Upload
erika-agustina-kasdjono
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
1/25
HIPERTENSI DAN ANESTESI
2.1 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI
Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya
peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis
kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang diijinkan adalah sebagai berikut :
Dewasa 140/90 mmg
Dewasa muda !remaja" 100/#$ mmg
%nak usia prasekolah &$/$$ mmg
%nak ' 1 tahun !in(ant" #0/4$ mmg
)enurut *he +oint ational -ommittee # !+- #" on preention, detetion, ealuation, and
treatment o( high blood pressure tahun 00, klasi(ikasi hipertensi dibagi atas prehipertensi,
hipertensi derajat 1 dan !lihat tabel 1".
*abel 1. 2lasi(ikasi hipertensi menurut +- #
2lasi(ikasi di atas untuk dewasa 1& tahun ke atas. asil pengukuran *D dipengaruhi
oleh banyak (aktor, termasuk posisi dan waktu pengukuran, emosi, aktiitas, obat yang
sedang dikonsumsi dan teknik pengukuran *D. 2riteria ditetapkan setelah dilakukan atau
lebih pengukuran *D dari setiap kunjungan dan adanya riwayat peningkatan *D darah
sebelumnya. 3enderita dengan klasi(ikasi prehipertensi mempunyai progresiitas yang
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
2/25
meningkat untuk menjadi hipertensi. ilai rentang *D antara 1019/&0&9 mmg
mempunyai risiko kali berkembang menjadi hipertensi dibandingkan dengan nilai *D yang
lebih rendah dari nilai itu. Di samping itu klasi(ikasi hipertensi berdasarkan penyebabnya,
dapat dibagi dalam penyebab dasar, yaitu sebagai berikut:$,&
1. ipertensi primer !esensial, idiopatik".
. ipertensi sekunder:
%. ipertensi sistolik dengan tekanan nadi melebar:
5egurgitasi aorta, tirotoksikosis, 3D%.
B. ipertensi sistolik dan diastolik dengan peningkatan 675:
5enal: glomerulone(ritis akut dan kronis, pyelone(ritis, polikistik ginjal, stenosis arteri
renalis.
8ndokrin: 6indroma -husing, hiperplasia adrenal ongenital, sindroma -onn
!hiperaldosteronisme primer", phaeohromaytoma, hipotiroidisme.
eurogenik: peningkatan *2, psikis !hite -oat ypertension", por(iria akut, tanda
tanda keraunan.
3enyebab lain: oartation dari aorta, polyarteritis nodosa, hiperkalsemia, peningkatan
olume intraaskuler !oerload".
2.2 PATOGENESIS TERJADINYA HIPERTENSI
anya berkisar 101$; kasus hipertensi yang diketahui penyebabnya seara spesi(ik.
al ini penting menjadi bahan pertimbangan karena beberapa dari kasus
kasus hipertensi tersebut bisa dikoreksi dengan terapi de(initi( pembedahan, seperti
penyempitan arteri renalis, oartation dari aorta, pheohromoytoma, ushing7 !le(t entrile hypertrophy" dan merubah
(ungsi diastolik. ipertensi juga merubah autoregulasi serebral sehingga erebral blood (low
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
3/25
!-B?" normal untuk penderita hipertensi dipertahankan pada tekanan yang tinggi. *ekanan
darah berbanding lurus dengan urah jantung dan 675, dimana persamaan ini dapat
dirumuskan dengan menggunakan hukum >aw, yaitu:1,9
B3 @ -= A 675
6eara (isiologis *D indiidu dalam keadaan normal ataupun hipertensi,
dipertahankan pada -= atau 675 tertentu. 6eara anatomik ada tempat yang
mempengaruhi *D ini, yaitu arterial, enaena post kapiler !enous apaitane" dan
jantung. 6edangkan ginjal merupakan (aktor keempat lewat pengaturan olume airan
intraaskuler !gambar 1". al lain yang ikut berpengaruh adalah baroreseptor sebagai
pengatur aktiitas sara( otonom, yang bersama dengan mekanisme humoral, termasuk sistem
renninangiotensinaldosteron akan menyeimbangkan (ungsi dari keempat tersebut. ?aktor
terakhir adalah pelepasan hormonhormon lokal yang berasal dari endotel askuler dapat juga
mempengaruhi pengaturan 675. 6ebagai ontoh, nitrogen oksida !=" bere(ek asodilatasi
dan endotelin1 bere(ek asokonstriksi.9
2.3 FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBATANTIHIPERTENSI
=bat antihipertensi bekerja pada reseptor tertentu yang tersebar dalam tubuh.&,9
2ategori obat antihipertensi dibagi berdasarkan mekanisme atauprinsip kerjanya, yaitu:
1. Diuretika, menurunkan *D dengan ara mengurangi natrium tubuh dan olume darah,
sehingga -= berkurang. -ontohnya: golongan thiaide, loop diuretis.
