Bach AC, Hermann K-GA. Herausforderungen der magnetresonanztomografischen Diagnose … Akt Rheumatol 2017; 42: 404–410

Originalarbeit

Herausforderungen der magnetresonanztomografischen Diagnose der axialen Spondylarthritis

Challenges in the Diagnosis of Axial Spondyloarthritis Using Magnetic Resonance Imaging

AutorenA. C. Bach, K.-G. A. Hermann

InstitutInstitut für Radiologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin

SchlüsselwörterMRT, Sakroiliitis, Spondyloarthritis, Osteitis condensans

Key wordsMRI, sacroiliitis, spondyloarthritis, osteitis condensans

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-116680 Akt Rheumatol 2017; 42: 404–410 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York, ISSN 0341-051X

KorrespondenzadressePD Dr. Kay-Geert A. HermannInstitut für RadiologieCharité-Universitätsmedizin BerlinCharitéplatz 110117 BerlinTel.: + 49/30/450527144 Fax: + 49/30/4507527911 kghermann@gmail.com

ZusAmmenfAssunG

In der Bildgebung der axialen Spondylarthritiden einschliesslich der ankylosierenden Spondylitis steht das konventionelle Rönt-genbild der Sakroiliakalgelenke (SIG) an erster Stelle. Da sich pathologische Veränderungen hier jedoch erst spät nachweisen lassen, verzögert sich die Diagnosestellung im Schnitt um 5–9 Jahre. Die fehlende Sensitivität des Röntgenbildes für frühe Krankheitsstadien lässt also eine diagnostische Lücke entste-hen, welche auch den Therapiebeginn erheblich verzögern kann. Mit der Magnetresonanztomografie (MRT) der SIG steht uns eine moderne, sehr sensitive Modalität zur Erkennung der frühen Spondylarthritis (SpA) zur Verfügung, welche diese Lü-cke schließen kann. Die heute flächendeckende Verfügbarkeit geeigneter MRT-Geräte und die immer genauere Klassifikation der SIG-Veränderungen machen sie zu einer Untersuchungs-

methode, welche nicht mehr den großen Krankenhäusern vor-behalten ist, sondern überall im klinischen Alltag eingesetzt werden kann und sollte. Essenziell für die Bildinterpretation ist die Kenntnis der in der MRT sichtbaren Pathologien, welche in aktive und strukturelle Veränderungen eingeteilt werden. Zu den aktiven Veränderungen zählen paraartikuläre Osteitiden, Synovitiden, Kapsulitiden und Enthesitiden; zu den chronischen Veränderungen Erosionen, subchondrale Sklerosierungen, transartikuläre Knochenbrücken und periartikuläre Verfettun-gen. Sie lassen sich durch ihr jeweils typisches Signalverhalten und ihre Lage gut charakterisieren. Zusätzlich ist das Wissen über mögliche anatomischen Varianten und Differenzialdiag-nosen relevant – in unklaren Fällen kann eine ergänzende com-putertomoprafische Bildgebung hilfreich sein. Die aktuelle Diskussion neuer Konzepte (wie bspw. das „Backfill“ in den SIG) zeigt, dass die diagnostischen Möglichkeiten auch hier in Zu-kunft noch vielfältiger werden. Eine interdisziplinäre Zusam-menarbeit von Rheumatologen und Radiologen mit optimaler Ausschöpfung dieser „frühen“ diagnostischen und therapeu-tischen Möglichkeiten trägt zu einer Verbesserung der Patien-tenversorgung bei.

ABstr ACt

Conventional radiography of the sacroiliac joints (SIJs) remains the first-line modality in the imaging diagnosis of axial spon-dyloarthritides including ankylosing spondylitis. However, ra-diographic SIJ changes occur late in the evolution of disease, delaying the radiographic diagnosis by an average of 5–9 years. Therefore, the lack of sensitivity of radiographs to early disease is a diagnostic gap that can considerably delay the initiation of appropriate treatment. This gap may be closed by magnetic resonance imaging (MRI) of the SIJs – a highly sensitive, state-of-the-art imaging modality for the detection of early spondy-loarthritis (SpA). Suitable MRI systems are now widely availab-le, and the classification of SIJ changes is becoming more and more accurate. Therefore, MRI can and should be used routi-nely everywhere today and is no longer confined to large hos-pitals. It is essential for radiologists interpreting the MRI fin-dings to be familiar with the spectrum of abnormalities, which are subdivided into active disease processes and structural lesions. Active disease changes include para-articular osteitis,

