25November 2013

▲

1. Inleiding

Composietvullingen worden inmiddels al meer dan

twintig jaar ingezet als esthetisch alternatief voor

metalen restauraties bij zijtanden met kauwbelas-

ting en worden vooral de laatste jaren steeds vaker

gebruikt1. De eerste klinische gegevens, die in het

begin van de jaren tachtig van vorige eeuw bij zij-

tanden verzameld werden, waren vooral door de

ontoereikende mechanische eigenschappen niet erg

bemoedigend. De geringe abrasiebestendigheid van

de toenmalige composietmaterialen leidde tot ver-

lies van de vullingscontouren. Fracturen, afgebroken

en ondichte randen als gevolg van de polymerisatie-

krimp waren andere redenen die de levensduur van

de vullingen beperkten2-5. Door de nieuwe ontwik-

kelingen op het gebied van de composietmaterialen

en de adhesiefsystemen konden deze tekortko-

mingen vooral de laatste jaren aanzienlijk worden

beperkt6. Toch vormen de negatieve effecten van

de polymerisatiekrimp - zoals gebrekkige randdicht-

heid, onvoldoende hechting aan de caviteitswanden

of knobbelverplaatsingen - nog steeds het grootste

probleem van materialen op composietbasis7.

Voor de permanente behandeling van grotere

Prof. Dr. Jürgen Manhart

Het gebruik van een composietcombinatie

bij zijtandenDirecte composieten bij zijtanden behoren tegenwoordig tot de standaard

in het therapiespectrum van de moderne conserverend-restauratieve

tandheelkunde. Deze behandelingswijze heeft zich inmiddels in veel

klinische studies bewezen, ook bij zijtanden die aan kauwbelasting zijn

blootgesteld. De verwerking gebeurt doorgaans met een omslachtige

laagtechniek. Deze tijdsintensieve procedure vereist een bedrijfseconomisch

zinvolle afrekening naargelang de geïnvesteerde tijd. Naast de

mogelijkheden die zeer esthetische composieten bieden bij toepassing van

de polychromatische meerlagentechniek bestaat anderzijds vanuit de markt

een grote vraag naar materialen op composietbasis voor zijtanden die zo

eenvoudig en zo snel mogelijk en bijgevolg economisch te verwerken zijn.

26

▲

laesies van een primaire cariës of het vervangen

van oude, insufficiënte vullingen bij zijtanden zijn

hybride composieten resp. met nanopartikels

gemodificeerde hybride composieten vandaag het

materiaal bij uitstek, wanneer een directe restau-

ratietechniek moet worden ingezet. Een correcte

toepassing van de matrijstechniek en een adequate

drooglegging van de caviteit zijn noodzakelijk8.

Composieten worden met de incrementele laag-

techniek verwerkt, gewoonlijk in afzonderlijke

incrementen met een laagdikte van max. 2 mm. De

afzonderlijke incrementen worden telkens opnieuw

apart gepolymeriseerd met belichtingstijden van

10-40 s naargelang de lichtintensiteit van de lamp

en de kleur resp. translucentiegraad van de respec-

tieve composietpasta. Vooral bij zijtandcaviteiten

met een groot volume kan dit een zeer tijdsintensief

proces zijn waar bedrijfseconomisch gezien een

kostendekkend honorarium tegenover moet staan.

Bij veel gebruikers bestaat echter de vraag naar een

alternatief voor de complexe, tijdrovende meer-

lagentechniek om composieten sneller en dus ook

rendabeler te kunnen verwerken9. Ook hiervoor zijn

de laatste tijd enkele interessante nieuwe ontwikke-

lingen op de markt gekomen.

2. Rendabele verwerking van composieten bij zijtanden

De dentale industrie heeft de laatste jaren heel wat

zeer esthetische composietsystemen op de markt

gebracht. Bij correcte toepassing kunnen hiermee

directe restauraties worden voortgebracht die

praktisch niet meer van de harde tandsubstantie te

onderscheiden zijn en met de esthetiek van kera-

mische inlegvullingen kunnen concurreren. Deze

restauratiesystemen bevatten composietmassa's

in voldoende kleurschakeringen en verschil-

lende opaciteiten resp. translucenties (bv. Filtek

Supreme XTE, 3M Espe; Ceram-X Duo, Dentsply;

Enamel HFO, Micerium; Esthet-X, Dentsply; Venus,

Heraeus-Kulzer; Premise, Kerr; IPS Empress Direct,

Vivadent). Deze composietsystemen bestaan voor

een deel uit meer dan 30 verschillende composiet-

massa's met een verschillende kleur en lichtdoor-

laatbaarheid. Gepaste ervaring in de omgang met

deze materialen die in een laagtechniek met meer-

dere verschillende opaciteiten resp. translucenties

verwerkt worden, is dus onontbeerlijk10.

