Upload
karina-dwi-krisella-simamora
View
96
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Nursing_StarAlight Assalamu'alaikum Wr,Wb,,__ Terima Kasih Atas Kunjungannya, semoga bermanfaat dan jangan lupa tinggalkan komentarnya....___ ^_^
Senin, 16 Januari 2012
ASKEP HIPOTIROID
BAB II
TINJAUAN TEORITIS HIPOTIROID
2.1 Definisi
Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid yang
rendah. Ada banyak kekacauan-kekacauan yang berakibat pada hipotiroid. Kekacauan-
kekacauan ini mungkin langsung atau tidak langsung melibatkan kelenjar tiroid. Karena hormon
tiroid mempengaruhi pertumbuhan, perkembangan, dan banyak proses-proses sel, hormon tiroid
yang tidak memadai mempunyai konsekuensi-konsekuensi yang meluas untuk tubuh.
2.2 Etiologi
Hipotiroid adalah suatu kondisi yang sangat umum. Diperkirakan bahwa 3% sampai 5% dari
populasi mempunyai beberapa bentuk hipotiroid. Kondisi yang lebih umum terjadi pada wanita
dari pada pria dan kejadian-kejadiannya meningkat sesuai dengan umur.
Dibawah adalah suatu daftar dari beberapa penyebab-penyebab umum hipotiroid pada orang-
orang dewasa diikuti oleh suatu diskusi dari kondisi-kondisi ini.
a. Hashimoto's thyroiditis
b. Lymphocytic thyroiditis (yang mungkin terjadi setelah hipertiroid)
c. Penghancuran tiroid (dari yodium ber-radioaktif atau operasi)
d. Penyakit pituitari atau hipotalamus
e. Obat-obatan
f. Kekurangan yodium yang berat
2.3 Jenis-jenis Hipotiroid
Lebih dari 95% penderita hipotiroid mengalami hipotiroid primer atau tiroidal yang mengacu
kepada disfungsi kelenjar tiroid itu sendiri. Apabila disfungsi tiroid disebabkan oleh kegagalan
kelenjar hipofisis, hipotalamus atau keduanya hipotiroid sentral (hipotiroid sekunder) atau
pituitaria. Jika sepenuhnya disebabkan oleh hipofisis hipotiroid tersier.
a. Primer
1. Goiter : Tiroiditis Hashimoto, fase penyembuhan setelah tiroiditis, defisiensi yodium
2. Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktif atau radiasi
eksternal, agenesis, amiodaron
b. Sekunder : kegagalan hipotalamus (↓ TRH, TSH yang berubah-ubah, ↓ T4 bebas) atau kegagalan
pituitari (↓ TSH, ↓ T4 bebas)
2.4 Gejala- gejala hipotiroid
Gejala-gejala hipotiroid adalah seringkali tidak kelihatan. Mereka tidak spesifik (yang berarti
mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan adalah seringkali
dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak mempunyai
tanda-tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika kondisinya
memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan
metabolisme tubuh.
Gejala-gejala umum sebagai berikut:
a. Kelelahan
b. Depresi
c. Kenaikkan berat badan
d. Ketidaktoleranan dingin
e. Ngantuk yang berlebihan
f. Rambut yang kering dan kasar
g. Sembelit
h. Kulit kering
i. Kejang-kejang otot
j. Tingkat-tingkat kolesterol yag meningkat
k. Konsentrasi menurun
l. Sakit-sakit dan nyeri-nyeri yang samar-samar
m. Kaki-kaki yang bengkak
Ketika penyakit menjadi lebih berat, mungkin ada bengkak-bengak disekeliling mata, suatu
denyut jantung yang melambat, suatu penurunan temperatur tubuh, dan gagal jantung. Dalam
bentuknya yang amat besar, hipotiroid yang berat mungkin menjurus pada suatu koma yang
mengancam nyawa (miksedema koma). Pada seorang yang mempunyai hipotiroid yang berat,
suatu miksedema koma cenderung dipicu oleh penyakit-penyakit berat, operasi, stres, atau luka
trauma.
Kondisi ini memerlukan opname (masuk rumah sakit) dan perawatan segera dengan hormon-
hormon tiroid yang diberikan melalui suntikan di diagnosis secara benar, hipotiroid dapat dengan
mudah dan sepenuhnya dirawat dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid
yang tidak dirawat dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal
jantung yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion).
2.5 Patofisiologi
Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada
respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :
1. Hipotalamus membuat Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) yang merangsang hipofisis
anterior.
2. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (Thyroid Stimulating Hormone = TSH) yang
merangsang kelenjar tiroid.
3. Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (Triiodothyronin = T3 dan Tetraiodothyronin = T4 =
Thyroxin) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi: konsumsi oksigen, produksi
panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta
kerja daripada hormon-hormon lain.
Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila
disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh
peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada
hipofisis anterior dan hipotalamus.
Apabila hipotiroid terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan
oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena. tidak adanya umpan balik
negatif baik dari TSH maupun HT. Hipotiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan
menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.
