HEPATITELE CRONICE - Seria hepatica decompensata (ciroza hepatica) Boli pulmonare, cardiace, metabolice, renale decompensate

  • Published on
    07-Feb-2018

  • View
    223

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • HEPATITELE CRONICE

    2008-

    Studiul pacienti cu valori crescute ale transaminazelor

    925 pacienti / 11797 internari = 8% o 88,4% descoperita intamplator 1an

    77% remisa 7-14 zile Probleme.

    Afectiune musculara sau hepatica ?

    Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica ?

    Etiologie ?

    Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta ?

    Severitate (ciroza, complicatii, evolutie) ? Cat de grav este? Nu se coreleaza cu valoarea transaminazelor Care este cauza? Investigatii variate/de durata/scumpe/agresive- PROTOCOL Care este evolutia? In functie de etiologie- zile/toata viata

    Teste hepatice

    ALT (GPT)

    AST (GOT)

    LDH

    CPK

    ALP (fosfataza alcalina)

    GGT

    bilirubina

    albumina

    P.T (factori coagulare)

    Electroforeza proteine

    Teste specifice etiologice

    DMP Duchenne

    form sever de distrofie muscular,

    1 : 3500 de biei

    afectai muchii proximali scheletici i miocardul.

    Afectarea muscular - progresiv, ireversibil

    n stadiul final - muschii respiratori i miocardul.

    primele simptome - 3-5 ani- mers

    Hipertrofie musculatura molet

    Semnul Gowers

    cretere a creatinkinazei 5-10 x N

    Diagnosticul Hepatitei

    Anamneza

    Examen clinic

    Date paraclinice

    Date imunologice

    Imagistic

    Histopatologic Hepatita Date anamnestice

    Durata bolii 6 luni ?

    Antecedente? transfuzii,

  • interventii chirurgicale tratamente injectabile frecvente tratamente stomatologice membri familie cu infecie VHB, fenomene autoimune, afectri hepatice, neurologice n fam.

    Semne si Simptome Majoritatea pacientilor cu hepatita cronica nu au simptome

    Infectie acuta

    Fatigabilitate/ sindrom flu-like

    Greata

    Epigastralgii

    Diaree

    Eruptii

    Icter sclero-tegumentar

    Scaun decolorat

    Urini hipercrome

    Infectie cronica

    Simptome asemanatoare afectiunii acute

    Mialgii, artralgii

    Oboseala

    Semne de severitate - stigmate de afectare cronica severa

    Angioame stelate

    Contactura Dupuytren

    Etitem palmar

    Atrofie testiculara

    Ginecomastie

    Absenta pilozitatii: sprancene, axilar Boala hepatica severa/ HTP

    Hipertrofie LS

    Consistenta crescuta ficat

    Circulatie colaterala

    Splenomegalie

    Ascita

    Slabiciune musculara Date paraclinice

    Sindrom citolitic- Transaminaze, LDH

    Sindrom colestatic- conjugarea bilirubinei bilirubin, acizi biliari

    glutamil trans peptidaza, 5nucleotidaza fosfataza alaclin

    Sindrom hepatopriv - Functia de sinteza- Timpi coagulare, fibrinogen - II, V, VII, X Albumine Aminoacizi serici Lipide, colesterol Funtia de epurare - Cl amoniac

    Sindrom inflamator- Imunoglobuline, globuline TRANSAMINAZE

    AST- ficat, muschi scheletici, miocard, rinichi, creier eritrocite; T1/2 = 17 ore

    ALT mai specifice ficatului, mai putin muscular, renal; T1/2 = 47 ore

    Nu se coreleaza cu gravitatea leziunii hepatice

    GGT Nespecifica: in orice afectiune hepatica colestatica sau hepato-celulara Cresterea izolata nu trebuie investigata excesiv

    Foasfataza alcalina Ficat, os, placenta, rinichi, intestin

  • GGT diferentiaza intre afectarea hepatica si osoasa TIMPUL DE PROTROMBINA (INR)

    Indicatori esentiali ai functiei hepatice o Factorii II, V, VII, X sintetizati hepatic o Factorii II, VII, IX, X necesita vit K pentru sinteza o Daca administrarea im de vitamina K nu corecteaza rapid AP- defect de sinteza hepatica GRAV

    ATENTIE !!! Modificarea coagularii

    Trombocitopenia este un indicator sensibil al fibrozei/cirozei hepatice

    HTP - hipersplenism Intrebari.

