CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH PLASTIK

Bagian Ilmu Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

No. Registrasi : 624685

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 75 tahun

Tanggal MRS : 26 Agustus 2013

Ruangan : Unit Luka Bakar Bed 4

Status : Jamkesmas

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Luka Bakar

Anamnesis terpimpin :

Dialami ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kebakaran rumah. Luka bakar pada

kedua lengan dan punggung bagian atas. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), riwayat

sesak (-), batuk(-).

Mekanisme trauma:

Pasien sedang beristirahat di rumahnya, tiba-tiba terjadi kebakaran dari rumah tetangganya

yang menjalar ke rumahnya dan membakar sebagian punggung dan kedua lengannya.

III. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 26/8/2013)

PRIMARY SURVEY

Aiway : Clear

Breathing : I : Dada simetris kiri=kanan, RR=24x/menit, retraksi (-), deviasi trachea (-)

P : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)

P : Sonor kiri=kanan.

A : BP : Vesikuler, simetris kiri=kanan, BT: Rh-/-, Wh -/-

Circulation : TD: 110/70 mmHg, N : 70 x/menit, kuat angkat, CRT< 2”, akral dingin (-).

Disability : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RC +/+

1

Environment : suhu ax.: 36,7oC

SECONDARY SURVEY

Kepala :

- Telinga : Otore (-), perdarahan (-)

- Mata : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus,

perdarahan subkonjungtiva (-).

- Hidung : Rinorhea (-), epistaksis (-)

- Bibir : Tidak tampak sianosis, bibir kering/ terkelupas (-).

- Lidah : Kotor (-), candidiasis (-)

Leher :

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor.

- Palpasi : Nyeri tekan (-), kaku kuduk (-), DVS +2 cmH2O

Thorax :

- Inspeksi : P: 24x/menit, simetris kiri=kanan, thoracoabdominal type,

normochest, , edema (-), hematome (-).

- Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal fremitus (+) kedua

hemithorax

- Perkusi : Sonor. Batas paru hepar ICS V kanan.

- Auskultasi : Vesikuler. BT: Wh-/-, Rh-/-

Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

- Perkusi : Pekak, batas jantung medioclavicularis sinistra.

- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, darm contour (-), darm steifung (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

- Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), Hepar/lien ttb.

- Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-).

2

Vertebra

- Inspeksi : Alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor. warna kulit

sama dengan sekitarnya.

- Palpasi : tidak teraba massa tumor.

Regio Thoracalis Posterior

- Inspeksi: Tampak luka bakar pungung ± 15 % Gr. IIA-IIB, eritema (+), edema (-),

hematom (-)

- Palpasi Nyeri tekan (+)

Ekstremitas

Ekstremitas superior kanan :

- Inspeksi : Tampak luka bakar lengan kanan ± 4,5 % Gr. IIA-IIB, eritema (+), edema

(+)

- Palpasi : Nyeri tekan (+)

Ekstremitas superior kiri :

- Inspeksi : Tampak luka bakar lengan kanan ± 4,5 % Gr. IIA-IIB, eritema (+),

edema (+)

- Palpasi : Nyeri tekan (+)

Organ Genitalia

I : Dalam batas normal

P : Nyeri tekan (-)

3

Foto klinis 26 Agustus 2013

IV. RESUME

4

Seorang perempuan umur 75 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama luka bakar,

dialami ± 3 jam sebelumnya akibat kebakaran rumah, pada pemeriksaan fisis ditemukan

pada regio thoracalis posterior tampak luka bakar± 15 % Gr. IIA-IIB dan ekstermitas kanan

dan kiri tampak luka bakar ±9 % Gr. IIA-IIB

V. DIAGNOSIS

Burn Injury Grade IIA-IIB 24 %

IV. RENCANA TERAPI

Airway : O2 3-4 tpm

Breathing : spontan

Circulation : IVFD: RL 3000 cc /24 jam I 32tpm

Drug : Ceftriaxon 1gr/12 j/IV, Ketorolac 1 amp/8jam/iv, Ranitidin 1 amp/8

jam/iv, kompres NaCl + Burnazin Cr.

