DEPARTEMEN ILMU BEDAH

SUBDIVISI BEDAH SARAF

HERNIASI NUKLUES PULPOSUS

DISUSUN OLEH : Lucky Randy

C 111 11 163

PEMBIMBING :Dr Januar R. Adriani

SUPERVISOR :Dr. dr. Nasrullah, SpBS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

SUBDIVISI BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

1

PRESENTASI KASUSOKTOBER 2015

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Identitas :

Nama : Afninur Jamaan

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 34 tahun

Nomor RM : 72 58 17

Tanggal masuk : 01-10-2015

Keluhan utama : Nyeri pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami sejak 2 tahun lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien hanya merasa

sakit di pinggang dan muncul hanya jika pasien duduk, berdiri ataupun jalan dalam

waktu yang lama. Keluhan memberat 1 bulan terakhir dimana nyeri dirasakan dari

pinggang menjalar sampai ke paha dan pasien tidak bisa berjalan. Pasien juga

mengeluh adanya kram-kram pada kaki kanan. Tidak ada riwayat hilang sensasi pada

bagian tungkai. Riwayat pernah jatuh terduduk 3 tahun lalu. Riwayat sering

mengangkat barang berat.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Status gizi : Gizi cukup

Status vitalis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, regular

3

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,8 o C

Status lokalis

1. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

3. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 2,5/2,5 mm, gerakan bola mata

bebas ke segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan

ke kanan

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+)

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah simetris.

4

5. Motorik :

5 55 5

Tungkai kiri : Laseque (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-)

Tungkai kanan  : Laseque (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++/+

+, Reflek APR ++/++

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky -/-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (hasil pada tanggal 29 September 2015)

RBC : 5,18 x 106/ uL (N : 3.1-4.3)

Hb: 14,5 g/Dl (N : 10-13)

WBC : 7.91 x 10000/mm3 (N : 4-10)

Ht : 45,6 vol% (N : 29-42)

Plt : 447000/µl (N : 150000-400000)

SGOT: 29 (<38)

SGPT : 39 (<37)

GDS : 102 mg/dl (<140)

Ur : 21 mg/dl (N : 10-50)

Cr : 0,64 mg/dl (N : <1.1)

5

6

Hasil pemeriksaan MRI :

Kesan :

- Bulging disc ke posterior pada level CV L4-L5 yang menekan thecal sac dan kedua

nerve root

- Bulging disc ke posterior pada level CV L5-S1 yang menekan thecal sac dan

mengiritasi kedua nerve root

- Facet joint edema kiri pada level CV L3-L4

- Spondylosis lumbalis dengan degenerative disc disease

- MR-Myelography : tidak tampak stenosis canalis spinalis level lumbalis

RESUME

Seorang wanita 34 tahun datang dengan nyeri pinggang yang dialami sejak 2 tahun

lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien hanya merasa sakit di pinggang dan

muncul hanya jika pasien duduk, berdiri ataupun jalan dalam waktu yang lama.

Keluhan memberat 1 bulan terakhir dimana nyeri dirasakan dari pinggang menjalar

sampai ke paha dan pasien tidak bisa berjalan. Pasien juga mengeluh adanya kram-

kram pada kaki kanan. Tidak ada riwayat hipostesia/anestesia pada bagian tungkai.

Riwayat pernah jatuh terduduk 3 tahun lalu. Riwayat sering mengangkat barang berat.

Dari hasil pemeriskaan fisik didapatkan

Motorik :

5 55 5

Tungkai kiri : Laseque (-), Patrick (-), Kontra Patrick (-)

Tungkai kanan  : Laseque (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)

Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

Dari hasil pemeriksaan MRI didapatkan :

Kesan :

- Bulging disc ke posterior pada level CV L4-L5 yang menekan thecal sac dan kedua

nerve root

7

- Bulging disc ke posterior pada level CV L5-S1 yang menekan thecal sac dan

mengiritasi kedua nerve root

- Facet joint edema kiri pada level CV L3-L4

- Spondylosis lumbalis dengan degenerative disc disease

DIAGNOSIS KERJA

Hernia Nucleus Pulposus Lumbalis pada level CV L4-L5 dan CV L5-S1

RENCANA PENATALAKSANAAN

Epiduralisis

8

PENDAHULUAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau

seluruh dari nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis (Awad

JN. 2006). Hernia Nukleus Pulposus dikenal juga dengan istilah Herniated

Intervertebral Disc, Herniated Disc Disease, dan lain-lain. Hernia Nucleus Pulposus

merupakan salah satu penyakit dengan kompetensi 3A, artinya para lulusan dokter

diharapkan mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan

pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan

yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu

menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan (Indonesia, 2012)

A. Definisi

Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui

lubang yang abnormal.

Nucleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat elastis

putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis.

Hernia Nucelus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan

ruptur annulus fibrosus sehingga nucleus pulposis menonjol (bulging)/ mengalami

herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan defisit neurologis.

(Dorland, 2009)

B. Epidemiologi

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi (purwanto.2003). Usia

yang paling sering adalah usia 30 – 50 tahun (Feske S.et all.2003). HNP lumbaris

paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5 – S1 dan L4 – L5

(Purwanto.2003).

HNP merupakan salah satu penyebab dari Low Back Pain (LBP) yang penting.

Sekitar 40 % pasien LBP disebabkan oleh herniasi diskus (Maliawan S. 2009 Skinner

HB.2003). Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah,

9

dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya (Meliala

dkk.2000). LBP merupakan keluhan yang spesifik dan paling banyak dikonsultasikan

pada dokter umum. Hampir 70 – 80 % penduduk negara maju pernah mengalaminya.

Di Amerika Serikat prevalensinya dalam satu tahun berkisar antara 15%-20%

sedangkan insidensi berdasarkan kunjungan pasien baru kedokter adalah 14,3%

(Maliawan S.2009). Di Inggris dilaporkan prevalensi LBP pada populasi lebih kurang

16.500.000 pertahun, yang melakukan konsultasi ke dokter umum lebih kurang antara

3 – 7 juta orang (Lubis I.2003). Sementara di Indonesia walaupun data epidemiologik

mengenai LBP belum ada namun diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia

antara 65 tahun pernah menderita nyeri punggung dan prevalensinya pada laki-laki

18,2% dan pada perempuan 13,6% (Maliawan S.2009).

