Hidatidosis pulmonar

DR. MIGUEL RAMOS VEGA

Se entiende por zoonosis todas las enfermedades e infecciones en que puede existir relación animal-hombre, directamente o a través del medio ambiente, incluido portadores, reservorios y vectores.Entre las más de 150 zoonosis descritas se encuentra la hidatidosis.

HIDATIDOSIS PULMONAR

DEFINICIÓN

Parasitosis producida por el estadío larvario de la Tenia Echinococcus granulosus que se enquistan en el hígado, pulmón y con menor frecuencia en otros tejidos del hombre y de diversos animales.

HIDATIDOSIS

EPIDEMIOLOGÍA• La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis de

distribución mundial, conocida desde los tiempos de Hipócrates (430 a. de C.).

• Es considerada como parasitosis rural. Tiene gran incidencia en zonas agrícolas y ganaderas de nuestro país. Puno, Junín, Arequipa, Huancavelica y Cerro de Pasco son áreas hiperendémicas.

• Se ha reconocido su presencia en zonas urbanas como Arequipa, Puno, Lima , Huancayo, etc.

• Las estadísticas clínicas no reflejan la verdadera cuantía de esta patología.


ESPECIES

Se reconocen cuatro especies patógenas para el hombre: • E. granulosus (parásito adulto en el perro), la más

frecuente, origina el quiste hidatídico.• E. multilocularis (parásito adulto en el zorro), origina la

equinococosis alveolar.• E. oligarthus (parásito adulto en el zorro, perro salvaje). • E. vogeli (parásito adulto en el gato salvaje).


E. granulosus es un gusano plano que en su estado adulto mide hasta 5 mm de longitud, tiene un pequeño escólex piriforme provisto de cuatro ventosas y 30 a 40 ganchos dispuestos en doble corona para su fijación. Presenta un cuello corto y una estróbila con sólo tres proglótidas: inmadura, madura y grávida. Esta última mide 2 mm, es decir casi la mitad del largo del parásito. Habita en la mucosa intestinal de su huésped definitivo, el perro y de otros cánidos salvajes como el lobo, el dingo y el chacal.

ETIOLOGÍA


El primer proglótido llamado, escólex posee órganos de fijación especializados con cuatro ventosas y una doble corona de ganchos. El cuerpo o estróbila formado por los anillos siguientes esta segmentado y contiene un número variable de unidades de reproducción (proglotidos). Cada gusano es un hermafrodita verdadero y el penúltimo segmento contiene los órganos reproductivos masculinos y femeninos. El último segmento es el útero que, estando grávido, puede contener hasta 1.500 huevos esféricos o elipsoidales, puede alcanzar un tamaño igual a la mitad del largo del equinococco.



HUEVOS• Redondeados.• Cubierta externa

radiada.• Color marrón.• Embrión hexacanto.• No se pueden

diferenciar de otros de la familia Teanidae.

Cada vez que un perro infestado defeca, libera al medio ambiente una gran cantidad de huevos altamente infecciosos. Estos huevos son de un tamaño de 30 µm y son ingeridos por ovejas, cabras y vacas. En el tracto intestinal de estos huéspedes intermediarios los huevos eclosionan, invaden la pared intestinal y alcanzan la circulación portal.


Posteriormente, en el hígado la gran mayoría son filtrados en los sinusoides hepáticos y de ahí pasan a la circulación sistémica, con lo cual ningún órgano queda inmune a la invasión. El ciclo vital se completa cuando este quiste hidatídico o bolsa de las aguas con escólex viables, es ingerido por el perro, en cuyo intestino se transforma nuevamente en el parásito adulto.


EL HOMBRE COMO HUESPED ACCIDENTAL

Los parásitos adultos expulsan con las heces del perro decenas de miles de huevecillos que pueden quedar prendidos a los pelos próximos al ano del animal y pasar luego a su lengua y su saliva, debido al instinto natural de aseo que los impulsa a lamer distintas partes de su cuerpo. Si el perro afectado lame luego a una persona o si ésta lo acaricia, los huevecillos pueden pasar a sus manos, su cara o incluso a su boca, produciéndose el contagio.


