25November 2013
▲
1. Inleiding
Composietvullingen worden inmiddels al meer dan
twintig jaar ingezet als esthetisch alternatief voor
metalen restauraties bij zijtanden met kauwbelas-
ting en worden vooral de laatste jaren steeds vaker
gebruikt1. De eerste klinische gegevens, die in het
begin van de jaren tachtig van vorige eeuw bij zij-
tanden verzameld werden, waren vooral door de
ontoereikende mechanische eigenschappen niet erg
bemoedigend. De geringe abrasiebestendigheid van
de toenmalige composietmaterialen leidde tot ver-
lies van de vullingscontouren. Fracturen, afgebroken
en ondichte randen als gevolg van de polymerisatie-
krimp waren andere redenen die de levensduur van
de vullingen beperkten2-5. Door de nieuwe ontwik-
kelingen op het gebied van de composietmaterialen
en de adhesiefsystemen konden deze tekortko-
mingen vooral de laatste jaren aanzienlijk worden
beperkt6. Toch vormen de negatieve effecten van
de polymerisatiekrimp - zoals gebrekkige randdicht-
heid, onvoldoende hechting aan de caviteitswanden
of knobbelverplaatsingen - nog steeds het grootste
probleem van materialen op composietbasis7.
Voor de permanente behandeling van grotere
Prof. Dr. Jürgen Manhart
Het gebruik van een composietcombinatie
bij zijtandenDirecte composieten bij zijtanden behoren tegenwoordig tot de standaard
in het therapiespectrum van de moderne conserverend-restauratieve
tandheelkunde. Deze behandelingswijze heeft zich inmiddels in veel
klinische studies bewezen, ook bij zijtanden die aan kauwbelasting zijn
blootgesteld. De verwerking gebeurt doorgaans met een omslachtige
laagtechniek. Deze tijdsintensieve procedure vereist een bedrijfseconomisch
zinvolle afrekening naargelang de geïnvesteerde tijd. Naast de
mogelijkheden die zeer esthetische composieten bieden bij toepassing van
de polychromatische meerlagentechniek bestaat anderzijds vanuit de markt
een grote vraag naar materialen op composietbasis voor zijtanden die zo
eenvoudig en zo snel mogelijk en bijgevolg economisch te verwerken zijn.
26
▲
laesies van een primaire cariës of het vervangen
van oude, insufficiënte vullingen bij zijtanden zijn
hybride composieten resp. met nanopartikels
gemodificeerde hybride composieten vandaag het
materiaal bij uitstek, wanneer een directe restau-
ratietechniek moet worden ingezet. Een correcte
toepassing van de matrijstechniek en een adequate
drooglegging van de caviteit zijn noodzakelijk8.
Composieten worden met de incrementele laag-
techniek verwerkt, gewoonlijk in afzonderlijke
incrementen met een laagdikte van max. 2 mm. De
afzonderlijke incrementen worden telkens opnieuw
apart gepolymeriseerd met belichtingstijden van
10-40 s naargelang de lichtintensiteit van de lamp
en de kleur resp. translucentiegraad van de respec-
tieve composietpasta. Vooral bij zijtandcaviteiten
met een groot volume kan dit een zeer tijdsintensief
proces zijn waar bedrijfseconomisch gezien een
kostendekkend honorarium tegenover moet staan.
Bij veel gebruikers bestaat echter de vraag naar een
alternatief voor de complexe, tijdrovende meer-
lagentechniek om composieten sneller en dus ook
rendabeler te kunnen verwerken9. Ook hiervoor zijn
de laatste tijd enkele interessante nieuwe ontwikke-
lingen op de markt gekomen.
2. Rendabele verwerking van composieten bij zijtanden
De dentale industrie heeft de laatste jaren heel wat
zeer esthetische composietsystemen op de markt
gebracht. Bij correcte toepassing kunnen hiermee
directe restauraties worden voortgebracht die
praktisch niet meer van de harde tandsubstantie te
onderscheiden zijn en met de esthetiek van kera-
mische inlegvullingen kunnen concurreren. Deze
restauratiesystemen bevatten composietmassa's
in voldoende kleurschakeringen en verschil-
lende opaciteiten resp. translucenties (bv. Filtek
Supreme XTE, 3M Espe; Ceram-X Duo, Dentsply;
Enamel HFO, Micerium; Esthet-X, Dentsply; Venus,
Heraeus-Kulzer; Premise, Kerr; IPS Empress Direct,
Vivadent). Deze composietsystemen bestaan voor
een deel uit meer dan 30 verschillende composiet-
massa's met een verschillende kleur en lichtdoor-
laatbaarheid. Gepaste ervaring in de omgang met
deze materialen die in een laagtechniek met meer-
dere verschillende opaciteiten resp. translucenties
verwerkt worden, is dus onontbeerlijk10.