2.6 Gambaran Klinis
a. Kelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang canggung lambat
b. Penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung (jantung miksedema), dan penurunan
curah jantung.
c. Pembengkakkan dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki
d. Penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan dan
penyerapan zat gizi dari saluran cema
e. Konstipasi
f. Perubahan-perubahan dalam fungsi reproduksi
g. Kulit kering dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh
2.7 Pemeriksaan Diagnostik
a. Untuk mendiagnosis hipotiroidisme primer, kebanyakan dokter hanya mengukur jumlah TSH
(Thyroid-stimulating hormone) yang dihasilkan oleh kel. hipofisis.
b. Level TSH yang tinggi menunjukkan kelenjar tiroid tidak menghasilkan hormon tiroid yg
adekuat (terutama tiroksin(T4) dan sedikit triiodotironin(fT3).
c. Tetapi untuk mendiagnosis hipotiroidisme sekunder dan tertier tidak dapat dgn hanya mengukur
level TSH.
d. Oleh itu, uji darah yang perlu dilakukan (jika TSH normal dan hipotiroidisme masih disuspek),
sbb:
1. free triiodothyronine (fT3)
2. free levothyroxine (fT4)
3. total T3
4. total T4
5. 24 hour urine free T3
2.8 Penatalaksanaan Medis dan Komplikasi
Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi
(perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa menggigil, hipotensi,
hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi
apabila tidak diberikan HT dan stabilisasi semua gejala. Dalam keadaan darurat (misalnya koma
miksedem), hormon tiroid bisa diberikan secara intravena.
Hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan
memberikan sediaan per-oral (lewat mulut). Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan
T4. Bentuk yanglain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan).
Pengobatan pada penderita usia lanjut dimulai dengan hormon tiroid dosis rendah, karena
dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan
secara bertahap sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang
hidup penderita.
Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid.
Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat
diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.
Contoh Kasus : Seorang wanita, usia 28 tahun, BB 40 kg, TB 160 cm, Riwayat penyakit:
dua tahun yang lalu pasien pernah melakukan pengobatan di Puskesmas dengan keluhan ada
benjolan di leher depan dan nyeri tekan, pasien juga merasakan dada sering berdebar-debar
dan badannya tetap kurus.
Hasil pemeriksaan fisik jantungnyaa membesar, nadi <60 kali/menit, matanya exofthalmus,
benjolan di leher, dan rasa nyeri. Pemeriksaan laboratorium TSH <0,004µIU/ml, FT4 20µg/dl,
FT3 15pg/dl . Kemudian oleh dokter disarankan untuk melakukan pemeriksaan iodium radioaktif
dan fineddle aspiration biopsy (FNAB).
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Dampak penurunan kadar hormon dalam tubuh sangat bervariasi, oleh karena itu lakukanlah
pengkajian terhadap ha1-ha1 penting yang dapat menggali sebanyak mungkin informasi antara
lain:
a. Identitas pasien :
- Nama : Ny. Mona
-Umur : 28 tahun
-Jenis kelamin : Perempuan
-Pekerjaan : Pegawai swasta
-Berat badan : 40 kg
-Tinggi badan : 160 cm
b. Keluhan utama :
-Sesak nafas
-Sulit menelan
-Pembengkakan dan rasa nyeri pada leher
-Pasien nampak gelisah
- Pasien tidak nafsu makan
-Rasa capek/lelah
-Pasien intoleran terhadap dingin
-Sembelit
c. Riwayat kesehatan :
- Pernah melakukan pengobatan 2 tahun lalu dengan keluhan terdapat benjolan di leher depan dan nyeri saat ditekan.
d. Kebiasaan hidup sehari-hari seperti:
1. Pola makan
-Mengkonsumsi makanan yang kadar yodiumnya rendah, dan nafsu makan menurun
2. Pola tidur
-Pasien sering tidur larut malam
3. Pola aktivitas
-Pasien terlalu memforsir pekerjaan sehingga sering mengeluh kelelahan
e. Pemeriksaan fisik mencakup :
1) Sistem intergument, seperti : kulit dingin, pucat , kering, bersisik dan menebal,pertumbuhan
kuku buruk, kuku menebal, rambut kering, kasar, rambut rontok dan pertumbuhannya rontok.
2) Sistem pulmonary, seperti : hipoventilasi, pleural efusi, dispenia
3) Sistem kardiovaskular, seperti : bradikardi, disritmia, pembesaran jantung, toleransi terhadap
aktifitas menurun, hipotensi.
4) Metabolik, seperti : penurunan metabolisme basal, penurunan suhu tubuh, intoleransi terhadap
dingin.
5) Sistem musculoskeletal, seperti : nyeri otot, kontraksi dan relaksasi otot yang melambat.
6) Sistem neurologi, seperti : fungsi intelektual yang lambat, berbicara lambat dan terbata-bata,
gangguan memori, perhatian kurang, bingung, hilang pendengaran, penurunan refleks tendom.
7) Gastrointestinal, seperti : anoreksia, peningkatan berat badan, obstipasi, distensi abdomen.
8) Psikologis dan emosional ; apatis, igitasi, depresi, paranoid, menarik diri/kurang percaya diri,
dan bahkan maniak.
f. Pemeriksaan Penunjang :
1) Pemeriksaan kadar T3 dan T4 pada pasien yaitu : Kadar T3 15pg/dl, dan kadar T4 20µg/dl.
2) Pemeriksaan TSH (pada klien dengan hipotiroidisme primer akan terjadi peningkatan TSH
serum, sedangkan pada yang sekunder kadar TSH dapat menurun atau normal) : Kadar TSH
pada pasien tersebut yaitu <0,005µIU/ml,
g. Pemeriksaan USG : Pemeriksaan ini bertujuan untuk memberikan informasi yang tepat tentang
ukuran dan bentuk kelenjar tiroid dan nodul h.
h. Analisis Data :
1) Gangguan persepsi sensorik (penglihatan) berdasarkan gangguan transmisi impuls sensorik
sebagai akibat oftalmopati
-Data yang didapat : fungsi intelektual yang lambat, berbicara lambat dan terbata-bata, gangguan
memori, perhatian kurang, bingung, hilang pendengaran, parastesia, penurunan refleks tendom.
2) Penurunan curah jantung berdasarkan penurunan volume sekuncup sebagai akibat bradikardi,
hipotensi.