Naast de mogelijkheden die zeer esthetische com-

posieten bieden bij toepassing van de polychro-

matische meerlagentechniek bestaat er anderzijds

vanuit het tandartsenberoep - dat ten dele onder

aanzienlijke economische druk staat - een grote

vraag naar composietmaterialen voor zijtanden

die zo eenvoudig en zo snel mogelijk en dus ook

economischer te verwerken zijn6. Het vullingsmate-

riaal amalgaam dat decennialang klinisch succesvol

gebruikt werd, komt tegenwoordig voor veel pati-

enten principieel niet meer in aanmerking. Bij de

behandeling van defecten aan zijtanden wordt bij

patiënten inmiddels een overwegende vraag naar

metaalvrije restauraties opgetekend. Terwijl amal-

gaam door veel patiënten vooral uit onzekerheid

over potentiële bijwerkingen, maar ook omwille van

de ontbrekende esthetiek gemeden wordt en dus

ook door een aanzienlijk aantal tandartsen helemaal

niet meer aangeboden wordt, is het fenomeen dat

ook gouden inlegvullingen steeds vaker geweigerd

worden te wijten aan het verhoogde bewustzijn van

patiënten op het gebied van tandgezondheid en

hun vraag naar tandkleurige behandelingen11, 12.

Voor de therapie van laesies aan zijtanden die aan

kauwbelasting blootgesteld zijn en nog niet volledig

overkroond moeten worden, beschikt de behande-

lende tandarts over plastische composietvullingen,

indirecte composietinlays resp. -onlays en kerami-

sche inlegvullingen als klinisch succesvolle alterna-

27November 2013

▲

tieven op lange termijn. Het indicatiespectrum

van de directe composieten bij zijtanden is vooral

de laatste jaren duidelijk vergroot. Terwijl vroeger

vooral kleine tot middelgrote caviteiten, indien

mogelijk beperkt tot het glazuur, met directe

composieten behandeld werden, is door de voort-

durende verbetering van de composietmaterialen

en bijbehorende adhesiefsystemen, samen met

de positieve ervaringen uit veel klinische studies,

de mogelijkheid ontstaan om deze indicatiegren-

zen duidelijk uit te breiden. Vandaag worden

defecten van klasse I en II zonder expliciete

groottebeperking, zelfs met inbegrip van het ver-

vangen van afzonderlijke knobbels en zonder het

glazuur circulair te moeten begrenzen, succesvol

behandeld met directe composietrestauraties.

Vooral bij zeer uitgebreide defecten moet echter

steeds geval per geval worden onderzocht of men

omwille van de betere stabilisatie van de zeer

verzwakte resterende harde tandsubstantie, de

moeilijke toegankelijkheid tot het behandelings-

gebied of de te verwachten problematische vorm

van approximaal contact niet beter de voorkeur

zou geven aan een indirecte restauratie (kerami-

sche resp. gouden inlegvulling). Wanneer een vei-

lige drooglegging niet meer mogelijk is en er dus

gevaar voor contaminatie van de caviteitsopper-

vlakken met bloed, speeksel of sulcusvloeistoffen

bestaat, moet absoluut afstand worden genomen

van een adhesieve behandeling.

Composietvullingen blijken zeer succesvol bij de

behandeling van zijtanden13. De fundamentele

regels van de adhesieve techniek, waaronder bv.

het zorgvuldig naleven van het adhesieprotocol,

de incrementtechniek mits inachtneming van de

doorharddiepte van de afzonderlijke lagen van de

respectieve composiet, voldoende lichtpolymeri-

satie en het zorgvuldig uitwerken en politoeren,

moeten hierbij echter worden nageleefd14. Adhe-

sieve restauraties vertonen over het algemeen

een relatief hoge techniekgevoeligheid. Hetzelfde

materiaal levert bij verschillende gebruikers vaak zeer

verschillende resultaten op15.

