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Jennifer Barrios HerreraEstudiante de primer año
Neurología ClínicaUniversidad del Sinú
Nombre: M.J.C.A
Sexo: Femenino
Edad: 42 años
Natural de: Cartagena
Residente en: Cartagena
Procedente de: Cartagena
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Secundaria incompleta
Raza: Blanca
Estado Civil: Casada
Ingreso: 27 febrero 2014
Egreso: 15 marzo 2014
Fuente de información: Familiar-paciente- Historia clínica
Confiabilidad : Buena
I. DATOS PERSONALES
II. MOTIVO DE CONSULTA
“ Tengo dolor en el ojo”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 42 años de edad quienpresenta cuadro clínico de mas o menos 6 horasde evolución consistente en cefalea pulsátil, deinicio súbito, intensidad 9/10 en la escalanumérica del dolor, de predominio derecho,acompañada de dolor ocular ipsilateral y emesisen número de 4 (de contenido alimentario),posteriormente (no especifican tiempo) presentadisartria, desviación de la comisura labial hacia laderecha, pérdida de la fuerza en hemicuerpoizquierdo, niega otra sintomatología. Ingresa alservicio de urgencias remitida como urgencia vitaldel Hospital local de Turbana donde fue manejadacon analgésicos y líquidos endovenosos ydeciden remitir por deterioro neurológico antescomentado.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLÓGICOS: Migraña sin manejo actual,
diagnosticada hace 14 años, no vista por Neurología
• FARMACOLÓGICOS: Negativos
• ALÉRGICOS: Negativos
• HOSPITALIZACIONES: Negativas
• HÁBITOS: No tabaquismo, no exposición a
combustión de biomasa, no consumo de alcohol u
otras sustancias psicoactivas
• QUIRÚRGICOS: 1 Cesárea
• TRAUMAS: Negativos
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes patológicos
VI. REVISION POR SISTEMAS
Niega otra sintomatología asociada
VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente somnolienta, en regular
estado general. Buen estado músculonutricional
• Glasgow 14
RO: 4 RM: 6 RV:4 Sat O2: 95%
TA
100/70 mm Hg
FC
65 x min
FR
19 x min
T
36,8 °C
PESO : 60 KgTALLA: 156
CM IMC : 24,6
• CABEZA Y ORL : Mucosas semihúmedas,
pupilas de tamaño normal, reactivas a la luz,
escleras anictéricas. Desviación de la comisura
labial hacia la derecha. No se observan
ulceraciones en cavidad oral, faringe normal
• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías,
no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular.
No rigidez de nuca
• TÓRAX: Tórax simétrico, expansible, con
ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, no
soplos, no ruidos agregados, murmullo
vesicular universal, sin ruidos sobreagregados
• ABDOMEN: Abdomen blando, depresible,
no doloroso a la palpación, no masas, no
megalias, no signos de irritación peritoneal
• Osteomuscular: Extremidades eutróficas,
sin edema. Pulsos positivos
• Genitourinario: No explorado
SISTEMA NERVIOSO:
ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Paciente consciente, lúcida, orientada en las tres esferas, lateralidad diestra, nivel académico secundaria incompleta, memoria inmediata y mediata conservada, juicio y raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin acalculia, lenguaje sin afasias , con disartria. Grafía, lexias sin limitaciones
PARES CRANEALES:
I OLFATORIO: Normal en ambas fosas nasales
II OPTICO: Agudeza visual normal . No se realiza campimetría .
Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos, retina, mácula y periferia de aspecto normal. Visión de colores sin alteraciones
III, IV y VI OCULOMOTORES: Movilidad ocular
conservada en todos los rangos, con isocoria ,
normoreactiva a la luz, con reflejo consensual presente
bilateral, reflejo de acomodación presente
V TRIGÉMINO: Sensibilidad facial conservada en todas las
ramas, movimientos de la mandíbula y fuerza de la
misma conservada, reflejo corneal y maseterino
presentes y normales
VII FACIAL: Paresia facial izquierda , no ptosis palpebral,
asimetría de surcos nasogenianos, desviación de
comisura labial hacia la derecha
VIII AUDITIVO: Agudeza auditiva conservada, no se realizó
prueba de Weber , Rinne ni schwabach
IX GLOSOFARINGEO: No explorado
X VAGO: No alteraciones en tono de la voz
XI ESPINAL: Movilidad y fuerza muscular de
esternocleidomastoideo y trapecio conservadas
XII HIPOGLOSO: Lengua simétrica, sin atrofia o
desviaciones, con movilidad preservada
• MOTILIDAD:
TROFISMO: Extremidades eutróficas
TONO: Disminuído en grupos musculares facio,braquio
crural izquierdo
FUERZA MUSCULAR: Pruebas de Mingazini y Barre
con fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo 0/5, en
hemicuerpo derecho 5/5
REFLEJOS
SUPERFICIALES: conservados y de carácter normal en
hemicuerpo derecho, disminuídos en hemicuerpo
izquierdo
PROFUNDOS: ++/++++ hemicuerpo derecho, +/++++ en
hemicuerpo izquierdo
PATOLÓGICOS: ninguno
COORDINACIÓN: Sin dismetría ni adiadococinesia
en hemicuerpo derecho, no evaluables en
hemicuerpo izquierdo
MARCHA: No evaluable
SENSIBILIDAD: Nocicepción, propiocepción
conservadas en hemicuerpo derecho. Se evidencia
hipoestesia en hemicuerpo izquierdo
SIGNOS MENINGEOS:
Signos de kerning y brudziski negativos
ANÁLISIS
Paciente con cuadro agudo de cefaleahemicránea pulsátil + déficit motor agudocaracterizado por pérdida de la fuerza enhemicuerpo izquierdo, lo que orienta aldiagnóstico de ataque cerebral agudo, sinpoder definir en el momento si corresponde aetiología hemorrágica o isquémica, por lo quese debe realizar neuroimágen (TAC cerebral sinmedio de contraste) para aclarar, por riesgo dedeterioro neurológico y/o hemodinámico sedecide ingresar a la unidad de cuidadosintensivos para monitoria estricta
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Déficit motor agudo de etiología no filiada
a) Ataque cerebrovascular hemorrágico
b) Ataque cerebrovascular isquémico
• Migraña por historia clínica
• Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos• SSN 0.9% 500cc. Pasar a razón de 60cc hora IV• Tramadol 50mg IV cada 8 horas • Ranitidina 50mg IV cada 12 horas• s/s Tac cerebral sin contraste• Hemograma, Bun, Creatinina, Glicemia, TP, TPT,
ionograma, electrocardiograma, CK total, CK MB, Troponina I, RX de tórax
• Hoja neurológica cada 4 horas• Controlar signos vitales y avisar cambios
Plan
E K G
27/2/2014
27/2/2014
TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 27/2/2014
Se aprecia gran hematoma intraparenquimatosocomprometiendo la región ganglio basal derecha, parte dellóbulo frontal y temporal del mismo lado, sus contornos sonirregulares y sus diámetros máximos del plano axial son de 59mm (AP) x 27 mm (TRV). Sus características están a favor deuna etiología hipertensiva entre otros diagnósticosdiferenciales.La línea media está desviada hacia la izquierdaaproximadamente 6 mm por el efecto de masa producido porel hematoma, y colapsa casi totalmente el ventrículo lateralderecho.
No se aprecian alteraciones en la fosa posterior.
IMPRESIÓN:1. Hematoma intraparenquimatoso comprometiendo laregión ganglio-basal derecha, parte del lóbulo frontal ytemporal del mismo, muy probablemente de origenhipertensivo.
Ingreso a UCI (Análisis)27 feb 2014
Paciente femenina de 42 años de edad quien presenta cuadroclínico de cefalea intensa , súbita ,con disartria ymanifestaciones neurológicas con limitación para la movilidaden hemicuerpo izquierdo. Paciente consulta al servicio deurgencias donde le realizan neuroimagen que evidencia gransangrado intra-ventricular con efecto de masa. Se solicitarealización de panangiografía cerebral en busca de lesionescomo aneurimas o malformaciones arterio venosas queexpliquen el origen del sangrado. La paciente presenta altoriesgo de deterioro neurológico. por lo que amerita monitoreoestricto, hoja neurológica horaria.
Ingreso a UCI (órdenes)• Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos
• Colocar catéter venoso central
• Elevación de cabecera de la cama a 45 grados
• SSN 0.9% 500cc .Pasar a razón de 100 cc hora
• Dieta blanda asistida
• Noradrenalina 0.06 mcg/kg/min y titular
• Tramadol 50mg IV cada 8 horas
• Ranitidina 50mg IV cada 8 horas
• Atorvastatina tab 40 mg vo día
• Fenitoína 125 mg IV cada 8 horas
• Alprazolan tab 0.25 mg vo cada 12 horas
• Panangiografia cerebral
• Hoja neurológica horaria
• Glucometrías cada 4 horas
• Medias de compresión elástica
• Seguimiento conjunto con Neurocirugía
Permaneció en UCI recibiendo soporte vasopresor
para garantizar adecuadas presiones de perfusión
cerebral, monitorizacion estricta por alto riesgo de
deterioro neurológico y a la espera de realización de
panangiografía, con TAM dentro de metas, con buen
patrón respiratorio, buen gasto urinario, sin signos de
SIRS, buenos índices de oxigenación, mejoría del
estado neurológico ( se recuperó de la disartria y la
fuerza muscular evolucionó de plejía a paresia de
hemicuerpo izquierdo ) y toleró retiro de vasopresor.
Panangiografía cerebral reportada como normal,
Neurocirugía consideró manejo médico.
Ante mejoría clínica es trasladada a sala general.