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synovitis, capsulitis, and enthesitis; chronic abnormalities in-clude erosions, subchondral sclerosis, transarticular bone bridging, and periarticular fatty lesions. Structural lesions have typical signal intensities and are found in typical locations, al-lowing good characterisation of these lesions. Moreover, know-ledge of possible anatomic variants and differential diagnoses is relevant. If MRI is inconclusive, supplementary computed

tomography may be helpful. The current discussion of new concepts (e. g. backfill of erosions) indicates that the spectrum of diagnostic options will expand further in the future. Interdis-ciplinary cooperation of rheumatologists and radiologists with optimal use of early diagnostic and therapeutic options will improve patient management.

EinleitungUnter dem Begriff Spondylarthritiden (SpA) fasst man eine Gruppe von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zusammen, die ähn-liche klinische und genetische Merkmale aufweisen [1]. Dazu zäh-len die häufige Beteiligung des Achsenskeletts, Assoziation mit HLA-B27, Beteiligung peripherer Gelenke und extra-artikuläre Ma-nifestationen. Die aktuelle Einteilung der SpA basiert auf dem kli-nischen Leitsymptom: entweder axiale Beschwerden (Schmerzen, Steifigkeit in der Wirbelsäule) oder periphere Symptome wie Arth-ritis oder Enthesitis oder Daktylitis [2, 3]. Die axiale SpA beinhaltet die klassische ankylosierende Spondylitis (sog. Morbus Bechterew) und die nicht-röntgenologische axiale SpA, welche ohne röntge-nologisch nachweisbare definitive Sakroiliitis charakterisiert ist.

In den letzten 2 Jahrzehnten hat es auf dem Gebiet dieser Er-krankungen entscheidende Fortschritte der Diagnostik und Ände-rungen der Klassifikation gegeben, nicht zuletzt durch die Entwick-lung neuer Therapiemöglichkeiten wie der anti-TNF-alpha-Inhibi-toren getriggert. Die Chance zur frühen Therapie hat gleichzeitig – beim Fehlen valider Labormarker und der niedrigen Sensitivität des konventionellen Röntgenbildes in den frühen Krankheitsstadi-en – neue diagnostische Möglichkeiten notwendig gemacht.

Diese diagnostische Lücke schließt die Magnetresonanztomo-grafie (MRT). Sie ist durch ihre hohe Sensitivität bezüglich entzünd-licher Gelenkveränderungen die aktuell relevanteste bildgebende Modalität zur Diagnose und Klassifikation der frühen axialen Spon-dylarthritiden [1].

Gleichzeitig stellen die Befundung und Interpretation noch immer eine Herausforderung für Radiologen und Rheumatologen dar, die jedoch Dank immer genauerer Klassifikationen und zuneh-mender Etablierung des Verfahrens in den letzten Jahren abnimmt.

Diagnosemöglichkeiten der axialen SpAKlinisches Leitsymptom ist der chronisch-entzündliche Rücken-schmerz, der über 3 Monate andauert und vor dem 45. Lebensjahr einsetzt. Er wird durch eine Sakroiliitis und/oder Spondylitis, meist kombiniert mit einer Enthesitis verursacht, wobei die Sakroiliakal-gelenke (SIG) am häufigsten und oft am frühsten betroffen sind.

Diagnostisch spielen neben der typischen Klinik das Labor und die Bildgebung eine entscheidende Rolle.

Wichtigster Laborparameter ist das HLA-B27, ein Antigen, das bei SpA-Patienten in bis zu 90 % der Fälle zu finden ist. Es ist somit wegweisend für die Diagnose. Umgekehrt verzögert das „Fehlen“ von HLA-B27 die Diagnose einer SpA. Sie dauert dann mit im Schnitt 11,4 Jahren deutlich länger, im Vergleich zu 8,5 Jahren bei HLA-B27 positiven Patienten [1, 4]. Eine Erhöhung der Entzün-

▶Abb. 1 Klassifikationskriterien der axialen Spondylarthritis der Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society (ASAS). * Nachweis entweder von definitiven röntgenologischen Veränderungen gemäß der modifizierten New-York-Kriterien oder von aktiver Entzündung in der MRT, die mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis vereinbar ist.

