Upload
rezky-faried-hidayatullah
View
185
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
BAB III.
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi dan Anatomi
Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Berdasarkan
terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita.
Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. Keluar
jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi
kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.
Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini
disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,
sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan
vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek
fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical,
dan paraumbilikal. Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke
dalam canalis inguinalis. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang
potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang
berulang atau berkelanjutan.
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha)
yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis
dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong
hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia
inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1,
dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.
Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini
dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah.
Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang
timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis. Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik
yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-
struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini
dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati
nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin. Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah
sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinali
superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis.
Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus
inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus
interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan.
Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis,
terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis
pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus
merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen
rotundum rotundum uteri pada wanita.
Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle)
pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri
epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior
adalah ligamen inguinalis. Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior,
dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang
diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang
dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint
tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea.
Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan
atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis.
Gambar 1. Hesselbach’s triangle
Hernia inguinalis dapat langsung (direk) dan dapat pula tidak langsung (indirek).
Kantong dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral
terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan akhirnya kearah skrotum. Kantong dari hernia
inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap
pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun kearah skrotum. Hernia femoralis hampir selalu
terlihat sebagai massa yang irredusibel, meskipun kantongnya makin kososng, karena lemak
dam kelenjar limfe dari kanalis femoralis melingkari kantong. Kelenjar limfe tunggal yang
membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat cepat. Kantong hernia indirek
sebenarnya adalah suatu proses vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan
melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus
profunda, kantong mengisi sisi anterolateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali
berkaitan dengan kantong indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak
tersebut bukan tumor. Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum dan
ureter dapat tergelincir ke dalam kantong indirek. Dalam kantong itu, organ-organ tersebut
menjadi bagian dari dinding kantong dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.
Kantong hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga
Hesselbach; menonjol secara langsung dan kantong hernia ini tidak mengandung aponeurosis
otot obliqus eksternus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya
sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung
kemih sering menjadi komponen kosong dari kantong hernia direk. Kantong hernia femoralis
berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral
sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang tersebar disebut dengan
Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoneal
dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi.
Gambar 2. Canalis Inguinalis
Hernia terdiri atas :
cincin
kantong
isi hernia
Gambar 3. Kantung Hernia
3.2 Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal (lipat paha).
Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus (pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis
dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong
hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia
inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan perbandingan 2:1,
dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan dengan wanita.
Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar. Hal ini
dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. Selain yang disebutkan di
depan orang yang memiliki peluang yang besar menggalami hernia yaitu orang – orang yang
perah mengalami operasi.
3.3 Etiologi
Hernia terjadi karena dinding otot yang melemah atau membran yang secara normal
menjaga organ tubuh pada tempatnya melemah atau mengendur. Hernia kebanyakkan diterita
oleh orang yang berusia lanjut, karena pada usia lanjut otot – otot mulai melemah dan
mengendur sehingga peluangnya sangat besar untuk terjadi hernia. Pada wanita sebagian besar
hernia diakibatkan karena obesitas ( berat badan yang berlebih ). Hal lain yang dapat
mengakibatkan hernia antara lain :
Mengangkat barang yang terlalu berat
Batuk
Penyakit kronik paru – paru
Akibat sering mengejan pada saat buang air besar
Gangguan metabolisme pada jaringan ikat
Asites (penumpukan cairan abnormal di dalam rongga perut)
Diare atau kejang perut
Kehamilan
Aktifitas fisik yang berlebihan
Bawaan lahir (kongenital)
Hal – hal diatas merupakan beberapa contoh penyebab terjadinya hernia yang perlu diwaspadai
3.4 Klasifikasi
Secara umum hernia terbagi atas dua jenis , yaitu :
Hernia Internal
Hernia yang terjadi di dalam tubuh penderita sehingga tidak dapat dilihat dengan mata.
Contohnya hernia diaphragmatica.
Hernia Eksternal
Hernia yang dapat dilihat oleh mata dikarenakan benjolan hernia menembus keluar sehingga
dapat dilihat oleh mata.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
Hernia bawaan (kongenital)
Hernia kongenital sempurna
Karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.
Hernia kongenital tak sempurna.
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-
tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek
tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.
Hernia yang didapat (akuisita)
Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi :
Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada
diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).
Hernia inguinal
Hernia umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar)
Hernia femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :
Hernia reponibel; bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala
obstruksi usus.
Hernia ireponibel; bila isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.
Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini
disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
Hernia inkarserata atau hernia strangulata; bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali kedalam rongga perut. Akibatnya terjadi
gangguan pasase atau vaskularisasi.
Menurut letak, hernia berupa hernia inguinalis, femoralis dan yang jarang termasuk hernia
spieghelian, obsturator, umbilikalis serta diafragmatika.