UCI27 FEBRERO – 4 MARZO 2014
PARACLÍNICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm
CREA BUN GLU
27/2 12,30 37,60 11000 85% 13%
190000 84/27 0,70 10 98
28/2 12,40 35,50 9000 74% 22%
239000 85/29 0,80 7 116
1/3 11.30 33.10 10600 72% 28%
256000 85/28 0,70 6 116
4/3 10.9 31,8 7600 72% 25%
228000 84/28 0,9 6 88
PARACLÍNICOS
FECHA TP TPT CPK T CPK MB
Na K Cl TI
27/2 13/13 25/28 59 20 136 4,16 99,60 0.03
28/2 12/13 32/29 136 3,86 99,30
1/3 13/13 32/29 139 3,62 101
4/3 143 3,42
Órdenes de traslado a sala general
• Traslado a sala general• Elevación de cabecera de la cama a 45 grados• Dieta normal, asistida • SSN 0.9% 500 cc. Pasar a razón de 100 cc hora• Dipirona 2.5 g cada 8 horas IV • Ranitidina 50 mg cada 8 horas IV• Atorvastatina tab 40 mg vo noche• Medias de compresión elástica• Retirar catéter venoso central• Seguimiento por neurocirugía• Control de signos vitales y avisar cambios
SALA GENERAL5 MARZO – 15 MARZO
Paciente es traslada a sala general evolucionandosatisfactoriamente, con signos vitales dentro de losparámetros normales, sin signos de dificultad respiratoria,con mejoría del déficit motor de hemicuerpo izquierdo, secontinúa en búsqueda de etiología que desencadenó elepisodio hemorrágico intracerebral, dentro de las cuales serealiza pesquisa de enfermedades autoinmunes, se le realizaTAC de control para observar proceso evolutivo de lahemorragia intraparenquimatosa siendo ésta satisfactoria, seencuentra recibiendo terapia física .
7/3/2014
7/3/2014
TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 7/3/2014
Se observa una imágen hiperdensa que compromete laregión ganglio-basal derecha, de contornos difuminados, deaproximadamente 40 mm por 19 mm, en el plano axial conaspecto de hematoma intraparenquimatoso, sus contornoshacen pensar en una evolución hacia la cronicidad.Hay discreto efecto de masa dado por el edema alrededor dela lesión que está desviando la línea media unos 7 mm a laizquierda.No se aprecian masas extra axiales.La fosa posterior es normal.
IMPRESIÓN:
1. Hematoma intraparenquimatoso en la la región ganglio-basal derecha.
7 MARZO 2014
Paciente femenina de 42 años de edad con antecedentes
de migraña, actualmente en estudio de etiología de
hemorragia intraparenquimatosa evidenciada en TAC
cerebral sin contraste inicial, con reporte de
panangiografia normal, aun persiste hemiparesia
izquierda (fuerza muscular ahora 3/5). En la actualidad
vista con Medicina interna y Neurocirugia, en manejo
médico espectante , estricto seguimiento neurològico.
Se maneja con: nimodipino de 30 mg vo al día,
acetaminofen 500 mg via oral cada 6 horas, atorvastatina
40 mg dia via oral, furosemida 20mg IV día.
IDX:
1. Evento cerebro vascular hemorrágico-
intraparenquimatoso derecho
a: Hemorragia intraparenquimatosa en ganglios basales
NEUROLOGÍA CLÍNICA
9 MARZO 2014
Paciente femenina de 42 años con historia de
ECV de tipo hemorrágico ganglio basal derecho
que fue vista inicialmente en UCI donde se emitió
el concepto de paciente no tributaria de
tratamiento quirúrgico. Se solicita nueva
interconsulta con base a nuevo TAC cerebral que
se revisa encontrándose que el hematoma visto
previamente se encuentra en proceso de
absorción y con escaso efecto de masa, lo cual
continua no siendo quirúrgico apoyándonos
adicionalmente en el estado clínico de la paciente
se recomienda TAC de control en 48 o 72 horas(proceso activo de absorción del hematoma ).
NEUROCIRUGÍA
PARACLÍNICOS
FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm
VIH VDRL TSH
6/3 11 32,3 9600 84% 12%
228000 84/28 NEG NO REACT
12/3 11 35,50 9000 74% 22%
239000 85/29 0,8
PARACLÍNICOSFECHA PROT
TOTALBUMINA
GLOB ALB/GLOB
ANTDNA
ANTRO
6/3 6,3 3,1 3,2 1
12/3 NEG 6
LCR: EX. FISICO QUIMICOColor Amarillo Claro Aspecto Ligeramente Turbio Ph 9.0 Proteinas 32 mg/dl
Glucosa 72 mg/dl
LCR: EXAMEN CITOLOÓICOHematies 0-2 por campoCrenados 40 %Frescos 60 %Leucocitos No se observaron
COLORACION DE GRAM: no bacterias
Polimorfonucleares no se observan
CULTIVO PARA GERMENES COMUNESGERMEN AISLADO Negativo a las 48 horas
Se trata de paciente femenina de 42 años de edad quien
se encuentra en el servicio de hospitalización
actualmente con buena evolución, con mejoria notable
del cuadro clínico, conciente ,alerta ,afebril, clínica y
hemodinámicamente estable, quien refiere mejoría de
fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo. Durante
ronda médica se ordena alta médica bajo tratamiento
con estatinas, protección gástrica, nimodipino, terapia
física, cita control por Medicina interna y Neurología.
Recomendaciones y signos de alarma.
15 MARZO 2014