Patienten mit axialen Manifestationen (Rückenschmerz ≥ 3 Monate undAlter bei Beginn < 45 Jahre) mit oder ohne periphere Manifestation

oderSakroiliitis in derBildgebung* HLA-B27+

plus ≥ 1SpA-Parameter

plus ≥ 2SpA-Parameter

SpA-Parameter:• Entzündlicher Rückenschmerz• Arthritis• Enthesitis (Ferse)• Uveitis• Daktylitis• Psoriasis• M. Crohn / Colitis ulcerosa• Gutes Ansprechen auf NSAR• Familienanamnese für SpA• HLA-B27+• Erhöhtes CRP

dungsparameter (z. B. C-reaktives Protein) kommt in etwa 30–50 % der Patienten vor [5, 6].

Die Bildgebung stellt nach wie vor ein Schlüsselelement bei der Diagnosestellung dar. In den lange als Standard geltenden modifi-zierten New York Kriterien von 1984 steht die konventionell-radio-grafische Diagnose einer Sakroiliitis im Mittelpunkt [7]. Hier ist eine Sakroiliitis im Röntgenbild von mindestens Grad 2 bds. oder Grad 3–4 einseitig zentraler Baustein der Klassifikationskriterien, in Er-gänzung zu 3 weiteren klinischen Merkmalen.

Problematisch ist hierbei die oft lange Latenz vom Beginn der Erkrankung bis zur Diagnosestellung, da die im Röntgenbild erkenn-baren strukturellen Veränderungen erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium auftreten.

Deshalb ist die MRT heute Methode der Wahl, wobei entspre-chend der gültigen Leitlinie eine Röntgenaufnahme des Beckens unverändert erforderlich ist [8, 9]. Die MRT stellt die frühen, ent-zündlichen (sog. aktiven) Veränderungen der SIG und Wirbelsäule dar – bereits mehrere Jahre vor dem Auftreten struktureller Verän-derungen im Röntgenbild.

Die zunehmende Schlüsselrolle der MRT spiegeln die seit eini-gen Jahren gängigen ASAS (Assessment of Spondyloarthritis Inter-national Society)-Klassifikationskriterien wider. Hier ist – neben dem Röntgenbild der SIG – erstmals auch die MRT der Sakroiliakal-gelenke für die Klassifikation relevant (▶Abb. 1) [2]. Zu beachten ist jedoch, dass die ASAS-Kriterien per se keinen diagnostischen Al-gorithmus oder diagnostische Kriterien darstellen.

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Hierdurch wird nicht nur die diagnostische Lücke der „röntgen-negativen“ SpA geschlossen. Zusätzlich kann die MRT in schwieri-gen Einzelfällen auch zur Evaluation des Therapieansprechens bei der Therapie mit TNF-alpha-Blockern [10–12] eingesetzt werden bzw. die Entscheidung unterstützen, die Therapie umzustellen.

Es besteht hierbei keine Beschränkung auf die Darstellung akti-ver Veränderungen, auch eine differenzierte Darstellung chronisch-entzündlicher Veränderungen ist möglich [13, 14].

Magnetresonanztomografien der Lendenwirbelsäule oder an-derer Teile der Wirbelsäule sind für die Primärdiagnose verzichtbar und werden entsprechend auch nicht von der Kommission Bildge-bung bei Spondylarthritis der European League against Rheuma-tism (EULAR) empfohlen [9]. Sie werden befundbezogen in Abhän-gigkeit der klinischen Beschwerden eingesetzt und zur Abschät-zung der gesamten entzündlichen Aktivität des Achsenskeletts, häufig jedoch nur ihm Rahmen von Studien. MRT-Aufnahmen der Wirbelsäule sind jedoch zur Abklärung von Komplikationen des Krankheitsverlaufs der axialen SpA unverzichtbar, beispielsweise der vertebralen Stressfraktur oder des Cauda equina syndromes [15, 16]. Eine umfassende diagnostische Option ist die Ganzkörper-MRT. Die Methode fand Verwendung zur Verlaufsbeobachtung in einigen Studien [17–19] und ist auch für die Diagnostik anwend-bar [20, 21]. In der Regel ist diese Sonderform der MRT jedoch zu aufwändig und wird deshalb heute nur zurückhaltend eingesetzt.