. Colongan simpatolitik / simpatoplegik, menurunkan *D dengan ara menumpulkan re(leks
arkus simpatis sehingga menurunkan resistensi pembuluh
darah peri(er, menghambat (ungsi kardiak, meningkatkan pengisian ena sehingga terjadi
penurunan -=. -ontohnya: beta dan alpha bloker, methyldopa dan lonidine, ganglion
bloker, dan post ganglioni symphateti bloker !reserpine, guanethidine".
. 7asodilator langsung, menurunkan *D dengan ara relaksasi otototot polos askuler.
-ontoh: nitroprusside, hydralaine, alium hannel bloker.
4. Colongan penghambat produksi atau aktiitas %ngiotensin, penghambatan ini menurunkan
resistensi peri(er dan olume darah, yaitu dengan menghambat angiotensin menjadi
angiotensin dan menghambat metabolisme dari bradikinin.
2ategori Colongan 6ubgolongan =bat
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
4/25
Diuretik *hiaidetype -hlorothiaide
-hlorthalidone
ydrohlorothiaide
ndapamide
)etolaone
3otassiumsparing 6pironolatone
*riamterene
%miloride
>oop Bumetanide
%sam etharyni
?urosemide
*orasemide6ymphatolytis %drenergireseptor
blokers
Beta %ebutolol
%tenolol
BetaAolol
Bisoprolol
-arteolol
)etoprolol
adolol
3enbutolol
*imolol
%lpha
%lpha dan beta
1
DoAaosin
*eraosin
1E
3henoAybenamine
>abetalol
-aredilol
-entral agonists -lonidine
Cuanaben
Cuan(aine
)ethyldopa
3ostganglioni bloker Cuanadrel Cuanethidine
5eserpine
7asodilators -alium hannel blokers BenothiaepineDiltiaem
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
5/25
3henylalkylamine
s 7erapamil
Dihydropyridines
%mlodipine
?elodipine
sradipine
iardipine
i(edipine
isoldipine
%-8 inhibitors Benaepril
-aptopril8nalapril
?osinopril
>isinopril
)oeAipril
3erindropil
Fuinapril
5amipril
*randropil
%ngiotensin
reseptor
anthagonists
-andesartan
8prosartan
rbesartan
>osartan
*elmisartan
7alsartan
Diret asodilators ydralaine)inoAidil
2.4 MANAJEMEN PERIOPERATIF PENDERITA HIPERTENSI
2.4.1 Penilaian Pe!"ea#i$ %an Pe&ia"an Pe!"ea#i$ Pen%ei#a Hi"e#en&i
6ebuah pertanyaan yang sering munul dalam praktek anestesi adalah derajat hipertensi
preoperasi yang dapat diterima pada pasien yang dijadwalkan untuk operasi elekti(. 2euali
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
6/25
untuk pasien yang dikontrol seara optimal, kebanyakan pasien hipertensi masuk ke
ruang operasi dengan beberapa derajat hipertensi. )eskipun pada saat preoperati( pasien
memiliki hipertensi sedang !tekanan ' diastolik 90110 mm g" namun hal ini tidak menutup
kemungkinan terjadinya komplikasi pasa operasi. 3enelitian lainnya menunjukkan
bahwa pasien hipertensi yang tidak diobati atau tidak terkontrol lebih enderung untuk
mengalami episode iskemia intraoperati( in(ark, aritmia, atau hipertensi, dan
hipotensi. 3enyesuaian intrabedah selama anestesi serta penggunaan obat asoakti(
diharapkan dapat mengurangi insiden komplikasi postoperasi yang disebabkan
preoperati( tidak memadai untuk mengontrol hipertensi.