Naast de mogelijkheden die zeer esthetische com-
posieten bieden bij toepassing van de polychro-
matische meerlagentechniek bestaat er anderzijds
vanuit het tandartsenberoep - dat ten dele onder
aanzienlijke economische druk staat - een grote
vraag naar composietmaterialen voor zijtanden
die zo eenvoudig en zo snel mogelijk en dus ook
economischer te verwerken zijn6. Het vullingsmate-
riaal amalgaam dat decennialang klinisch succesvol
gebruikt werd, komt tegenwoordig voor veel pati-
enten principieel niet meer in aanmerking. Bij de
behandeling van defecten aan zijtanden wordt bij
patiënten inmiddels een overwegende vraag naar
metaalvrije restauraties opgetekend. Terwijl amal-
gaam door veel patiënten vooral uit onzekerheid
over potentiële bijwerkingen, maar ook omwille van
de ontbrekende esthetiek gemeden wordt en dus
ook door een aanzienlijk aantal tandartsen helemaal
niet meer aangeboden wordt, is het fenomeen dat
ook gouden inlegvullingen steeds vaker geweigerd
worden te wijten aan het verhoogde bewustzijn van
patiënten op het gebied van tandgezondheid en
hun vraag naar tandkleurige behandelingen11, 12.
Voor de therapie van laesies aan zijtanden die aan
kauwbelasting blootgesteld zijn en nog niet volledig
overkroond moeten worden, beschikt de behande-
lende tandarts over plastische composietvullingen,
indirecte composietinlays resp. -onlays en kerami-
sche inlegvullingen als klinisch succesvolle alterna-
27November 2013
▲
tieven op lange termijn. Het indicatiespectrum
van de directe composieten bij zijtanden is vooral
de laatste jaren duidelijk vergroot. Terwijl vroeger
vooral kleine tot middelgrote caviteiten, indien
mogelijk beperkt tot het glazuur, met directe
composieten behandeld werden, is door de voort-
durende verbetering van de composietmaterialen
en bijbehorende adhesiefsystemen, samen met
de positieve ervaringen uit veel klinische studies,
de mogelijkheid ontstaan om deze indicatiegren-
zen duidelijk uit te breiden. Vandaag worden
defecten van klasse I en II zonder expliciete
groottebeperking, zelfs met inbegrip van het ver-
vangen van afzonderlijke knobbels en zonder het
glazuur circulair te moeten begrenzen, succesvol
behandeld met directe composietrestauraties.
Vooral bij zeer uitgebreide defecten moet echter
steeds geval per geval worden onderzocht of men
omwille van de betere stabilisatie van de zeer
verzwakte resterende harde tandsubstantie, de
moeilijke toegankelijkheid tot het behandelings-
gebied of de te verwachten problematische vorm
van approximaal contact niet beter de voorkeur
zou geven aan een indirecte restauratie (kerami-
sche resp. gouden inlegvulling). Wanneer een vei-
lige drooglegging niet meer mogelijk is en er dus
gevaar voor contaminatie van de caviteitsopper-
vlakken met bloed, speeksel of sulcusvloeistoffen
bestaat, moet absoluut afstand worden genomen
van een adhesieve behandeling.
Composietvullingen blijken zeer succesvol bij de
behandeling van zijtanden13. De fundamentele
regels van de adhesieve techniek, waaronder bv.
het zorgvuldig naleven van het adhesieprotocol,
de incrementtechniek mits inachtneming van de
doorharddiepte van de afzonderlijke lagen van de
respectieve composiet, voldoende lichtpolymeri-
satie en het zorgvuldig uitwerken en politoeren,
moeten hierbij echter worden nageleefd14. Adhe-
sieve restauraties vertonen over het algemeen
een relatief hoge techniekgevoeligheid. Hetzelfde
materiaal levert bij verschillende gebruikers vaak zeer
verschillende resultaten op15.