C. Anatomi

Anatomi Columna Vertebralis:

Punggung terdiri atas tulang-tulang yang disebut vertebra yang terdapat

sepanjang tulang tengkorak sampai pelvis. Vertebra tersusun secara vertical dan

dipisahkan oleh diskus intervertebralis. Vertebra terbagi atas 5 regio: Cervical (C1-

C7), Thoracal (T1-T12), Lumbar (L1-L5), Sacral (S1-S5), dan Coccygea yang

ukurannya bertambah dari tengkorak ke pelvis. Vertebra cervicalis (C1-C7)

membentuk tulang-tulang leher yang dimulai dari basis tengkorak, menyokong tulang

tengkorak dan memungkinkan gerakan-gerakan pada kepala. Vertebra thoracal

terdapat di daerah dada dan terhubung dengan costae. Vertebra lumbalis terdapat di

punggung bawah, ukurannya meningkat dari L1 ke L5, dan lebih besar dari vertebra

cervical dan thoracal. Daerah lumbar ini menerima berat badan yang paling besar

sehingga rentan terhadap kelainan yang dapat menyebabkan low back pain, termasuk

herniasi diskus. Sacrum merupakan 5 tulang yang menyatu dan membentuk segitiga,

terdapat di belakang pelvis dan diantara dua tulang ileum, menghubungkan columna

vertebralis dengan pelvis. Coccygea atau tulang ekor terdapat dibawah sacrum dan

terdiri atas 3 sampai 5 tulang yang menyatu.

10

Gambar 1. Pembagian Regio dari Columna Vertebralis

Fungsi dari vertebra termasuk mengelilingi dan melindungi medulla spinalis

dari kerusakan. Sebagai tambahan, vertebra berfungsi sebagai tempat melekatnya

ligamen, otot, dan tendon; memberi bantuan secara struktural; dan memberikan

fleksibilitas dan mobilitas, termasuk fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan

kombinasi gerakan-gerakan tersebut. Corpus vertebra adalah struktur yang menahan

beban dari columna vertebralis, berat badan bagian atas didistribusikan melalui

vertebra hingga sacrum dan pelvis.

Terdapat komponen anatomi tambahan dari columna vertebra yaitu ligamen dan

sendi. Ligamen ini mempertahankan vertabra dan diskus menyatu, menstabilisasi, dan

mencegah pergerakan berlebihan ke segala arah. 3 ligamen penting penting adalah

ligamentum flavum, ligamentum longitudinalis anterior, dan ligamentum

longitudinalis posterior. Ligamentum flavum berfungsi menghubungkan sendi facet

dan menutup celah diantara verbera bagian posterior serta melindungi medulla

spinalis. Ligamentum longitudinalis anterior melekat pada bagian anterior dari tiap

vertebra, dan ligamentum longitudinalis posterior melekat pada bagian posterior dari

tiap vertebra yang terdapat di canalis spinalis. Sendi facet terletak di bagian posterior

columna vertebralis, menghubungkan vertebra untuk stabilisasi serta membantu

pergerakan dan fleksibilitas gerakan punggung. Tiap vertebra memiliki dua pasang

sendi facet, masing-masing di bagian superior dan inferior vertebra bagian posterior di

sebelah kiri dan kanan.

11

Gambar 2. Ligamen-ligamen pada vertebra

Gambar 3. Facet Joint pada Columna Vertebralis (kiri) dan Posisi Facet Joint pada

saat Fleksi dan Ekstensi

Anatomi Diskus Intervertebralis

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari

servikal sampai sakral. Terdapat 23 diskus di sepanjang medulla spinalis dan tidak

terdapat diskus intervertabralis pada 2 vertebra cervicalis, sacrum, dan coccygea.

Mereka merupakan sendi dari columna vertebralis dan tingginya sepertiga dari

columna vertebralis, paling tipis di regio thoracal dan paling lebal di regio lumbar.

Diskus ini memiliki tebal sekitar 7-10 mm dan berdiameter sekitar 4cm (anterior-

posterior) pada daerah lumbaris. Diskus intervertebralis adalah struktur kompleks

yang terdiri atas: (1). Anulus fibrosus, yang berbentuk seperti cincin, terbagi menjadi

tiga lapisan yaitu lapisan terluar terdiri dari lamela fibrokolagen yang berjalan

menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring), lapisan dalam terdiri dari jaringan

fibrokartilagenus dan daerah transisi dan (2). Nukleus pulposus adalah suatu gel yang

viskus terdiri dari proteoglycan (hyaloronic long chain) mengandung kadar air yang

12

tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis (purwanto.2003). Nukleus

pulposus ini diapit diantara dua kartilago endplate di bagian superior dan inferior.

Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan shock absorber.

Gambar 4. Discus Intervertebralis yang Berada Diantara 2 Corpus Vertebra (kiri) dan

Potongan pada Discus Intervertebralis

Gambar 5. Corpus Vertebralis dan Discus Intervertebralis (kiri) dan Susunan Discus

Intervertebralis (kanan)

13

D. Patomekanisme

Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi

sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga

memungkinkan gerakan antar vertebra. Dengan bertambahnya usia, nucleus pulposus

kehilangan komponen air sehingga fungsi diskus sebagai bantalan menurun, dan

annulus fibrosus dapat retak dan robek, seiring dengan berjalannya waktu degenerasi

ini melemahkan annulus. Annulus yang melemah ini dapat menjadi jalan untuk

herniasi dari nucleus pulposus melalui annulus yang rusak ke dalam canalis spinalis,

dimana medulla spinalis berada.

Proses Traumatik

Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral,

yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive,

seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi

tekanan abnormal pada nucleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai

annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula

menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.