Het correct naleven van de regels van de adhesieve

techniek neemt veel tijd in beslag. Dit moet worden

uitgedrukt in prijzen die bedrijfseconomisch bere-

kend zijn in overeenstemming met de bestede tijd.

Veel patiënten met een wettelijke ziekteverzekering

kunnen deze meerkost als toeslag op de terugbeta-

ling van de mutualiteit echter financieel niet dragen.

Bij deze groep verzekerden staat de tandarts dage-

lijks voor het volgende dilemma:

1. De patiënt wil geen amalgaam,

2. Glasionomeercement (en derivaten) evenals

andere cementvullingsmaterialen zijn omwille

van een verhoogd risico op fracturen resp. slijtage

thans niet geschikt als permanente behandeling

voor het gebied dat aan kauwbelasting blootge-

steld is16,

3. Het eigen aandeel voor de meerlagige, dentinead-

CMD

28

▲

hesief verankerde directe com-

posietrestauraties overschrijdt

het budget van de patiënt en

4. Overkroning is nog niet aan-

gewezen en zou eveneens een

aanzienlijk eigen aandeel voor

de patiënt betekenen.

Anderzijds kan van de tandarts

niet worden verlangd dat hij een

bedrijfseconomisch waanzinnig

laag honorarium vastlegt voor

een hoogwaardige, tijdsinten-

sieve manier van restauratie - die

wordt gemaakt met een com-

posiet die ook niet echt goed-

koop in aankoop is - waarmee

de prestatieverlener uiteindelijk

toch nog in het rood zou gaan.

De grondbeginselen van de

bedrijfseconomie mogen hierbij

niet worden vergeten: De prijs

van een prestatie wordt bere-

kend op basis van het gebruikte

materiaal, de benodigde tijd en

alle daarmee verbonden kosten,

waartoe evenredig o.a. de perso-

neelskosten, huur, afschrijvingen

enz. behoren, de energiekosten,

de opslagkosten en tenslotte

het ondernemersloon. Voor de

behandeling van patiënten die

slechts een geringer persoonlijk

aandeel kunnen betalen, moeten

therapievarianten beschikbaar

zijn met enerzijds een behoorlijk

klinisch vermogen bij zijtanden

met kauwbelasting, maar die

anderzijds ook door de tandarts

nog economisch zinvol kunnen

worden uitgevoerd. Dienover-

eenkomstig is de vraag naar

zogenaamde 'fast track' vul-

lingstechniek worden vereenvou-

digde bindmiddelen (doorgaans

eenfasige zelfconditionerende

adhesiefsystemen) gebruikt in

combinatie met krimparme,

mechanisch voldoende stabiele

composietmaterialen die direct

in de caviteiten kunnen worden

aangebracht17, 18.

Over het algemeen kunnen o.a.

de volgende factoren ertoe bij-

dragen om een lichthardende

composietrestauratie sneller en

dus ook economischer in zijtan-

den te plaatsen:

• Universele kleur van het vul-

lingsmateriaal Wegvallen

van de soms gecompliceerde

kleurkeuze (vooral wanneer

de patiënt evt. hierbij wordt

betrokken),

• Zeer translucente kleur van de

composiet Grotere door-

harddiepte per laag, d.w.z.

minder incrementen,

• Optimalisatie van het initiator-

systeem van de lichthardende

composiet Kortere belich-

tingstijden,

• Krimparme composietma-

terialen met een minimale

spanningsopbouw Grotere

laagdikten, d.w.z. minder incre-

menten,

• Krachtige polymerisatielampen

Kortere belichtingstijden

met een hoge intensiteit,

• Functionele, maar rationele

occlusale vormgeving Snel-

ler uitwerken en polijsten.

vullingsmaterialen die sneller

en eenvoudiger te verwerken

zijn en dus goedkoper aange-

boden kunnen worden, maar al

te begrijpelijk17. Veel praktijken

hebben een patiëntenstructuur

die verlangt naar een economi-

sche behandelingsstrategie met

minder dure restauratievormen12.