    Nivelul transaminazelor (ALT >10x vs modificari minore)

    Rata de modificare: 6 luni boala cronica

    Evolutia modificarilor Normalizare fluctuatii minore crestere progresiva

    ACUTE

    Toxice Paracetamol Ciuperci Zentel

    Infectioase sistemice VHA/VHB/VHD EBV

    Autoimune

    CRONICE

    Infectioase

    Toxice

    Autoimune/imune

    Metabolice

    CLASIFICARE- cronice

    Infectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D

    Toxice - hepatita cronica drog indusa

    Imune

    hepatita autoimuna

    Ciroza/colangita biliara primitiva

    colangita sclerozanta primitiva

    Metabolice

    afectarea hepatica in deficitul de alfa - 1 antitripsina

    afectarea hepatica in boala Wilson

    Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia

    Defecte metabolism lipide - B. Wolman, B. Niemann-Pick, B. Gaucher

    Defecte metabolism glucide Galactozemia, Glicogenoze

    Defecte ale metabolismului acizilor biliari

    hemosideroza idiopatica

    Steatoza hepatica non-alcoolica

    Hepatita cronica neclasificabila ca virala sau autoimuna INFECTIA CU VHB Modalitati de dobandire a infectiei cu VHB

    - Transfuzii si primitori de transplant - Indivizi cu parteneri sexuali multipli - Personal medical - Nn din mame infectate cu VHB - Utilizatori de droguri iv. - Persoane institutionalizate

  • Markerii infectiei cu VHB

    Markerul Semnificatia diagnostica

    Ag HBs Purtator VHB, nu intotdeauna infectiv

    Ag HBe VHB in stare replicativa: Infectivitate

    Ag HBc (in tesut) VHB in stare replicativa: Infectivitate

    AND VHB VHB in stare replicativa: Infectivitate

    Ac anti HBc Ig M Infectie acuta sau reinfectie Risc de cronicizare a infectiei cu VHB

    Ac anti HBc Ig G Persistenta infectiei (titru crescut)

    Ac anti HBs Imunitate

    Ac anti Hbe Disparitia infectivitatii

    Hepatita Cronica cu VHB

    Date imagistice

    Echografie abdominal: structur, dimensiuni, arhitectonic

    ficat, date despre sistemul port, ascit

    Fibroscopie: varice esofagiene

    Splenoportografie

    Scintigrafie hepatica - DISIDA scann

    Date Histopatologice

    Scoruri: Necroinflamaie: grading Fibroz: staging

  • INDEX DE ACTIVITATE HISTOLOGICA (H.A.I.), (Ishack,1995) GRADING: 1-3 p.- HC minima 4-8 p.- HC cu activ usoara 9-12p.-HC cu activ moderata 13-18p.-HC cu activ severa

    STAGING: 0 p. absenta f ibrozei 1 p. largirea sp port +/- fibroza 2 p. largirea maj. Sp. porte +/- fibroza 3 p. largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti 4 p. - largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti numeroase 5 p. - numeroase punti de fibroza +/- noduli 6 p. - ciroza

    Metode neinvazive- Fibroscan INFECTIA CU VHC VHC - Structura / genotipuri

    Fam. Flaviviridae

    ARN unicatenar-

    VHC se replica hepatic si in celulele limfoide

    Europa de Vest i SUA 1a,1b, 2a,2b,3a

    Europa de Sud i Est 1b

    Japonia si Taiwan, China, Australia 1b, 2 si 2b

    Tailanda, Singapore, Bangladesh, India de Est, Asia de Sud 3

    Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Central 4

    Africa de Sud 5

    Hong Kong, Asia de Sud, India 6 Diagnostic pozitiv

    Imunologic

    Markeri virali :Ac anti VHC, ARN-VHC, Ac anti VHC apar la 15 sptmni de la infecie, cel mai precoce la 7-8 sptmni. Asociati cu titru crescut al transaminazelor semnific infecie acut (infecie recent

    posttransfuzional).

    ARN VHC apare precoce in hepatita cu VHC acut. Persistena ARN VHC indic evoluia spre cronicizare

    Genotipare VHC-genotip 1- factor de prognostic nefavorabil

    Autoanticorpi: antinucleari, antimitocondriali, etc Manifestari extrahepatice/autoimmune

    Asociere frecvent ++++

    initiaza raspuns autoimun

    Crioglobulinemia mixt

    Glomerulonefrita membranoproliferativ, membranoas

    Poliarterita nodoas

    Sindromul Sicca

    Asociere posibil +, +/-

    Tiroidita autoimun

    Modificri oculare: ulcer cornean

    Anemie aplastic autoimun

    Trombocitopenie

    Limfom nonHodgkinian

    Diabet zaharat

    Neuropatie

    Artrite

    Lichen plan

    Sindron Sjogren

    Fibroz pulmonar idiopatic

    Eritem nodos, Porfiria cutanea tarda

  • HEPATITA CRONICA VHD

    AgD antigenul delta, la nivelul nucleului hepatocitelor,

    la persoane infectate cu VHB. Virus defectiv VHD utilizeaz AgHBs pentru a se transmite i replica- apare la persoane infectate cu VHB. suprainfecie a HVB cronice ( mai sever) sau coinfecie VHB-VHD