14

Gambar 6. Nucleus Pulposus yang Mengalami Herniasi ke Canalis Spinalis

Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan

herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya,

yaitu:

1. Degenerasi diskus:

Nukleus Pulposus mengalami kelemahan akibat degenerasi yang

berkaitan dengan usia; dan terdapat retakan dan robekan pada annulus.

Penonjolan belum terjadi.

2. Prolaps:

Bentuk atau posisi dari diskus berubah dan terbentuknya penonjolan

kecil; penonjolan ini dapat mengenai medulla spinalis, dan dapat menjadi

precursor sebuah herniasi.

3. Ekstrusi:

Nukleus pulposus menembus annulus fibrosus, namun masih berada

di dalam diskus.

4. Sequestrasi:

Nukleus pulposus menembus annulus fibrosus dan keluar dari diskus

ke dalam canalis spinalis.

Gambar 7. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

15

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam

medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat

menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi

ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri

yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak

dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.

D. Faktor Risiko

Berikut ini adalah factor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP:

1. Usia: Usia merupakan factor utama terjadinya HNP karena annulus

fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi

kering dan keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk

dan ruptur.

2. Post Trauma: Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna

vertebralis, seperti jatuh.

3. Pekerjaan: Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan

cara mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP

4. Gender: Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini

terkait pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke

aktifitas fisik yang melibatkan columna vertebralis.

5. Obesitas: Berat badan yang tinggi dapat menambah beban yang ditopang

oleh columna vertebralis.

6. Merokok: Merokok dapat mengganggu vaskularisasi ke diskus

intervertebralis, sehingga lebih mudah mengalami degenerasi

E. Gambaran Klinik

Gejala yang biasanya ditemukan pada HNP adalah Low Back Pain yang

memperburuk posisi duduk dan menyebabkan rasa nyeri yang menjalar ke ekstremitas

inferior. Nyeri yang menjalar itu biasanya adalah sciatica/ischialgia, yang

digambarkan dengan sensasi tumpul, terbakar atau tajam, disertai dengan rasa

tersetrum yang tajam secara intermitten. Gejala sciatica dapat pula disertai dengan

rasa kesemutan, defek motorik atau sensorik pada akar saraf yang terkena, atau refleks

patologis. Straight leg raising test/Lasegue test dilakukan untuk mengevaluasi

16

keterlibatan saraf yang terjebak dengan cara memprovokasi nyeri menjalar dengan

memberikan stress pada akar saraf. Secara klinis, HNP biasanya terjadi pada tingkat

L4-L5 atau L5-S1 (Kortelainen et al. 1985). Namun, kebanyakan kasus HNP adalah

asimptomatik (Boden et al. 1990, Green- berg and Schnell 1991).

Selain di regio lumbar, HNP juga terjadi di regio cervical, terutama C5-C6 dan

C6-C7 namun prevalensinya rendah. Gejala yang timbul biasanya berupa nyeri

radikuler mulai dari bahu, lengan, dan tangan sesuai dermatom dan miotom yang

terkena.

F. Diagnosis Klinis, Diagnosis Penunjang, dan Interpretasinya

Diagnosis HNP dapat diarahkan dengan baik melalui anamnesis, pemeriksaan

fisis, dan pemeriksaan penunjang

Pada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.

Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri;

kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri;

memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan,

riwayat trauma, dan riwayat merokok karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP.

Dalam pemeriksaan fisik, perhatikan daerah yang mengalami spasme dan

ketegangan otot, kelemahan otot, atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami

ekstremitas bawah. Perhatikan pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien

untuk fleksi, ekstensi, dan rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat

digapai pasien dan untuk mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri.

Pin prick test dapat pula dilakukan sepanjang ekstremitas bawah dan ketukan pada

berbagai macam otot untuk menguji refleks.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:

FABER (Patrick) Test:

Tes untuk mengetahui adanya kelainan di coxae. Pemeriksa meletakkan tungkai

bawah yang akan di test dalam posisi fleksi, abduksi, dan external rotasi sehingga

kaki pasien berada di atas lutut dari tungkai yang berlawanan. Pemeriksa kemudian

menekan tungkai yang dites secara pasif ke arah meja sambil menstabilisasi dengan

17

cara memberikan tekanan pada ileum yang berlawanan dengan tungkai tersebut. Tes

ini positif apabila ada nyeri pada punggung atau pada tungkai yang dites, atau tungkai

yang dites tetap datar di atas tungkai yang berlawanan. Hal ini dapat mengindikasikan

adanya masalah pada coxae.

Gambar 8. Patrick Test

FABIR (Counter-Patrick) Test:

Tes untuk mengetahui adanya kelainan di articulatio sacroiliaca. Pemeriksa

meletakkan tungkai bawah yang akan di test dalam posisi fleksi, abduksi, dan internal

rotasi sehingga lutut pasien berada di atas lutut dari tungkai yang berlawanan.

Pemeriksa kemudian menekan tungkai yang dites secara pasif ke arah meja sambil

menstabilisasi dengan cara memberikan tekanan pada ileum yang berlawanan dengan

tungkai tersebut. Tes ini positif apabila ada nyeri pada punggung atau pada tungkai

yang dites, atau tungkai yang dites tetap datar di atas tungkai yang berlawanan. Hal

ini dapat mengindikasikan adanya masalah pada articulatio sacroiliaca.

Straight Leg Raise (Laseque) Test:

Tes untuk mengetahui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi

supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai

terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki

dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.

18

Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki,

hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.

Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini

mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.

Diagnosis Penunjang

1.X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.

Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray

dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan

celah atau perubahan alignment dari vertebra.

2.Myelogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray

dapat mempertegas batas-batas nervus spinalis. Prosedur ini dapat menimbulkan

efek samping sedang hingga berat berupa rasa mual, muntah, dan nyeri kepala,

sehingga harus dilakukan d rumah sakit.

3.MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.

19

Gambar 9. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi

(kanan)

4.CT-Scan

Alternatif dari MRI.

5.Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi

kerusakan nervus.