- Data yang didapat : bradikardi, disritmia, pembesaran jantung dan hipotensi.
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan penurunan kebutuhan metabolisme,
dan napsu makan yang menurun.
-Data yang didapat : anoreksia, obtipasi, distensi abdomen, hemoglobin menurun, dingin, pucat,
kering, bersisik dan menebal, pertumbuhan kuku buruk, serta kuku menebal.
4) Pola nafas tidak efektif berdasarkan penurunan tenaga/ kelelahan, ekspansi paru yang menurun,
dispnea.
- Data yang didapat : hipoventilasi, dispenia, efusi pleural
3.2 Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensorik (penglihatan) berdasarkan gangguan transmisi impuls sensorik
sebagai akibat oftalmopati.
b. Penurunan curah jantung berdasarkan penurunan volume sekuncup sebagai akibat bradikardi,
dan hipoventilasi.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan penurunan kebutuhan metabolisme:
napsu makan menurun.
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan proses kognitif.
e. Perubahan suhu tubuh.
f. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal
g. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi
h. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status
kardiovaskuler serta pernapasan.
3.3 Intervensi
Dx 1. Gangguan persepsi sensorik (penglihatan) berdasarkan gangguan transmisi impuls sensorik
sebagai akibat oftalmopati.
Tujuan : agar pasien tidak mengalami penurunan visus yang lebih buruk dan tidak terjadi
trauma/cedera pada mata.
Intervensi :
1. Anjurkan pada pasian bila tidur dengan posisi elevasi kepala.
2. Basahi mata dengan borwater steril.
3. Jika ada photophobia, anjurkan pasien menggunakan kacamata rayben
4. Jika pasien tidak dapat menutup mata rapat pada saat tidur, gunakan plester non alergi.
5. Berikan obat-obatan steroid sesuai program. Pada kasus-kasus yang berat, biasanya dokter
memberikan obat-obat untuk mengurangi edema seperti steroid dan diuretik.
Dx 2. Penurunan curah jantung berdasarkan penurunan volume sekuncup sebagai akibat
bradikardi, hipoventilasi.
Tujuan : agar fungsi kardiovaskuler tetap optimal yang ditandai dengan tekanan darah, dan irama
jantung dalam batas normal.
Intervensi :
1. Pantau tekanan darah, denyut dan irama jantung setiap 2 jam untuk mengindikasi kemungkinan
terjadinya gangguan hemodinamik jantung seperti hipotensi, penurunan pengeluaran urine dan
perubahan status mental.
2. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat segera bila pasien mengalami nyeri dada, karena
pada pasien dengan hipotiroid kronik dapat berkembang arteiosklerosis arteri koronaria.
3. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mengurangi gejalah-gejalah.
Obat yang sering digunakan adalah levotyroxine sodium.
Observasi dengan ketat adanya nyeri dada dan dispenia. Pada dosis awal pemberian obat
biasanya dokter memberikan dosis minimal, yang kemudian ditingkatkan secara bertahap setiap
2 – 3 minggu sampai ditemukan dosis yang tepat untuk pemeliharaan.
4. Ajarkan kepada pasien dan keluarga cara penggunaan obat serta tanda-tanda yang harus
diwaspadai bila terjadi hipertiroid akibat penggunaan obat yang berlebihan.
Dx 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan penurunan kebutuhan
metabolisme dan napsu makan menurun.
Tujuan : agar nutrisi pasien dapat terpenuhi dengan kriteria : berat badan bertambah,tekstur kulit
baik.
Intervensi :
1. Dorong peningkatan asupan cairan
2. Berikan makanan yang kaya akan serat
3. Ajarkan kepada klien, tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air.
4. Pantau fungsi usus
5. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan.
6. Kolaborasi : untuk pemberian obat pecahar dan enema bila diperlukan
Dx 4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan proses kognitif.
Tujuan : agar pasien dapat beristirahat.
Intervensi :
1. Atur interval waktu antar aktivitas untuk meningkatkan istirahat dan latihan yang dapat ditolerir.
2. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika pasien berada dalam keadaan lelah.
3. Berikan stimulasi melalui percakapan dan aktifitas yang tidak menimbulkan stress.
4. Pantau respon pasien terhadap peningkatan aktivitas.
Dx 5. Penurunan Suhu Tubuh.
Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh normal.
Intervensi :
1. Berikan tambahan lapisan pakaian atau tambahan selimut.
2. Hindari dan cegah penggunaan sumber panas dari luar (misalnya, bantal pemanas, selimut listrik
atau penghangat).
3. Pantau suhu tubuh pasien dan melaporkan penurunannya dari nilai dasar suhu normal pasien.
4. Lindungi terhadap hawa dingin dan hembusan angin.
Dx 6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal.
Tujuan : Pemulihan fungsi usus yang normal.
Intervensi :
1. Dorong peningkatan asupan cairan.
2. Berikan makanan yang kaya akan serat.
3. Ajarkan kepada pasien, tentang jenis -jenis makanan yang banyak mengandung air.
4. Pantau fungsi usus
5. Dorong pasien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-batas toleransi latihan.
6. Kolaborasi : untuk pemberian obat pencahar dan enema bila diperlukan.
Dx 7. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi ventilasi.
Tujuan : Perbaikan status respirasi dan pemeliharaan pola napas yang normal.
Intervensi :
1. Pantau frekuensi; kedalaman, pola pernapasan; oksimetri denyut nadi dan gas darah arterial.
2. Dorong pasien untuk napas dalam dan batuk.
3. Berikan obat (hipnotik dan sedatip) dengan hati-hati.
4. Pelihara saluran napas pasien dengan melakukan pengisapan dan dukungan ventilasi jika
diperlukan.