RESUSITASI

Pada 24 jam pertama:

Resusitasi cairan dengan menggunakan cara Baxter/Parkland (1974): 4 ml/kgBB/% luka

bakar

4 x 50 kg x 24% = 4800 ml (= 4,8 L/24 jam)

8 jam I: 2400 ml

(2400 ml x 20)/5x60 menit= 160 tts/menit

16 jam II: 2400 ml

(2.400 ml x 20)/ 16x60 menit = 50 tts/ menit

Monitoring resusitasi

Urin (0,5-1 cc/kgBB/jam) = 30-60 cc/ jam.

5

LUKA BAKAR

Bagian Ilmu Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

V. RENCANA TERAPI

Airway : O2 3-4 tpm

Breathing : spontan

Circulation : IVFD: RL 3000 cc /24 jam I 32tpm

Drug : Ceftriaxon 1gr/12 j/IV, Ketorolac 1 amp/8jam/iv, Ranitidin 1 amp/8

jam/iv, kompres NaCl + Burnazin Cr.

RESUSITASI

Pada 24 jam pertama:

Resusitasi cairan dengan menggunakan cara Baxter/Parkland (1974): 4 ml/kgBB/% luka

bakar

4 x 50 kg x 24% = 4800 ml (= 4,8 L/24 jam)

8 jam I: 2400 ml

(2400 ml x 20)/5x60 menit= 160 tts/menit

16 jam II: 2400 ml

(2.400 ml x 20)/ 16x60 menit = 50 tts/ menit

Monitoring resusitasi

Urin (0,5-1 cc/kgBB/jam) = 30-60 cc/ jam.)

I. EPIDEMIOLOGI

6

Dari laporan American Burn Association 2012 dikatakan bahwa angka morbiditas 96,1%

lebih banyak terjadi pada wanita (69%). Berdasarkan tempat kejadian, 69 % di rumah tangga dan

9% di tempat kerja, 7% di jalan raya, 5% di rekreasi atau olahraga 10% dan lain-lain.(5)

Menurut surat kabar Tribun pada tanggal 8 Februari 2012, pada Simposium Indonesia Burn

and Wound Care Meeting yang diselengarakan Universitas Padjadjaran di Bandung dilaporkan

data terakhir yang dikeluarkan unit luka bakar RSCM Januari 1998 - Mei 2001 menunjukkan

bahwa 60% karena kecelakaan rumah tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya

karena sebab-sebab lain. Dan angka kematian akibat luka bakar pun di Indonesia masih tinggi,

sekitar 40%, terutama diakibatkan luka bakar berat.(6)

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel dipermukaan. Kulit

terdiri dari dua lapisan yaitu epidermis dan dermis. Luas kulit orang dewasa 1.5 m2 dengan berat

kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan

cermin dari kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat sangat kompleks, elastis, dan sensitif,

bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.(7,8)

Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel epitel. Sel –sel

yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel terbanyak pada lapisan epidermis),

melanosit, sel merkel dan sel Langerhans. Epidermis terdiri dari lima lapisan yang paling dalam

yaitu stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum

corneum. (7,8)

Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pembuluh darah dan pembuluh

darah limfe. Selain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan folikel

rambut. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papillaris dan lapisan retikularis, sekitar

80% dari dermis adalah lapisan retikularis. (7,8)

7

Gambar 2:Anatomi kulit(7)

Antara fungsi kulit adalah: 1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap

gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya

zat-zat kimiawi terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam, dan alkali. Gangguan

yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama

kuman/bakteri maupun jamur. 2) fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air,

larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun

yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut

mengambil bagian pada fungsi respirasi. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel

menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. 3) fungsi ekskresi, kelenjar

kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl,

Urea, asam urat, dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan ini selalu

meminyaki kulit jua menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering.

4) fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.

Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan ruffinidermis dan sukutis. 5) Fungsi

pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan

keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit. 6) Fungsi pembentukan pigmen, sel pembentuk

pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Pigmen disebar ke

epidermis melalui tangan-tangan dendrit. Sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh

sel melanofag. 7) Fungsi Kreatinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai sel utama yaitu

8

keratinosit, sel langerhans, melanosis. 8) Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan

mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. (2,7)

III. ETIOLOGI

Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin, ataupun zat kimia.Ketika kulit

terkena panas, maka kedalaman luka dipengaruhi oleh derjat panas , durasi kontak panas pada

kulit dan ketebalan kulit..(1,4,7, 10)

1. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)

Luka bakar termal disebabkan oleh air panas(scald), jilitan api ke tubuh (flash), koboran api ke

tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya

plastik logam panas dan lain-lain). .(1,4,7, 10)

2. Luka Bakar Zat Kimia( Chemical Burns)

Luka bakar kimia biasanya disebabaka oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan bidang

industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga. .(1,4,7, 10)

3. Luka Bakar Listrik(Electrical Burns)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik

menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan.

Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan

gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak

dengan sumber arus maupun ground. .(1,4,7, 10)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe luka bakar

ini sering disebabkan oleh penggunaaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam kedokteran

dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka

bakar radiasi. .(1,4,7, 10)

9

Gambar 3: Tipe luka bakar(1,3,6.8)

IV. PATOFISIOLOGI

Respon Lokal

Terdapat 3 zona luka bakar menurut Jackson 1947 yaitu: (1)

1. Zona Koagulasi

Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas dan

terjadi nekrosis dan kerusakan jaringan yang irevisibel disebabkan oleh koagulasi

constituent proteins. (1)

2. Zona Stasis

Zona stasis berada sekitar zona koagulasi, di mana zona ini mengalami kerusakan

endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit sehingga penurunan perfusi jaringan diikuti

perubahan permeabilitas kapiler(kebocoran vaskuler) dan respon inflamasi lokal. Proses

ini berlangsung selam 12-24 jam pasca cedera, dan mungkin berkakhir dengan nekrosis

jaringan. (1)

3. Zona Hiperemia

10

Pada zona hiperemia terjadi vasodilatasi karena inflamasi, jaringannya masih

viable. Proses penyembuhan berawal dari zona ini kecuali jika terjadi sepsi berat dan

hipoperfusi yang berkepanjangan. (1)

Gambar 4: Zona luka bakar Jackson 1947 dan efeknya terhadap resusitasi adekuat dan inadekuat. (1)

Respon Sistemik

Perlepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya di tempat terjadinya luka bakar

memiliki efek sistemik jika luka bakar mencapai 30% luas permukaan tubuh. Perubahan-

perubahan yang terjadi sebagai efek sistemik tersebut berupa: (1)

a. Gangguan Kardiovaskuler, berupa peningkatan permeabilitas vaskuler yang menyebabkan

keluarnya protein dan cairan dari intravaskuler ke interstitial. Terjadi vasokontriksi di

pembuluh darah splanchnic dan perifer. Kontratilitas miokardium menurun, kemungkinan

adanya tumor necrosis factor-α (TNF-α). Perubahan ini disertai dengan kehilangan cairan

dari luka bakar menyebabkan hipotensi sistemik dan hipoperfusi oragan. (1)

b. Gangguan respirasi, mediator inflamasi menyebabkan bronkokontriksi, dan pada luka bakar

yang berat dapat timbul Respiratory Distress Syndrome (RDS). (1)

c. Gangguan metabolik, terjadi peningkatan basal metabolic rate hingga 3 kali lipat. Hal ini

disertai dengan dengan adanya hipoperfusi splanchnic menyababkan dibutuhkannya

11

pemberian makanan enteral secara agresif untuk menurunkan katabolisme dan

mempertahankan integritas saluran pencernaan.