Het correct naleven van de regels van de adhesieve
techniek neemt veel tijd in beslag. Dit moet worden
uitgedrukt in prijzen die bedrijfseconomisch bere-
kend zijn in overeenstemming met de bestede tijd.
Veel patiënten met een wettelijke ziekteverzekering
kunnen deze meerkost als toeslag op de terugbeta-
ling van de mutualiteit echter financieel niet dragen.
Bij deze groep verzekerden staat de tandarts dage-
lijks voor het volgende dilemma:
1. De patiënt wil geen amalgaam,
2. Glasionomeercement (en derivaten) evenals
andere cementvullingsmaterialen zijn omwille
van een verhoogd risico op fracturen resp. slijtage
thans niet geschikt als permanente behandeling
voor het gebied dat aan kauwbelasting blootge-
steld is16,
3. Het eigen aandeel voor de meerlagige, dentinead-
CMD
28
▲
hesief verankerde directe com-
posietrestauraties overschrijdt
het budget van de patiënt en
4. Overkroning is nog niet aan-
gewezen en zou eveneens een
aanzienlijk eigen aandeel voor
de patiënt betekenen.
Anderzijds kan van de tandarts
niet worden verlangd dat hij een
bedrijfseconomisch waanzinnig
laag honorarium vastlegt voor
een hoogwaardige, tijdsinten-
sieve manier van restauratie - die
wordt gemaakt met een com-
posiet die ook niet echt goed-
koop in aankoop is - waarmee
de prestatieverlener uiteindelijk
toch nog in het rood zou gaan.
De grondbeginselen van de
bedrijfseconomie mogen hierbij
niet worden vergeten: De prijs
van een prestatie wordt bere-
kend op basis van het gebruikte
materiaal, de benodigde tijd en
alle daarmee verbonden kosten,
waartoe evenredig o.a. de perso-
neelskosten, huur, afschrijvingen
enz. behoren, de energiekosten,
de opslagkosten en tenslotte
het ondernemersloon. Voor de
behandeling van patiënten die
slechts een geringer persoonlijk
aandeel kunnen betalen, moeten
therapievarianten beschikbaar
zijn met enerzijds een behoorlijk
klinisch vermogen bij zijtanden
met kauwbelasting, maar die
anderzijds ook door de tandarts
nog economisch zinvol kunnen
worden uitgevoerd. Dienover-
eenkomstig is de vraag naar
zogenaamde 'fast track' vul-
lingstechniek worden vereenvou-
digde bindmiddelen (doorgaans
eenfasige zelfconditionerende
adhesiefsystemen) gebruikt in
combinatie met krimparme,
mechanisch voldoende stabiele
composietmaterialen die direct
in de caviteiten kunnen worden
aangebracht17, 18.
Over het algemeen kunnen o.a.
de volgende factoren ertoe bij-
dragen om een lichthardende
composietrestauratie sneller en
dus ook economischer in zijtan-
den te plaatsen:
• Universele kleur van het vul-
lingsmateriaal Wegvallen
van de soms gecompliceerde
kleurkeuze (vooral wanneer
de patiënt evt. hierbij wordt
betrokken),
• Zeer translucente kleur van de
composiet Grotere door-
harddiepte per laag, d.w.z.
minder incrementen,
• Optimalisatie van het initiator-
systeem van de lichthardende
composiet Kortere belich-
tingstijden,
• Krimparme composietma-
terialen met een minimale
spanningsopbouw Grotere
laagdikten, d.w.z. minder incre-
menten,
• Krachtige polymerisatielampen
Kortere belichtingstijden
met een hoge intensiteit,
• Functionele, maar rationele
occlusale vormgeving Snel-
ler uitwerken en polijsten.
vullingsmaterialen die sneller
en eenvoudiger te verwerken
zijn en dus goedkoper aange-
boden kunnen worden, maar al
te begrijpelijk17. Veel praktijken
hebben een patiëntenstructuur
die verlangt naar een economi-
sche behandelingsstrategie met
minder dure restauratievormen12.
