Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde

Noninvaziv Ventilasyon

Doç.Dr. Akın Kaya

+

Solunum Yetmezliği

• Parankimal Hastalık (akciğer hasarı)

– Vasküler hastalıklar– ARDS– Pulmoner ödem– Fibrozis – KOAH

• Ventilatuvar hastalık (pompa fonk. bzk.)

– KOAH– CNS hastalıkları– Spinal kord hastalıkları– Nöral hastalıklar– Müsküler hastalıklar– Göğüs kafesi

deformiteleriTüberküloz sekelli hasta sıklıkla her iki kategoriye de dahildir.

Solunum Yetmezliği

• Parankimal hastalık– Primer olarak gaz

değişimi etkilenir– Hipoksemi belirgindir– Hipoksinin sebebi V/Q

bozukluğudur.

• Ventilatuvar hastalık– Primer olarak

ventilasyon etkilenir– Hiperkapni belirgindir– İleri evrelerde klinik

olarak önemli hipoksi olur.

Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.

• Bronş obstrüksiyonu

• Intrinsik PEEP artışı

• Üst hava yolları• Sıvı birikmesi

• Mekanik problemler• Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis• Malnütrisyon• Steroidler

• Sedativler

• Uyku

• Kronik hastalık

SOLUNUM MERKEZİ

KAPASİTE İŞ YÜKÜ

Hiperkapnik solunum yetmezliği

• PaCO2’nin 45 mmHg’dan yüksek VE pH’nın 7,35’in altında olması

• Pekçok KOAH hastası PaCO2’nin 50-60 mmHg (7-8 kPa)’lık seviyelerine mükemmel uyum sağlamıştır

Akut hiperkapnik SY

• Ventilatuvar hastalıklar– CNS hastalıkları

• enfeksiyon, travma, zehirlenmeler

– Spinal kord hastalıkları• Amiyotrofik lateral skleroz

– Nöral hastalıklar– Müsküler hastalıklar

• Myastenia Gravis• Gullian Barre hastalığı

– Göğüs kafesi deformiteleri• Kifoskolyoz• Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

Etkinlik kanıtı Hastalık Kuvvetli KOAH

Akut kardiyojenik pulmoner ödem (CPAP) İmmün düşkün hasta KOAH hastasında weaning’de

(çok sayıda kontrollü çalışma)

Orta derecede Astma

Kistik fibrozis Cerrahi sonrası solunum yetmezliği Ekstübasyon başarısızlığında Entübe edilmesi istenmeyen hastalarda

(tek kontrollü, birkaç vaka raporu)

Zayıf delilleri olanlar Üst havayolu obstrüksiyonlarında

ARDS Travma hastaları

(vaka raporları)

OSA ve Obezite–hipoventilasyon sendromunda

NİV’nin kanıt derecesine göre kullanım alanları

Leishing T. et al. AJRCCM, 2003

KOAH’da solunum mekaniği

KOAH

NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

KOAH

akut atağında

NİV

KOAH akut atağında NİV

KOAH ve NIMV

• Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme

• Hastaların %58-93’ünde ETI önleme• Mortalite, morbidite, yoğun bakım

ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma

• Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

67 Y, KOAH’lı hasta akut solunum yetmezliği ile YBU’ne

alındı.

• SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme

• PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28

• Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

Uygun Tedavi Yaklaşımı ?

• 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)

• 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted

• 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

NIMV endikasyonlarıAkut Hiperkapnik solunum

yetersizliğiAkut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri• Orta-ciddi dispne• Dakika solunum sayısı > 24, paradoks

solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması

Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi• PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

http://content.nejm.org/content/vol333/issue13/images/large/01f2.jpeg

http://ajrccm.atsjournals.org/content/vol163/issue2/images/large/RCCM9906116.f5.jpeg

62 Y, KOAH’lı hasta YBU’ne Akut SY atağı ile

yatırıldı• Hastada artmış solunum çabası,

taşikardi +KonfusyonPaO2: 50 mmHg(FiO2 50%)PaCO2: 98 mmHgpH: 7.11

Uygun tedavi?

• 1. Standar ted+ monitorizasyon• 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+

stan Ted.• 3. NIMV + Stan Ted.