F. Penatalaksanaan

Tindakan awal untuk pasien yang mengalami HNP grade 1 dan 2 (nucleus

pulposus masih di dalam annulus fibrosus) adalah diberikan terapi konservatif, terdiri

atas:

Terapi Non Farmakologis

1. Terapi fisik pasif:

Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung

bawah akut, misalnya:

a. Kompres hangat/dingin:

Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan.

Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan

nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada

20

pengkompresan dingin. Keduanya dapat digunakan secara bergantian.

Umumnya kompres digunakan selama 10-20 menit setiap dua jam, dan lebih

bermanfaat pada beberapa hari pertama serangan nyeri.

b. Iontophoresis:

Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid diletakkan

pada permukaan kulit, dan kemudian dialirkan aliran listrik yang akan

menyebabkan steroid tersebut untuk bermigrasi ke bawah kulit. Steroid

tersebut kemudian menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang

menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi

serangan nyeri akut.

c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator):

Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)

menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung

bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak. Biasanya

dilakukan percobaan terlebih dahulu, dan apabila nyeri berkurang secara

signifikan maka unit TENS dapat digunakan di rumah untuk mengurangi

nyeri punggung bawah dalam jangka waktu yang lama.

d. Ultrasound:

Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam

dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai

jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam

menghilangkan serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadnya

penyembuhan jaringan.

2. Latihan

Terapi aktif (latihan) biasanya diperlukan untuk merehabilitasi tulang

belakang dan membantu mengurang nyeri. Lebih penting lagi, suatu rutinitas

latihan yang memberikan pasien cara untuk menghindari kekambuhannyeri

punggung bawah dan mengurangi intensitas serta durasi serangan nyeri di

kemudian hari.

Secara umum, program latihan pasien perlu meliputi peregangan (seperti

peregangan hamstring), penguatan otot (seperti latihan stabilisasi dinamik lumbal),

dan latihan aerobic low impact (seperti berjalan, bersepeda atau berenang).

21

a. Peregangan

Hampir semua orang dapat merasakan manfaat dari peregangan jaringan lunak –

otot, ligamen, dan tendon – di seputar tulang belakang. Tulang belakang dan otot,

ligament, serta tendon yang melekat padanya dirancang untuk bergerak, sehingga

pembatasan pada gerakan ini dapat memperberat rasa nyeri. Pasien dengan nyeri

kronis mungkin akan memerlukan peregangan selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan untuk memobilisasi tulang belakang dan jaringan lunaknya, namun

pada akhirnya dapat merasakan manfaat berupa hilangnya rasa nyeri dan peningkatan

daya gerak.

Otot hamstring tampaknya memiliki peran yang penting dalam nyeri punggung

bawah, karena pasien yang mengalami nyeri punggung bawah cenderung memiliki

otot hamstring yang tegang, demikian juga sebaliknya. Tidak diketahui secara pasti

mana yang timbul terlebih dahulu, namun jelas bahwa ketegangan pada hamstring

akan menghambat gerak pada pelvis dan dapat menimbulkan posisi yang

memperberat tekanan pada tulang belakang bagian bawah. Dengan demikian, dapat

disimpulkan bahwa peregangan otot hamstring dapat membantu mengurangi

intensitas nyeri punggung bawah pasien dan frekuensi rekurensi.

Latihan peregangan rutin melibatkan penekanan untuk meregang otot hamstring

selama 30 sampai 45 detik, satu sampai dua kali sehari. Tekanan pada otot perlu

dilakukan secara merata dan tidak boleh disertai dengan pemijatan karena pemijatan

dapat memicu respon spasme pada otot yang sedang diregang. Otot hamstring dapat

diregang dengan berbagai cara. Pilihan metode peregangan otot hamstring dari yang

paling mudah sampai paling sulit meliputi:

1.) Teknik paling umum adalah dengan membungkuk, dengan tungkai yang

relative lurus dan tangan berupaya untuk menggapai jari kaki, kemudian

bertahan pada posisi ini. Apabila pendekatan ini tidak dapat ditolerir, tarikan

pada punggung dapat dikurangi dengan duduk di kursi meyangga kaki pada

kursi lain dihadapannya sehingga tungkai dalam posisi lurus. Kemudian

dilakukan upaya menyentuh jari kaki. Peregangan dapat dilakukan bergantian

pada sisi kiri dan kanan.

2.) Teknik yang paling ringan adalah untuk berbaring pada lantai dan menarik

tungkai ke arah dada dan kemudian meluruskannya dengan bantuan handuk

kecil yang dikaitkan pada tumit. Metode ini dilakukan bergantian pada sisi

kanan dan kiri.

22

3.) Pilihan lain yang ringan adalah dengan berbaring di lantai, dengan bokong

ditempelkan pada dinding. Kaki dinaikkan pada dinding dan kemudian berusaha

meluruskan sendi lutut. Dilakukan peregangan bergantian pada kedua sisi.

Seiring dengan waktu, otot hamstring akan memanjang, sehingga mengurangi

beban pada daerah pinggang. Peregangan sebaiknya tidak dilakukan bersamaan

dengan latihan lain, karena latihan-latihan tersebut tidak dapat dilakukan setiap hari.

Agar peregangan menjadi bagian dari regimen harian, maka sebaiknya melakukan

peregangan setiap pagi saat bangun dari tempat tidur dan sesaat sebelum tidur.

Anggaplah ini sebagai perawatan tulang belakang yang baik.

b. Penguatan

Terdapat dua bentuk utama latihan untuk memperkuat dan/atau mengurangi

nyeri yang cenderung digunakan pada kondis-kondisi spesifik tertentu: latihan

McKenzie dan latihan stabilisasi lumbal dinamis. Apabila mungkin, kedua bentuk

terapi fisik ini dapat dikombinasikan.

1. Latihan McKenzie

Latihan ini dinamai sesuai dengan ahli terapi fisik dari New Zealand yang

menemukan bahwa ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri yang

ditimbulkan dari daerah discus intervertebralis. Secara teori, ekstens juga dapat

mengurangi discus yang terherniasi dan mengurangi penekanan pada cabang

saraf.