Secara garis besar , pembagian hernia dibagi menjadi 3, yaitu :
1. Hernia femoralis
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada permepuan tua, kejadian pada permepuan kira-kira 4
kali laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikan tekana intraabdomen seperti saat mengangkat barang atau
batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering pernderita datang ke dokter atau rumah
sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha
di bawah ligamnetum inguinale di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak
jarang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha dapat ditemukan,
karen akecilanya atau penderita gemuk.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam
kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dena v.femoralis sepaanjang kurang lebih 2cm
dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
3.5 Patofisiologi
Secara patofisiologi pennggian tekanan intrabdomen akan mendorong lemak
preperitoneal ke dalam kalalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Faktor penyebab lainnya dalah kehamilan multipara, obesitas, dan generasi jaringan ikat karena
usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada herna
inguinalis, terutama yang memakaiteknik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fasia
tranversa dan ligamnetum ingunale lebih tergeser ke ventrokranialb sehingga kanalis femoralis
lebih luas.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia
femoralis keluar di sebelah bawah ligamnetum inguinale pada fossa ovalis. Kadang-kadang
hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama biala merupakan hernia Ritcher.
3.6 Penatalaksanaan
Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan definitif berupa
operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Pengurangan
hernia secara non-operatif dapat segera dilakukan dengan berbaring, posisi pinggang ditinggikan,
lalu diberikan analgetik (penghilang rasa sakit) dan sedatif (penenang) yang cukup untuk
memberikan relaksasi otot. Perbaikan hernia terjadi jika benjolan berkurang dan tidak terdapat
tanda-tanda klinis strangulasi.
Penggunaan bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi
dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Hal ini biasanya dpilih
jika pasien menolak dilakukan perbaikan secara operasi atau terdapat kontraindikasi terhadap
operasi. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan
tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada
anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi (pengecilan) testis karena tekanan pada tali sperma
yang mengandung pembuluh darah testis.
Operasi merupakan penatalaksanaan rasional hernia inguinalis, terutama jenis yang
strangulasi. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Jika reposisi tidak berhasil,
dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari
herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan
tindakan memperkecil anulus inginalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis
internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan
pertemuan m.transversus internus abdominis dengan m.oblikus internus abdominis yang dikenal
dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini. Metode
ini memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu anulus
profunda dan segitiga Hesselbach, sehingga dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun
indirek.
Metode lain yaitu menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m.oblikus
internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Metode ini memperbaiki tiga
daerah yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus prounda,
segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusan karena
bila tidak dibuat, akan timbul regangan yang cukup besar pada garis jahitan.
3.7 Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar,
misalnya terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta. Di sini
tidak dapat timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik
oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbiulkan gejala obstruksi usus
yang sederhana. Sumbatan yang terjadi total atau pasrisal seperti pada hernia RICHER. Bila
cincicn hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia
obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrograd, yaitu dua
segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berdada dalam
rongga peritoneum.
Jepitan cincicn hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udema organ atau struktur di dalam hernia
dan transudasi ke dalam kantong hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredarah darah
jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat beruapa
cairan serosanguinis. Kalau isis hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya
dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungn dengan rongga perut.
Gambar 4. Hernia Femoralis
2. Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anamoli kongenital atau karena sebab yang didapat.
Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan
pada sisi kiri. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus
internus obdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika bekontraksi, dan adanya
fasia transversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbach yang umunya hampir tidak berotot.
Faktor paling kausal yaitu adanya proses vaginalis (kantong hernia ) yang terbuka, peninggian
tekanan didalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Gambar 5. Hernia Inguinalis
3.8 Diagnosis
Gejala dan tanda hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel
keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
berdiri,batuk, bersin , atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. keluhan nyeri jarang
dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat
pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis latelaris muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang
dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan
sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung
isinya , pada palpasi mungkin teraba usus ,omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari
telunjuk atau jari kelingking , pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan
kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat
direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi , pada waktu jari masih berada dalam
annulus eksternus,pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia , berarti hernia
ingunalis letelaris, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya,berarti hernia inguinalis
medialis. Isi hernia pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya
terdiri atas ovarium.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau , jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke
cranial melalui annulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis
skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.
Hernia inguinalis di bagi lagi, yaitu :
Hernia inguinalis medialis
Hernia inguinalis direk ini hamper selalu disebabkan oleh factor peninggian tekanan
intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu ,
hernia ini umumnya terjadi bilateral,khususnya pada lelaki tua.Hernia ini jarang , bahkan hampir
tidak pernah , mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang
mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang dtemukan defek kecil di m.oblikus
internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering
menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk di Afrika.
Gambar 6. hernia inguinalis direk
Hernia inguinalis lateralis
Hernia ini disebut latelaris karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis
inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hessebach
dan dsebut sebagai hernia direk.Pada pemeriksaan herna leteralis , akan tampak tonjolan
berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak ,
hernia latelaris disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis
peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di
sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon
asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens.
Gambar 7. Hernia inguinalis indirek.
3.8 Gambaran Klinis
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul
pada waktu mengedan , batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat
baring. Pada bayi dan anak-anak , adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya
diketahui oleh orang tua . Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah , banyak
menangis , dan kadang-kadang perut kembung , harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulate.
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua lipat paha, skrotum, atau labia
dalam posisi berdiri dan berbaring .Pasien di minta mengedan atau batuk sehingga adanya
benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjlan hernia
, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi . Setelah
benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak , kadang cincin
hernia dapat diraba berupa anulus ingunalis yang melebar.