    Anticorpii mpotriva acestui antigen - detectai la pacieni cu infecie sever VHB.

    evolueaz mai sever dect infecia cronic cu VHB (90% cronicizare

    n ntreaga lume peste 15 milioane de persoane

    Testare Ac anti VHD

    AgD de obicei negativ

    ARV-VHD Controlul Hepatitei - 2 obiective

    Program National de vaccinare anti VHB

    Tratamentul eficient antiviral Terapia in HC VHB are ca scopuri n urmatorii 50 ani:

    2000 - descoperire i utilizare noi ageni antivirali

    2010 terapia combinat n infecia cuVHB

    2020 vindecarea hepatitei cu VHB

    2050 - 2100. eradicarea global infecie VHB TRATAMENT - Obiective

    Supresia replicarii virale ADN/ ARN nedetectabil in ser seroconversie AgHBe la Ac anti HBe seroconversie AgHBs la Ac anti HBs

    Remisiunea bolii hepatice normalizarea transaminazelor reducerea necro-inflamatiei hepatice

    Imbunatatirea prognosticului de lunga durata reducerea riscului de ciroza, Insuf. hepatica, carcinom ameliorarea supravietuirii

    Interferon

    familie de proteine naturale/glicoproteine G=15 000- 27 600 Da

    produse i secretate de celule ca rspuns la infeciile virale inductori biologici/sintetici

    proprieti antivirale, imunoreglatorii, antitumorale EFECTE

    Inducerea sintezei enzimatice

    Supresia proliferrii celulare

    Imunomodulare prin inhibarea celulelor infectate viral

  • Pegylated IFN (PEG-IFN-2a/b) (poli etilen glicoli). PEG-polimeri non-toxici atasati moleculelor biologice

    reducerea clearance-ului sistemic al IFN de aproximativ 10 ori

    prelungirea timpul de aciune (crete T1/2 plasmatic de 10 ori)

    crete eficiena

    2 molecule PEG IFN alfa 2b- (PegIntron 2kD) PEG IFN alfa 2a - (Pegasys 40KD)- 90-180-270mcg/sapt

    TRATAMENT- Indicatii

    Biochimic Imunologic Histopatologic

    VHB

    TGP 2xN

    AgHBs+, AgHBe+, AND-VHB+ AgHBs+, AgHBe-, AND-VHB+ AgHBs+, ADN-VHB +

    VHC

    TGP 2x N

    Ac anti VHC+, ARN-VHC + Grading 4

    Staging 3 minim F1

    VHD

    TGP 2x N

    AgHBs+, Ac anti HD +, ARN VHD pozitiv

    TRATAMENT-contraindicatii

    Hematologice:

    Leucocite < 3 000/mmc

    Trombocite < 50 000/mmc

    Mielosupresie severa

    Boala hepatica decompensata (ciroza hepatica)

    Boli pulmonare, cardiace, metabolice, renale decompensate

    Tulburari severe de coagulare (AP < 60%,

    Boala hepatica cronica alta decat hepatite cronice virale (hepatita autoimuna)

    Hipersensibilitate la Interferon

    Doze mai mari de 50 milioane ui

    Boli autoimmune TRATAMENT scheme Interferon

    Intron A (IFN 2b) VHB - 5 MU/m2 x 3/spt - 12 luni VHC - peg IFN 2b/ 2a 1,5 g/kg/sapt sau 60g/m2/sapt + Ribavirin -15 mg/kg/zi 6- 12 luni VHD - 5 MU/m2 x 3/spt - 12 luni Entecavir VHB- la copii 2-12 ani >32.6 kg 0.5mg/zi 5 ani Definire raspuns la terapia antivirala Tipuri de raspuns Biochimic - reducerea transaminazelor la valori normale Virusologic- reducerea AND-VHB la valori nedetecabile seroconversie e , s Histologic - reducerea HAI cu minim 2p COMPLET: toate criteriile biochimice, virusologice + abs AgHBs Moment al raspunsului La finalul terapiei - in timpul/finalul terapiei Sustinut - persista 6-12 luni de la oprirea terapiei

  • VHB

    Analogi nucleoSidici

    Lamivudina o 3 mg/kg/zi la copii 2-12 ani o 100 mg/zi dupa 12 ani o 1-5 ani

    Entecavir - 0,5mg/zi 24 sapt

    Telbivudina

    Emtricitabin

    Analogi nucleoTidici

    Adefovir o 10mg/zi 48 sapt - rasp e la 24-

    27%

    Tenofovir

    PEG IFG alfa 2b- Peg IFN 2b 1,5 g/kg/sapt sau 60g/m2/sapt MOLECULE ANTISENSE molecule ce impiedica transcriptia si translatia ADN Regula asocierii terapiei in VHB