Pada pasien-pasien yang menderita nyeri tungkai akibat herniasi discus

(suatu radikulopati), ekstensi tulang belakang dapat mengurangi nyeri tungkai

dengan “memusatkan” nyeri (memindahkan nyeri dari tungkai ke arah

pinggang). Bagi sebagian besar pasien, nyeri punggung bawah masih lebih

dapat ditolerir dibandingkan dengan nyeri tungkai, dan apabila pasien dapat

memusatkan nyeri maka mereka dapat meneruskan dengan terapi konservatif

serta tidak memerlukan pembedahan.

Apabila nyeri bersifat akut, latihan perlu dilakukan lebih sering (setiap

satu sampai dua jam). Pasien juga sebaiknya menghindari fleksi tulang belakang

(membungkuk ke depan).

Latihan McKenzie juga dapat membantu pasien yang mengalami nyeri

23

punggung bawah akibat penyakit discus degenerative. Saat berada dalam posisi

duduk atau membungkuk ke depan, nyeri punggung bawah dapat menjadi lebih

berat pada pasien dengan penyakit discus degenerative, sedangkan ekstensi

tulang belakang dapat mengurangi penekanan pada discus. Perlu dicatat bahwa

pada pasien usia lanjut dengan osteoarthritis facet joint dan/atau stenosis

lumbal, hal yang sebaliknya yang terjadi (Ekstensi akan menekan facet joint dan

meningkatkan tekanan pada sendi tersebut sehingga pasien-pasien ini akan

merasa lebih nyaman saat duduk).

2. Latihan stabilisasi lumbal dinamis

Pada teknik ini, terapis akan berupaya menemukan posisi netral tulang

belakang pasien, yaitu posisi tulang belakang yang paling nyaman bagi pasien.

Otot-otot punggung kemudian dilatih untuk melatih tulang belakang agar

bertahan pada posisi tersebut. Teknik ini mengandalkan propriosepsi, yaitu

kesadaran akan posisi sendi diri sendiri. Apabila dilakukan secara rutin, latihan

ini dapat memelihara agar punggung tetap kuat dan berada dalam posisi yang

baik.

Latihan stabilisasi ini juga dapat dilakukan besamaan dengan latihan

McKenzie. Latihan McKenzie berperan mengurangi nyeri punggung bawah,

sedangkan latihan stabilisasi membantu memperkuat tulang belakang. Latihan

stabilisasi biasanya berat dan intensif, sehingga tidak semua pasien dapat

mentolerirnya dengan baik. Disarankan pada pasien usia.

c. Latihan Low-Aerobic Low-Impact

Pemulihan kondisi menggunakan latihan aerobic low impact sangat bermanfaat

baik untuk rehabilitasi maupun mempertahan kan pinggang. Pasien yang terlatih

secara aerobic memiliki insidensi nyeri punggung bawah yang lebih rendaj, dan saat

serangan terjadi nyerinya lebih ringan. Pasien yang bugar lebih mungkin untuk

bertahan secara fungsional (misalnya terus bekerja dan melakukan aktivitas rekreasi,

sedangkan pasien dengan nyeri punggung bawah kronis yang menolak pengkondisian

aerobic sebaiknya siap mengalami hilangnya kemampuan fungsional secara bertahap.

Latihan aerobic sebaiknya dilakukan secara kontinyu untuk meningkatkan detak

jantung dan mempertahankannya pada detak yang tinggi. Selain itu, diperkirakan

bahwa latihan aerobic 30 – 40 menit memiliki keuntungan pelepasan endorphin yang

24

merupakan molekul yang melawan nyeri (pelepasan endorphin mungkin memberikan

istilah “runner’s high” untuk keadaan ini).

Terdapat beberapa jenis latihan aerobik yang aman bagi tulang belakang, dan

apabila dilakukan secara teratur sangat bermanfaat dalam pengkondisian.

1. Berjalan kaki

Secara umum, berjalan kaki sangan aman bagi pinggang, dan berjalan

sejauh dua sampai tiga mil per minggu sangat membantu pasien.

2. Bersepeda statis

Apabila berjalan kaki terasa nyeri, bersepeda statis juga efektif serta

mungkin lebih aman bagi tulang belakang.

3. Terapi air.

Latihan di dalam air memungkinakn pengkondisian yang efektif sambil

neminimalisir stress pada pinggang .Memulai latihan aerobic juga memiliki efek

tambahan berupa menghilangkan beban dari tulang belakang, sehingga

memungkinkan mobilisasi yang lebih baik dengan nyeri yang lebih sedikit.

Terkadang, seiring dengan berjalannya terapi, latihan dapat diganti secara

bertahap dengan latihan di darat.

Terapi air sangat bermanfaat bagi pasien yang berada dalam nyeri yang

terlalu hebat sehingga tidak dapat mentolerir latihan di darat. Bagi pasien yang

menderita osteoarthritis, terutama pada pasien usia lanjut, terapi air dan latihan

aerobic yang berkelanjutan mungkin merupakan pilihan terapi yang paling

efektif.

d. Chiropractic/osteopathic

Pengobatan Chiropractic and osteopathic merupakan pilihan terapi konservatif

lainnya bagi pasien dengan nyeri punggung bawah. Filosofi yang mendasari

manipulasi chiropractic dan osteopathic manipulations adalah bahwa gangguan fungsi

sendi pada tulang belakang bagian bawah (lumbal) dapat menimbulkan nyeri

punggung bawah. Mobilisasi tulang belakang daerah lumbal menggunakan

manipulasi sendi dapat mengurangi nyeri punggung bawah. Manipulasi Chiropractic

atau osteopathic manipulations dapat sangat bermanfaat dalam mengurangi nyeri pada

cedera facet joint, osteoarthritis, dan disfungsi sendi sakroiliaka, karena kondisi-

kondisi ini merupakan gangguan sendi yang memiliki respon yang baik terhadap

mobilisasi.

25

3. Back Braces

Pergerakan tulang belakang lumbal dapat menghambat penyembuhan fraktur

atau fusi pasca operasi. Mengurangi pergerakan tulang belakang akan mendukung

proses penyembuhan tulang pada kedua kondisi tersebut diatas, dan biasanya juga

akan mengurangi insidensi nyeri atau rasa tidak nyaman pada pinggang.

