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Hémorragies digestives
Septembre 2004
Hémorragies digestives sans HTP
Hémorragies hautes sans HTP
• 80 à 90% des HD• Arrêt spontané: 75 à 90%, Mortalité: 5 à
10%• Récidive hémorragique
– UD: 15 à 30%– UG: 25 à 50%
• Facteurs de risque associés:– ATCD hgiques; AINS, Aspirine: 30 à 50%
Causes
• Ulcères GD (30-50%)• Gastrites (8-15%)• Syndrome de Mallory Weiss (15%)• Oesophagite peptique (5-15%)• Ectasies vasculaires (5%)• Autres causes (5%):
– T oesophagiennes et gastriques, vascularite (Purp R)
– Wirsungorragies, Hémobilies, hématomes duod– Fistules aorto- duod ou entre prothèse aort et duod
Gastrites
• Non liées au stress:– 10 à 20% des HD– Arrêt spontané : 80%; 50% si HD sévère– Lésions pétéchiales ou purpuriques, érosions
superficielles, ulcérations nécrotiques– Multiples antrales, pangastriques– Favorisées par AINS
• Liées au stress
HD liées au stress
• Gastrites surtout fundus gastrique, associées à UGD surtout fundiques et pfs multiples
• Oesophagite ulcérée: 50% > 48 h si ventilation (Wolfe Gy 2000)
• Association H Pylori discutée– gravité liée si malade ventilé (van der Woort
Intensive Care Med 2001)
HD liées au stress
• Hémorragie non significative: 15 à 50% avec mortalité de 10%
• Hémorragie significative : 4% avec mortalité de 50% (Cook NEJM 1994)
• Facteurs associés HD sévère– ventilation > 48 h– et/ou coagulopathie (Cook NEJM 1999)– si ventilation: I Rn (Cook Crit Care Med 1999)
HD liées au stress
• Traitement préventif très discuté, ne doit concerner que les malades à risque d ’hémorragies sévères
• Traitement préventif: pas de diminution significative de la mortalité
• anti-H2 (ranitidine) , IPP, sucralfate?• Pas de différence pneumopathie
inhalation
Evaluation de la gravité
• Quantité de sang extériorisé• Signes cliniques d ’hypovolémie:
– HypoT ortho, PAS Nle + Tachy– PAS < 90 mmHg : perte 25 à 50%; choc > 50%
• Signes biologiques– hématocrite < 30% => Hgie grave
• Rythme transfusions : meilleur critère– Minime < 0,5l, Moyenne 0,5 à 1,5l, Grave > 1,5l
Score de RockallScore
Variable
Age (an) <60
Choc non
Comorbidité
Diagnostic
Stigmate HDrécente (SHR)
0
non
rien,MV,SHR
non
1
60-79
pouls>100TAS>100
Autres Dg
2>80
pouls>100TAS<100coeur, comorbmajeureCancer TD
I à IIb
3
rein,foie,Kc
Critères de gravité
• Rockall (Gut 96)• Score prédictif de récidive hémorragique
(<3 bon pc; >8 mortalité importante)• Récidive et mortalité quasi nulle si:
– Age < 60 ans; si de choc = 0– Comorbidité = 0; si endo d ’Hgie récente = 0
• Facteur de comorbidité: I Rénale ++• Récidive hémorragique: mortalité x 2
Classification de Forrest modifiée
Forrest modifi é Risque spontané RH%
I : sgt actif (I a jet,I b nappe)
55 (17-100)
I I a : vx visible non h 43 ( 0-81)
I I b : caillot adhérent 22 (14-36)
I I c : points noirs f dulc
10 (0-13à
I I I : f ond fi brineux 5 (0-10)
Prise en charge
• Voies veineuses• Bilan
– NFS, BB, tests hépatiques, Groupe Rh, Quick