NPPV’nin başarısını etkileyen faktörler

• İyi nörolojik statü• Kooperasyon• Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve

hiperkapni• Düşük APACHE II skoru• İntakt ÜSY• Pnömoni olmaması• Kontrol edilebilir sekresyon• İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi

• Ciddi solunum Yetmezliği • Başka organ yetmezliği varlığı• Entübasyon olasılığının

değerlendirilmesi• NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi

hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

NIMV-monitörizasyon

• Arter kan gazı (pH, PaCO2)• Oksijen satürasyonu• Vital bulgular (TA, nabız, solunum sayısı,

yardımcı solunum kaslarının kullanımı, bilinç

durumu, siyanoz)• Maskeden hava kaçağı• Hastanın sekresyonlarını

çıkarabilmesi

KOAH hastalarını NPPV’den ayırma (WEANING)

• Stabil vital bulgular• RR < 24-28 (başlangıç RR’a bağlı olarak)• FiO2 < 50% ve EPAP < 5 cmH2O iken • SaO2 > 90% ve PaCO2 olağan düzeylerinde

Hızlı Weaning NPPV’i sonlandır, yakın monitorizasyon, sorun olmadıkça kapalı tut başlama kriterlere uyduğunda tekrar başlaYavaş Weaning IPAP’ı 2 saatte bir 2-3 cmH2O azaltarak yakından izle

Meta-analysis (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg

• NIV sonucunda– Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), – ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59)

• İlk bir saat içindeki iyileşme – pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04),

– PaCO2 (WMD -3 mmHg; 95%CI -0.78-0.03),

– RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89).

• Tedavi ile ilgili komplikasyonlar – (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve,

• NİV ile hastanede kalış süresi – (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06)

Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive

ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78

• KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NİV mutlaka düşünülmeli. [A]

• Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

NİV kontrendikasyonları

Diğer hiperkapnik hastalıklarda NİV kullanımı

BTS rehberi

• Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]

• Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C]

Thorax 2002;57:192-211

CF/bronşektazi hastalarında problemler

• Balgam temizleme• Nemlendirme • Nebülize ilaç

vermek• Pnömotoraks

Nöromüsküler hastalıklardaki NİV’de

Yüksek oranda hemşire desteği gerekir,

Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir,

Bulber problemler olabilir, Kardiyomiyopati eşlik edebilir Beslenme problemleri vardır,

Göğüs duvarı hastalıklarında

• Yüksek riskli asemptomatik– VT < 1-1.5 lt– Ergenlikten önce gelişmiş– 4-5. dekattan sonra

• Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar– PaCO2 >45 mmHg veya– 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

• Overlap sendromu: – KOAH ve OSA (Flenley DC)– BiPAP kullanılmalıdır

• Obesite hipoventilasyon sendromu: – PaO2 < 70mmHg,

– PaCO2 > 45mmHg,

– BMI >30 ve– ek kronik AC hastalığı yok.

Pratik yaklaşım

• Ventilatör (YB tipi, NİV ventilatörü)• Maske (yüz – oronazal)• Bağlantılar (en az 4 bağlı)• Nemlendirici seçimi (ısıtıcılı)• Hastanın ikna edilmesi• Katılımının sağlanması

Ventilatör seçimi

Ventilatör seçimi

•Tanıya•Alttaki patofizyolojiye•Hastanın bağımlılığının derecesi•Hastanın ve yakınlarının kabiliyeti•Bağımsızlığı •Beklediği fayda•Kişisel tercihler•Yaş •Uyum durumu•Güvenlik ihtiyaçları (alarm, monitörizasyon)•Sosyal güvencenin (bütçenin) tercihi•Lokal tecrübeler•Servis ve sarf malzeme desteği

Ventilatör seçimi

Ventilatör ayarları• Başlangıç ayarları

– EPAP: 4-5 cmH2O

– IPAP: 8-12 cmH2O

– Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O

• Ayar değişikliği– EPAP birer birer (SpO2’ye göre)

– IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre)

• Konfor için:– Rise time: 0.1 sn– İnspiryum zamanı: <1.0 sn.

• Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı

Nasıl başlamalı?

• Hasta 45o oturur pozisyonda,• Maske yavaşça yüze oturtulur• Kafa bantları sabitlenir• Alarmlar kapatılır• Düşük basınçla başlanır,• Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod,

FiO2, rise time, Ti)• Kaçak kontrol edilir,• Hasta – ventilatör uyumuna bakılır• Hasta gözlenir.• Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

Yan etki ve komplikasyonlar

• hava kaçağı, • bası yaraları, • üst solunum yollarında

kuruma - akıntı, • konjonktiva irritasyonu, • kulak ve sinüs ağrıları, • aerofaji,