Terdapat dua jenis back brace yang sering digunakan untuk mengurangi

pergerakan tulang belakang:

1. Rigid braces Rigid braces, seperti Boston Overlap braces atau

Thoracolumbar Sacral Orthosis (TLSO), merupakan brace plastic yang

mengikuti lekuk tubuh. Apabila ukuran rigid brace tepat, penggunaannya

dapat menghambat kurang lebih 50% pergerakan tulang belakang. Fraktur

sering dapat ditangani dengan penggunaan rigid brace yang juga dapat

digunakan pasca operasi fusi. Rigid braces cukup berat, panas, dan

cenderung tidak nyaman bagi pasien. Sebaiknya dipakai saat pasien

sedang dalam posisi tegak namun tidak dipakai saat pasien sedang

berbaring.

2. Corset braces (braces elastis) Sebuah corset brace sering dianjurkan untuk

membatasi pergerakan tulang belakang pasca fusi lumbalis. Brace ini

membantu mengurangi pergerakan tulang belakang sementara fusi sedang

menyembuh dengan cara menghambat pergerakan membungkuk ke depan.

Tulang tumbuh dengan lebih baik apabila pergerakan lebih sedikit, dan

terutama pada kasus- kasus tanpa penggunaan instrumentasi (alat-alat

yang membantu stabilisasi), penggunaan brace dapat membantu

terbentuknya fusi yang solid.

Orang-orang dengan pekerjaan yang melibatkan gerakan mengangkat beban

berat sering menggunakan corset brace. Brace ini bekerja dengan menghambat

pergerakan dan sekaligus mengingatkan pemakainya untuk mempertahankan postur

tubuh yang baik saat mengangkat. Dengan memakai corset brace, seseorang yang

mengangkat beban akan melakukannya dengan posisi punggung yang lurus (tidak

membungkuk), dan mengandalkan otot tungkai yang besar untuk mengangkat.

26

4. Suntikan

Suntikan merupakan pilihan terapi konservatif lain yang berguna untuk nyeri

punggung bawah. Metode ini umumnya dianggap sebagai pilihan untuk mengatasi

nyeri punggung bawah setelah penggunaan obat-obatan dan/atau terapi fisik telah

dituntaskan, namun sebelum pembedahan dilakukan. Suntikan dapat dilakukan baik

untuk mengurangi nyeri, maupun sebagai alat diagnostic untuk membantu

mengidentifikasi sumber nyeri punggung bawah pasien.

Untuk mengurangi nyeri, injeksi mungkin lebih efektif dibandingkan

pengobatan oral karena dapat menyampaikan medikasi langsung pada daerah yang

menyebabkan nyeri. Umumnya, medikasi steroid disuntikkan untuk menyampaikan

larutan anti inflamasi yang kuat langsung pada sumber nyeri. Efek anti nyeri dapat

bertahan lama atau singkat, sesuai dengan jenis injeksinya.

Untuk kepentingan diagnostik, suntikan dapat digunakan untuk membantu

menentukan struktur apa pada punggung yang menimbulkan rasa nyeri. Apabila

digunakan lidokain atau medikasi anastesi lainnya digunakan, maka pasien akan

merasakan efek anti nyeri yang temporer setelah daerah anatomis tersebut diinjeksi

(misalnya sendi facet atau sakroiliaka). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa

daerah spesifik tersebut merupakan sumber nyeri. Apabila digabungkan dengan

anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang diagnostik lain, penggunaan injeksi

sebagai alat bantu diagnostic dapat sangat bermanfaat untuk membantu menentukan

terapi lebih lanjut pada pasien.

a. Epidural

Injeksi yang paling sering dilakukan adalah injeksi steroid ke epidural. Pada

pendekatan ini, steroid diinjeksikan langsung disekitar dura, yaitu kantung di sekitar

cabang saraf yang mengandung cairan serebrospinal (cairan yang meliputi saraf

pusat). Sebelum injeksi, kulit dianastesi terlebih dahulu dengan menggunakan jarum

berukuran kecil menggunakan anastesi lokal.

Injeksi steroid di sekitar kantung dura dapat mengurangi inflamasi yang

ditemukan pada kondisi-kondisi seperti stenosis spinal, herniasi discus, atau penyakit

discus degenerative. Diperkirakan bahwa juga terdapat efek “flushing” dari injeksi

yang membantu mengeluarkan protein-protein inflamatorik dari sekitar struktur-

27

struktur yang menyebabkan nyeri.

Injeksi epidural umumnya dapat berhasil mengurangi nyeri punggung bawah

pada 50% asien. Meskipun efek suntikan hanya sementara (satu minggu sampai satu

tahun), suntikan epidural dapat sangat bermanfaat dalam memberikan rasa bebas nyeri

bagi pasien selama serangan nyeri punggung bawah dan membantu pasien menjalani

proses rehabilitasi.

Belum dilakukan penelitian definitive untuk menentukan jumlah suntikan yang

diperlukan, namun secara umum dianggap bahwa tiga suntikan setahun merupakan

jumlah yang dapat diterima. Selain itu, tidak ditemukan adanya konsensus yang

mengatakan apakah selalu harus dilakukan tiga kali suntikan dalam setahun. Beberapa

dokter memilih untuk menyimpan jatah satu atau dua suntikan untuk keadaan-keadaan

potensial rekurensi nyeri punggung bawah.

Secara umum, terdapat beberapa risiko yang berkaitan dengan injeksi epidural.

Risiko jarang terjadi, diantaranya:

a. Dapat terjadi “wet tap” yang berarti jarum telah menembus kantung dura

dan mencapai cairan serebrospinal. “Wet tap“ dapat berakibat kebocoran CSS

dan menyebabkan nyeri kepala spinal.

b. Infeksi pada ruang epidural merupakan risiko yang jarang terjadi.

c. Meskipun tidak terdapat risiko paralisis (karena spinal cord berakhir pada

vertebrae yang lebih tinggi) masih terdapat risiko kecil terjadinya kerusakan

pada cabang saraf.

