SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİNDE

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

Prof. Dr. Itır YEĞENAĞA

Seçil ÇAKIR

DMDM SDBYSDBY

DİYALİZ

Tx

HDHD

PDPD

BöbrekBöbrek

Böbrek +Böbrek +pankreaspankreas

Diyabetik Hastalarda Renal Replasman Tedavi Yöntemi Seçimi

0

20

40

60

80

100

HD PD Tx0

20

40

60

80

100

HD PD Tx

ABDABD TÜRKİYETÜRKİYE

Renal Replasman Tedavisine Başlayan Diyabetik Hasta

Volüm DurumuVolüm Durumu

Kan Basıncı KontrolüKan Basıncı Kontrolü

Kardiyovasküler HastalıkKardiyovasküler Hastalık

Metabolik KontrolMetabolik Kontrol

Retinopati ve nöropatiRetinopati ve nöropati

Belirgin hipervolemi

Antihipertansiflerle kontrolü güç

Koroner arter hastalığı sık

Sol ventrikül hipertrofisi, KY sık

Periferik damar hastalığı sık

Kötü metabolik kontrol

Sık hipoglisemi atakları

Sıklıkla var

DİYALİZ

Diyabetik Hastalarda Diyalize Başlama Zamanı

• Kontrolsüz hipervolemi• Şiddetli bulantı-kusma• İştahsızlık ve

malnütrisyon

GFH 10-15 ml/dk

KRONİK DİYALİZEBAŞLANMALIDIR Daha yüksek GFH değerlerinde

diyaliz tedavisine başlanabilir

Diyaliz Tipi Tercihi

DİYALİZ KARARIDİYALİZ KARARI

BİLGİLENDİRMEBİLGİLENDİRME

Özel kontrendikasyonlarÖzel kontrendikasyonlarCo-morbid durumlarCo-morbid durumlarEv durumuEv durumuHasta isteğiHasta isteğiKardiyovasküler instabiliteKardiyovasküler instabiliteVasküler girişVasküler girişİnfeksiyon risk durumuİnfeksiyon risk durumu

HDHD PDPD

HEMODİYALİZ

- Hemodiyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığı ile

hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında

sıvı-solut değişimini esas alan bir tedavi şeklidir.

- Merkezde hemodiyaliz

- Evde hemodiyaliz

HEMODİYALİZ İŞLEMİ

Yeterli kan akımı sağlanması

- Geçici damar giriş yolu ( çift lümenli kateterler )

- Kalıcı damar giriş yolu ( arteriyovenöz fistül,

arteriyovenöz greft )

HEMODİYALİZİN AVANTAJLARI

- Karına ait komplikasyonların olmaması

- Hastaneye yatma sıklığının daha az olması

- Hastanın diyaliz tedavisinin haftada 3 kez 4 - 6 saat sürmesi ve sağlık ekibi tarafından yapılması

HEMODİYALİZİN DEZAVANTAJLARI

-Hipotansiyon

-Kardiyovaskuler problemler

-Malnutrisyon

-Allerjik reaksiyonlar

Hipotansiyon• Hemodiyaliz alan diyabetik hastalar ,

diyabetik olmayanlara göre daha fazla hipertansifler.

• Ayrıca hastalar diyaliz esnasında hipotansiyona girmeye meyilli ve bunun da asıl nedenleri : Otonom nöropati

Sistolik disfonksiyon

• Ultrafiltrasyon esnasında sol ventrikül dolum basıncı düşerken kardiak output da ani olarak azalır.

Sol ventrikülerSol ventrikülersistolik yetmezliksistolik yetmezlik

Otonom Otonom nöropatinöropati

HipoalbüminemiHipoalbüminemi

ULTRAFİLTRASYONULTRAFİLTRASYON

HİPOTANSİYONHİPOTANSİYON

Akut iskemikolaylar

Aritmi

UF ve kan akımhızının azaltılmasıDiyalizin erkensonlandırılması

HİPERVOLEMİHİPERVOLEMİ

YETERSİZ DİYALİZYETERSİZ DİYALİZ

Yetersiz PVRve CO azalması

Yetersiz vasküleryeniden doluş

AnemiAnemi

Hemodinamik Dengesizlik

Hemodiyalizde Hipotansiyona Yönelik Önlemler

Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi

Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması

Diyaliz süresinin uzatılması

Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması

Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi

Diyalizat ısısının azaltılması

Aneminin düzeltilmesi

Kardiyovasküler Problemler• Kardiyovasküler mortalite hemodiyaliz alan

diyabetik hasta ölümlerinin yarısından fazlasının nedenidir.

• KAH prevalansı diyabetik hastalarda daha yüksektir.

