HEPATITA VIRALA B

Epidemiologie

Receptivitate - generală.

Imunitatea după infecţie este durabilă;

Transmiterea:

- predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor

- parenterală după transfuzie, prin intermediul acelor

- transmitere sexuală

- transmitere verticală (perinatală)

Etiologie

- hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F.

 

Hepatocitul este singurul loc în care se replică VHB.

 

Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore.

Structura virionului VHB

 

- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm.

- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm

- nucleocapsidă (core) de 28 nm.

AgHBs

- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei

hepatice

- în citoplasma şi pe suprafaţa hepatocitelor dar circulă

şi liber în ser.

- conţine un determinant specific de grup a

- determinanţi de subtip (dy, wr)

- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.

Nucleocapsida

-AgHBc,

-AgHBe,

- ADN-ul viral,

- ADN polimeraza

-proteina X.

Virusul hepatitei B

AgHBs

AgHBs

AgHBsAgHBc

Particula Dane Filament

Sfera

AgHBe

Structura genomului viral

Genomul VHB

- gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc

(21000 Da);

- pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da)

- gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S2 şi S

- gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza

- gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor

cronic infectate.

Forme circulante de VHB

 

AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică

-particule incomplete: 1013 particule/ml

-virionii compleţi (particulele Dane) : 108

particule/ml.

AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării

virale şi poate ajunge la concentraţia de 10 g/ml.

Serul infectant conţine particule Dane şi AgHBe

chiar dacă 1 ml este diluat la 10-7-10-8.

Serurile care conţin doar AgHBs (fără particule Dane

şi fără AgHBe) nu sunt infectante.

Infectivitatea HVB persistă - 6 luni la 30–32 ºC

- 15 ani la-20ºC.

Infectivitatea este distrusă prin căldură uscată la

160ºC timp de o oră

Etapele replicării VHB

- viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,

- viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză

- HBV-ADN intră în nucleu

- cccADN serveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral

- RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură.

- revers-transcripţia din ARN este transcris ADN genomic

- ADN genomic asamblat în capsida matură

- nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic se înveleşte cu HBsAg

- virionul matur şi particule HBs sunt „exportate” în afara hepatocitului.

Replicarea VHB

- în nucleul şi citoplasma hepatocitului,

- integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaţie

- 4-28 săptămâni (cu medie de 60-110 zile)

- se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg

în circulaţie din ziua 6-10 de la momentul infectant)

- în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut/perioada prodromală (preicterică)

- insidios, durează 2-10 zile,

- astenie, inapetenţă, greţuri,

- tipurile de debut caracteristice:

- debutul pseudoreumatismal

- debutul eruptiv,

complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement)

-în sinoviala articulară

-în capilare cutanate.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni).

- semnele subiective se remit la instalarea icterului.

- examenul obiectiv:

-icterul

-hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit

-consistenţă elastică,

-sensibil la palpare,

-suprafaţa este netedă,

-marginea inferioară rotunjită

-splenomegalia poate însoţi hepatomegalia.

Perioada de declin

-- scăderea treptată a intensităţii icterului,

-- reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei,

- uşoară reducere a hepatomegaliei.

- recrudescenţe

Perioada de convalescenţă

-histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni .

-recăderi (formă icterică sau anicterică)

Frecvenţa şi numărul recăderilor -indicator de evoluţie

spre cronicizare a infecţiei cu VHB.

Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:--calea de transmitere: -- transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare),

- transmitere parenterală (95% , vindecare)-vârstă - copii infectaţi parenteral :forme uşoare, - vârstnicii: evoluţie mai prelungită,-doza infectantă,-virulenţa tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe negativ, în infecţiile cronice, nu în hepatitele fulminante),

- coinfecţia cu VHD.

 

Forme clinice

Hepatita virală acută B anicterigenă

Hepatita virală acută B prelungită

Forme severe – hepatita fulminantă (coma la debut),

- coma la 8-28 de zile de la debut,

- insuficienţa hepatică subacută.

Forme clinice dependent de vârstă:

- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă,

- sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare

- copii şi tineri toate formele de manifestare

- vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză)

- gravide în primele 3-6 luni de sarcină:

- malformaţii congenitale,

- avort spontan sau naştere prematură.

- infecţia transplacentară AgHBe

infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi în perioada de alăptare.

Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB

 

- Infecţia primară autolimitată, AgHBs pozitiv,

 

- Infecţia primară autolimitată, AgHBs negativ,

 

- Infecţia persistentă AgHBs pozitiv,

 

- Infecţia persistentă HBsAg negativ (infecţie ocultă).

Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B

Evoluţia infecţiei cu VHB

Hepatita acută B

Infecţie asimptomatică/

subclinică

Hepatita fulminantă

Hepatita cronică B

Portaj asimptomatic Ciroză hepatică

Hepatocarcinom?

65%

35%

<1%

5%

30%50%

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

1-etapa de toleranţă imună,

- virusul se multiplică activ,

- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale

sau uşor crescute),

- discretă progresie spre fibroză,

- contagiozitatea foarte ridicată.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

2-etapa de reactivitate imună

- persistenţa AgHBe,

- replicare virală mai redusă,

- valori fluctuante ale aminotransferazelor,

- necroinflamaţie moderată sau severă,

- progresie mai rapidă a fibrozei.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

3-hepatita cronică AgHBe negativ

- anticorpi anti-HBe,

- reactivarea periodică a infecţiei cu

- hepatocitoliză,

- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,

- AgHBe este nedetectabil.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

4-etapa de portaj inactiv a VHB

- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,

- transaminaze normale,

- viremia joasă sau nedetectabilă.

Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

5-etapa AgHBs negativ

- dispariţia AgHBs din sânge,

- anti-HBc prezenţi,

- virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori

reduse ale ADN-VHB în ficat dar nedetectabile în ser.

 

Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de

imunosupresie.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

Suspiciunea

-persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc

- contact strâns interuman în familie sau colectivitate

 

Sugestiv:

- debutul cu artralgii, erupţii cutanate

- debut mai lung (2-4 săptămâni)

- perioadă de stare între 4-6 săptămâni

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

1.sindromul de hepatocitoliză

- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau

ASAT),

- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2.sindrom de retenţie biliară

- bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%,

- pigmenţi biliari în urină,

- fosfataza alcalină în formele colestatice.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3.sindromul hepatopriv

- scade capacitatea de sinteză a ficatului:

- a protrombinei,

- factorilor de coagulare V, VII şi X,

- fibrinogenului,

- albuminei.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

4.markeri virali şi serologici

antigene virale:- AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,

- AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale.

anticorpi specifici:

- anticorpi anti-HBs neutralizanţi,

- anticorpi anti-HBe,

- anticorpi anti-HBc tip IgM,

- anticorpi anti-HBc totali.

 

ADN al VHB

Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

5.alte investigaţii

- hemoleucograma completă

- alfa-fetoproteina

Diagnosticul diferenţial al hepatitei acute B

 

- alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),

- hepatitele din sindroamele mononucleozice,

- leptospiroza ictero-hemoragică,

- hepatite cronice.

Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B

- dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB,

- formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate durabilă,

- prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită fulminantă,

- boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă, activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar),

- afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare (periartrită nodoasă).

 

risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecţia cu VHD.

Tratamentul în hepatita acută virală B

- boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală,

- potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică acută),

- în convalescenţa:

- depistarea semnelor clinice şi biologice de evoluţie prelungită,

- recrudescenţele sau recăderile favorizează cronicizarea

Tratamentul în hepatita acută virală B

Regimul igieno-dietetic

- reducerea solicitării metabolice hepatice,

- favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a

celulelor hepatice,

- alimentaţia echilibrată ,cu toate principiile nutritive

(glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine).

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul medicamentos

- administrarea de vitamine din grup B (B1, B6, B12),

- acid -lipoic (thioctacid),

- formele icterice şi cele colestatice:

- fenobarbital (inductor enzimatic),

- antispastice (papaverină, scobutil),

- coleretice.

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul simptomatic

-combaterea constipaţiei sau a diareei,

- combaterea meteorismului abdominal,

-tratamentul insomniei

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul formelor severe de hepatită virală B

- Entecavir 0,5 mg

- asigurarea suportului energetic,

- reducerea amoniemiei,

- prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive,

- prevenirea şi combaterea edemului cerebral,

Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamente eroice

- exsanguinotransfuzia,

- plasmafereza,

- hemodializa,

- hemofiltrarea,

- transplantul hepatic.