APPLICATION FOR TREATMENT Chart # Herman Ostrow School of Dentistry of USC Información del Paciente (Para ser completada por el paciente – Letra de MOLDE en tinta)

Sr. ( ) Sra. ( ) Apellido: ______________________________________________________ Fecha: ____ / ____ / ______

Nombre: _______________________________________ Segundo nombre________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________

Ciudad: ________________________________________ Estado: __________ Código Postal: ________

Teléfono de casa ( )_________________________ Teléfono de Trabajo: ( ) ________________

Teléfono preferido: ( )____________________________

Correo electrónico:_________________________________

______________________________________________

Licencia de Conducir _____________________________

California ID____________[ ]Otro ____________

Pasaporte_____________ [ ] Carnet de identidad su país

Empresa Donde Trabaja:_____________________________

Sexo: [ ]M. [ ]F. [ ] Otro

Fecha de Nacimiento: ____________________________

Idiomas que Habla en casa: _______________________

¿Está Usted afiliado a USC? Sí / No (por favor señale)

Si es así ¿cómo? ________________________________

Estudiante Seleccionado: __________________________

Contacto en caso de una emergencia: ______________________ Relación/Parentesco: _______________

Teléfono de Emergencia Teléfono ( ) ________________________ Problema principal dental/razón de su visita a la Escuela de Odontología de USC: ____________________ Nombre de su dentista anterior: __________________________Teléfono:( )______________________ Domicilio: __________________________________ Ciudad: _________ Estado: _______ Zip: _______ Médico Personal Actual:_______________________________Teléfono:( )________________________ Domicilio: __________________________________ Ciudad: _________ Estado: _______ Zip: _______ Información de Seguro/Financiera (Para ser completada por el paciente – Letra de MOLDE use pluma) ¿Ha sido paciente aquí antes? [ ] Sí [ ] No Año ____ Seguro: [ ] Delta [ ] Delta/USC [ ] Denti-Cal [ ] Otro Nombre de la aseguransa: ________________________________________________________________ Subscriptor:__________________ Subscptr. #: Subscptr. Fecha de Nacimiento: Relación/Parentesco: _________________ Plan #: Grupo #: Persona Responsable de los Pagos: _________________________________ Tel.: __________________ Por favor esté consciente que su seguro dental tiene un reductible para su tratamiento y usted puede ser responsable que si su compañía de seguros no cubre. Revise 6/12, 6/13, 3/15 ER APP

Nacionalidad: (por favor señale) [ ] Asiático [ ] Blanco [ ] Hispano [ ] Otro [ ] Afro Americano [ ] Indio Americano/Natural de Alaska [ ] Islas del pacifico [ ] Desconocida

OFFICE USE ONLY ______HIPAA ______DMFS

OVER PLEASE 10/12, rev. 3/15

Cuestionario De Historia Médica HERMAN OSTROW SCHOOL OF DENTISTRY OF USC

Nombre:______________________________________________Fecha de Nacimiento: _________________________ Motivo de su visita a La Escuela de Odontología:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Por favor conteste todas las preguntas, marcando SI o NO en el cuadro correspondiente. (Por favor no delinee sus respuestas.) Sus respuestas serán estrictamente confidenciales y solamente las usaremos para evaluar su estado de salud. Si usted tiene alguna duda por favor hable con algún miembro de nuestro equipo.

¿Tiene usted o ha tenido algo de lo siguiente? Cardiovascular: SI NO Presión arterial alta Enfermedad cardiaca desde la infancia Murmullo del corazón Fiebre reumática Uso de Phen-Fen Marca pasos Injerto vascular Válvulas artificiales de corazón Ataque o paro cardiaco Operación del corazón Falla cardiaca congestiva Dolor de pecho (angina) Latidos irregulares del corazón Infarto Colesterol alto Endocrino/Sanguíneo/ Oncológico/Inmunidad: SI NO Hambriento frecuentemente Sediento frecuentemente Diabetes Enfermedades de las tiroides Hemofilia Enfermedad de las células falciformes Tendencia a sangrar / hemorragias Anemia Cáncer Radiación Quimioterapia SIDA / AIDS / Infectado/a con VIH Transplante de algún órgano Transfusiones de sangre

¿Tiene usted o ha tenido algo de lo siguiente? Óseos-Musculares/SNC/Desarrollo: SI NO Dolor crónico mandibular y facial Dolores frecuentes de cabeza Dolor crónico en el cuello Sonidos en la articulación mandibular Reemplazamiento articular Osteoartritis Artritis reumatoide Lesión de la columna vertebral Convulsiones Mareos Debilidad Esclerosis múltiple Parálisis cerebral Discapacidad Intelectual Demencia / Enfermedad de Alzheimer Desmayos y perdida de conocimiento Problemas visuales Glaucoma Problemas auditivos Estomacales/Intestinales/Genitourinarios: SI NO Hepatitis (A, B, C, u otra) Diálisis de riñón Ulceras Enfermedad transmitida sexualmente Prohibido que done sangre Psicológico: SI NO Ansiedad / Nerviosismo Depresión Tratamiento de salud mental Insomnio

10/12, rev. 3/15

¿Tiene usted o ha tenido algo de lo siguiente? Respiratorio: SI NO Asma Sinusitis crónica Sudoración nocturna Enfisema Tuberculosis Otro: ________________________

Social: SI NO ¿Fuma? Si, cuantos? _______________ ¿Bebe alcohol? ¿Todos los días? Si, cuanto? ________________ Usa drogas recreacionales?