El ser humano en este ciclo, es siempre un huésped intermediario accidental

• En el hombre los huevos de Equinococcus granulosus ingeridos pasan al intestino y en forma de embrión hexacanto atraviesan la mucosa intestinal y por vía sanguínea y linfática llegan al hígado que es el primer filtro.

• Los embriones que no son retenidos en los sinusoides hepáticos, a través de la cava inferior llegan al corazón derecho y al pulmón que es el segundo filtro.

• Los que atraviesan los capilares pulmonares van al corazón izquierdo y por la circulación sistémica pueden llegar y anidar en cualquier órgano.


ESTRUCTURA DEL QUISTE HIDATÍDICO

QUISTE HIDATÍDICO


QUISTE HIDATÍDICO


QUISTE HIDATÍDICO


MÚLTIPLES VESÍCULAS HIJAS


ARENILLA HIDATÍDICA


LOCALIZACIÓN

Según la mayoría de las series:• La localización hepática es la más frecuente (75%)• Seguida de la pulmonar (15%) • Otras (10%).

HIDATIDOSIS

LOCALIZACIÓN EN NUESTRO MEDIO

Las localizaciones quísticas más frecuentes son:• Pulmonar (75%) •Hepática (20%).

A nivel pulmonar, son más frecuentes en el lado derecho (53%), con tendencia a situarse en los lóbulos inferiores (56%). Usualmente se presentan como quistes únicos (82%)

Es notable la prevalencia a favor de la hidatidosis pulmonar en nuestra población. Elliot propone que dicha diferencia se debería a una modificada fisiología del hombre peruano de altura, que permitiría el paso del embrión parasitario a través del filtro hepático y/o a características intrínsecas del parásito.

Paediatrica 6(2) 2004

HIDATIDOSIS

SÍNTOMAS • Dependen del órgano comprometido.• Tamaño y ubicación del quiste.Se describen las siguientes síndromes:• Síndrome tumoral: aumento de volumen del

órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable.

• Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado.

• Síndrome hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.

HIDATIDOSIS

QH hepático

QH pericárdico

QH renal derecho

QH esplénico

QH psoas izq.

QH mediastinal

HIDATIDOSIS

DIAGNÓSTICO• Cuadro clínico• Serología• Imágenes• Etiológico


CLÍNICA QUISTE HIDATÍDO PULMONAR

QH SIMPLE ó NO COMPLICADO QH ROTO ó COMPLICADO


MANIFESTACIONES CLÍNICASQ H PULMONAR SIMPLE:

• En la gran mayoría de casos el paciente cursa asintomático.• Es un hallazgo radiológico en placa de tórax tomada por otras

razones (evaluaciones periódicas, preoperatorio, ……).• Si el quiste es grande produce compresión de estructuras

intratorácicas y puede dar dolor torácico inespecífico, tos seca.


MANIFESTACIONES CLÍNICASQ H PULMONAR ROTO O COMPLICADO

• Tos exigente• Vómica• Hemoptisis• Hiperreactividad bronquial, urticaria o anafilaxis• Es casi una regla que se produzca la infección del quiste dando un

cuadro que semeja un absceso pulmonar:– Fiebre– Tos con esputo mucopurulento– Cuadro séptico


REACCIONES SEROLÓGICASLas pruebas serológicas permiten un diagnóstico específico, pero para que tengan algún valor se requiere de una reacción antígeno/anticuerpo, para lo cual es importante:•La capacidad de respuesta inmunológica del huésped. •El contacto de este sistema inmunocompetente con los antígenos (fisura o rotura de la capa germinativa).•La localización del quiste, que marca diferencias en la positividad.

Ninguna de las técnicas permite por sí sola el diagnóstico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas.

Son útiles para el seguimiento.


REACCIONES SEROLÓGICAS•Inmunoelectroforesis (Arco 5).

– Está basada en la detección de anticuerpos en el suero del paciente contra el antígeno 5 del líquido hidatídico.

– Examen de uso frecuente, de fácil realización.– Especificidad de 100% pero de sensibilidad baja, por lo que un resultado negativo no

descarta el diagnóstico.– En la hidatidosis pulmonar hay hasta un 40% de falsos negativos.