Voor de basisbehandeling in de
conserverende tandheelkunde
zou een materiaal als alternatief
voor amalgaam wenselijk zijn dat
de geringe techniekgevoeligheid
combineert met de structuursta-
biliserende eigenschap van de
adhesieve techniek. De optische
eigenschappen van een derge-
lijk materiaal voor zijtanden zijn
voor patiënten eerder van onder-
geschikt belang, zolang het geen
metalen of zeer opake, cement-
achtige indruk maakt. De auteur
is veeleer van mening dat het
zelfs een voordeel is, wanneer de
patiënt een duidelijk verschil ziet
bij de zeer esthetische composie-
trestauraties die met veel meer
moeite aangebracht worden door
middel van de polychromatische
meerlagentechniek.
Enkele composietfabrikanten
hebben deze suggesties van
de gevestigde praktiserende
tandartsen bij de materiaalont-
wikkeling in hun lastenboek
opgenomen en trachten de
vullingstechniek op composiet-
basis in het posterior gebied
te vereenvoudigen. Voor deze
Eén medicus op vijf werkt vandaag al metBelfius Bank. En dat hoeft niet te verbazen, want ze kunnen allen rekenen op de specifieke diensten en producten van het Belfius Medical Plan voor professionals uit de medische sector. Een sterk financieel team zorgt er samen met hun bedrijfsadviseur voor dat ze in elke fase van hun loopbaan de service krijgen die ze nodig hebben.
Interesse? Contacteer de specialist Medische Beroepen van het Belfius Bank-kantoor in uw buurt, bel Belfius Contact op 02 222 00 72 of surf naar www.belfius.be/medical.
Belfius Medical Plan
Belfius Bank NV, Pachecolaan 44, 1000 Brussel – IBAN BE23 0529 0064 6991 – BIC GKCCBEBB – RPR Brussel BTW BE 0403.201.185 – FSMA nr. 19649 A.
Start uw eigen praktijk op met onze lokale expert.
PY-BELF-9076 MMC Business Banking Starters_ADV_Medical_EigenPraktijk_297x210.indd 1 09/09/13 14:39
30
Afb. 4: Adhesieve voorbehandeling van de harde tandsubstanties met het zelfetsende adhesief Futurabond DC (VOCO).
Afb. 3: Afbakening van de caviteiten aan beide premolaren met metalen matrijzen en houten wiggen.
Afb. 2: Situatie na het verwijderen van de oude vullingen, excavatie, preparatie en applicatie van cofferdam.
Afb. 1: Beginsituatie: Oude insufficiënte composietvullingen bij zijtanden in de bovenkaak.
▲
De 'fast track' composieten
moeten niet alleen over vullings-
randen van een zo hoog moge-
lijke kwaliteit beschikken, maar
ook gemakkelijk te hanteren19 en
beperkt techniekgevoelig zijn en
bovendien een tijdsbesparing
opleveren door een rendabe-
lere verwerkingstechniek bij het
plaatsen20. Aangezien de meeste
van deze composieten slechts in
een kleur worden aangeboden,
valt ook de keuze van de gepaste
kleurschakering weg. Toch
worden met deze materialen
esthetisch absoluut behoorlijke
resultaten behaald, vooral wan-
neer men ze met amalgaam en
glasionomeercement vergelijkt.
Deze composieten worden in de
zin van een uitgebreid fast track
concept meestal gebruikt in com-
binatie met zelfconditionerende
hechtmiddelsystemen, waarbij
wordt afgezien van het apart
etsen van glazuur en dentine.
De materiaaleigenschappen
van deze qua rendabiliteit
geoptimaliseerde composieten
zijn vergelijkbaar met gewone
lichthardende composieten21.
Gegevens uit klinische studies
geven een goede intraorale per-
formance22-24 aan.