3enilaian preoperati( penderitapenderita hipertensi esensial yang akan menjalani
prosedur pembedahan, harus menakup 4 hal dasar yang harus diari, yaitu:10,11
• +enis pendekatan medikal yang diterapkan dalam terapi hipertensinya.
• 3enilaian ada tidaknya kerusakan atau komplikasi target organ yang telah terjadi.
• 3enilaian yang akurat tentang status olume airan tubuh penderita.
• 3enentuan kelayakan penderita untuk dilakukan tindakan teknik hipotensi, untuk
prosedur pembedahan yang memerlukan teknik hipotensi.
6emua datadata di atas bisa didapat dengan melakukan anamnesis riwayat perjalanan
penyakitnya, pemeriksaan (isik, tes laboratorium rutin dan prosedur diagnostik lainnya.,11
3enilaian status olume airan tubuh adalah menyangkut apakah status hidrasi yang dinilai
merupakan yang sebenarnya ataukah suatu relati( hipoolemia !berkaitan dengan penggunaan
diuretika dan asodilator". Disamping itu penggunaan diuretika yang rutin, sering
menyebabkan hipokalemia dan hipomagnesemia yang dapat menyebabkan peningkatan risiko
terjadinya aritmia.$,11,1 Gntuk ealuasi jantung, 82C dan Aray toraks akan sangat
membantu. %danya >7 dapat menyebabkan meningkatnya risiko iskemia miokardial akibat
ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Gntuk ealuasi ginjal, urinalisis,
serum kreatinin dan BG sebaiknya diperiksa untuk memperkirakan seberapa tingkat
kerusakan parenkim ginjal. +ika ditemukan ternyata gagal ginjal kronis, maka adanya
hiperkalemia dan peningkatan olume plasma perlu diperhatikan. Gntuk ealuasi
serebroaskuler, riwayat adanya stroke atau *% dan adanya retinopati hipertensi perlu
diatat.$ *ujuan pengobatan hipertensi adalah menegah komplikasi kardioaskuler akibat
tingginya *D, termasuk penyakit arteri koroner, stroke, -?, aneurisme arteri dan penyakit
ginjal. Diturunkannya *D seara (armakoligis akan menurunkan mortalitas akibat penyakit
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
7/25
jantung sebesar 1;, menurunkan kejadian stroke sebesar &;, menurunkan penyakit arteri
koronaria sebesar 1H;.11
2.4.2 Pe#i'(an)an Anee&ia Pen%ei#a Hi"e#en&i
6ampai saat ini belum ada protokol untuk penentuan *D berapa sebaiknya yang
paling tinggi yang sudah tidak bisa ditoleransi untuk dilakukannya penundaan anestesia dan
operasi.1,1 amun banyak literatur yang menulis bahwa *DD 110 atau 11$ adalah uto((
point untuk mengambil keputusan penundaan anestesia atau operasi keuali operasi
emergensi.11,1 2enapa *D diastolik !*DD" yang dijadikan tolak ukur, karena peningkatan
*D sistolik !*D6" akan meningkat seiring dengan pertambahan umur, dimana perubahan ini
lebih dianggap sebagai perubahan (isiologik dibandingkan patologik. amun beberapa ahli
menganggap bahwa hipertensi sistolik lebih besar risikonya untuk terjadinya morbiditas
kardioaskuler dibandingkan hipertensi diastolik. 3endapat ini munul karena dari hasil studi
menunjukkan bahwa terapi yang dilakukan pada hipertensi sistolik dapat menurunkan risiko
terjadinya stroke dan )- pada populasi yang berumur tua. Dalam banyak uji klinik, terapi
antihipertensi pada penderita hipertensi akan menurunkan angka kejadian stroke sampai $;
40;, in(ark jantung sampai 0$; dan angka kegagalan jantung diturunkan sampai lebih
dari $0;. ,1 )enunda operasi hanya untuk tujuan mengontrol *D mungkin tidak
diperlukan lagi khususnya pada pasien dengan kasus hipertensi yang ringan sampai sedang.