Dx 8. Perubahan pola berpikir berhubungan dengan gangguan metabolisme dan perubahan status
kardiovaskuler serta pernapasan.
Tujuan : Perbaikan proses berpikir
Intervensi :
1. Orientasikan pasien terhadap waktu, tempat, tanggal dan kejadian disekitar dirinya.
2. Berikan stimulasi lewat percakapan dan aktifitas
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perubahan pada fungsi kognitif dan mental
merupakan akibat dan proses penyakit .
3.4 Pertanyaan
1. Jenis makanan apa yang dapat menyebabkan (yang dihindari) hipotiroid ?
Jawaban : Makanan yang dapat menyebabkan hipotiroid yaitu makanan yang berjenis goitrogen,
hal ini dapat mengganggu fungsi kerja tiroid dan dapat memicu terjadinya pembesaran kelenjar
tiroid (gondok). Tidak semua jenis makanan goitrogen yang harus dihindari penderita hipotiroid,
namun ada dua jenis makanan goitrogen, antara lain : a) Kacang kedelai, karena kacang kedelai
mengandung kadar isoflavon yang tinggi. b) Glutein, ditemukan dalam biji-bijian, seperti
gandum, barley, rye, dan oat. Selain itu juga makanan yang mengandung goitrogen yaitu brokoli,
kembang kol, dan kubis brussel.
2. Jelaskan proses penurunan gastrointestinal pada hipotiroid ?
Jawaban : Gondok adalah pembesaran kelenjar tiroid. Pada defisiensiyodiurn terjadi gondok
karena sel-sel tiroid menjadi aktif berlebihan
dan hipertrofik dalarn usaha untuk menyerap sernua yodium yang
tersisa dalam darah. Kadar HT yang rendah akan disertai kadar TSH
dan TRH yang tinggi karena minimnya umpan balik. Kekurangan
yodium jangka panjang dalam makanan, menyebabkan pembesaran
kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme goitrosa). Karena
sebab-sebab yang telah dijelaskan maka akan terjadi gangguan
metabolisme. Dengan adanya gangguan metabolisme ini,
menyebabkan produksi ADP dan ATP akan menurun sehingga
menyebabkan kelelahan serta terjadinya penurunan fungsi pernapasan
yang berujung pada depresi ventilasi dan timbul dispenia, kemudian
pada tahap lebih lanjut kurangnya jumlah ATP dan ADP dalam tubuh
juga berdampak pada sistem sirkulasi tubuh terutama jantung karena
suplai oksigen ke jantung ikut berkurang dan terjadilah bradikardi,
disritrmia dan hipotensi. Gangguan pada sistem sirkulasi juga dapat
menyebabkan gangguan pada sistem neurologis yaitu berupa terjadinya
gangguan kesadaran karena suplai oksigen yang menurun ke otak.
Selain itu gangguan metabolisme juga menyebabkan gangguan
pada fungsi gastrointestinal dan pada akhirnya dapat menyebabkan
menurunnya fungsi peristaltik usus sehingga menimbulkan konstipasi
(susah BAB). Metabolisme yang terganggu juga berdampak pada
turunnya suhu tubuh karena produksi kalor yang menurun sehingga
terjadi intoleransi suhu dingin.
3. Sebutan lain dari penyakit hipotiroid ?
Jawaban: Penyakit hiptiroid disebut juga dengan penyakit Hashimoto’s thyroiditis (radang
tiroid/gondok), dimana system imun/antibody penderita hipotiroid akan menyerang dan
memusnahkan sendiri tiroid tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan HT disertai peningkatan
kadar TSH dan TRH akibat umpan balik negatif yang minimal. Penyebab lain yaitu karena
pengobatan terhadap hipertiroid, akibat hormon tiroid yang terlalu tinggi atau obat-obatan lain.
4. Pemberian obat yang dianjurkan dan dihindari oleh penderita hipotiroid ?
Jawaban : Dari berbagai macam jenis obat, salah satu dari dua obat-obatan yang tersedia
dipasaran dan di anjurkan yaitu: Obat-obatan obat-obatan yang yang mengandung hormon tiroid
atau dapat merangsang produksi hormon tiroid, seperti ; obat Levothyroxine yang mana
dipasaran sedia dengan nama Euthyrox Merck. Selain itu, ada juga obat Tefor. Pemberian antara
obat-obat tersebut selisih minimal 4 jam. Dalam pemberian obat hipotiroid ini harus perut dalam
kedaaan kosong. Sedangkan obat-obatan yang harus dihindari yaitu obat-obatan yang
mengandung zat besi atau antasid, hal ini karena dapat mengganggu penyerapan. Obat-obatan
tersebut antara lain : Mehimazole (Tapazole), Propylthiouracil (PTU). Selain itu obat-obatan
yang harus di hindari oleh bayi yauitu obat PTU.
Diposkan oleh Silvia Hidayanti di 12:23 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook
0 komentar:
Poskan Komentar
Link ke posting ini
Buat sebuah Link
Posting Lebih Baru Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)
My Calendar
Pengikut
Amazing profil
Silvia Hidayanti Jayapura, Papua, IndonesiaProfesiku Pengabdianku,,,^^
Lihat profil lengkapku
Image
nurses
My Facebook
Sheell Vheeiiyhaa Ashasinure
Buat Lencana Anda
Share It
Arsip Blog
▼ 2012 (24) o ► Juni (2)
PENATALAKSANAAN KUSTA Acute Respiratory Distress Syndrome
o ► Mei (3) SAVE MOTHERHOOD ASKEP TUMOR TULANG ASKEP ACITES berhubungan dengan DBD
o ► April (5) KOMUNITAS (Penyediaan Air Bersih) ASKEP LEUKEMIA ASKEP FRAMBUSIA ASKEP STROKE Etnografi Papua (Pulau Enggros/Injeros)
o ▼ Januari (14) PEMASANGAN INFUS Nursing_StarAlight: BIOKIMIA
KARBOHIDRAT TUGAS MATAKULIAH PANCASILA BIOKIMIA KARBOHIDRAT BIOKIMIA UJI PROTEIN TUGAS KELOMPOK MATAKULIAH
AGAMA PERAN DAN FUNGSI PERAWAT SERTA
TEKNIK PEMBERIAN OB...