3. Composiet x-tra base
De vloeibare composiet x-tra
base (vulstofgehalte: 75 % in
gewicht) (VOCO) is een flowable
composiet met gereduceerde
krimp op traditionele metha-
crylaatbasis. Deze is aangewezen
voor de bulkvultechniek om
een vullingsbasis ('ondervul-
ling') van maximaal 4 mm dik
in composietrestauraties van
klasse I en II aan te brengen. Na
uitharding moet deze in een vol-
gende stap in het bereik van de
occlusale anatomie nog worden
bedekt met een minstens 2 mm
dikke laag hybride composiet op
methacrylaatbasis geschikt voor
zijtanden bv. de met nanopar-
tikels gemodificeerde hybride
composiet GrandioSO (VOCO).
x-tra base kan alternatief ook in
een eerste dunne laag als cavi-
teitsliner bij caviteiten van klasse
I en II worden ingezet. x-tra base
wordt aangeboden in de kleuren
'universeel' en 'A2'. Naargelang
het lichtvermogen van de poly-
merisatielamp en de gekozen
kleur bedraagt de polymerisatie-
tijd: 10 s voor de kleur 'univer-
seel', wanneer het lichtvermogen
min. 500 mW/cm² bedraagt; 20
s voor de kleur 'A2', wanneer het
lichtvermogen min. 800 mW/
cm² bedraagt, anders 40 s (500
tot 800 mW/cm²).
4. Klinisch geval
Het volgende klinische geval
beschrijft de vervanging van 3
31November 2013
▲
een fijne korrel gefineerd. Afbeel-
ding 2 toont de situatie na het
aanleggen van de cofferdam.
De rubberdam scheidt het ope-
ratieveld van de mondholte af,
vergemakkelijkt het doeltreffend
en proper werken en garandeert
dat het werkgebied wordt vrij-
gehouden van contaminerende
substanties, zoals bloed, sulcus-
vloeistof en speeksel. Contami-
natie van glazuur en dentine zou
een duidelijke verslechtering van
de adhesie van de composiet
aan de harde tandsubstanties tot
gevolg hebben en een langdurig
succesvolle behandeling met een
optimale marginale integriteit
in gevaar brengen. Bovendien
beschermt de cofferdam de pati-
ent tegen irriterende substanties,
zoals bv. het adhesiefsysteem.
De cofferdam is dus een belang-
rijk middel om het werk te ver-
gemakkelijken en de kwaliteit in
de adhesieve techniek te waar-
borgen. De kleine moeite van het
plaatsen van de cofferdam wordt
extra gecompenseerd, doordat
er geen wattenrolletjes moeten
worden vervangen en de patiënt
niet meer hoeft te spoelen.
Eerst werden de beide premola-
ren parallel gerestaureerd. Om
de MOD-caviteiten met telkens
3 vlakken af te bakenen, werden
metalen matrijzen verankerd
met houten wiggen (afb. 3). Om
de contouren te optimaliseren,
werden de matrijzen nog voor-
zichtig gebombeerd met een
oude, insufficiënte composiet-
vullingen bij zijtanden in de
bovenkaak door vullingen met de
composietcombinatie x-tra base
en GrandioSO in een klinische
stap-voor-stapreeks in de zin van
een 'fast track' aanpak.
Een patiënte klaagde over osmo-
tische resp. thermische prikkels
aan haar zijtanden van het eerste
kwadrant die behandeld waren
met oude composietvullingen
met ondichte randen. Tijdens de
klinische inspectie reageerden
de tanden gevoelig op de kou-
detest en vertoonden ze geen
opvallend gedrag tijdens de per-
cussietest. In samenspraak met
de patiënte werd beslist om de
insufficiënte composietvullingen
te vervangen. Na de toelichting
over mogelijke behandelingsal-
ternatieven koos de patiënte voor
plastische vullingen met de com-
posietcombinatie x-tra base en
GrandioSO.
Bij het begin van de behande-
ling werden de desbetreffende
tanden in het eerste kwadrant
grondig gereinigd van externe
afzettingen door middel van
fluoridevrije profylactische pasta
en een rubberen polijstcupje
(afb. 1). Na de voorzichtige ver-
wijdering van de insufficiënte
composietvullingen waarbij de
resterende tandsubstantie ont-
zien werd, werden de tanden
geëxcaveerd, de caviteiten
werden geprepareerd en ten
slotte met diamantboren met
dentex2014
19de SALONvoor Dentale
Uitrusting
September 2014Mis de tweejaarlijkseontmoeting voor detandartsenwereld
in België niet
18-19-20september
ORGANISATIE : DENTEX INTERNATIONAL
www.dentex.be
HEIZELpaleis 7
▲
32
Afb. 8: Composiet x-tra base (VOCO, kleur 'universeel') wordt in een laag van 4 mm dik met de bulktechniek in de caviteiten aangebracht.