• Evaluation de la gravité du saignement:– Minime ou modéré: pouls, PA nx; Hb>10;<60 ans
sans comorbidité => surveillance/h; endoscopie – Sévère: >60 ans, pouls>100, PA<10; Hb<10;
comorbidité => surveillance +++; endoscopie dès hémodynamique stable
Transfusions
• Après serum salé ou colloïdes (dextran, gélatines)
• Recommandations transfusionnelles:– 10g/dl: syndrome coronarien aigu– 8-9g/dl: cardiopathie ischémique, âge,
post-op chir cœur ou vx, sepsis sévère– 7g/dl: autres cas ep post-hémorragie
Traitements
• Médicamenteux:– antiH2– IPP– Autres
• Non chirurgicaux– hémostase endoscopique– radiologie interventionnelle
• Chirurgicaux
Traitements médicamenteux
• Anti H2– méta-analyse (Collins NEJM 85 ): réduction
30% RH et chir UG– Famotidine ( Walt Lancet 92): NS
• IPP– Oméprazole po (Khuroo NEJM 97), IV
(Daneshmed BMJ 92, Lau NEJM00)
• Somatostatine, octréotide: NS
Traitements médicamenteux
• IPP: oméprazole IV (Lau NEJM00)
• traitement endo efficace puis IV bolus 80 mg omp (n=120) ou placebo (n=120) puis IV 8mg/h / 72 h puis 20 mg/j po / 8 sem (ttt HP si +)
• Récidive hémorragique: 7% omp vs 23% pl
• Mortalité à 30 j: 4% omp vs 10% pl (NS)
Traitements médicamenteux
• UGD et HP– Si éradication: pas de récidive hgique– Si non éradication: 10% récidive– Contrôler éradication HP par biopsies
• UGD et AINS– Prévention: IPP
Traitements endoscopiques
• Indications: UGD avec saignement actif (Ia et Ib) ou avec vaisseau visible non hgique
• Diminution significative récidive hgique ( 10 à 30%) et chirurgie (10%)
• Diminution mortalité : 5 à 10%
Traitements endoscopiques
• Sclérose:– précoce; impossible: 10%; Adre, polidoc, alcool– récidive hgique: 10 à 35% vs 40 à 75%– chirurgie: 5 à 20% vs 20 à 50%
• Coagulation: – argon, bipolaire; réduction S rec et chir
• Clips• Fibroscopie de contrôle: controversée
Traitements: autres
• Embolisation:– si échec hémostase endo chez malade à
haut risque opératoire– embolisation artère duodénale
• Chirurgie:– si HD active non contrôlée ou récidive– suture, vagotomie, gastrectomie– précoce (Dousset GCB 95)
CAT devant HD hauteHD
FOGD+/- urgence
réa si nécessaire
autres causes
Hgie active
UGD
Hgie non active Hgie non active
Hémostase endo
CAT devant HD haute
Hgie active
UGD
Hgie non active
Hémostase endo
SuccèsEchec
TTT med / HP
Hospit courte
2ième hémostase
Echec
Chirurgie non différée
Hémorragies digestives et HTP
Question 1
Comment traiter une hémorragie aiguë par rupture de varices oesophagiennes?
Introduction: HD et HTP• VOG: 50% des malades cirrhotiques• Hémorragie: 30% dans les 2 ans post-
diagnostic• Evolution de l ’hémorragie:
– Arrêt spontané: 50% et récidive hémorragie: 40% (50% 1ere semaine)
• Mortalité:– 10% dans les 24 à 48 hr– 30% à 6 semaines
Prise en charge commune• Hospitalisation dans une structure
avec USI et plateau endoscopie• Voies veineuses périphériques• Restauration de la volémie:
– hématocrite entre 25 et 30%– stabilité hémodynamique: PAM à 80mmHg
• Prévention de l ’encéphalopathie hépatique?
• Améliorer l ’hémostase?