d. Gangguan imunologis, terdapat penurunan sistem imun yang mempengaruhi sistem imun

humoral dan seluler. (1)

Gambar 5:Respon sistemik terjadi setelah luka bakar (1)

Inti dari permasalahan luka bakar adalah kerusakan endotel dan epitel akibat dan cedera

termis yang melepaskan mediator-mediator proinflamasi dan berkembang menjadi Systemic

Inflammatory Response Syndrome (SIRS), kondisi ini hampir selalu berlanjut dengan Mutli-

system Organ Dysfunction Syndrome (MODS). MODS terjadi karena gangguan perfusi jaringan

yang berkepanjangan akibat gangguan sirkulasi makro menjadi berubah orientasi pada proses

perbaikan perfusi (sirkulasi mikro) sebagai end-point dari prosedur resusitasi.(1)

V. KLASIFIKASI

Berdasarkan American Burn Association luka bakar diklasifikasikan berdasarkan

kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar. .(1,4,7, 10)

1. Berdasarkan kedalamannya.

a. Luka bakar derajat I(superficial burns)

12

Luka bakar derajat ini terbatas hanya sampai lapisan epidermis. Gejalanya

berupa kemerahan pada kulit akibat vasodilatasi dari dermis, nyeri, hangat pada

perabaan dan pengisian kapilernya cepat. Pada derajat ini, fungsi kulit masih utuh.

Contoh luka bakar derajat I adalah bila kulit terpapar oleh sinar matahari terlalu

lama, atau tersiram air panas. Proses penyembuhan terjadi sekitar 5-7 hari. Luka

bakar derajat ini tidak menghasilkan jaringan parut, dan pengobatannya bertujuan

agar pasien merasa nayaman dengan mengoleskan soothing salves dengan atau

tanpa gel lidah buaya. .(1,2,4,7,10)

b. Luka bakar derajat II (partial thickness burns)

Luka bakar derajat II merupakan luka bakar yang kedalamanya mencapai

dermis. Bila luka bakar ini mengenai sebagian permukaan dermis, luka bakar ini

dikenali sebagai superficial partial thickeness burns atau luka bakar derajat II A.

Luka bakar derajat II A ini tampak eritema, nyeri, pucat jika ditekan, dan ditandai

adanya bulla berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah karena

permeabilitas dindingya meningkat. Luka ini mereepitelisasi dari struktur

epidermis yang tersisa pada rete ridge, folikel rambut dan kelenjar keringat dalam

7-14 hari secara spontan. Setelah penyembuhan, luka bakar ini dapat memiliki

sedikit perubahan warna kulit dalam jangka waltu yang lama. .(1,2,4,7,10)

Luka bakar derajat II yang mengenai sebagian bagian reticular dermis

(deep partial thickeness) , luka bakar ini dikenali sebagai deep partial thickeness

burns atau luka bakar derajat II B. Luka bakar derajat II B ini tampak lebih

pucat, tetapi masih nyeri jika ditusuk degan jarum (pin prick test). Luka ini

sembuh dalam 14-35 hari dengan reepitelisasi dari folikel rambut, keratinosit

dan kelenjar keringat, seringkali parut muncul sebagai akibat dari hilangnya

dermis. (1,2, 4,7,10)

c. Luka bakar derajat III (full-thickess burns)

Kedalaman luka bakar ini mencapai seluruh dermis dan epidermis sampai

ke lemak subkutan. Luka bakar ini ditandai dengan eskar yang keras, tidak nyeri,

dan warnanya hitam, putih, atau merah ceri. Tidak ada sisa epidermis maupun

13

dermis sehingga luka harus sembuh dengan reepitelisasi dari tepi luka. Full-

thickness burns memerlukan eksisi dengan skin grafting. (1,2, 4,7,10)

d. Luka bakar derjat IV

Luka bakar derajat ini bisa meluas hingga mencapai organ dibawah kulit

seperti otot dan tulang. (1,2, 4,7,10)