Afb. 7: Bepalen van de maximale caviteitsdiepte met een parodontale sonde met schaalverdeling.
Afb. 6: Controleren of de caviteitsoppervlakken glanzen en overal gelijkmatig met adhesief bevochtigd zijn.
Afb. 5: Lichtharden van het bindmiddel gedurende 10 s.
▲
teken zijn dat op deze plaatsen
niet voldoende adhesief is aan-
gebracht. In het ergste geval zou
dit kunnen leiden tot een vermin-
derde hechting van de vulling op
deze arealen en tegelijkertijd een
verminderde dentineverzegeling.
Dit zou evt. ook met postopera-
tieve hypersensibiliteit gepaard
kunnen gaan. Indien er bij de
visuele controle dergelijke area-
len worden gevonden, wordt op
die plaatsen selectief nogmaals
bindmiddel aangebracht.
Met een parodontale sonde met
schaalverdeling werd het diepste
bereik van de caviteiten opgeme-
ten, aangezien x-tra base met de
bulktechniek in lagen van maxi-
maal 4 mm dik kan worden aan-
gebracht (afb. 7). Er moet echter
nog ca. 2 mm in het bereik van
de occlusale anatomie overblij-
ven om de complete restauratie
af te sluiten met een composiet
op methacrylaatbasis geschikt
voor zijtanden.
De composiet x-tra base in trans-
lucente universele kleur werd
uit het naloopvrije NDT-spuitje
in een laag van 4 mm dik direct
met de bulktechniek als onder-
vulling in beide caviteiten aan-
gebracht, waarbij op het diepste
punt van de defecten begonnen
werd (afb. 8). Om het insluiten
van luchtbellen te voorkomen,
zou de dunne metalen canule
van de spuit voortdurend in het
uitvloeiende materiaal gedom-
peld moeten zijn. Door de vloei-
middelgrote kogelvormige stop-
per (koude vervorming). Bij com-
posieten is de vormgeving van
een fysiologisch gecontoureerd
approximaal vlak in nauw contact
met de naburige tand nog steeds
een uitdaging. In tegenstelling
tot amalgaam vertonen compo-
sieten een zekere visco-elasti-
sche terugzetting bij vervorming
die door de gebruiker vaak als
ongewenst beschouwd wordt en
die het bewerken van de matrijs
aan de naburige tand door de
vuldruk bemoeilijkt25, 26.
Als bindmiddel werd het zelf-
conditionerende adhesief Futu-
rabond DC (VOCO) gekozen.
Het zelfetsende adhesief werd
in een grote hoeveelheid met
een miniborsteltje in het bereik
van de caviteiten aangebracht en
verdeeld (afb. 4). Alle caviteits-
delen moeten daarbij voldoende
worden bevochtigd met het
adhesief. Na minstens 20 secon-
den voorzichtig inmasseren in
de harde tandsubstanties werd
het oplosmiddel met olievrije
perslucht voorzichtig uit het
bindmiddel verdampt en werd
het vervolgens met de polyme-
risatielamp telkens gedurende
10 seconden verhard (afb. 5).
Het resultaat bestond uit glan-
zende caviteitsoppervlakken die
overal gelijkmatig met adhesief
bevochtigd waren (afb. 6). Dit
zou zorgvuldig moeten worden
gecontroleerd, aangezien mat
lijkende caviteitsarealen een
33November 2013
Afb. 12: Vervolledigde restauraties na de lichtpolymerisatie voor het uitwerken.
Afb. 13: Afbakening van de caviteit aan de eerste molaar met een metalen matrijs en houten wiggen.
Afb. 14: Situatie na de adhesieve voorbehandeling van de harde tandsubstanties met het zelfetsende adhesief Futurabond DC.
Afb. 15: Lichtharden van het bindmiddel gedurende 10 s.
Afb. 11: Applicatie van de composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden GrandioSO (VOCO) voor de opbouw van het occlusale vlak.
Afb. 10: Met x-tra base gelijkmatig opgevulde caviteiten ('zelfnivellerend' aanvloeigedrag), waarbij telkens nog ongeveer 2 mm afstand overblijft voor de vormgeving van de occlusale anatomie met een geschikte composiet voor zijtanden.