Voor de basisbehandeling in de

conserverende tandheelkunde

zou een materiaal als alternatief

voor amalgaam wenselijk zijn dat

de geringe techniekgevoeligheid

combineert met de structuursta-

biliserende eigenschap van de

adhesieve techniek. De optische

eigenschappen van een derge-

lijk materiaal voor zijtanden zijn

voor patiënten eerder van onder-

geschikt belang, zolang het geen

metalen of zeer opake, cement-

achtige indruk maakt. De auteur

is veeleer van mening dat het

zelfs een voordeel is, wanneer de

patiënt een duidelijk verschil ziet

bij de zeer esthetische composie-

trestauraties die met veel meer

moeite aangebracht worden door

middel van de polychromatische

meerlagentechniek.

Enkele composietfabrikanten

hebben deze suggesties van

de gevestigde praktiserende

tandartsen bij de materiaalont-

wikkeling in hun lastenboek

opgenomen en trachten de

vullingstechniek op composiet-

basis in het posterior gebied

te vereenvoudigen. Voor deze

Eén medicus op vijf werkt vandaag al metBelfius Bank. En dat hoeft niet te verbazen, want ze kunnen allen rekenen op de specifieke diensten en producten van het Belfius Medical Plan voor professionals uit de medische sector. Een sterk financieel team zorgt er samen met hun bedrijfsadviseur voor dat ze in elke fase van hun loopbaan de service krijgen die ze nodig hebben.

Interesse? Contacteer de specialist Medische Beroepen van het Belfius Bank-kantoor in uw buurt, bel Belfius Contact op 02 222 00 72 of surf naar www.belfius.be/medical.

Belfius Medical Plan

Belfius Bank NV, Pachecolaan 44, 1000 Brussel – IBAN BE23 0529 0064 6991 – BIC GKCCBEBB – RPR Brussel BTW BE 0403.201.185 – FSMA nr. 19649 A.

Start uw eigen praktijk op met onze lokale expert.

PY-BELF-9076 MMC Business Banking Starters_ADV_Medical_EigenPraktijk_297x210.indd 1 09/09/13 14:39

30

Afb. 4: Adhesieve voorbehandeling van de harde tandsubstanties met het zelfetsende adhesief Futurabond DC (VOCO).

Afb. 3: Afbakening van de caviteiten aan beide premolaren met metalen matrijzen en houten wiggen.

Afb. 2: Situatie na het verwijderen van de oude vullingen, excavatie, preparatie en applicatie van cofferdam.

Afb. 1: Beginsituatie: Oude insufficiënte composietvullingen bij zijtanden in de bovenkaak.

▲

De 'fast track' composieten

moeten niet alleen over vullings-

randen van een zo hoog moge-

lijke kwaliteit beschikken, maar

ook gemakkelijk te hanteren19 en

beperkt techniekgevoelig zijn en

bovendien een tijdsbesparing

opleveren door een rendabe-

lere verwerkingstechniek bij het

plaatsen20. Aangezien de meeste

van deze composieten slechts in

een kleur worden aangeboden,

valt ook de keuze van de gepaste

kleurschakering weg. Toch

worden met deze materialen

esthetisch absoluut behoorlijke

resultaten behaald, vooral wan-

neer men ze met amalgaam en

glasionomeercement vergelijkt.

Deze composieten worden in de

zin van een uitgebreid fast track

concept meestal gebruikt in com-

binatie met zelfconditionerende

hechtmiddelsystemen, waarbij

wordt afgezien van het apart

etsen van glazuur en dentine.

De materiaaleigenschappen

van deze qua rendabiliteit

geoptimaliseerde composieten

zijn vergelijkbaar met gewone

lichthardende composieten21.

Gegevens uit klinische studies

geven een goede intraorale per-

formance22-24 aan.