Seltene und komplizierte Fälle, die in der MRT nicht eindeutig einzuordnen sind, können schließlich auch durch den Einsatz der Computertomografie (CT) weiter untersucht und oft gelöst wer-den – z. B. anatomische Varianten oder einige Formen der Osteitis condensans [22, 23].

MRT der SakroiliakalgelenkeOptimal für die MRT-Diagnostik der Sakroiliitis sind Ganzkörper-Kernspintomografen mit einer Feldstärke von 1,5 bis 3,0 Tesla, wobei auch mit älteren Geräten und 1,0 Tesla Feldstärke eine ak-zeptable Bildqualität erzielt werden kann.

Als Standardprotokoll haben sich folgende Sequenzen als vor-teilhaft erwiesen: Die T1-gewichtete Turbospinecho-Sequenz (TSE) insbesondere zur Detektion struktureller Veränderungen, die Short Tau Inversion Recovery-Sequenz (STIR) und die fettgesättigte T2-gewichtete TSE-Sequenz durch ihre Unterdrückung des Fettsignals zur Detektion von Osteitiden bzw. Knochenmarködemen, die

T2*-gewichtete 2-dimensionale Gradientenechosequenz (T2-GRE) oder die 3-dimensionale Volume Interpolated Breathhold Exami-nation-Sequenz (VIBE) zur kontrastreichen Darstellung des Knor-pels und von strukturellen Läsionen. Auf eine Injektion von gadoli-niumhaltigem Kontrastmitteln kann aufgrund der hohen Sensitit-v i t ät von S T IR- und T2- gew ichteten fet tgesät t igten MRT-Aufnahmen bei der Mehrzahl der Patienten verzichtet werden [24]. Sie ist komplizierten Befundkonstellationen vorbehalten, bei-spielsweise frühesten inflammatorischen Veränderungen in den Gelenkspalten oder bei vermuteten mechanischen Überlastungen der Gelenkkapseln oder Facettengelenke [25]. Nach Kontrastmit-telinjektion sollten immer fettgesättigte T1-gewichtete TSE-Se-quenzen angefertigt werden (▶tab. 1).

Die Schichtführung erfolgt grundsätzlich parakoronar entlang der Längsachse des zweiten Sakralsegmentes, sowie senkrecht dazu (paraaxial). Optimal sind 16–18 Schichten, durch die das ge-samte Kreuzbein abgedeckt werden muss, insbesondere die ven-tralen Bereiche der SIG.

Um allgemeingültige Kriterien zur MRT-Diagnose der Sakroilii-tis zu schaffen, hat eine Gruppe von Rheumatologen und Radiolo-gen (ASAS/OMERACT MRT-Gruppe) sich gemeinsam auf MR-tomo-grafisch sichtbare Veränderungen und deren Benennungen geei-nigt, die Voraussetzung für die Diagnosestellung der Sakroiliitis im Rahmen einer SpA sind [13, 14].

Hierbei werden aktive, entzündliche Veränderungen von struk-turellen Läsionen unterschieden.Zu den aktiven Veränderungen zählen:

▪ Paraartikuläre Osteitiden: Hierbei handelt es sich um eine charakteristische Begleiterscheinung bei der floriden Sakroiliitis. Gelenknahe Knochenmarkareale stellen sich in der STIR-Sequenz hyperintens und der T1-Sequenz hypointens dar und reichern stark Kontrastmittel an (▶Abb. 2, 3). Zu Beginn findet sich dieses Phämonem oft nur umschrieben im iliakalen Knochenmark, später oft auch großflächiger in gelenkbenach-barten Anteilen von Os ileum und Os sacrum.

▪ Synovitiden bzw. Entzündung des Gelenkfaserknorpels: MR-to-mografisch ist bei florider Erkrankung eine vermehrte Kontrastierung des Gelenkraums nachweisbar, der zugrunde liegende Pathomechanismus ist jedoch bis dato nicht vollstän-dig geklärt. Vermutet wird eine Einsprossung subchondraler Gefäße in den Knorpel bzw. die Reaktion des Faserknorpels im SIG im Rahmen einer Enthesitis.