ASKEP DIARE CLONING Keperawatan Gigi dan Mulut ASKEP SIROSIS HATI Tanda dan Gejala Malaria ASKEP EDEMA PARU ASKEP HIPOTIROID
Penyejuk Qalbu
Dan bagi orang yang takut akan saat menghadap Tuhannya ada dua syurga. Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yang kamu dustakan?. Kedua syurga itu mempunyai pohon-pohonan dan buah-buahan. Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yg kamu dustakan?. Didalam kedua syurga itu ada dua buah mata air yang mengalir. Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yang kamu dustakan?. Didalam kedua syurga itu terdapat segala macam buah-buahan yang berpasangan. Maka nikmat Tuhan yang manakah yang kamu dustakan?. Mereka bertelekan diatas permadani yang sebelah dalamnya dari sutera dan buah-buahan dikedua syurga itu dapat (dipetik) dari dekat. Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yang kamu dustakan?. Didalam syurga itu ada bidadari-bidadari yang sopan menundukkan pandangannya, tidak pernah disentuh oleh manusia sebelum mereka (penghuni-penghuni syurga yang menjadi suami mereka) dan tidak pula oleh jin. Maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yang kamu dustakan?. Seakan-akan bidadari itu permata yakut dan marjan. maka nikmat Tuhan kamu yang manakah yang kamu dustakan?. Tidak ada balasan kebaikan kecuali kebaikan (pula)._"Q.S Ar Rahman (46-60)"_
Entri Populer
BIOKIMIA UJI PROTEIN
REAKSI UJI PROTEIN I. TUJUAN PERCOBAAN Untuk mempelajari cara identifikasi protein dengan memanfaatkan i...
ASKEP SIROSIS HATI
BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Definisi Sirosis Hepatis (Sirosis Hati) Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang men...
Video
MP3
powered by
SilviaHidayanti. Template Watermark. Diberdayakan oleh Blogger.
i'm done watching this
Perawat Hati
Caring for your heart
Beranda Download BEM Profile My Campus Blog My Camps Web
Blog iniDi-link Dari SiniWeb
Blog ini
Di-link Dari Sini Web Selasa,01
0
Askep Hipotiroid
KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi / pengertian
a. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan menghasilkan
terlalu sedikit hormon tiroid. Hipotiroid yang sangat berat disebut miksedema.
b. Hipotiroid (hiposekresi hormon tiroid) adalah status metabolik yang diakibatkan oleh kehilangan
hormon tiroid (Baradero,2009).
2. Epidemiologi
Sebelum Perang Dunia II banyak penyelidik di Indonesia menemukan kretin. Abu Hanifah
menemukan di daerah Kuantan 0,15% kretin di antara 50.000 penduduk. Pfister (1928)
menemukan pada suku Alas 17 kretin, 57 kretinoid dan 11 kasus yang meragukan dari 12.000
penduduk; jumlah semuanya meliputi 0,73%. Eerland (1932) menemukan 126 kretin di Kediri
dan banyak kretinoid, sedangkan Noosten (1935) menemukan juga kretin di Bali.
3. Penyebab
Penyebab yang paling sering ditemukan adalah Tiroiditis Hashimoto.
Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme terjadi
beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjaryang masih berfungsi. Penyebab
kedua tersering adalah pengobatan terhadap hipertiroidisme. Baik yodium radioaktif maupun
pembedahan cenderung menyebabkan hipotiroidisme. Kekurangan yodium jangka panjang
dalam makanan, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme
goitrosa).
4. Patofisiologi terjadinya penyakit
Untuk memproduksi dan mensekresi hormon tiroid memerlukan iodine. Produksi hormon tyroid
tergantung sekresi TSH dan ingesti iodine yang adekuat. Hipotalamus mengatur sekresi TSH
melalui sistem negatif feedback. Bila kekurangan iodine atau produksi hormon tyroid terhambat
dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar tyroid sebagai dampak dari sekresi TSH yang
berlebihan sebagai kompensasi untuk meningkatkan sekresi hormon tyroid. Penurunan hormon
tyroid dapat menyebabkan :
Basal metabolisme rate menurun, motilitas saluran cerna menurun, Bradikardia, produksi panas
menurun, fungsi neurologi menurun. Metabolisme lemak menurun serum kolesterol &
trigliserid meningkat aterosklerosis dan penyakit jantung koroner Penurunan sel darah
merah
5. Klasifikasi
Secara klinis dikenal 3 hipotiroidisme, yaitu :
a. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis atau hypothalamus
b. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid
c. Karena sebab lain, seperti farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium, dan resistensi
perifer.
Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidisme primer. Oleh karena itu, umumnya
diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan fT4 turun. Manifestasi klinis
hipotiroidisme tidak tergantung pada sebabnya.