3. Composiet x-tra base

De vloeibare composiet x-tra

base (vulstofgehalte: 75 % in

gewicht) (VOCO) is een flowable

composiet met gereduceerde

krimp op traditionele metha-

crylaatbasis. Deze is aangewezen

voor de bulkvultechniek om

een vullingsbasis ('ondervul-

ling') van maximaal 4 mm dik

in composietrestauraties van

klasse I en II aan te brengen. Na

uitharding moet deze in een vol-

gende stap in het bereik van de

occlusale anatomie nog worden

bedekt met een minstens 2 mm

dikke laag hybride composiet op

methacrylaatbasis geschikt voor

zijtanden bv. de met nanopar-

tikels gemodificeerde hybride

composiet GrandioSO (VOCO).

x-tra base kan alternatief ook in

een eerste dunne laag als cavi-

teitsliner bij caviteiten van klasse

I en II worden ingezet. x-tra base

wordt aangeboden in de kleuren

'universeel' en 'A2'. Naargelang

het lichtvermogen van de poly-

merisatielamp en de gekozen

kleur bedraagt de polymerisatie-

tijd: 10 s voor de kleur 'univer-

seel', wanneer het lichtvermogen

min. 500 mW/cm² bedraagt; 20

s voor de kleur 'A2', wanneer het

lichtvermogen min. 800 mW/

cm² bedraagt, anders 40 s (500

tot 800 mW/cm²).

4. Klinisch geval

Het volgende klinische geval

beschrijft de vervanging van 3

31November 2013

▲

een fijne korrel gefineerd. Afbeel-

ding 2 toont de situatie na het

aanleggen van de cofferdam.

De rubberdam scheidt het ope-

ratieveld van de mondholte af,

vergemakkelijkt het doeltreffend

en proper werken en garandeert

dat het werkgebied wordt vrij-

gehouden van contaminerende

substanties, zoals bloed, sulcus-

vloeistof en speeksel. Contami-

natie van glazuur en dentine zou

een duidelijke verslechtering van

de adhesie van de composiet

aan de harde tandsubstanties tot

gevolg hebben en een langdurig

succesvolle behandeling met een

optimale marginale integriteit

in gevaar brengen. Bovendien

beschermt de cofferdam de pati-

ent tegen irriterende substanties,

zoals bv. het adhesiefsysteem.

De cofferdam is dus een belang-

rijk middel om het werk te ver-

gemakkelijken en de kwaliteit in

de adhesieve techniek te waar-

borgen. De kleine moeite van het

plaatsen van de cofferdam wordt

extra gecompenseerd, doordat

er geen wattenrolletjes moeten

worden vervangen en de patiënt

niet meer hoeft te spoelen.

Eerst werden de beide premola-

ren parallel gerestaureerd. Om

de MOD-caviteiten met telkens

3 vlakken af te bakenen, werden

metalen matrijzen verankerd

met houten wiggen (afb. 3). Om

de contouren te optimaliseren,

werden de matrijzen nog voor-

zichtig gebombeerd met een

oude, insufficiënte composiet-

vullingen bij zijtanden in de

bovenkaak door vullingen met de

composietcombinatie x-tra base

en GrandioSO in een klinische

stap-voor-stapreeks in de zin van

een 'fast track' aanpak.

Een patiënte klaagde over osmo-

tische resp. thermische prikkels

aan haar zijtanden van het eerste

kwadrant die behandeld waren

met oude composietvullingen

met ondichte randen. Tijdens de

klinische inspectie reageerden

de tanden gevoelig op de kou-

detest en vertoonden ze geen

opvallend gedrag tijdens de per-

cussietest. In samenspraak met

de patiënte werd beslist om de

insufficiënte composietvullingen

te vervangen. Na de toelichting

over mogelijke behandelingsal-

ternatieven koos de patiënte voor

plastische vullingen met de com-

posietcombinatie x-tra base en

GrandioSO.

Bij het begin van de behande-

ling werden de desbetreffende

tanden in het eerste kwadrant

grondig gereinigd van externe

afzettingen door middel van

fluoridevrije profylactische pasta

en een rubberen polijstcupje

(afb. 1). Na de voorzichtige ver-

wijdering van de insufficiënte

composietvullingen waarbij de

resterende tandsubstantie ont-

zien werd, werden de tanden

geëxcaveerd, de caviteiten

werden geprepareerd en ten

slotte met diamantboren met

dentex2014

19de SALONvoor Dentale

Uitrusting

September 2014Mis de tweejaarlijkseontmoeting voor detandartsenwereld

in België niet

18-19-20september

ORGANISATIE : DENTEX INTERNATIONAL

www.dentex.be

HEIZELpaleis 7

▲

32

Afb. 8: Composiet x-tra base (VOCO, kleur 'universeel') wordt in een laag van 4 mm dik met de bulktechniek in de caviteiten aangebracht.