Gambar 6: Derajat luka bakar berdasarkan kedalaman(1,2, 4,7,10)

2. Berdasarkan luas permukaan luka bakar.

Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh

atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of

Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada

orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada anak-

anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu ditekankan pada

umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun. (1,2, 4,7,10)

14

Gambar 7: Wallence Rule of Nines(1)

Gambar 8: Lund and Browder (1)

3. Bedasarkan derajat ringan luka bakar menurut American Burn Association: (1,4,7,10)

a. Luka Bakar Ringan

i. Luka bakar derajat II < 5%

ii. Luka bakar derajat II 10% pada anak

iii. Luka bakar derajat II < 2%(1,3.6, 8)

b. Luka Bakar Sedang

15

i. Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa

ii. Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak

iii. Luka bakar derajat III < 10%(1,3.6, 8)

c. Luka Bakar Berat

i. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa

ii. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak

iii. Luka bakar derajat III 10% atau lebih

iv. Luka bakar mengenai tangan, telinga, mata, kaki, dan genitalia/perineum.

v. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain. (1,4,7,10)

VI. KRITERIA PERAWATAN

Kriteria perawatan luka bakar menurut American Burn Association yang digunakan

untuk pasien yang harus diadministrasi dan dirawat khusus di unit luka bakar adalah seperti

berikut: (1,4,7,10)

1. Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka

bakar derajat III) dengan >10 % dari TBSA pada pasien berumur kurang dari 10

tahun atau lebih dari 50 tahun.

2. Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka

bakar derajat III) dengan >20 % dari TBSA pada kelompok usia lainnya.

3. Partial- thickness burns (luka bakar derajat II) dan full-thickness burns (luka

bakar derajat III) yang melibatkan wajah, tangan, kaki, alat kelamin, perineum,

atau sendi utama.

4. Full-thickness burns (luka bakar derajat III) lebih >5 persen TBSA pada semua

kelompok usia.

5. Luka bakar listrik, termasuk cedera petir.

6. Luka bakar pada pasien dengan riwayat gangguan medis sebelumnya yang bisa

mempersulit manajemen, memperpanjang periode pemulihan, atau mempengaruhi

kematian.

7. Luka bakar kimia.

8. Trauma inhalasi

16

9. Setiap luka bakar dengan trauma lain (misalnya, patah tulang) di mana luka bakar

tersebut menimbulkan risiko terbesar dari morbiditas dan mortalitas.

10. Luka bakar pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit tanpa unit perawatan

anak yang berkualitas maupun peralatannya.

11. Luka bakar pada pasien yang membutuhkan rehabilitasi khusus seperti sosial,

emosional, termasuk kasus yang melibatkan keganasan pada anak. (1,4,7,10)

VII. PENATALAKSANAAN

1. Prehospital

Hal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat

kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan

pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri.

Bahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. Air suhu kamar

dapat disiriamkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin

tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi. (1,2,4,7,10)

2. Resusitasi jalan nafas

Bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar

dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema

mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen

100% diberikan dengan menggunakan face mask. Intubasi bertujuan untuk

mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan

sekret) dan broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena

dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi.

Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan

ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang disertai cedera inhalasi.

Kemudian dilakukan pemberian oksigen 2-4 liter/menit melalui pipa endotracheal.

Terapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik disaluran napas dengan

cara uap air menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan

sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pada cedera inhalasi perlu

dilakukan pemantauan gejala dan distres pernapasan. Gejala dan tanda berupa sesak,

17

gelisah,takipneu, pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan dan

stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah analisa gas darah serial

dan foto thorax. (1,2,4,7,10)

3. Resusitasi cairan

Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:

Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler

regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan

Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.

Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival

seluruh sel

Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi

pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. (1,4,7,10)

a. Jenis cairan

Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan

hipertonik dan koloid: (1,4,7,10)

Larutan kristaloid

Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini

adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati

kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan

plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya dipertahankan di

ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial.

Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume

intravaskuer 300 ml. (1,4,7,10)

Larutan hipertonik

Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan

penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan

garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%,

5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler

sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan

18

garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme

penarikan cairan dari intraseluler. (1,4,7,10)

Larutan koloid

Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan

Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi

membran kapiler, oleh karena itu sebagian akan tetap dipertahankan

didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi

peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke

ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang

ada. (1,3.6, 8)

HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin

sintetik, HES berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½

dalam plasma selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping

koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES

dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah

interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan kebocoran cairan,

elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa HES

memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex

yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas

kapiler. Efek anti inflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS. (1,4,7,10)

b. Dasar pemilihan Cairan

Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan

adalah efek hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan

permeabilitas kapiler, oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi

respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis

cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi

perdebatan terus diteliti. Sebagian orang berpendapat bahwa kristaloid

adalah cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada

19

kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas

klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan

yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi

kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan bermakna

sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian

cairan kristaloid. (1,4,7,10)

c. Penentuan jumlah cairan

Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga

sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan

meningkatkan volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit

meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen.(1,4,7,10)

Penatalaksanaan dalam 2 4 jam pertama

Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan

beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-30%

atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan cairan kristaloid

sebanyak 3[25%(70%xBBkg)]ml. 70% adalah volume total cairan tubuh, sedangkan 25%

dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat menimbulkan gejala klinik sidrom

syok. (1,4,7,10)

Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%,

tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan rumus

baxter 3-4 ml/kgBB/% LB. (1,4,7,10)

Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan

pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada waktu

iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat diterapkan pada kasus luka bakar

yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan. (1,4,7,10)

Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut: (1,4,7,10)

Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama,

sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua,

20

kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan

4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.

Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB

dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata

dalam 24 jam.

Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal

6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui

kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan 50%

dari jam sebelumnya.

Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan

sedimen).

Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan

lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase lambung,

200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat. (1,4,7,10)

Penatalaksanaan 24 jam kedua

Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis

cairan yang dapat diberikan adalah glukosa 5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan

ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.

Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin

<1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB

Pemantauan analisa gas darah, elektrolit(1,4,7,10)

Penatalaksanaan setelah 48 jam

Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance

Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin

dan hematokrit. (1,4,7,10)

Rumus Baxter:

Pada dewasa:

21

Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar

Hari II: Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%

Pemberian cairan ½ volume pada 8 jam pertama dan ½ volume diberikan 16 jam

berikutnya.

Pada anak:

Hari I:

RL: dex 5% = 17:3

(2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal

Kebutuhan Faal:

<1 thn = kgBB X 100cc

5-15 thn = kgBB X 75cc

5-15 thn = kgBB X 50cc

Hari II: sesuai kebutuhan faal

F ormula Parkland : (1,4,7,10)

Hari I (24jam pertama):

8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam

16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam

Penambahan cairan rumatan pada anak :

4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama

2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)

1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg

Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari

kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin

yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam. (1,4,7,10)

4. Perawatan luka

22

Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme

bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara alami,

mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound dressing dan

pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk menutup luka

dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut

dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini

mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini

dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup

berat. Untuk bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran

besar(>5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya. (1,4,7,10)

Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar

derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan

keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan

penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga bahgian

distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment syndrome)

berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-

ujung distal. Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang

membuka keropeng sampai penjepitan bebas. (1,4,7,10)

Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau

dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa

lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap. Perawatan luka tertutup dengan

occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan. Penggunaan tulle (antibiotik

dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang memfasilitasi

drainage dan epitelisasi. Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi

pada luka. (1,4,7,10)

5. Eksisi dan graft

23

Luka bakar derajat IIB dan III tidak dapat mengalami penyembuhan spontan

tanpa autografting. Jika dibiarkan, jaringan yang sudah mati ini akan menjadi fokus

inflamasi dan infeksi. Eksisi dini dan grafting saat ini dilakukan sebagian besar ahli

bedah karena memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan debridement serial.

