumeurs (carcinoïïde)de)

–– affection vasculaireaffection vasculaire

–– corps corps éétranger

•• Poumon:Poumon:–– trauma du thorax: trauma du thorax:

contusion pulmonaire contusion pulmonaire hhéématocmatocèèle le

rupture bronchiquerupture bronchique

–– infectioninfection

–– cavernecaverne

–– infarctus de Laennecinfarctus de Laennec

–– tumeurstumeurs

…

tranger

…

JF 11 ansJF 11 ans

chute de chevalchute de cheval

trauma lattrauma latééroro--thoraciquethoracique

douleurs localisdouleurs localisééeses

crachats hcrachats héémoptomoptoïïquesques4 jours apr4 jours aprèèss

fifièèvrevre

contusion pulmonaire avec hcontusion pulmonaire avec héématocmatocèèle = trauma en hyperpression (le = trauma en hyperpression (àà glotte fermglotte ferméée)e)

petite fille de 3 anspetite fille de 3 ans

hospitalishospitaliséée en de en déécembrecembrepour hpour héémoptysie majeuremoptysie majeure

aucun ATCD connuaucun ATCD connu

RP: atRP: atéélectasies multipleslectasies multiples

ddéécaillotage endoscopiquecaillotage endoscopique

extraction dextraction d’’un un éépi de folle avoinepi de folle avoine

au fond du TdB droitesau fond du TdB droites

Un cas particulier: Un cas particulier: l’hypervascularisation muqueuse diffusel’hypervascularisation muqueuse diffuse

CossCoss--Bu JA & al.Bu JA & al.Pediatrics 1997Pediatrics 1997

Traitement:Traitement:proposer une attitude selon le degrproposer une attitude selon le degréé de gravitde gravitéé

• pas d’urgence en cas de faible abondance:– avis pneumopédiatrique – Exacyl® – Dicynone®

• moyenne ou grande abondance:– hospitalisation immédiate– laisser à jeûn + voie veineuse

– monitoring CR, hémodynamique et SaO2

– NFS, plaquettes, hémostase, groupe – RAI

– bilan étiologique et traitement

Traitement:Traitement:mesures symptomatiquesmesures symptomatiques

• repos

• oxygénothérapie

• arrêt des traitements à risque (AINS, aspirine, anticoagulants)

• correction des troubles de la coagulation

• transfusion

• bronchoaspiration (atélectasies):– instillation locale de sérum glacé adrénaliné ou terlipressine– effet hémostatique de certains lasers

Traitement:Traitement:vasoconstricteursvasoconstricteurs

• desmopressine (Minirin®)– intranasale: 5 à 10 µg

– bolus IV: 5 µg; puis 5 à 10 µg/h

• terlipressine (Glypressine®)– 0.5 à 1 mg/kg en IVL

risque hypertensif et hyponatrrisque hypertensif et hyponatréémiquemique

Traitement:Traitement:embolisation par une embolisation par une ééquipe entraquipe entraîînnééee

• hémoptysie non contrôlée par le traitement médical

• artériographie, embolisation des artères bronchiques ou pulmonaires (polyvinyl)

• complications potentielles: – nécrose bronchique ou oesophagienne

– ischémie colique

– paraplégie

• récidive hémorragique fréquente, nécessitant des gestes itératifs

Use of selective bronchial artery embolisation to Use of selective bronchial artery embolisation to control massive haemoptysis. control massive haemoptysis.

(A)(A) (A) Bronchial angiogram showing common trunk and left sided abno(A) Bronchial angiogram showing common trunk and left sided abnormal circulation prermal circulation pre--embolisationembolisation

(B)(B) (B) post(B) post--embolisation angiogram showing the left bronchial artery and sucembolisation angiogram showing the left bronchial artery and successful embolisation of abnormal vessels.cessful embolisation of abnormal vessels.

Lordan JL & al. Thorax 2003;58:814Lordan JL & al. Thorax 2003;58:814--819819

JF 13 ansJF 13 ans

hhéémoptysies mineuresmoptysies mineuresititéérativesratives

ppèère= angiomatose digestivere= angiomatose digestive

3 s3 sééances dances d’’embolisation embolisation ont ont ééttéé requisesrequises

mais persistance de mais persistance de crachats hcrachats héémoptomoptoïïquesquesoccasionnelsoccasionnels

MAVPMAVP

RenduRendu--OslerOsler

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:• rarement nécessaire

• lobectomie d’hémostase ou tumorectomie

• cas particuliers: – chirurgie curative: tumeur, adénotomie

– chirurgie préventive: aspergillose invasive de l’immunodéprimé

– lésion focalisée avec échec d’embolisation

gargarççon de 6 anson de 6 ans

immunosuppressionimmunosuppression(greffe de moelle)(greffe de moelle)

hhéémoptysies itmoptysies itéérativesratives

LBA = FusariumLBA = Fusarium

aucune saucune séérie prie péédiatrique diatrique dans ces indicationsdans ces indications……

Une alternative thUne alternative théérapeutique intrapeutique intééressante:ressante:la bronchoscopie interventionnelle !la bronchoscopie interventionnelle !

•• indications trindications trèès cibls cibléées (les (léésions focales)sions focales)•• intintéérêt = rêt = ééconomiser du poumon !conomiser du poumon !•• cryothcryothéérapie rapie •• certains lasers:certains lasers:

•• KTP KTP •• CO2CO2•• argon plasmaargon plasma•• YAPYAP