▶tab. 1 Signalintensitäten der wichtigsten Gewebe und Läsionen in verschiedenen MRT-Sequenzen.

sequenz Liquor Bandscheibe unterhaut-fettgewebe

entzündli-che Läsionen

Postentzündliche Läsionen (Verfettungen)

Fett-sensitiv T1-Wichtung hypointens hypointens hyperintens hypointens hyperintens

Wasser- sensitiv

T2-Wichtung regulär hyperintens hyperintens hyperintens hyperintens hyperintens

STIR hyperintens hyperintens hypointens hyperintens hypointens

T2-Wichtung fettgesättigt hyperintens hyperintens hypointens hyperintens hypointens

T1-Wichtung nach KM-Gabe (fettgesättigt) hypointens hypointens hypointens hyperintens hypointens

STIR: Short tau inversion recovery. KM: Kontrastmittel

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▪ Kapsulitiden: Entzündliche Veränderungen, welche an der ventralen oder dorsalen Kapsel lokalisiert sind. Die Kapsulitis kann mitunter weit nach medial und lateral auf das Periost übergreifen, da die Gelenkkapsel ventral kontinuierlich in das Periost von Os ilium und Os sacrum übergeht.

▪ Enthesitiden sind Entzündungen der aus Faserknorpel bestehenden Insertionszonen von Bändern und Sehnen am Knochen. Manifestationsorte am Becken sind die Sitzbeinhö-cker, Trochanter major et minor femoris und die Spina iliaca anterior superior sowie das Spatium retroarticulare der SIG. MR-tomografisch kommt es in der T1-Wichtung zu einer diffusen Signalminderung, welche in der STIR-Sequenz oder nach Kontrastmittelgabe mit einer Signalvermehrung einhergeht. Die retrospatiale Enthesitis ist häufiger in den Spätstadien als in den Frühstadien nachweisbar und kann auch bei Patienten mit vollständiger Ankylose der SIG auftreten.

Zu den strukturellen Veränderungen gehören: ▪ Erosionen der SIG sind destruierende Kontinuitätsunterbre-

chungen der Kortikalis. Diese stellen sich in T1-Wichtung hypointens und in T2-Wichtung bzw. in der STIR-Sequenz hyperintens dar. In der Regel befinden sich die Erosionen im gesamten synovialen Kompartiment des Gelenks. Die zunächst noch als Einzeldefekte erkennbaren erosiven Destruktionen bilden im weiteren Verlauf das Bild einer Perlschnurkette. Bei weiterer Konfluenz der Erosionen kann dies zu einer „Pseudodi-latation“ der Sakroiliakalgelenke führen. Die Gelenkkonturen weisen dann einen unscharfen Rand auf.

▪ Subchondrale Sklerosierungen treten zunächst im Os ilium als schmale juxtaartikuläre Verdichtungszonen auf. Im weiteren Erkrankungsverlauf können sie deutlich an Breite zunehmen und auch am Os sacrum lokalisiert sein. MR-tomografisch stellen sich diese Sklerosierungen als signalarmes bzw. signalfreies Band in allen Sequenzen dar und weisen nach Kontrastmittelgabe keine Signalanhebung auf. Fortgeschritte-ne Sklerosierungen erschweren die Diagnose von Erosionen in

▶Abb. 2 32-jährige Frau mit axialer Spondylarthritis und früher Sakroiliitis. Sowohl in der T1-gewichteten Sequenz (a) als auch in der STIR-Sequenz (b) stellen sich die Gelenkspalten weitgehend glatt begrenzt dar. Im linken SIG ist eine Osteitis sowohl im sakralen als auch iliakalen paraartikulären Knochenmark erkennbar (Pfeilspitzen). Typisch ist der Signalabfall (hypointens) in T1-Wichtung und die Signalsteigerung (hyperintens) in der STIR-Sequenz.

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▶Abb. 3 37-jähriger Mann mit ankylosierender Spondylitis und bilateraler Sakroiliitis, welche sowohl aktive als auch strukturelle Läsionen zeigt. Die T1-gewichtete Sequenz (a) stellt Verfettungen des subchondralen Knochenmarks in unterschiedlicher Ausprägung in beiden SIG dar (schwarze Pfeilspitzen) sowie einzelne Erosionen. Die STIR-Sequenz (b) stellt zusätzlich Osteitiden im subchondralen sakralen und iliakalen Knochenmark des rechten SIG dar (weiße Pfeilspitzen), welche in T1-Wichtung zu einem Signalabfall führen (weißer Pfeil).

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T1-gewichteten TSE-Sequenzen. Zu beachten ist, dass ventral im Os ilium besteht immer eine physiologische Sklerosezone besteht.