Suntikan epidural sebaiknya tidak dilakukan pada pasien yang nyerinya

diakibatkan oleh tumor atau infeksi. Apabila terdapat kecurigaan kearah tersebut,

perlu dilakukan pemeriksaan MRI terlebih dahulu untuk memastikan.

b. Selective nerve root block (SNRB)

Merupakan injeksi yang sering dilakukan, SNRB terutama digunakan untuk

mendiagnosa sumber spesifik nyeri cabang saraf, dan sekaligus menghilangkan nyeri

punggung bawah dan/atau nyeri tungkai.

Apabila cabang saraf terkompresi dan mengalami inflamasi, dapat timbul nyeri

punggung bawah dan/atau nyeri tungkai. Umumnya, pemeriksaan radiologis

(misalnya MRI) tidak dapat menunjukkan dengan jelas saraf mana yang menyebabkan

nyeri, dengan demikian dilakukan injeksi SNRB untuk membantu mengisolasi sumber

28

nyeri. Selain fungsi diagnostiknya, jenis injeksi ini juga dapat digunakan sebagai

terapi herniasi discus lateral jauh (discus yang mengalami ruptur di luar kanalis

spinalis).

Pada SNRB, saraf dicapai pada tingkat dimana saraf tersebut meninggalkan

foramen (lubang antara corpus vertebra). Injeksi dilakukan menggunakan steroid

(medikasi anti-inflamasi) dan lidokain (zat anastesi). Fluoroskopi digunakan untuk

memastikan bahwa medikasi disampaikan ke lokasi yang tepat. Apabila nyeri pasien

menghilang setelh injeksi, dapat disimpulkan bahwa penyebab nyeri adalah cabang

saraf spesifik yang baru saja diinjeksi. Setelah injeksi, steroid dapat membantu

mengurangi inflamasi di seputar cabang saraf.

Tingkat keberhasilan sangat bervariasi tergantung diagnosis primernya dan

apakah injeksi digunakan secara primer untuk diagnosis. Meskipun tidak terdapat

peneltian definitive untuk menentukan frekuensi SNMB, secara umum dianggap

batasan SNRB adalah tiga kali dalam satu tahun.

Secara teknis, injeksi SNRB lebih sulit untuk dilakukan dibandingkan epidural,

dan sebaiknya dilakukan oleh dokter yang berpengalaman. Karena injeksi dilakukan

di luar tulang belakang, tidak terdapat risiko “wet tap”. Meskipun demikian, karena

injeksi dilakukan dekat dengan cabang saraf, terkadang SNRB dapat memperberat

nyeri tungkai pasien.

c. Blok Facet joint

Pada kasus-kasus dimana sendi facet sendiri merupakan sumber nyeri, injeksi

blok facet dapat digunakan untuk mengurangi nyeri. Seperti SNRB, injeksi blok facet

juga merupakan alat diagnsotik untuk mengisolasi dan memastikan sumber nyeri yang

spesifik pada pasien. Selain itu, blok ini memeiliki efek terapi karena mematikan rasa

pada sumber nyeri dan mengurangi inflamasi pada pasien.

Sendi facet merupakan sendi berpasangan pada tulang belakang yang memiliki

permukaan kartilago berpasangan dan kapsul. Cedera puntiran dapat menyebabkan

kerusakan pada salah satu atau kedua sendi facet, dan degenerasi kartilago yang

berkaitan dengan penuaan juga dapat menimbulkan nyeri.

Pada prosedur blok sendi facet, seorang dokter akan menggunakan fluoroskopi

untuk membimbing jarum menuju kapsul sendi facet untuk menginjeksi lidokain

dan/atau steroid (medikasi anti-inflamasi). Apabila nyeri pasien menghilang setelah

injeksi, maka dapat disimpulkan bahwa sumber nyeri adalah kapsul sendi facet yang

29

baru saja diinjeksi.

Apabila blok facet berhasil menghilangkan nyeri punggung bawah pasien, maka

dianggap tiga kali suntikan dalam setahun merupakan batasan yang wajar. Risiko

prosedur ini sangat kecil.

d. Rhizotomi Facet

Pada beberapa program nyeri punggung bawah, apabila tiga kali blok facet

dapat menghilangkan nyeri pasien untuk sementara, maka dapat dipertimbangkan

rhizotomi facet. Tujuannya adalah untuk menghasilkan rasa bebas nyeri yang

berkepanjangan dengan menghambat saraf sensoris yang menuju sendi facet tersebut.

Pada prosedur ini, sebuah jarum dengan pemindai dimasukkan sampai terletak

di luar sendi. Pemindai kemudian dipanaskan menggunakan gelombang radio dan

kemudian ditempelkan dengan saraf sensoris pada sendi untuk mematikan saraf

tersebut. Secara teoritis, dengan mematikan saraf sensoris sendi facet, maka dapat

mencegah impuls nyeri mencapai otak.

Rhizotomi facet bermanfaat dalam meberikan rasa bebas nyeri pada kurang

lebih 50% pasien.

e. Blok sendi Sakroiliaka

Injeksi sendi sakroiliaka (SI) adalah injeksi yang terutama digunakan untuk

mendiagnosa dan mengatasi nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan gangguan

sendi sakroiliaka. Sendi SI terletak dekat tualng belakang dan menghubungkan

sacrum dengan pelvis.

Pada pendekatan blok sendi SI, seorag dokter menggunakan fluoroskopi dan

memasukkan jarum ke dalam sendi SI untuk menginjeksikan lidokain dan steroid.

Dibutuhkan keahlian dan pengalaman yang tinggi untuk dapat memasukkan jarum ke

dalam sendi sakroiliaka.

Blok sendi SI dapat dilakukan sampai sebanyak tiga kali dalam setahun. Untuk

dapat berhasil, maka injeksi harus diikuti dengan terapi fisik.

Terapi Farmakologis

1. Asetaminofen

Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai terapi lini

pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman terapi

30

(rekomendasi A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat alkoholisme,

sedang puasa, memiliki penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu (terutama

antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi pada dosis

yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen meningkat secara

substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor siklooksigenase-2

spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).