amun pengawasan yang ketat perlu dilakukan untuk menjaga kestabilan hemodinamik,
karena hemodinamik yang labil mempunyai e(ek samping yang lebih besar terhadap
kardioaskular dibandingkan dengan penyakit hipertensinya itu sendiri. 3enundaan operasi
dilakukan apabila ditemukan atau diduga adanya kerusakan target organ sehingga ealuasi
lebih lanjut perlu dilakukan sebelum operasi.1$ *he %merian eart %ssoiation / %merian
-ollege o( -ardiology !%%/%--" mengeluarkan auan bahwa *D6 I 1&0 mmg dan/atau
*DD I 110 mmg sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi, terkeuali operasi bersi(at
urgensi. 3ada keadaan operasi yang si(atnya urgensi, *D dapat dikontrol dalam beberapa
menit sampai beberapa jam dengan pemberian obat antihipertensi yang bersi(at rapid
ating.1H 3erlu dipahami bahwa penderita hipertensi enderung mempunyai respon *D yang
berlebihan pada periode perioperati(. %da (ase yang harus menjadi pertimbangan, yaitu saat
tindakan anestesia dan postoperasi. -ontoh yang sering terjadi adalah hipertensi akibat
laringoskopi dan respons hipotensi akibat pemeliharaan anestesia. 3asien hipertensi
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
8/25
preoperati( yang sudah dikontrol tekanan darahnya dengan baik akan mempunyai
hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan yang tidak dikontrol dengan baik..11,1,14
2.4.3 Pelen)*a"an M!ni#!
Berikut ini ada beberapa alat monitor yang bisa kita gunakan serta maksud dan tujuan
penggunaanya:$
• 82C: minimal lead 7$ dan atau analisis multipel lead 6*, karena pasien hipertensi
punya risiko tinggi untuk mengalami iskemia miokard.
• *D: monitoring seara ontinuous *D adalah esensial kateter 6wanCan: hanya
digunakan untuk penderita hipertensi dengan riwayat -? atau )- berulang.
• 3ulse oAymeter: digunakan untuk menilai per(usi dan oksigenasi jaringan peri(er.• %nalier endtidal -=: )onitor ini berguna untuk membantu kita mempertahankan
kadar -=.
• 6uhu atau temperature.
2.4.4 Pe'e%i*a&i
3remedikasi dapat menurunkan keemasan preoperati( penderita hipertensi. Gntuk
hipertensi yang ringan sampai dengan sedang mungkin bisa menggunakan ansiolitik seperti
golongan benodiaepin atau midaolam. =bat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada
hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa klinisi
menghentikan penggunaan %-8 inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperati(.
2.4.+ In%,*&i Anee&i
nduksi anestesia dan intubasi endotrakea sering menimbulkan gonangan
hemodinamik pada pasien hipertensi. 6aat induksi sering terjadi hipotensi namun saat
intubasi sering menimbulkan hipertensi. ipotensi diakibatkan asodilatasi peri(er terutama
pada keadaan kekurangan olume intraaskuler sehingga preloading airan penting dilakukan
untuk terapainya normoolemia sebelum induksi. Disamping itu hipotensi juga sering terjadi
akibat depresi sirkulasi karena e(ek dari obat anestesi dan e(ek dari obat antihipertensi yang
sedang dikonsumsi oleh penderita, seperti %-8 inhibitor dan angiotensin reeptor
bloker.,&,10 ipertensi yang terjadi biasanya diakibatkan stimulus nyeri karenalaringoskopi dan intubasi endotrakea yang bisa menyebabkan takikardia dan dapat
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
9/25
menyebabkan iskemia miokard. %ngka kejadian hipertensi akibat tindakan laringoskopi
intubasi endotrakea bisa menapai $;. Dikatakan bahwa durasi laringoskopi dibawah 1$
detik dapat membantu meminimalkan terjadinya (luktuasi hemodinamik Beberapa teknik
dibawah ini bisa dilakukan sebelum tindakan laringoskopiintubasi untuk menghindari
terjadinya hipertensi.,10
• Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas olatile yang poten selama $10 menit.
• Berikan opioid !(entanil ,$$ mikrogram/kgbb, al(entanil 1$$ mikrogram/kgbb,
su(entanil 0,$ 0,$ mikrogram/kgbb, atau rami(entanil 0,$1 mikrogram/ kgbb".
• Berikan lidokain 1,$ mg/kgbb intraena atau intratrakea.
• )enggunakan betaadrenergik blokade dengan esmolol 0,1,$ mg/kgbb, propanolol
1 mg, atau labetatol $0 mg".
• )enggunakan anestesia topikal pada airway.