    Interferon +/- S

    Interferon +/- T

    S +/- T

    T +/- S VHC

    Inhibitori specifici enzimatici VHC inhibitori helicaze, proteaze: Boceprevir Inhibitori polimeraze: Telaprevir, Ritonovir, Danoprevir, Blocanti ai producerii antigenelor VHC-Inhibitori de glicosilare

    Blocanti de receptori impiedicat patrunderea VHC in celula

    Agenti nespecifici citoprotectori

    Ribozine- distrugere specifica ARN viral

    Oligonucleoside antisense

    Imunomodulatori: Glufanid disodium PREVENTIA INFECTIEI VHB

    Preventia infectiei cu VHB se realizeaza la persoane neinfectate prin vaccinare antiVHB

    Serii de 3 injectii la 0, 1/2 si 6 luni

    Vaccinarea este eficienta la peste 90% din persoane

    Din 1992- Program de Vaccinare in Romania Profilaxie specifica HBIG: imunoglobuline specifice

    provin din plasma donatorilor de snge

    conin anticorpi mpotriva virusului B.

    doze 0,05-0,07ml/kgc (IM sau IV-Hepatect)

    persoane expuse infeciei n cel mai scurt timp de la infecie.

    la copiii provenii din mame infectate, primele 12 ore de via + prima doz vaccin. HEPATITA AUTOIMUNA DEFINITIE

    Inflamatie idiopatica -predominant periportala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe

    asociata cu hipergammaglobulinemie si autoanticorpi

    raspuns favorabil la tratament imunosupresor PARTICULARITATI

    sex feminin

    boli autoimune asociate DIAGNOSTIC

    icter, febra

    Hepatosplenomeglie

    gammaglobuline crescute

  • transaminaze crescute

    histo-pat: infiltrat plasmocitar rozete HEPATITA AUTOIMUNA Tipul 1 - pozitiv pentru ANA, SMA

    la adult

    Anticorpii anti-muchi neted (SMA) nu sunt specifici hep. autoimune Tipul 2 - pozitiv pentru LKM - 1, toi ceilali anticorpi fiind negativi

    Afecteaz predominant copiii,

    progreseaz spre ciroz hepatic mai rapid dect tipul 1

    Over-lap cu infectia cu VHC HEPATITA CRONICA MEDICAMENTOASA = inflamatie cronica determinata ca reactie adversa la medicamente sau metaboliti prin mecanism: toxic direct, idiosincrazic DIAGNOSTIC

    anameza pozitiva ptr. ingestie drog/medic

    disparitie manifestari la intrerupere drog metildopa, nitrofurantoin methotrexat, izoniazida halotan. paracetamol

    tablou clinic, biologic, histopatologic ca in HAI

    biochimic: colestaza, citoliza, posibil autoAc

    histologic:colestaza, granuloame, steatoza DEFICIT ALFA 1-ANTITRIPSINA DEFINITIE

    afectiune genetic determinata (autosomal recesiva crz.14)

    anomalie metabolism proteic - scaderea nivelului de alfa 1AT

    afectare hepatica (boala de tezaurizare de alfa 1 AT ce nu se elibereaza la nivelul hepatocitului)

    afectare pulmonara: distructia elastinei prin elastazele PMN (alfa 1AT-antiproteaza potenta inhiba enzimele PMN)

    DIAGNOSTIC

    copii/tineri

    clinic: Afectare hepatica: colestaza, icter, hepatosplenomegalie, Afectare cronica respiratorie de tip obstructiv, emfizem

    biochimic: nivel redus de alfa 1AT(

  • Fiziopatologie

    rezistenta la insulina steatoza Patogenie:

    4 stadii incarcare grasa hepatica steatonecroza si inflamatie fibroza Ciroza

    2 elemente: obezitatea cu depozite de grasimi hepatic eliberare de citokine inflamatorii

    determinism genetic obezitate rezistenta la insulina raspunsul proinflamator

    sindrom metabolic: steatoza hepatica rezistenta la insulina obezitate hiperlipemie HTA

    Diagnostic

    clinic: simptome fruste

    laborator sindrom citolitic: ALT, GGT Bilirubina, F alc N

    echografic: steatoza hepatica difuza Stil de viata

    minim 1 an- nu exista standarde la copil Ameliorare parametri biochimici la 68% 5 mese de fructe/legume zilnic 1 ora activitate fizica sau 45 min/zi aerobic 2 ore TV/computer/zi

    Reducerea/mentinerea greutatii cu 3-10% (lent,

  • Evitare medicatie care nu este ne...