Afb. 7: Bepalen van de maximale caviteitsdiepte met een parodontale sonde met schaalverdeling.

Afb. 6: Controleren of de caviteitsoppervlakken glanzen en overal gelijkmatig met adhesief bevochtigd zijn.

Afb. 5: Lichtharden van het bindmiddel gedurende 10 s.

▲

teken zijn dat op deze plaatsen

niet voldoende adhesief is aan-

gebracht. In het ergste geval zou

dit kunnen leiden tot een vermin-

derde hechting van de vulling op

deze arealen en tegelijkertijd een

verminderde dentineverzegeling.

Dit zou evt. ook met postopera-

tieve hypersensibiliteit gepaard

kunnen gaan. Indien er bij de

visuele controle dergelijke area-

len worden gevonden, wordt op

die plaatsen selectief nogmaals

bindmiddel aangebracht.

Met een parodontale sonde met

schaalverdeling werd het diepste

bereik van de caviteiten opgeme-

ten, aangezien x-tra base met de

bulktechniek in lagen van maxi-

maal 4 mm dik kan worden aan-

gebracht (afb. 7). Er moet echter

nog ca. 2 mm in het bereik van

de occlusale anatomie overblij-

ven om de complete restauratie

af te sluiten met een composiet

op methacrylaatbasis geschikt

voor zijtanden.

De composiet x-tra base in trans-

lucente universele kleur werd

uit het naloopvrije NDT-spuitje

in een laag van 4 mm dik direct

met de bulktechniek als onder-

vulling in beide caviteiten aan-

gebracht, waarbij op het diepste

punt van de defecten begonnen

werd (afb. 8). Om het insluiten

van luchtbellen te voorkomen,

zou de dunne metalen canule

van de spuit voortdurend in het

uitvloeiende materiaal gedom-

peld moeten zijn. Door de vloei-

middelgrote kogelvormige stop-

per (koude vervorming). Bij com-

posieten is de vormgeving van

een fysiologisch gecontoureerd

approximaal vlak in nauw contact

met de naburige tand nog steeds

een uitdaging. In tegenstelling

tot amalgaam vertonen compo-

sieten een zekere visco-elasti-

sche terugzetting bij vervorming

die door de gebruiker vaak als

ongewenst beschouwd wordt en

die het bewerken van de matrijs

aan de naburige tand door de

vuldruk bemoeilijkt25, 26.

Als bindmiddel werd het zelf-

conditionerende adhesief Futu-

rabond DC (VOCO) gekozen.

Het zelfetsende adhesief werd

in een grote hoeveelheid met

een miniborsteltje in het bereik

van de caviteiten aangebracht en

verdeeld (afb. 4). Alle caviteits-

delen moeten daarbij voldoende

worden bevochtigd met het

adhesief. Na minstens 20 secon-

den voorzichtig inmasseren in

de harde tandsubstanties werd

het oplosmiddel met olievrije

perslucht voorzichtig uit het

bindmiddel verdampt en werd

het vervolgens met de polyme-

risatielamp telkens gedurende

10 seconden verhard (afb. 5).

Het resultaat bestond uit glan-

zende caviteitsoppervlakken die

overal gelijkmatig met adhesief

bevochtigd waren (afb. 6). Dit

zou zorgvuldig moeten worden

gecontroleerd, aangezien mat

lijkende caviteitsarealen een

33November 2013

Afb. 12: Vervolledigde restauraties na de lichtpolymerisatie voor het uitwerken.

Afb. 13: Afbakening van de caviteit aan de eerste molaar met een metalen matrijs en houten wiggen.

Afb. 14: Situatie na de adhesieve voorbehandeling van de harde tandsubstanties met het zelfetsende adhesief Futurabond DC.

Afb. 15: Lichtharden van het bindmiddel gedurende 10 s.

Afb. 11: Applicatie van de composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden GrandioSO (VOCO) voor de opbouw van het occlusale vlak.

Afb. 10: Met x-tra base gelijkmatig opgevulde caviteiten ('zelfnivellerend' aanvloeigedrag), waarbij telkens nog ongeveer 2 mm afstand overblijft voor de vormgeving van de occlusale anatomie met een geschikte composiet voor zijtanden.