Alergia a medicamentos o intolerancia: SI NO Penicilina Anestesia dental (“Novocaína”) Aspirina Codeína Productos de látex (plástico) Iodo Otros: _____________________

__________________________________

¿Tiene usted alguna otra enfermedad que no haya mencionado? __________________________________

__________________________________

Historia de hospitalización / Procedimientos quirúrgicos realizados: __________________________________

__________________________________

Familiar: ¿Algún familiar cercano, padre, madre o hijo de usted, tiene algo de lo siguiente? SI NO Diabetes Presión arterial alta Problemas del corazón Hemorragias Cáncer

Medicamentos SI NO ¿Esta tomando medicamentos prescritos por su medico o alguna otra medicina que no necesite receta medica, complementos alimenticios (hierbas) o vitaminas, ahora? Por favor indique el nombre y la dosis: _____________________________________

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_____________________________________

¿A usted tomado algunos de los siguientes medicamentos Bifosfonatos: Fosamax®, Actonel®, Boniva®,Skelid®,Didronel®, Aredia®, Zometa® y/o Bonefos®, como parte de tratamiento para el cáncer o para prevenir la Osteoporosis o algún otro desorden de los huesos? SI NO Si usted respondió “si”, por favor pregunte a su estudiante de Odontología por una pagina informativa sobre estas medicinas y su salud oral. Otro: SI NO ¿Siente que la cantidad de saliva que presenta en su boca es muy poca? ¿Su boca se siente seca cuando esta ingiriendo alimentos? MUJERES SOLAMENTE: SI NO ¿Esta usted embarazada ahora? Si, #_____de meses ¿Toma pastillas anticonceptivas? ¿Alimenta de pecho en este momento?

A mi entendimiento todas las respuestas anteriores son verdaderas y correctas. Si llego a tener algún cambio en mi salud a en mis medicamentos, se lo haré saber a mi dentista asignado en la próxima cita sin falta.

_________________________________________________________ __________________________ Firma del Paciente (o Padre o Tutor si el paciente es menor a 18 años) Fecha

____________________________________________________________________________________________ Faculty: signature, number, and name PRINTED Student: signature, number, and name PRINTED

Spanish

Emergency Patient Screening Form

Clinic: ______________________Student #: ___________________________ Chart: ______________________

Información del Paciente

Apellido: ________________________________________________________ Fecha: ___/___/___

Nombre: ________________________________________Apodo:____________

Segundo Nombre: _______________________________Título: Sr. / Sra. / Srta. / Dr. (Señale Uno)

Referencia

[ ] Aviso en La Escuela [ ] Paciente de la Escuela [ ] Empleados de USC (no de odontología)

[ ] Personal de USC [ ] Referencia Professional [ ] Paciente sin cita

[ ] Feria de la Salud [ ] Paginas Amarillas [ ] Otro

Explicación del Tratamiento de Emergencia y las cuotas

Firma del Paciente____________________________Fecha ___________________

Dental Student Signature ______________________ Date___________________ Dental Badge #_____________

Faculty Signature_____________________________Date____________________ Dental Badge #_____________

Clinic Assignment (para uso de oficina solamente)

El propósito del tratamiento dental de emergencia es proporcionar alivio a su dolor, el control de la infección o sangrado o para restaurar la función. En la mayoría de los casos, el tratamiento de emergencia es temporal. A Tratamiento adicional, con costo adicional en algunos casos es requerido para controlar el problema, que provoco de emergencia, o para salvar el diente.

Para los Pacientes que reciben tratamiento de emergencia en la Clinica Dental de Herman Ostrow Escuela De Dentistas de USC, será informado (a) si necesita tratamiento adicional para evitar otra emergencia dental.Si usted decide continuar el tratamiento con nosotros, entonces usted debe de adquirir otro paquete adicional sobre los servicios y cuotas de la clínica.

La cuota por la visita de emergencia es de $59-350. Esto cubre Registro, Examen, Evaluación, Radiografías y el tratamiento de la emergencia relacionada con un diente o área.

La cuota de $59-350. No es reembolsable, una vez que el paciente ha sido examinado y ha

sido evaluado (a). Si el paciente decide no tener el tratamiento recomendado, se le pueden entregar copias de las radiografías que fueron tomadas en su evaluación. Si así lo desea.

Por motivos de seguridad, tenemos cámaras activadas en toda la escuela.

He leído y entiendo los términos de este documento y las explicaciones que he recibido. Paciente, Padre /Tutor del paciente con poder de firmar, o que está debidamente autorizado por el paciente como agente general del paciente para ejecutar las anteriores

Specialty Practice Assignment Care Level[ ] Advanced Specialty [ ] Emergency [ ] Faculty Practice [ ] Oral Surgery [ ] Special PatientsCare Level[ ] I-Consult [ ] II-Emergency [ ] III-Limited Treatment [ ] IV-Comprehensive Care