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis
inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya
benjolan pada waktu menangis , batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali
sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan anda sarung
tangan sutera.
Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak.
Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan
yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan
lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan
orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi
dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia.
Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi
hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tdak
pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur
lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak
dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding
perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini
dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh
darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia
terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan memperkuat
dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya
residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik, seperti
memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan memperkuat fasia
transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut
metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus internus
abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan rekonstruksi
dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis, dan fasia
transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan baik
pada hernia direk maupun indirek.
Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini
Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi
hernia.
Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:
Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial sias.
Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada daerah medial
SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung
jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik
secukupnya.
Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral sepanjang 5 cm dengan
suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara subkutan sejauh 5 cm.
Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.
Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.
Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.
Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai
bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai bertemu bekas suntikan yang
dilakukan pada poin d.
Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua
benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.
Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis eksternus
dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah
aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.
Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan dibebaskan.
Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoined area
(karena conjoined tendon hanya terdapat 5 % populasi) di sebelah medial.
Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan
mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke
lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada
lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi
lapis sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita
telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.
Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia
dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan
sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler yang meliputinya. Tindakan
ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke
dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan
yang lain dibebasan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang
memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan
kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke
lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia
dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari
jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak
preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan
gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut:
setelah fasia tranversa dibelah:
Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku,
tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon
pada tepi terdekat m. Rektus abdominis.
b. Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fasia
transversa, dan conjoined tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan III.
c. Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih dilonggar dapat
dilanjutkan IV, V dst.
Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.
Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus
spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah diantara anulus
inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lain-
lainnya dikembalikkan ke tempatnya.
Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.
Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.
Gambar 8. Herniorafi
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah
terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah ini, pada
tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis
mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa
menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis
vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus
cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat
kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral
secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang dewasa,
dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis
dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan
hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat
menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya
tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan
prostesis mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor
konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan
anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang
sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia
inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan
plastik atau kekurangan lain dalam teknik.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada
dnding perut.
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh is hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu
besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser)
Disini tidak timbul kejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh
cincin hernia sehingga terjadi strangulata yang menimbulkan gejala obtruksi usus yang
sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin
hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia
obturatoria, lebih sering terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua segmen usus terperangkap di
dalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada dalam rongga peritoneum
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan
transsudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia
makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringn terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia
terdiri atas usus, dapat terjadi perporasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel,
atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rogga perut.
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi
usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila terjadi stranggulasi
karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis
menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia.
Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukan kembali disertai nyeri
tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal.
Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat
pertolongan segera.
3. Hernia lain – lain
Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi :
Hernia Richter
Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria
Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial)
Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu
Jarang
Biasa ditemukan saat operasi
Komplikasi : strangulasi, perforasi usus
Hernia Interna
Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi)
Contohnya pada hernia diaphragmatica
Hernia Insipiens
Termasuk hernia inguinalis lateralis à yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi
tidak keluar (melalui anulus inguinalis ext)
Sliding Hernia (Hernia geser)
Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum – kolon sigmoid –
vesica urinaria)
Hernia Spieghel (Spieghelian hernia)
Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis
Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis
Jarang
Usia 40 – 70 tahun
Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri
Kantong hernia masuk celah dinding perut
Isi hernia à terdiri dari usus, omentum, ovarium
Diagnosis penunjang dengan USG
Jarang mengalami inkarserasi
Therapy : herniotomi dan hernioplastik
Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis
Hernia Littre
Sangat jarang
Isi = mengandung diverticulum Meckeli
Hernia sebagian usus à ~ hernia Richter
Hernia Obturatoria
Melalui canalis obturatorius
Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis
Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext
Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria
Gambar 9. Typical Meckel’s diverticulum located on the antimesenteric border.
Tahapan hernia
Tahap I Tonjolan isi terdiri dari lemak
Tahap II Tonjolan peritoneum isi peritoneum parietal
Tahap III Kantong hernia diisi oleh lekukan usus
Tahap IV Hernia Richter
Diagnosis
Tanda-tanda = HOWSHIP-ROMBERG (seperti ditusuk-tusuk, parestesia di daerah panggul
sampai lutut dan medial paha)
Hal ini terjadi akibat penekanan nervus obturatorius
Tanda yang patognomonis dilakukan vaginal toucher atau rectal toucher ó teraba tonjolan hernia
yang nyeri (Patognomonis Howship-Romberg)
Therapy
Herniotomi dengan approach (pendekatan) dari transperitoneal atau preperitoneal
Hernia Labialis
Biasa pada anak kecil à merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus
Pd pem fisik à benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya
DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck
Hernia Bilateral
Kanan kiri ada
Pada hernia inguinalis
Biasa pada anak (incidens 1-2%)
Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya
Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan
Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi
Hernia Perinealis
Di daerah perineum (tonjolannya)
Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum
Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi” reseksi daerah
rectum melalui perineal
Bisa terjadi pada semua dasar panggul
USG (Diagnosis)
Hernia Pantalon
Kombinasi hernia indirekta (hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia Inguinalis
Medialis) pada satu sisi
Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior
Bentuknya seperti celana
Biasanya ditemukan saat operasi