▪ Transartikuläre Knochenbrücken sind Ausdruck der Ankylosie-rung der SIG, also einer echten Knochenneubildung. MR-to-mografisch sind sie ähnlich der subchondralen Sklerosierung durch hypointenses Signalverhalten in allen Sequenzen charakterisiert. Zunächst sind diese Prozesse durch genau gegenüberliegende Knochenknospen charakterisiert, welche später zur transartikulären Knochenbrücke fusionieren. Lagern sich mehrere Knochenbrücken zusammen, führt dies zu einer zunhemenden Unschärfe im Gelenkspalt („blurring“) und schließlich zur Ankylose der SIG. Knochenknospen und Knochenbrücken sind in der MRT deutlich schlechter als mithilfe der Computertomografie detektierbar.

▪ Periartikuläre Verfettungen des Knochenmarks sind typisch für länger bestehende Sakroilitiden. Deren Entstehung ist nicht vollständig geklärt, es werden Veresterungen von Fettsäuren in den entzündeten periartikulären Knochenmarkanteilen als Ursache vermutet. MR-tomografisch sind diese charakterisiert durch erhöhte Signalintensität in T1-gewichteten Sequenzen. Im Stadium der Ankylose kann es zu einer vollständigen Substitution des ehemaligen Gelenks durch Fettmark kommen.

Fehlerquellen und DifferenzialdiagnosenTypische „pitfalls“/Fehlinterpretationen begründen sich zumeist in der Verwechslung von physiologischen mit pathologischen Verän-derungen. Im Jugendalter sind sakrale gelenknahe Signalvermeh-rungen nach Kontrastmittelgabe Ausdruck des enchondralen Knor-pelwachstums und keinesfalls mit einer Synovitis zu verwechseln [26].

Mögliche Differenzialdiagnosen sind außerdem anatomische Normvarianten. Die wichtigste und häufigste ist der akzessorische Gelenkspalt, welcher sich bei 10–30 % der Menschen findet. Er ist im posteriosuperioren Bereich der SIG lokalisiert und steht mit dem eigentlichen Gelenkspalt in Verbindung [27]. Auch posterokaudal werden akzessorische Gelenkfazetten beschrieben. Degenerative Veränderungen können die Folge sein.

Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten kann auch die Ostei-tis condensans bereiten [28]. Bedingt durch mechanischen Stress des Beckenrings findet sich bei dieser Erkrankung im paraartikulä-ren Os ilium und Os sacrum ventrokaudal eine Osteitis (▶Abb. 4). In der Folge bildet sich eine dreieckförmige Sklerosezone (in die-sem Stadium dann auch „Hyperostosis triangularis“ genannt). Ero-sionen und andere Knochendestruktionen treten nicht auf. Auch Patienten mit Osteitis condensans leiden häufig unter chronischen Rückenschmerzen, jedoch sind die Beschwerden im Gegensatz zur SpA nicht mit erhöhten Entzündungsparametern und/oder HLA-B27 assoziiert. Mechanischer Stress des Beckenrings entsteht durch Schwangerschaft und Entbindung, aber wird aber auch bei diver-sen Sportarten berichtet (z. B. Tennis, Fußball, Reiten). Eine end-gültige differenzialdiagnotische Klärung kann in Einzelfällen eine ergänzende CT-Bildgebung erfordern [22], welche aufgrund der exakten Darstellung des Knochens besser zwischen beiden Entitä-ten unterscheiden kann (▶Abb. 5).

Neue Befundkonzepte der MRT der Sakroiliakalgelenke

Neue und aktuell diskutierte Konzepte in der MRT-Bildgebung um-fassen insbesondere das sogenannte „Backfill“ und die „Extended Erosion“.

Bei ersterem handelt es sich um ein von Maksymowych et al. erstmals 2014 beschriebenes Phänomen, das durch das Auftreten von hyperintensem Gewebe (in der T1-Wichtung) im Gelenkspalt bzw. in den Erosionen charakterisiert ist (▶Abb. 6) [29]. Das struk-turelle Korrelat dieser Signalanhebung ist hierbei noch ungeklärt und besonders deshalb von Interesse, da es sich bei diesem Phäno-men am ehesten um eine Intermediärstufe im Übergang von Ero-sionen zur Ankylose der SIG und somit potentiell um einen Prädik-tor für die fortschreitende Knochenneubildung handelt. Dem MRT-Phänomen wird hohe Spezifität für das Vorhandensein einer SpA zugeschrieben [30].