Afb. 9: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mW/cm²) van de composiet x-tra base (kleur 'universeel') gedurende 10 s.
▲
seconden uitgehard (afb. 9).
Afbeelding 10 toont de met
x-tra base gelijkmatig opgevulde
caviteiten, waarbij nog ongeveer
2 mm occlusale afstand over-
blijft voor de vormgeving van
de occlusale anatomie met een
composiet op methacrylaatbasis
geschikt voor zijtanden.
In een volgende stap werden
de kauwvlakken van de beide
premolaren opgebouwd met
de composiet GrandioSO in de
kleur A2 (afb. 11) om de restau-
raties te vervolledigen (afb. 12).
Na 10 seconden polymerisatie
(lichtintensiteit > 800 mW/cm²)
werden de restauraties gecon-
troleerd op imperfecties, waarna
de metalen matrijzen werden
verwijderd. In het bereik van
het distale vlak van de tweede
premolaar dat later niet meer
vrij toegankelijk is, werd deze
composietrestauratie uitgewerkt
en gepolijst, vooraleer met de
restauratie van de eerste molaar
begonnen werd.De caviteit met 3
vlakken in de eerste molaar werd
weer met een metalen matrijs
afgebakend die verankerd werd
met houten wiggen (afb. 13). Na
een adhesieve voorbehandeling
met het zelfconditionerende
adhesief Futurabond DC (afb. 14
en 15) werd de composiet x-tra
base in de kleur universeel in een
laag van 4 mm dik direct met de
bulktechniek als ondervulling in
de caviteit aangebracht (afb. 16).
Er werd weer gezorgd dat er nog
baarheid van het materiaal wordt
de composietlaag binnen enkele
seconden automatisch genivel-
leerd. Eventueel zichtbare lucht-
bellen in het materiaal zouden
met een sondepunt geëlimineerd
moeten worden. De translucente
composiet x-tra base werd per
caviteit met een krachtige poly-
merisatielamp (lichtintensiteit
> 800 mW/cm²) gedurende 10
34
Afb. 19: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mW/cm²) van GrandioSO (kleur A2) gedurende 10 s.
Afb. 22: Eindsituatie: De directe composietrestauraties vertonen een goede inpassing in de omringende harde tandsubstanties. Tandvormen en esthetiek konden worden hersteld.
Afb. 18: Situatie na applicatie van de composiet op methacrylaatbasis geschikt voor zijtanden GrandioSO (kleur A2) voor de opbouw van het occlusale vlak.
Afb. 21: Laatste controle van alle vullingen voor het wegnemen van de cofferdam.
Afb. 17: Polymerisatie (lichtintensiteit > 800 mW/cm²) van de composiet x-tra base (kleur 'universeel') gedurende 10 s.
Afb. 20: Situatie na het verwijderen van de matrijs.
Afb. 16: Composiet x-tra base (kleur 'universeel') wordt in een laag van 4 mm dik met de bulktechniek in de caviteit aangebracht.
▲
2 mm occlusale ruimte voor de
deklaag overbleef. Na 10 secon-
den polymerisatie (afb. 17) werd
x-tra base bedekt met een laag
GrandioSO (kleur A2) (afb. 18).
Na een laatste polymerisatie-
cyclus (afb. 19) werd de matrijs
verwijderd (afb. 20). Afbeelding
21 toont de 3 restauraties voor
het uitwerken.
Na het wegnemen van de coffer-
dam werden het fissuurreliëf en de
fossae ingewerkt met een peervor-
mige fineerboor. In de volgende
stap van de gestandaardiseerde
uitwerkingsvolgorde werden zowel
de convexiteit van de driehoekige
verdikkingen als een harmonische
overgang tussen de afzonderlijke
bestanddelen van de occlusale ana-
tomie uitgewerkt met een granaat-
vormige fineerboor met afgeronde
punt. Na het wegwerken van occlu-
sale interferenties en het aanpas-
sen van de statische en dynamische
occlusie werd er in het bereik van
de toegankelijke approximale ruim-
tes met polijstschijven gecontou-
reerd en voorgepolijst. Met behulp
van met diamant geïmpregneerde
composietpolijsters (Dimanto,
VOCO) werd een zijdemat opper-
vlak van de restauraties verkregen.