•ELISA Ig G (Enzime linked inmunosorbent assay). – Examen que ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un

93% y valor predictivo positivo elevado.– Se considera como línea de corte (patológico) un título igual o mayor a 8. – La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. – Todo caso con título de 8 o mayor será considerado como un posible portador de

hidatidosis (85 % de posibilidad). – Títulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de los casos. – Los pacientes sintomáticos con títulos iguales o mayores de 5 tienen un indudable valor

diagnóstico. – Los falsos positivos son inferiores al 3%.



Western blot.-Las bases para la inmunodetección son similares que la técnica ELISA.

Hemoaglutinación. -Sensibilidad del 80% en afectación hepática y 65% en lesiones pulmonares. -Presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis.

IFI (Inmunofluorescencia Indirecta).-Tiene buena sensibilidad y especificidad. -Los antígenos que se utilizan son preparados de protoescólices de E. g.


ANTIGENO CIRCULANTE CON PRUEBA DE ELISA-La identificación de antígenos circulantes específicos, es un avance reciente que beneficia la detección del quiste hidatídico, no influenciado por su ubicación y que tendría capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en tratamiento.

-Estos antígenos se detectan por la unión con anticuerpos, también específicos, poli o monoclones.

-El nivel de antigenemia generalmente es bajo, a menos que los quistes sean grandes, fértiles y que se hayan roto (más proclives a perder antígenos).

-Tiene una baja sensibilidad (40%), pero una especificidad del 90%.


Se recomienda la utilización combinada de una prueba muy sensible, como el test ELISA que tiene un 93% de sensibilidad con una prueba muy específica, como la Inmunoelectroforesis (Arco 5) que es 100% específica.Hay que tener en cuenta además que aproximadamente un 10-20% de los pacientes con quistes hepáticos y un 40% de los que presentan quistes pulmonares no producen anticuerpos séricos detectables por lo que las pruebas serológicas darán falsos negativos.

IMPORTANTE: LA NEGATIVIDAD DE LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS NO DESCARTA LA PRESENCIA DE UN QUISTE HIDATÍDICO.

IMÁGENES• Radiografía de tórax.• Tomografía axial computarizada.• Ecografía.


Radiografía de tórax.• Quiste simple no complicado:

– Imagen redondeada u ovalada. – Bordes bien definidos.– Densidad de agua.– Consistencia homogénea.– Signo del menisco.

• Quiste roto complicado:– Nivel hidroaéreo.– Signo del camalote– Imagen de aspecto tumoral.– Cavidad residual.


TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA• Fundamentalmente para diferenciar formación quística de una

sólida.• Identifica el número de quistes y su localización.• Evaluación de calcificación.• Define con mayor precisión las relaciones anatómicas del quiste y

las alteraciones causadas por éste.• Detección del cambio de volumen.• Evaluación de secuelas post operatorias.


ECOGRAFÍA ABDOMINAL•Examen sencillo y no invasivo. •De alto rendimiento en los quistes hepáticos. •Permite distinguir fácilmente entre los quistes univesiculares y multivesiculares.•Indicado en el estudio del paciente con hidatidosis pulmonar para descartar compromiso hepático.


Quiste simple en HD



HI dos quistes



Quiste gigante en HI



Quiste gigante HD


Signo del menisco (flecha blanca) y del camalote (flecha roja).


SIGNO DEL MENISCOAl crecer el QH erosiona los bronquiolos adyacentes que están incluidos en la membrana periquística y como resultado el aire se introduce entre el periquiste y la membrana subsiguiente (quitinosa o albugínea) . Esta colección de aire se ve como una creciente capa delgada radiolúcida en la parte superior del QH y se conoce como el signo de la creciente, doble arco o del menisco, lo que sugiere a algunos autores la rupturainminente del quiste

(FLECHA BLANCA)


SIGNO DEL CAMALOTE

Cuando se rompe el quiste se produce la eliminación parcial del fluido del quiste dando lugar a un nivel hidroaéreo, las membranas colapsadas flotan en la superficie del líquido configurando el signo del “lirio de agua” o “camalote”

(FLECHA ROJA)


Quiste complicado HD


Quiste complicado HD


Quiste hidatídico roto HD.

Signo del camalote.


Quiste roto con nivel hidroaéreo

y signo del camalote


Tomografía axial computada de tórax en ventana pulmonar con contraste. Se aprecia lesión de paredes bien delimitadas con un nivel hidroáereo en su interior y signo del camalote.