Prévention de l ’infection bactérienne
• Rechercher une infection bactérienne• Facteur pronostic majeur mortalité à 7
jrs• Antibioprophylaxie améliore la survie à
court terme (Bernard et al 1999)• Antibioprophylaxie orale pendant 7 jrs:
– norfloxacine: 800 mg/j (Soriano et al 1992)
Traitements vasoactifs
• Quels traitements?– Terlipressine– Somatostatine ou Octreotide ou Vapreotide
• Quand et pendant combien de temps?– Le plus tôt possible– 2 à 5 jours
TTT endo vs endo + pharmaco
Mieux endo seule Mieux endo + pharmaco
Besson 1995
Sung 1995
Signorelli 1997
Avgerinos 1997
Zuberi 2000
Cales 2001
Banares Hepatology 2002;35:609
Pooled RR
Endoscopie
• Après avoir débuté TTT vaso-actif:– malade stable: peut être différée après 6
heures– Hémorragie non contrôlée: dès que
conditions de sécurité remplies
• Préparation: – Erythromycine: 250 mg IVL, 30 à 60mn
avant endoscopie– Lavage gastrique non recommandé
HD non active
HD non active
LVO+
ttt vasoactif Ttt vasoactif
RécidiveSuccès
HD active
HD
Traitement vasoactif
VO: H active
LVO > LVO
Octréotide:25g/h
Somatostatine:250g/h
Glypressine:1 à 2 mg/4h
(sauf CI)
5 jo
urs
Hémorragie réfractaire Hémorragie par rupture de VO
Traitementpharmacologique 70-85 %+ endoscopique
Échec Succès (persistance ou récidive précoce)
Échec = Hémorragie variqueuse réfractaire
Succès
Intensification(2e traitementendoscopique)
10-20 %
Hémorragie réfractaire
Echec LVO
( LVO/SVO/Colle )
Echec
Child B/C: TIPS Child A: TIPS/Chir
Ttt v
aso
actif
Son
de d
eta
mp
onn
em
ent
Transplantation
TIPS : quels résultats ?en urgence: hémorragie réfractaire
Auteurs Nbre Contrôle
Mortalité patients hémorragique
____________________________________________________ LaBerge 32 97Helton 23 56Rössle 10 30Le Moine 4 75Jalan 19 100 42Sanyal 30 100 40Jabbour 25 96 44Banares 56 95 28Gerbes 11 91 27Chau 112 98 37
Williams 42 95 29Barange 32 90 25Azoulay 58 90 29Bizollon 58 96 25Brensing 16 50Domagk 55 36
TIPS : quels résultats ?
Des résultats globalement bons :
survie 65 à 75 % à 4-6 semaines
Mais, en l’absence d’essai contrôlé randomisé, plusieurs facteurs pourraient faire surestimer le bénéfice du TIPS :
• Malades récusés car trop graves ou décédés
• Traitement médical pas toujours optimal
• Indications larges
• Niveau d’expertise du centre
Hémorragie réfractaire
• Si hémorragie abondante :– sonde de tamponnement
• Si Child C + 2 défaillances d ’organes graves: – discuter poursuite traitement
• Autres situations:– TIPS
Il est recommandé de commencer le plus tôt possible une substance vaso-active (terlipressine, somatostatine ou ses analogues) lorsque le diagnostic de rupture de varices oesophagiennes est cliniquement probable. Le traitement doit être prolongé 2 à 5 jours.L’endoscopie est indispensable pour affirmer l’origine du saignement. Le moment de sa réalisation dépend de l’efficacité du traitement médical :
- Si l’hémorragie n’est pas contrôlée, l’endoscopie est à faire dès que les conditions de sécurité sont remplies.
- Si le malade est stable, l’endoscopie peut être différée au delà de la sixième heurepour effectuer le geste dans de meilleures conditions.
Il existe des arguments pour associer le traitement endoscopique au traitement pharmacologique :
-En cas d’hémorragie active à l’endoscopie, la ligature, si elle est possible, doit être préférée à la sclérose.
-Si l’hémorragie est arrêtée lors de l’endoscopie, l’utilité d’un geste thérapeutique endoscopique immédiat n’a pas été démontrée. Si un geste endoscopique est décidé, la sclérose n’est pas recommandée. La ligature est alors la technique de choix.
Echec des traitements endoscopiques et pharmacologiquesEn cas de persistance ou de récidive précoce de l’hémorragie (20 à 30% des cas), une nouvelle endoscopie est justifiée en vue d’un geste d’hémostase. Il n’est pas certain que le changement de traitement pharmacologique soit utile. Si malgré tout l’hémorragie persiste ou récidive précocement, il s’agit alors d’une hémorragie réfractaire (5 à 10% des ruptures de varices oesophagiennes). Si l’hémorragie est abondante, une sonde de tamponnement peut être mise en place avant la réalisation d’un traitement plus radical. A ce stade un malade Child C qui présente au moins deux défaillances d’organes graves fait discuter l’utilité de poursuivre des gestes thérapeutiques hémostatiques. Pour les autres, la pose d’un TIPS doit être envisagée en premier lieu.
Conclusion
• UGD hémorragiques– Evaluation de la gravité– Geste endoscopique en fonction de l’activité– Penser à HP
• HTP– Toujours grave– Geste endoscopique en fonction de la gravité– Prévenir la récidive