3emilihan obat induksi untuk penderita hipertensi adalah berariasi untuk masingmasing
klinisi. 3ropo(ol, barbiturate, benodiaepine dan etomidat tingkat keamanannya adalah sama
untuk induksi pada penderita hipertensi. Gntuk pemilihan pelumpuh otot ekuronium atau
isatrakurium lebih baik dibandingkan atrakurium atau pankuronium. Gntuk olatile,
seo(luran bisa digunakan sebagai obat induksi seara inhalasi.&,10
2.4. Pe'eliaaan Anee&ia %an M!ni#!in)
*ujuan penapaian hemodinamik yang diinginkan selama pemeliharaan anestesia adalah
meminimalkan terjadinya (luktuasi *D yang terlalu lebar. )empertahankan kestabilan
hemodinamik selama periode intraoperati( adalah sama pentingnya dengan pengontrolan
hipertensi pada periode preoperati(.10 3ada hipertensi kronis akan menyebabkan pergeseran
kekanan autoregulasi dari serebral dan ginjal. 6ehingga pada penderita hipertensi ini akan
mudah terjadi penurunan aliran darah serebral dan iskemia serebral jika *D diturunkan seara
tibatiba. *erapi jangka panjang dengan obat antihipertensi akan menggeser kembali kura
autregulasi kekiri kembali ke normal. Dikarenakan kita tidak bisa mengukur autoregulasi
serebral sehingga ada beberapa auan yang sebaiknya diperhatikan, yaitu:&
• 3enurunan )%3 sampai dengan $; adalah batas bawah yang maksimal yang
dianjurkan untuk penderita hipertensi.
• 3enurunan )%3 sebesar $$; akan menyebabkan timbulnya gejala hipoper(usi otak.
• *erapi dengan antihipertensi seara signi(ikan menurunkan angka kejadian stroke.
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
10/25
• 3engaruh hipertensi kronis terhadap autoregulasi ginjal, kurang lebih sama dengan
yang terjadi pada serebral.
%nestesia aman jika dipertahankan dengan berbagai teknik tapi dengan memperhatikan
kestabilan hemodinamik yang kita inginkan. %nestesia dengan olatile !tunggal atau
dikombinasikan dengan =", anestesia imbang !balane anesthesia" dengan opioid E = E
pelumpuh otot, atau anestesia total intraena bisa digunakan untuk pemeliharaan anestesia.
%nestesia regional dapat dipergunakan sebagai teknik anesthesia, namun perlu diingat bahwa
anestesia regional sering menyebabkan hipotensi akibat blok simpatis dan ini sering dikaitkan
pada pasien dengan keadaan hipoolemia.10 +ika hipertensi tidak berespon terhadap obat
obatan yang direkomendasikan, penyebab yang lain harus dipertimbangkan seperti
phaeohromaytoma, arinoid syndrome dan tyroid storm.1# 2ebanyakan penderita
hipertensi yang menjalani tindakan operasi tidak memerlukan monitoring yang khusus.
)onitoring intraarterial seara langsung diperlukan terutama jenis operasi yang
menyebabkan perubahan preload dan a(terload yang mendadak. 82C diperlukan untuk
mendeteksi terjadinya iskemia jantung. 3roduksi urine diperlukan terutama untuk penderita
yang mengalami masalah dengan ginjal, dengan pemasangan kateter urine, untuk operasi
operasi yang lebih dari jam. 2ateter ena sentral diperlukan terutama untuk memonitoring
status airan pada penderita yang mempunyai dis(ungsi entrikel kiri atau adanya kerusakan
organ yang lain.,10
I&!$l,ane
so(lurane adalah anestesi olatil non(lammable dengan bau menusuk seperti eter. )eskipun
memiliki isomer dengan berat molekul yang sama seperti en(luran, namun memiliki si(at
(isikokimia yang berbeda.
8(ek pada =rgan 6istem
%. kardioaskular
so(lurane menyebabkan depresi minimal pada entrikel kiri. ?rekuensi jantung diatur oleh
parsial barore(leAes karotis. )ild Jadrenergik meningkatkan rangsangan aliran darah otot
rangka, menurunkan resistensi askular sistemik, dan menurunkan tekanan darah arteri.
so(lurane menyebabkan asodilatasi arteri koroner, tetapi tidak poten seperti nitrogliserin
atau adenosin. 7asodilatasi arteri koroner normal dapat mengalihkan darah dari lesi stenosistetap.