2. NSAID

Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti

moderat pada nyeri kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh sebagian

besar pedoman pengobatan. Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat yang sama.

Mempertimbangkan manfaat dibandingkan efek samping, American Geriatrics

Society merekomendasikan COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama dibandingkan

NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin magnesium trisalicylate, salsalat)

terbukti efektif dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal dibandingkan

NSAID non spesifik dengan biaya lebih rendah daripada lebih agen selektif. Jika

NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi lambung harus dipertimbangkan

berdasarkan profil risiko pasien. NSAID harus dipertimbangkan ketika peradangan

diyakini memainkan peran penting dalam proses produksi nyeri.

3. Relaksan Otot

Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang jelas

(rekomendasi B). Sebuah tinjauan dari 14 percobaan acak terkontrol moderat

berkualitas menunjukkan bahwa cyclobenzaprine lebih efektif daripada plasebo dalam

pengelolaan nyeri leher dan punggung. Namun, efeknya minimal dengan efek

samping yang lebih besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4 hari pertama terapi.

Kesimpulan serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan Tizanidine

memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot lainnya. Relaksan

otot tidak dianjurkan untuk WAD fase akut karena bukti tentang manfaatnya masih

belum jelas.

4. Opioid

Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka pendek opioid

dalam berbagai sindrom nyeri (rekomendasi A). Namun, tidak ada penelitian acak

31

berkualitas tinggi untuk menunjukkan manfaat dan keamanan opioid jangka panjang

untuk setiap indikasi pemberiannya. Kegunaan opioid pada nyeri leher harus

seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti sembelit, sedasi, dan

ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan opioid dalam berbagai

sindrom nyeri ketika strategi lain tidak melngurangi rasa sakit secara adekuat, dan ada

bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien dan memberikan peningkatan yang

signifikan dan berkelanjutan.

5. Antidepresan ajuvan dan Antikonvulsan

Meskipun tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol untuk penggunaan

agen ini secara khusus pada nyeri leher, penggunaannya, terutama dalam nyeri kronis

dan neuropatik, secara didukung secara luas oleh berbagai literatur (rekomendasi A).

Juga harus dicatat bahwa dalam sindrom nyeri kronis, depresi sering terjadi

bersamaan, dan pengobatan depresi secara agresif sering memberikan bermanfaat.

6. Hipnotik sedatif

Tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol yang cukup panjang untuk

menunjukkan manfaat dan keamanan jangka panjang obat ini untuk mengobati nyeri.

Selain menghilangkan rasa sakit yang secara khusus disebabkan oleh kejang otot, obat

ini bukan penghilang rasa sakit yang efektif.

7. Steroid

Injeksi steroid epidural adalah prosedur yang biasa dilakukan untuk nyeri leher

radikuler dan nyeri punggung bawah. Hasil uji coba dibagi antara hasil yang positif

dan negatif. Perbedaan hasil yang didapat merupakan akibat, setidaknya sebagian,

dari penyakit yang berbeda antar kelompok pasien dan perbedaan teknik. Uji coba

terakhir dengan pemilihan pasien yang lebih hati-hati dan teknik terstandar telah

menunjukkan hasil yang lebih positif. Oleh karena itu keputusan untuk

mempertimbangkan penggunaan steroid epidural pada setiap pasien merupakan

latihan dalam penilaian klinis. Tidak ada ada alasan yang jelas dalam penggunaan

injeksi steroid epidural pada nyeri nonradicular. Penggunaan steroid untuk nyeri

radikuler harus jelas (rekomendasi B). Beberapa pihak merekomendasikan

penggunaan injeksi steroid epidural, sedangkan yang lain tidak. Percobaan sederhana

yang mempelajari manfaat klinis steroid sistemik masih belum meyakinkan, dan uji

32

klinis untuk membandingkan steroid oral dan epidural masih belum ada. Injeksi

steroid intraartikular belum terbukti dapat menghilangkan rasa sakit jangka panjang

yang efektif, dan penggunaan steroid tidak dianjurkan untuk mengobati WAD kronis.

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

1. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

2. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada

gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai

12 minggu.

3. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien

menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi

konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan

gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.

4. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:

1. Distectomy:

pengambilan sebagian diskus intervertabralis.

2. Percutaneous distectomy:

pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum

secara aspirasi.

3. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy:

melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari

vertebra baik parsial maupun total.

4. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:

penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara

vertebra sehingga terjadi stabilitas.

G. Pencegahan

Hernia nucleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola

hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:

1. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti

berlari dan berenang.

2. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.

33

3. Tidur di tempat yang datar dan keras.

4. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

5. Kurangi berat badan.

34

DAFTAR PUSTAKA

Adochio M. R. 2004. Disc Herniation or Degenerative Disc Disease. 1-23.

Oklahoma Workers’ Compensasion Court. 2009. Guidelines for Treatment of

The Lumbar Spine. 1-14.

Autio R. 2006. MRI of Herniated Nucleus Pulposus: Correlation with Clinical

Findings, Determinants of Spontaneous Resorption and Effects of Anti-

Inflammatory Treatments on Spontaneous Resorption. 19-20.

Bartlett N. A. 2010. The Effectiveness of Anular Repair as Illustrated in an In Vitro

Laboratory Simulation. 1-14.

Cukke, M.H., Ilyas M., Murtala B., Liyadi F. 2011. Congruity Between Degeneration

Disc Signs on Plain X-Ray and Magnetic Resonance Imaging of Lumbosacral

in Low Back Pain patients. 1-2.

Indonesia, K. K. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil

Kedokteran Indonesia.

Isaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.

Palmer & Epler. 1998. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques 2nd

Ed. 1-9.

Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. 1-15.

http://www.jamsostek.co.id/content_file/terapi.pdf [accessed 10 November

2014].

Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy-Physiology-

Pathophysiology-Treatment. 19-21.

Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009. Anatomy and

Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.

Tulaar, B.M.A. 2008. Nyeri Leher dan Punggung. 9.

35