HD quiste simple. HI quiste complicado




CAVIDAD RESIDUAL

En algunos casos se produce la eliminación total del fluido hidatídico y los componentes sólidos,quedando una cavidad vacía cuyas paredes la conforman fundamentalmente la periquística y restos de la capa de quitina.



Imagen mixta retrocardíaca




Paciente con quistes hidatídicos

múltiples, de localización bilateral.

Algunos de ellos basales.


Hidatidosis múltiple en ambos campos pulmonares



DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOElementos patognomónicos de la hidatidosis pulmonar complicada:•Ganchos y escólices•Vesículas hijas•Membrana hidatídica

Estos elementos se deben buscar en:•Muestra de la vómica•Esputo•Muestras tomadas en la Broncofibroscopía


Hallazgos microscópicos en muestra de vómica: vesículas con ganchos y escólises


Plan de Trabajo Quiste Hidatídico Simple Quiste Hidatídico Complicado

Rx de tórax Pa y LateralImagen redondeada u ovalada de densidad homogénea de bordes

nítidos

Cavidad con nivel hidroaéreo, cavidad residual, cavidad ocupada parcialmente por formación sólida, formación sólida

irregular

Hemograma Eosinofilia Leucocitosis - desviación Izq.

Serología si si

Tomografía axialDefine si es una formación

quística o sólida. Determina el número de quistes.

Cavidad con nivel hidroaéreo, cavidad residual, cavidad ocupada parcialmente por formación sólida, formación sólida

irregular

Ecografía Abdominal si si

Broncofibroscopía noSe puede ver las membranas.

Toma de muestras para investigar ganchos, escólices y gérmenes.

Función hepática Elevación de FA Elevación de FA, TGO, TGP, Bilirrubinas

Esputo no Búsqueda de ganchos, escólices y cultivo de gérmenes

Preoperatorio completo si si

AlbendazolSolo si el quiste es grande y hay

peligro que se rompa en el preoperatorio o en el operatorio

Iniciar en el preoperatorio y dar los siguientes seis meses

Antibióticos no Por vía EV para controlar el cuadro infeccioso antes del tx quirúrgico



TRATAMIENTO MÉDICO

El Albendazol es el fármaco que más se utiliza en el tratamiento de la hidatidosis humana. Este medicamento impide que el parásito utilice la glucosa provocando una disminución de la energía y, por ende, su muerte.

En el caso de siembras masivas con quistes grandes, favorece el manejo quirúrgico por cuanto disminuye considerablemente el riesgo de una nueva siembra.


ALBENDAZOLDosis: 10 mg/Kg./d

Quiste Simple:• En quistes grandes en peligro de romperse en el

preoperatorio o el acto quirúrgico.

Quiste Complicado• En el preoperatorio y mantener el tratamiento los siguientes

seis meses después de la resección quirúrgica.

Hidatidosis Múltiple• Con la finalidad de evitar que continúe la diseminación por

ruptura quistes ya presentes.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEl procedimiento terapéutico de elección para quiste hidatídico

pulmonar es el quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:• Cirugía Conservadora, comprende:

– La técnica de Allende-Langer o parasitectomía que consiste en la eliminación del parásito o sus restos sin resecar el tejido pulmonar (dejando la adventicia).

– La técnica de Velarde-Pérez-Fontana o quistectomía que consiste en la resecar todos los componentes del quiste (parásito y huésped), es decir, se extirpa el tejido que entra en la formación de la adventicia.

• Cirugía Radical. Se reserva para un pulmón muy afectado y comprende a la segmentectomía, la lobectomía y la neumonectomía


PREVENCIÓN•Acciones encaminadas a evitar la parasitación canina, como el control de la destrucción de las vísceras parasitadas, evitando así que los perros accedan a restos de hígados, pulmones u otras vísceras de ovejas o vacas, cerdos, etc.•Otra herramienta auxiliar importante es la elaboración de un censo de población canina que posibilita la localización de los animales y, por tanto, los tratamientos antiparasitarios que lleven a la eliminación de las tenias en los perros mediante su tratamiento masivo con pastillas de Praziquantel.


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