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
11/25
B. pernapasan
depresi perna(asan dapat terjadi selama anestesi sama seperti dengan obat i olatil lainnya,
namun menurunkan resiko takipnea. Bahkan rendahnya tingkat iso(lurane !0,1 )%-"
mengurangi respon entilasi normal terhadap hipoksia dan hiperkapnia. )eskipun terdapat
keenderungan untuk mengiritasi re(leks jalan napas atas, iso(lurane dianggap sebagai
bronkodilator yang baik, tapi mungkin tidak seampuh bronkodilator seperti halotan.
-. -erebral
3ada konsentrasi yang lebih besar dari 1 )%-, iso(lurane meningkatkan -B? dan tekanan
intrakranial. so(lurane mengurangi kebutuhan oksigen metabolik otak, dan pada )%-, itu
menghasilkan silent eletroenephalogram !88C".
D.euromuskular
so(lurane merelaksasi otot rangka.
8.Cinjal
so(lurane mengurangi aliran darah ginjal, (iltrasi glomerulus, dan produksi urin.
?. ati
*otal aliran darah hati !arteri hepatika dan aliran ena porta" dapat dikurangi selama anestesi
iso(lurane. suplai oksigen hati lebih baik dipertahankan dengan iso(lurane dibandingkan
dengan halotan. *es (ungsi hati biasanya tidak berpengaruh.
C.Biotrans(ormasi dan *oksisitas
so(lurane dimetabolisme menjadi asam tri(luoroasetat. 6edasi berkepanjangan !K4 jam"
.2ontraindikasi
*idak ada kontraindikasi, namun pasien dengan hipoolemia yang berat tidak dapat
mentoleransi e(ek asodilatasi. al ini dapat memiu hipertermia malignan.
.nteraksi obat
8pine(rin dapat dengan aman diberikan dalam dosis sampai dengan 4,$ mg / kg.
Ni#!,& O/i%e
itrous oAide !=" gas tidak berwarna dan tidak berbau. )eskipun noneksplosi( dan
non(lammable. 6eperti disebutkan sebelumnya, nitrous oksida, seperti Aenon, merupakan
antagonis reseptor )D%.
8(ek pada 6istem =rgan
%. kardioaskular
itrous oAide memiliki keenderungan untuk merangsang sistem sara( simpatis. +adi,
meskipun nitrous oksida langsung menekan kontraktilitas miokard, tekanan darah arteri,
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
12/25
ardia output, dan denyut jantung pada dasarnya tidak berubah atau sedikit meningkat hal ini
disebabkan karena stimulasi katekolamin. Depresi miokard dapat terjadi pada pasien dengan
penyakit arteri koroner atau hipoolemia yang berat. =bstruksi pembuluh darah pada otot
polos paru dapat meningkatkan resistensi askular paru, yang menghasilkan tekanan diastol
akhir.
B. 3erna(asan
itrous oAide meningkatkan laju pernapasan !takipnea" dan mengurangi olume tidal sebagai
hasil dari stimulasi 663. ipoksia dapat disebabkan oleh kemoreseptor peri(er dalam badan
karotis, bahkan sejumlah keil nitrit oksida dapat menyebabkan hipoksia. ni adalah hal yang
perlu dipantau di ruang pemulihan.
-. -erebral
Dengan meningkatkan -B? dan olume darah otak, nitrous oAide menghasilkan peningkatan
tekanan itrakranial ringan. itrous oAide juga meningkatkan konsumsi oksigen serebral.
D. euromuskular
Berbeda dengan agen inhalasi lainnya, nitrous oAide tidak memberikan relaksasi otot yang
signi(ikan. Bahkan, pada konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik, nitrous oAide menyebabkan
kekakuan otot rangka.
8. Cinjal
itrous oAide dapat menurunkan aliran darah ginjal dengan meningkatkan resistensi askular
ginjal.
?. Castrointestinal
3enggunaan nitrous oAide pada orang dewasa meningkatkan risiko mual dan muntah pasa
operasi, mungkin sebagai hasil dari aktiasi -*L dan pusat muntah di medula.