Hipotiroidisme terbagi atas 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu :
1. Bawaan (kretinisme)
a. Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea.
b. Kelainan hormogonesis
1) Kelainan bawaan enzim (inborn error)
2) Defisiensi yodium (kretinisme endemik)
3) Pemakaian obat-obat anti tiroid oleh ibu hamil (maternal)
2. Didapat
Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang
sebelumnya normal. Panyebabnya adalah
a. Idiopatik (autoimunisasi)
b. Tiroidektomi
c. Tiroiditis (Hashimoto, dan lain-lain)
d. Pemakaian obat anti-tiroid
e. Kelainan hipofisis.
f. Defisiensi spesifik TSH
Berdasarkan usia awitan Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan menjadi :
1) Hipotiroidisme Dewasa (Miksedema)
2) Hipotiroidisme Juvenilis
Timbul sesudah usia 1-2 tahun.
3) Hipotiroidisme Kongenital (Kretinisme)
Terjadi sebelum/segera sesudah lahir.
6. Gejala klinis
1) Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu yang bersifat umum karena
kekurangan hormon tiroid di jaringan, dan yang spesifik disebabkan karena penyakit dasarnya.
2) Pada bayi baru lahir gejala sering belum jelas. Baru sesudah beberapa minggu gejala lebih
menonjol. Ikterus fisiologis biasanya lebih lama, kurang mau minum, sering tersedak, aktifitas
kurang, lidah yang besar dan sering menderita kesukaran pada pernafasan. Bayi dengan kelainan
ini jarang menangis, banyak tidur dan kelihatan sembab. Biasanya ada obstipasi, abdomen besar
dan ada hernia umbilikalis. Suhu tubuh rndah, nadi lambat dan kulitnya kering dan dingin.
Sering ditemukan anemia.
3) Pada umur 3-6 bulan gejala makin jelas. Sekarang mulai kelihatan pertumbuhan dan
perkembangan lambat (retardasi mental dan fisis). Sesudah melewati masa bayi, anak akan
kelihatan pendek, anggota gerak pendek dan kepala kelihatan besar. Ubun-ubun besar terbuka
lebar. Jarak antara kedua mata (hipertelorisme). Mulut sering terbuka dan tampak lidah
membesar dan menebal. Pertumbuhan gigi terlambat dan gigi lekas rusak. Tangan agak lebar dan
jari pendek. Kulit kering tanpa keringat. Warna kulit kekuning-kuningan yang disebabkan oleh
karotenemia. Miksedema tampak jelas pada kelopak mata, punggung tangan dan genitalia
eksterna. Otot-otot biasanya hipotonik. Retardasi mental makin jelas. Suara biasanya parau dan
biasanya tidak dapat berbicara.
4) Makin tua, anak makin terlambat dalam pertumbuhan dan perkembangan. Pematangan alat
kelamin terlambat atau sama sekali tidak terjadi.
5) Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban bicara, mudah lupa,
obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tidak tahan dingin, berat badan naik
dan anoreksia. Kelainan psikologis meliputi depresi, meskipun nervositas dan agitasi dapat
terjadi. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat. Semua tanda
di atas akan hilang dengan pengobatan. Ada tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe
sentral. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus, sakit kepala, dan muntah. Sedangkan
dari gagalnya fungsi hormon tropiknya, misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi kegagalan
faal korteks adrenal dan sebagainya.
7. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1) Ekspresi wajah tumpul
2) Capek
3) Mengantuk
4) Berat badan meningkat
5) Kelambanan mental
6) Kurangnya pertumbuhan rambut
7) Suara parau (seperti katak)
8) Kulit bersisik
9) Oedema seluruh tubuh
10) Sakit kepala
11) Mual
12) Anoreksia
b. Palpasi
- Denyut nadi melemah
- Konstipasi
c. Aukskultasi
- Detak jantung lambat
- Tekanan darah menurun
d. Perkusi
- Suara perut dullness
8. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Pemeriksaan laboratorium
1) Tes kadar TRH dilakukan untuk mengetahui kadar TSH
2) Tes kadar T3 dan T4 dilakukan untuk mengetahui kadar T3 dan T4
3) Tes gula darah dilakukan karena sehubungan dengan kerusakan adrenal
4) Tiroid Autoantibodi untuk mengetahui antibodi tiroglobulin dan antibody mikrosomal
9. Diagnosis/Kriteria diagnosis
- Goitter
- Miksidema
- Degradasi mental
- Kritinisme
- Autoimunitas
- Hipotensi
- Hipotonik
10. Terapi/ tindakan penanggulangan
Pada pengobatan hipotiroidisme yang perlu diperhatikan adalah dosis awal dan cara menaikkan
dosis tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme adalah :
a. Meringankan keluhan dan gejala
b. Menormalkan metabolisme
c. Menormalkan TSH (bukan mensupresi)
d. Membuat T3 (dan T4) normal
e. Menghindarkan komplikasi dan resiko
Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan substitusi, yaitu makin berat
hipotiroidisme makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis, dan geriatri
dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.
Prinsip substitusi adalah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien.
Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan,
sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-
triodotironin (T3) maupun pulvus tiroid. Pulvus tidak digunakan lagi karena efeknya sulit
diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga
perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik adalah T4
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan tidak bersama
bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada penyakit sindrom
malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida,
kolestiramin, sulfas ferosus, kalsium karbonat).
Dosis rata-rata dari penggantian T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6
mikrogram per kilogram per hari. Ini diterjemahkan kedalam kira-kira 100 sampai 150
mickograms per hari.
Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar.
Pada pasien-pasien yang muda dan sehat, jumlah yang penuh dari hormon pengganti T4
mungkin dimulai pada awalnya.
Pada pasien-pasien dengan penyakit jantung yang telah ada sebelumnya, metode dari
pengganti hormon ini mungkin memperburuk kondisi jantung yang mendasarinya pada
kira-kira 20% dari kasus-kasus.