• İskemik kalp hastalığının etkisi ; konjestif kalp yetmezliği , sol ventrikül hipertrofisi , bozulmuş sempatik innervasyon gibi kardiyak anomalilerin birlikteliğinde daha şiddetlidir.

Kardiyovasküler Mortalite

Tüm E K DM Non-DMGenel 0.28 0.28 0.27 0.80 0.26HD 9.12 9.38 8.83 11.09 7.78PD 9.24 10.27 8.14 13.22 7.09Tx 0.54 0.59 0.43 1.11 0.39

Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerinKardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yarısının fazlasından sorumluduryarısının fazlasından sorumludur

Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondanKardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan10-20 kat yüksektir 10-20 kat yüksektir

Malnutrisyon

• Anoreksiya veya uzamış diyet kısıtlaması yüzünden hemodiyaliz hastalarında yeterli enerji ve protein alımı bozulmuştur.

Nütrisyon İçin Öneriler

KALORİKALORİ

PROTEİNPROTEİNHDHD >1.2 gr/kg/gün>1.2 gr/kg/gün

PDPD >1.4 gr/kg/gün>1.4 gr/kg/gün

25-30 kcal/kg/gün25-30 kcal/kg/gün

İyi metabolik kontrolİyi metabolik kontrol

Yeterli diyalizYeterli diyaliz

Gastropareziye yönelik medikasyonlarGastropareziye yönelik medikasyonlar

PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonuPD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu

İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destekİnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek

Komplikasyonlar

• Vasküler giriş yerinde enfeksiyon…

• AV fistül kanaması

• Hava embolisi

• Kaşıntı

…

PERİTON DİYALİZİ• Periton diyalizi periton boşluğu ve Periton diyalizi periton boşluğu ve

zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir.diyaliz yöntemidir.

• Amaç, peritoneal kapiller kan ile Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla membran olan periton aracılığıyla

solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdırsolüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır..

- sürekli ayaktan periton diyalizi ( SAPD )

- aletli(otomatik) periton diyalizi ( APD )

PERİTON DİYALİZİ

- Periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonunun birkaç saatlik bir bekleme (dengelenme) süresinden sonra yenisi ile değiştirildiği bir yöntemdir.

. SAPD ; günde 4 kez

. APD ; geceleri 8 saat boyunca, makina yardımıyla

SAPD

APD

PERİTON DİYALİZİ

• Diyabetik hastalara başlangıçta periton diyalizi önerilir.Çünkü;

-Vaskuler giriş yerleşiminde problemler gelişebilir

-Önce periton diyalizi alıp daha sonra hemodiyaliz alan hastanın , sadece hemodiyaliz alan hastadan daha uzun sağkalımı vardır.

PERİTON DİYALİZİNİN AVANTAJLARI

- Hastanın daha bağımsız olması - Daha az diyet ve sıvı kısıtlaması - Damar giriş yoluna ihtiyaç göstermemesi - Periton solüt atımının dengeli - devamlı

olması - Aneminin daha kolay kontrol altına

alınması - Orta ve büyük moleküllü üremik toksin

klirenslerinin daha yüksek olması

PERİTON DİYALİZİNİN DEZAVANTAJLARI

- Diyaliz solusyonlarının periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle teknik kullanım süresi düşüktür.

- Peritoneal protein kullanımı nedeniyle malnütrisyon sıklığı daha fazladır

- Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle obezite sıklığı yüksektir

Komplikasyonlar

• Katetere bağlı tıkanma yapışıklık…

• Karın içi basınç artışına bağlı karın ağrısı, bel ağrısı ,fıtık…

• Kateter enfeksiyonu, peritonit…

TRANSPLANTASYON

TRANSPLANTASYON

• Böbrek

• Böbrek ve pankreas

Böbrek Transplantasyonu

• Diyabetik hastanın böbrek greftiyle yaşam süresi diyabet olmayan başka bir böbrek greftli hastaya göre daha kısadır

• Ama diyalizle tedavi alandan daha uzundur.

Böbrek transplantasyonu kontrendikasyonları yönünden iyi

değerlendirilmelidir

• Koroner kalp hastalığı

• Serebrovasküler ateroskleroz

• Periferik ateroskleroz

• Nörojenik mesane

• Malign hipertansiyon

• Kronik infeksiyonlar

Böbrek & Pankreas• Sadece böbrek transplantasyonundan

sağkalım ve yaşam kalitesi bakımından çok daha avantajlıdır.Diyabetik olmayan hastanın sağkalım süresine yaklaştırır.

• Mikrovasküler komplikasyonlar tek başına böbrek greftiyle düzeltilemez, bu komplikasyonların geri dönüşülebilirliğini arttırır.

• Özellikle tip 1 DM tedavisinde tercih edilmelidir.