Afb. 9: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mW/cm²) van de composiet x-tra base (kleur 'universeel') gedurende 10 s.

▲

seconden uitgehard (afb. 9).

Afbeelding 10 toont de met

x-tra base gelijkmatig opgevulde

caviteiten, waarbij nog ongeveer

2 mm occlusale afstand over-

blijft voor de vormgeving van

de occlusale anatomie met een

composiet op methacrylaatbasis

geschikt voor zijtanden.

In een volgende stap werden

de kauwvlakken van de beide

premolaren opgebouwd met

de composiet GrandioSO in de

kleur A2 (afb. 11) om de restau-

raties te vervolledigen (afb. 12).

Na 10 seconden polymerisatie

(lichtintensiteit > 800 mW/cm²)

werden de restauraties gecon-

troleerd op imperfecties, waarna

de metalen matrijzen werden

verwijderd. In het bereik van

het distale vlak van de tweede

premolaar dat later niet meer

vrij toegankelijk is, werd deze

composietrestauratie uitgewerkt

en gepolijst, vooraleer met de

restauratie van de eerste molaar

begonnen werd.De caviteit met 3

vlakken in de eerste molaar werd

weer met een metalen matrijs

afgebakend die verankerd werd

met houten wiggen (afb. 13). Na

een adhesieve voorbehandeling

met het zelfconditionerende

adhesief Futurabond DC (afb. 14

en 15) werd de composiet x-tra

base in de kleur universeel in een

laag van 4 mm dik direct met de

bulktechniek als ondervulling in

de caviteit aangebracht (afb. 16).

Er werd weer gezorgd dat er nog

baarheid van het materiaal wordt

de composietlaag binnen enkele

seconden automatisch genivel-

leerd. Eventueel zichtbare lucht-

bellen in het materiaal zouden

met een sondepunt geëlimineerd

moeten worden. De translucente

composiet x-tra base werd per

caviteit met een krachtige poly-

merisatielamp (lichtintensiteit

> 800 mW/cm²) gedurende 10

34

Afb. 19: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mW/cm²) van GrandioSO (kleur A2) gedurende 10 s.

Afb. 22: Eindsituatie: De directe composietrestauraties vertonen een goede inpassing in de omringende harde tandsubstanties. Tandvormen en esthetiek konden worden hersteld.

Afb. 18: Situatie na applicatie van de composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden GrandioSO (kleur A2) voor de opbouw van het occlusale vlak.

Afb. 21: Laatste controle van alle vullingen voor het wegnemen van de cofferdam.

Afb. 17: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mW/cm²) van de composiet x-tra base (kleur 'universeel') gedurende 10 s.

Afb. 20: Situatie na het verwijderen van de matrijs.

Afb. 16: Composiet x-tra base (kleur 'universeel') wordt in een laag van 4 mm dik met de bulktechniek in de caviteit aangebracht.

▲

2 mm occlusale ruimte voor de

deklaag overbleef. Na 10 secon-

den polymerisatie (afb. 17) werd

x-tra base bedekt met een laag

GrandioSO (kleur A2) (afb. 18).

Na een laatste polymerisatie-

cyclus (afb. 19) werd de matrijs

verwijderd (afb. 20). Afbeelding

21 toont de 3 restauraties voor

het uitwerken.

Na het wegnemen van de coffer-

dam werden het fissuurreliëf en de

fossae ingewerkt met een peervor-

mige fineerboor. In de volgende

stap van de gestandaardiseerde

uitwerkingsvolgorde werden zowel

de convexiteit van de driehoekige

verdikkingen als een harmonische

overgang tussen de afzonderlijke

bestanddelen van de occlusale ana-

tomie uitgewerkt met een granaat-

vormige fineerboor met afgeronde

punt. Na het wegwerken van occlu-

sale interferenties en het aanpas-

sen van de statische en dynamische

occlusie werd er in het bereik van

de toegankelijke approximale ruim-

tes met polijstschijven gecontou-

reerd en voorgepolijst. Met behulp

van met diamant geïmpregneerde

composietpolijsters (Dimanto,

VOCO) werd een zijdemat opper-

vlak van de restauraties verkregen.