35November 2013
De auteur biedt seminaries en praktische workshops op het gebied van de esthetisch-restauratieve tandgeneeskunde (composiet, volledige keramiek, wortelstiften, esthetische behandelingsplanning) aan.
Correspondentieadres:Prof. Dr. Jürgen ManhartPoliklinik für Zahnerhaltung und ParodontologieGoethestrasse 7080336 München, DuitslandE-mail: [email protected]: www.manhart.com
De afsluitende hoogglanspolitoer
gebeurde met verminderde aan-
duwdruk opnieuw met de Dimanto-
polijsters en optimaliseerde de
glans van het restauratiemateriaal.
Afbeelding 22 illustreert de afge-
werkte directe restauraties met de
composietcombinatie x-tra base en
GrandioSO aan de zijtanden in de
bovenkaak die de oorspronkelijke
tandvormen met anatomisch func-
tionele kauwvlakken en fysiologisch
gevormde approximale contacten
herstellen. Tot slot werd de fluori-
delak Bifluorid 12 (VOCO) op de
desbetreffende tanden aangebracht
met een schuimstofpellet.
5. Slotopmerking
Het belang van directe vulmateri-
alen op composietbasis zal in de
toekomst verder toenemen. Het
gaat hierbij om hoogwaardige
permanente behandelingen voor
zijtanden met kauwbelasting die
wetenschappelijk aangetoond zijn
en waarvan de betrouwbaarheid
door de literatuur gedocumen-
teerd is. De resultaten van een
uitgebreide meta-analyse hebben
aangetoond dat de jaarlijkse ver-
liespercentages statistisch niet
verschillen van amalgaamvullin-
gen13. Minimaal invasieve behan-
delingsprotocollen in combinatie
met de mogelijkheid om carieuze
laesies steeds vroeger te ontdek-
ken, hebben een bijkomend posi-
tief effect op de 'levensduur' van
dergelijke behandelingen. Om een
kwalitatief hoogwaardige directe
composietrestauratie met een
goede marginale adaptatie te ver-
zekeren, vormen een zorgvuldige
matrijstechniek (indien er approxi-
male ruimtes betrokken zijn), een
doeltreffend dentineadhesief, de
correcte verwerking van het vulma-
teriaal en het bereiken van een toe-
reikende polymerisatiegraad van
de composiet echter nog steeds de
noodzakelijke basisvoorwaarden.
Door de toenemende economi-
nReferentielijst op aanvraag: [email protected]
sche druk binnen het gezondheids-
systeem en de in veel gevallen
ontoereikende financiële mogelijk-
heden van patiënten om een eigen
aandeel in overeenstemming met
de prestatie te betalen, is er naast
de tijdrovende high end restauratie
ook een eenvoudigere, snellere
en dus ook goedkopere basisbe-
handeling nodig. Ook de basisbe-
handeling op composietbasis zal
echter niet volledig zonder eigen
aandeel (verzekerden van de wet-
telijke ziekteverzekering) kunnen
worden uitgevoerd. Het tijdsvoor-
deel dat met de 'fast track' tech-
niek geassocieerd wordt, kan dit
echter navenant reduceren.
100% Fair Price 100% High Quality 100% Service 100% Value
Impl
ant D
irec
t
Innovatie en kwaliteit, voor een eerlijke prijs!
Innovation Quality Service Value
™ Alle merken zijn eigendom van hun respectievelijke eigenaren.
Implant Direct Benelux • T: +32 (0) 477 57 12 76 • [email protected] • www.implantdirect.nu
* Hierbij gelden de algemene voorwaarden. Prijzen zijn excl. BTW.
OctagonStraumann® Tissue level compatibel
Swish
€115*
SwishPlus™€130
ScrewPlus®
Interne HexExterne Bevel, 1-fase implantaat
ScrewPlus
RePlant®€130 €145
RePlus
Tri-LobeNobel Biocare™ Tri-lobe compatibel
RePlant
Legacy™1€115 €130
Legacy™2€145
Legacy™3
Interne HexZimmer™ Screw-Vent compatibel
Legacy
Vele variaties aan lengtes (van 6mmL tot 16mmL) en breedtes (van 3.2mmD tot 7.0mmD)
klantenservice & technische
ondersteuning: online, telefonisch,
of bij u in de praktjk 5 jaar
garantie*