Pada pasien-pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung yang diketahuinya, memulai
dengan suatu dosis penuh dari pengganti tiroid mungkin berakibat pada
penemuan/pembongkaran penyakit jantung, berakibat pada sakit/nyeri dada atau suatu
serangan jantung. Untuk sebab ini, pasien-pasien dengan suatu sejarah penyakit jantung
atau mereka yang dicurigai berada pada risiko yang tinggi dimulai dengan 25 mikrogram
atau kurang hormon pengganti, dengan suatu kenaikkan dosis yang berangsur-angsur
pada interva-interval 6 minggu.
Idealnya, pengganti T4 sintetik harus dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum
makan. Obat-obat lain yang mengandung zat besi atau antasid-antasid harus dihindari,
karena mereka mengganggu penyerapan.
Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat
diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1). Identitas klien
Merupakan biodata klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa / ras, pendidikan, bahasa yang dipakai, pekerjaan, penghasilan dan alamat.
2). Keluhan utama
Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban bicara, mudah lupa,
obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tidak tahan dingin, berat badan naik
dan anoreksia. Kelainan psikologis meliputi depresi, meskipun nervositas dan agitasi dapat
terjadi. Kelainan reproduksi yaitu oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat.
3). Riwayat penyakit sekarang
Pada orang dewasa, paling sering mengenai wanita dan ditandai oleh peningkatan laju metabolik
basal, kelelahan dan letargi, kepekaan terhadap dingin, dan gangguan menstruasi. Bila tidak
diobati, akan berkembang menjadi miksedema nyata.
Pada bayi, hipotiroidisme hebat menimbulkan kretinisme.
Pada remaja hingga dewasa, manifestasinya merupakan peralihan dengan retardasi
perkembangan dan mental yang relatif kurang hebat serta miksedema disebut demikian karena
adanya edematus, penebalan merata dari kulit yang timbul akibat penimbunan mukopolisakarida
hidrofilik pada jaringan ikat di seluruh tubuh.
4). Riwayat penyakit dahulu
Hipotiroidisme tidak terjadi dalam semalam, tetapi perlahan selama berbulan-bulan, sehingga
pada awalnya pasien atau keluarganya tidak menyadari, bahkan menganggapnya sebagai efek
penuaan. Pasien mungkin kedokter ketika mengalami keluhan yang tidak khas seperti lelah dan
penambahan berat badan. Dokter akan meminta pemeriksaan laboratorium yang tepat, yaitu
kadar T4 rendah dan TSH yang tinggi, sehingga diagnosis hipotirodisme dapat diketahui pada
tahap awal ketika gejalanya masih ringan.
5). Pemeriksaan fisik
Inspeksi
- Ekspresi wajah tumpul
- Capek
- Mengantuk
- Berat badan meningkat
- Kelambanan mental
- Kurangnya pertumbuhan rambut
- Suara parau (seperti katak)
- Kulit bersisik
- Oedema seluruh tubuh
- Sakit kepala
- Mual
- Anoreksia
Palpasi
- Denyut nadi melemah
- Konstipasi
Auskultasi
- Detak jantung lambat
- Tekanan darah menurun
Perkusi
- Suara perut dullness
6). Pemeriksaan Per Sistem
Integumen
a) Kulit kering, pecah-pecah, bersisik dan menebal
b) Pembengkakan, tangan, mata dan wajah
c) Tidak tahan dingin
d) Pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal
Muskuloskeletal
a) Volume otot bertambah, glossomegali
b) Kejang otot, kaku, paramitoni
c) Artralgia dan efusi sinovial
d) Osteoporosis
e) Pertumbuhan tulang terhambat pada usia muda
f) Umur tulang tertinggal disbanding usia kronologis
g) Kadar fosfatase alkali menurun
Neurologik
a) Letargi dan mental menjadi lambat
b) Aliran darah otak menurun
c) Kejang, koma, dementia, psikosis (gangguan memori, perhatian kurang, penurunan reflek
tendon)
d) Ataksia (serebelum terkena)
e) Gangguan saraf ( carfal tunnel)
f) Tuli perseptif, rasa kecap, penciuman terganggu
Kardiorespiratorik
a) Bradikardi, disritmia, hipotensi
b) Curah jantung menurun, gagal jantung
c) Efusi pericardial (sedikit, temponade sangat jarang)
d) Kardiomiopati di pembuluh. EKG menunjukkan gelombang T mendatar/inverse
e) Penyakit jantung iskemic
f) Hipotensilasi
g) Efusi pleural
Gastrointestinal
a) Konstipasi, anoreksia, peningkatan BB, distensi abdomen
b) Obstruksi usus oleh efusi peritoneal
c) Aklorhidria, antibody sel parietal gaster, anemia pernisiosa
Renalis
a) Aliran darah ginjal berkurang, GFR menurun
b) Retensi air (volume plasma berkurang)
c) Hipokalsemia
Hematologi
a) Anemia normokrom normositik
b) Anemia mikrositik/makrositik
c) Gangguan koagulasi ringan
Sistem endokrin
a) Pada perempuan terjadi perubahan menstruasi seperti amenore / masa menstruasi yang
memanjang, menoragi dan galaktore dengan hiperprolaktemi
b) Gangguan fertilitas
c) Gangguan hormone pertumbuhan dan respon ACTH, hipofisis terhadap insulin akibat
hipoglikemi
d) Gangguan sintesis kortison, kliren kortison menurun
e) Insufisiensi kelenjar adrenal autoimun
f) Psikologis / emosi : apatis, agitasi, depresi, paranoid, menarik diri, perilaku maniak
g) Manifestasi klinis lain berupa : edema periorbita, wajah seperti bula (moon face), wajah kasar,
suara serak, pembesaran leher, lidah tebal, sensitifitas terhadap opioid, haluaran urin menurun,
lemah, ekspresi wajah kosong dan lemah.