Setelah dilakukan eksisi, luka harus ditutup melalui skin graft (pencakokan kulit)

dengan menggunakan biological dressing. Terdapat 3 bahan biological dressing yaitu

homografts (kulit mayat dan penutup luka sementara), xenografts/heterografts (kulit

binatang seperti babi dan penutup luka sementara) dan autografts (kulit pasien sendiri

dan penutup luka permanen). Idealnya luka ditutup dengan kulit pasien sendiri

(autograft). Terdapat 2 tipe primer autografts kulit yaitu split-thickness skin grafts

(STSG) dan full-thickness skin grafts (FTSG). Pada luka bakar 20-30% biasanya dapat

dilakukan dalam satu kali operasi dengan penutupan oleh STSG diambil dari bagian

tubuh pasien. (1,4,7,10)

Gambar: Skin Graft (1)

6. Lain-lain

24

Pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai profilaksis infeksi

dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Dalam3-5 hari pertana populasi kuman yang

sering dijumpai adalah bakteri Gram positif non-patogen.Sedangkan hari 5-10 adalah

bakteri Gram negative patogen. Dalam 1-3 hari pertama pasca cedera, luka masih

dalam keadaan steril sehingga tidak diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal

yang dapat digunakan adalah silver sulfadiazine 1%, silver nitrate dan mafenide

(sulfamylon) dan xerofom/bacitracin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak

beban (tukak stress/stress ulcer), antipiretik bila suhu tinggi dan analgetik bila nyeri. (1,4,7,10)

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan

keseimbnagan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2500-3000

kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan melalui

enteral atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi enteral dini melalui

nasaogastik dalam 24 jam pertama pasca cedera bertujuan untuk mencegah terjadinya

atrofi mukosa usus. Pemberian enteral dilakukan dengan aman bila Gastric Residual

Volume (GRV) <150 ml/jam yang menandakan pasase saluran cerna baik. (1,4,7,10)

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk

memperlancarkan peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu sendi

diistirahatkan dalam posisi fungsional degan bidai.Penderita luka bakar luas harus

dipantau terus menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis

normal yaitu 1ml/kgBB/jam. Yang penting juga adalah sirkulasi normal atau tidak

dengan menilai produksi urin,analisa gas darah, elektrolit, hemoglobin dan hematokrit. (1,4,7,10)

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi saat perawatan kritis

atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan grafting.Kompilkasi yang dapat

terjadi pada masa akut adalah SIRS, sepsis dan MODS.Selain itu komplikasi pada

gastrointestinal juga dapat terjadi, yaitu atrofi mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas

usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena perfusi ke renal

25

menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang sering terjadi, hal ini disebabkan oleh

hematoma, infeksi dan robeknya graft. Pada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan

parut pada kulit berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.Kontraktur kulit dapat

menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan sendi. Kekakuan sendi memerlukan program

fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. (1,4,7,10)

IX. PROGNOSIS

Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang

terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan

medikamentosa. Luka bakar minor ini dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka

bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut.

Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan dapat

diperlukan untuk membuang jaringan parut. (1,4,7,10)

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC.

Jakarta. p 66-88

2. David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam : Surabaya

Plastic Surgery. http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com

3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier. Philadelphia. p 118-

129

4. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12. McGraw-Hill

Companies. New York. p 245-259

5. Jerome FX Naradzay. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal. November

2006

6. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus. Januari 2008

7. Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com. Agustus 2008

8. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of

Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216

9. St. John Ambulance. First aid: First on the Scene: Activity Book, Chapter 19.

http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29. Agustus 2007

10. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.mayo.clinic.com. Januari 2006

27