35November 2013

De auteur biedt seminaries en praktische workshops op het gebied van de esthetisch-restauratieve tandgeneeskunde (composiet, volledige keramiek, wortelstiften, esthetische behandelingsplanning) aan.

Correspondentieadres:Prof. Dr. Jürgen ManhartPoliklinik für Zahnerhaltung und ParodontologieGoethestrasse 7080336 München, DuitslandE-mail: manhart@manhart.comInternet: www.manhart.com

De afsluitende hoogglanspolitoer

gebeurde met verminderde aan-

duwdruk opnieuw met de Dimanto-

polijsters en optimaliseerde de

glans van het restauratiemateriaal.

Afbeelding 22 illustreert de afge-

werkte directe restauraties met de

composietcombinatie x-tra base en

GrandioSO aan de zijtanden in de

bovenkaak die de oorspronkelijke

tandvormen met anatomisch func-

tionele kauwvlakken en fysiologisch

gevormde approximale contacten

herstellen. Tot slot werd de fluori-

delak Bifluorid 12 (VOCO) op de

desbetreffende tanden aangebracht

met een schuimstofpellet.

5. Slotopmerking

Het belang van directe vulmateri-

alen op composietbasis zal in de

toekomst verder toenemen. Het

gaat hierbij om hoogwaardige

permanente behandelingen voor

zijtanden met kauwbelasting die

wetenschappelijk aangetoond zijn

en waarvan de betrouwbaarheid

door de literatuur gedocumen-

teerd is. De resultaten van een

uitgebreide meta-analyse hebben

aangetoond dat de jaarlijkse ver-

liespercentages statistisch niet

verschillen van amalgaamvullin-

gen13. Minimaal invasieve behan-

delingsprotocollen in combinatie

met de mogelijkheid om carieuze

laesies steeds vroeger te ontdek-

ken, hebben een bijkomend posi-

tief effect op de 'levensduur' van

dergelijke behandelingen. Om een

kwalitatief hoogwaardige directe

composietrestauratie met een

goede marginale adaptatie te ver-

zekeren, vormen een zorgvuldige

matrijstechniek (indien er approxi-

male ruimtes betrokken zijn), een

doeltreffend dentineadhesief, de

correcte verwerking van het vulma-

teriaal en het bereiken van een toe-

reikende polymerisatiegraad van

de composiet echter nog steeds de

noodzakelijke basisvoorwaarden.

Door de toenemende economi-

nReferentielijst op aanvraag: info@dentistnews.be

sche druk binnen het gezondheids-

systeem en de in veel gevallen

ontoereikende financiële mogelijk-

heden van patiënten om een eigen

aandeel in overeenstemming met

de prestatie te betalen, is er naast

de tijdrovende high end restauratie

ook een eenvoudigere, snellere

en dus ook goedkopere basisbe-

handeling nodig. Ook de basisbe-

handeling op composietbasis zal

echter niet volledig zonder eigen

aandeel (verzekerden van de wet-

telijke ziekteverzekering) kunnen

worden uitgevoerd. Het tijdsvoor-

deel dat met de 'fast track' tech-

niek geassocieerd wordt, kan dit

echter navenant reduceren.

100% Fair Price 100% High Quality 100% Service 100% Value

Impl

ant D

irec

t

Innovatie en kwaliteit, voor een eerlijke prijs!

Innovation Quality Service Value

™ Alle merken zijn eigendom van hun respectievelijke eigenaren.

Implant Direct Benelux • T: +32 (0) 477 57 12 76 • info@implantdirect.nu • www.implantdirect.nu

* Hierbij gelden de algemene voorwaarden. Prijzen zijn excl. BTW.

OctagonStraumann® Tissue level compatibel

Swish

€115*

SwishPlus™€130

ScrewPlus®

Interne HexExterne Bevel, 1-fase implantaat

ScrewPlus

RePlant®€130 €145

RePlus

Tri-LobeNobel Biocare™ Tri-lobe compatibel

RePlant

Legacy™1€115 €130

Legacy™2€145

Legacy™3

Interne HexZimmer™ Screw-Vent compatibel

Legacy

Vele variaties aan lengtes (van 6mmL tot 16mmL) en breedtes (van 3.2mmD tot 7.0mmD)

klantenservice & technische

ondersteuning: online, telefonisch,

of bij u in de praktjk 5 jaar

garantie*