2. Diagnosa
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
metabolisme tubuh.
2. Hipotermia berhubungan dengan penurunan kecepatan metabolisme
3. Konstipasi berhubungan dengan penurunan gastrointestinal (peristaltik)
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Intoleransi aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Intoleransi aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Intoleransi aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
nyeri)Intoleransi aktivitas
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan metabolisme tubuh.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan
nutrisi klien adekuat
Intervensi : Energi Management
Kaji kemampuan klien untuk beraktifitas
Rencanakan aktivitas klien mempunyai energy cukup
Berikan periode istirahat saat aktivitas
Berikan asupan makanan dengan prinsip sedikit tapi sering
Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi
Bantu klien memenuhi kebutuhan keperwatan diri
Diagnosa Keperawatan : Hipotermia berhubungan dengan penurunan kecepatan
metabolisme
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan suhu klien
normal antara 36,50C – 37,50C
Intervensi : Hipotermi treatment
a) Monitor suhu tubuh pasien
b) Monitor gejala yang berhubungan dengan hipotermi seperti : fatigue, kelemahan,
bingung, perubahan warna kulit.
c) Identifikasi faktor penyebab hipotermi
3. Diagnosa Keperawatan : Konstipasi berhubungan dengan penurunan
gastrointestinal (peristaltik)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak
terjadi penurunan gastrointestinal ditandai dengan bising usus normal antara 5-12x/menit
Intervensi : Management konstipasi
Monitor tanda dan gejala konstsipasi
Monitor perubahan BAB, frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna
Monitor bising usus
Identivikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Berikan enema/irigasi
Instruksikan kepada pasien untuk memakan makanan berserat
0 komentar:
Poskan Komentar
Prev Next
Visitor
free statistik DSP
Categories
Askep (38) Askep Anak (7) Askep Jiwa (3) Askep KMB (23) Askep Maternitas (4) Kesehatan (5) Manajemen Keperawatan (5) Organisasi (7) Other (2) Seputar Perawat (5) Tips Sehat (2)
Translate
Gadgets powered by Google
Diberdayakan oleh Blogger.
Facebook Twitter
Wellcome
Visitor
free statistik DSP
Search
Ayat
Kami biarkan mereka di hari itu bercampur aduk antara satu dengan yang lain, kemudian ditiup lagi sangkakala, lalu Kami kumpulkan mereka itu semuanya. dan Kami nampakkan Jahannam pada hari itu kepada orang-orang kafir dengan jelas, yaitu orang-orang yang matanya dalam keadaan tertutup dari memperhatikan tanda-tanda kebesaran-Ku, dan
Cari
adalah mereka tidak sanggup mendengar.(QS. AL KAHFI:99-101)
widget lain
Calender
Free Calendar
Categories
Askep (38) Askep Anak (7) Askep Jiwa (3) Askep KMB (23) Askep Maternitas (4) Kesehatan (5) Manajemen Keperawatan (5) Organisasi (7) Other (2) Seputar Perawat (5) Tips Sehat (2)
My Pet
Arsip
▼ 12 (56) o ► 06/10/12 (6)
Askep Gangguan Menstruasi Ballard Score Askep Osteomyelitis Askep Addison's Disease Askep Enchepalitis Fungsi Manajer dan Asisten Manajer Keperawatan
o ► 05/20/12 (7) Askep Asma Askep Diabetes Insipidius Definisi PERILAKU ORGANISASI :
PANDUAN LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA (...
Askep CA Kulit Askep Harga Diri Rendah Askep Plasenta Previa
o ► 05/13/12 (9) Askep Hepatitis Askep Syndroma Guilain Barre Askep Post Partum Askep Anak Meningitis Askep Steven Johnson Sindrom Askep Ca Mamae Askep Hidrosefalus Askep Thalasemia Askep Chusing Sindrom
o ► 05/06/12 (1) Askep Epilepsi
o ▼ 04/29/12 (14) Terapi Bermain Askep Kurang Energi Protein Kepemimpinan Dalam Keperawatan Manajemen Konflik Dalam Keperawatan BERUBAH DAN MANAJEMEN PERUBAHAN DALAM
KEPERAWATAN Askep Hipertiroid Askep Hipotiroid Anatomi Fisiologi Sistem Endokrin Askep Gagal Jantung 6 Minuman Untuk Kesehatan Jantung Askep Anak Megacolon Aganglionik Hisprung Askep Anak Dengan Kejang Demam Sindromma Nefrotik Askep TBC
o ► 04/22/12 (16) Aspkep Appendiksitis Askep CA NasoFaring Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul Pada Pas... Askep Diabetes Mellitus Pelaporan Penerapan Sistem Metode Asuhan Keperawat... SAP Diare Cara Sehat Menyapih Bayi Askep Schizofrenia Askep Halusinasi Contoh Diagnosis Keperawatan dan Intervensinya Dialisa Penggunaan Madu Sebagai Perawatan Luka
Askep Gagal Ginjal Kronik o ► 04/15/12 (3)
Perawat Hati
About Me
Hery Pranoto Lihat profil lengkapku
Friends Blog
Aldo Sugiharto Alvian Nurcahya Manajemen Keperawatan
Picture Slide
Apa Penilaian Agan Mengenai Blog Kami
Followers
Popular Posts
Askep Ca Mamae
Askep Harga Diri Rendah Askep Epilepsi Askep Plasenta Previa Askep Thalasemia
Share
Copyright © 2012/ Perawat Hati
Template by : Urangkurai / powered by :blogger