Bei der „Extended Erosion“ handelt es sich um eine besonders ausgeprägte, langstreckige Erosion, die sich kontinuierlich über die gesamte Länge mindestens eines SIG-Quadranten zieht [31]. Diese Läsion ist per se jedoch keine neue Läsion, sondern es handelt sich

▶Abb. 4 42-jährige Frau mit Osteitis condensans. Typisch ist der Schwerpunkt der Veränderungen insbesondere in den ventralen Sakroiliakalge-lenksanteilen. Es stellt sich in T1-Wichtung (a) eine Sklerosezone parallel zum Gelenkspalt im linken SIG dar (schwarze Pfeilspitze). Die Aufnahmen in T1-Wichtung mit Fettsättigung nach Kontrastmittelinjektion in parakoronarer (b) und paraaxialer (c) Schichtorientierung weisen eine umschriebene ventrale Osteitis im Sakrum auf (weiße Pfeilspitzen), die in geringerer Ausprägung auch im Ilium besteht.

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in erster Linie um die weiter oben schon beschriebene perlschnur-artige Aneinanderreihung von mehreren kleinen Erosionen im SIG.

Durch die detaillierte MR-tomografische Darstellung solcher Phänomene wird ein immer tiefergehendes Verständnis der patho-logischen Abläufe der SpA ermöglicht.

ZusammenfassungMit der MRT steht ein sensitives und mittlerweile sehr bewährtes Verfahren zur Erkennung früher SpA-Stadien zur Verfügung. Durch die heute flächendeckende Verfügbarkeit von MRT-Geräten ist eine Verzögerung der Diagnose durch alleinige konventionelle Röntgen-diagnostik nicht mehr gerechtfertigt. Bei der Interpretation der Bil-der ist eine genaue Kenntnis von Anatomie, anatomischen Varian-ten und degenerativer Differenzialdiagnosen essenziell. Problema-tische Fälle sollten ohne Scheu einer ergänzenden CT-Bildgebung zugeführt werden, da mit modernen Niedrigdosis-Protokollen mit der gleichen Strahlenexposition wie bei einer konventionellen Be-ckenübersichtsaufnahme zu rechnen ist, teilweise sogar weniger.

Betont werden muss auch eine enge interdisziplinäre Zusam-menarbeit, die in jedem Fall zu einer verbesserten Versorgung der Patienten führt.

Interessenkonflikt

Nein.

▶Abb. 6 44-jähriger Mann mit ankylosierender Spondylitis. Die T1-gewichtete MRT-Sequenz zeigt rechts eine fortgeschrittene Sakroiliitis mit Verfettungen des paraartikulären Knochenmarks, Erosionen der Gelenkflächen und umschriebener Sklerosierung der iliakalen Gelenkfläche. Zusätzlich kommen signalreiche Veränderun-gen innerhalb des Gelenkspaltes und von Erosionen zur Darstellung, welche als „Backfill“ bezeichnet werden (Pfeilspitzen). Es wird postu-liert, dass es sich dabei um fibröses Granulationsgewebe mit einem hohen Anteil an Fettzellen handelt, welches sich im Rahmen von postentzündlichen Reparaturvorgängen im Gelenkspalt bildet und eine Vorstufe von transartikulären Ankylosen ist.

▶Abb. 5 49-jähriger Mann mit Osteitis condensans. Die T1-gewichtete MRT-Sequenz (a) und STIR-Sequenz (b) zeigen umschriebene Sklerosierun-gen (Pfeil) und Osteitiden (Pfeilspitzen), welche jedoch sich nicht eindeutig einer Sakroiliitis zuordnen ließen. Die Diagnostik wurde durch eine Nied-rigdosis-Computertomografie der Sakroiliakalgelenke ergänzt. Die Strahlenexposition für den Volumendatensatz war identisch zu der einer Rönt-genübersichtsaufnahme des Beckens (0,51 Millisievert). Parakoronare (c) und streng koronare (d) Rekonstruktionen des Volumendatensatzes bilden die Gelenkspalten ohne Erosionen ab. Ferner bestehen in der ventrokaudalen Region rechts Sklerosierungen (Pfeile), welche die Diagnose einer bilateralen Osteitis condensans bestätigen.

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