2ontraindikasi
)eskipun nitrous oksida tidak mudah larut dibandingan dengan agen inhalasi anestesi lain,
dengan demikian, akan enderung berdi(usi ke rongga udara dan dapat mudah diserap oleh
darah.
O"i!i%
aktiasi reseptor opioid menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsynapti untuk
merangsang neurotransmitter !misalnya, asetilkolin, substansi 3" dari neuron nosisepti(.
*ransmisi impuls nyeri selekti( pada tingkat dorsal dari medula spinalis. )odulasi melalui
jalur inhibitor desending dari periaMuedutal substansi grisea, dorsal horn medula spinalis
berperan dalam analgesia opioid. )eskipun opioid e(ek opioid terutama terpusat pada sistem
sara(, reseptor opiat juga terdapat pada peri(er somatik dan sara( simpatik. 8(ek samping
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
13/25
opioid !misalnya, penurunan motilitas gastrointestinal" adalah hasil dari opioid mengikat
reseptor di jaringan peri(er !misalnya, dinding saluran penernaan", dan sekarang terdapat
antagonis selekti( untuk kerja opioid di luar sistem sara( pusat !alimopan dan naltreAone
oral".
8(ek pada 6istem =rgan
%. kardioaskular
6eara umum, opioid memiliki beberapa e(ek langsung pada jantung. )eperidine enderung
meningkatkan (rekuensi jantung ! seara struktural mirip dengan atropin dan awalnya
disintesis sebagai pengganti atropin", sedangkan dosis yang lebih besar seperti mor(in,
(entanil, su(entanil, remi(entanil,dan al(entanil berhubungan dengan sara( agus dapat
menyebabkan bradikardia. Dengan pengeualian meperidine !pada dosis yang sangat besar",
opioid tidak menekan kontraktilitas jantung. )eskipun begitu, tekanan darah arteri sering
menurun sebagai akibat dari bradikardia, dilatasi ena, dan penurunan re(lek simpatik,
terkadang dibutuhkan bantuan asopressor. 8(ek ini lebih jelas ketika opioid diberikan dalam
kombinasi dengan benodiaepin, di mana obat seperti su(entanil dan (entanil dapat
menyebabkan penurunan urah jantung. Dosis bolus meperidine, hidromor(on, dan mor(in
membangkitkan pelepasan histamin pada beberapa indiidu yang dapat menyebabkan
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
14/25
resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan darah arteri. Bahaya dari pelepasan histamin
dapat diminimalkan memberikan opioid perlahan atau dengan pretreatment dengan 1 dan
antagonis, atau keduanya. ntraoperati( hipertensi selama pemberian dosis besar anestesi
opioid atau nitrous oAideopioid sering terjadi. hipertensi tersebut sering dikaitkan dengan
kedalaman anestesi, dengan demikian dapat diatasi dengan penambahan anestesi lainnya
seperti !benodiaepin, propo(ol, atau agen inhalasi poten". +ika kedalaman anestesi memadai
dan hipertensi terus berlanjut, asodilator atau obat antihipertensi lain dapat digunakan. asil
akhir dari poli(armasi dapat terjadi depresi miokard.
B. 3ernapasan
=pioid menekan entilasi, terutama (rekuensi perna(asan. Dengan demikian, harus dilakukan
pemantauan (rekuensi pernapasan. =pioid meningkatkan tekanan parsial karbon dioksida
!3a-=" dan menurunkan respon terhadap -=, mengakibatkan pergeseran dari kura respon
-= ke bawah dan ke kanan. ni merupakan e(ek dari opioid mengikat neuron di pusat
pernapasan batang otak. )or(in dan meperidin dapat menyebabkan pasien rentan
bronkospasme yang diinduksi histamin. =pioid dapat seara e(ekti( menurunkan
bronkokonstriksi yang merupakan respon terhadap stimulasi saluran napas yang terjadi
selama intubasi trakea.
2.4.0 Hi"e#en&i In#a!"ea#i$
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
15/25
ipertensi pada periode preoperati( mempunyai risiko hipertensi juga pada periode
anestesia maupunsaat pasa bedah.1 ipertensi intraoperati( yang tidak berespon dengan
didalamkannya anestesia dapat diatasi dengan antihipertensi seara parenteral !lihat tabel ",
namun (aktor penyebab bersi(at reersibel atau bisa
diatasi seperti anestesia yang kurang dalam, hipoksemia atau hiperkapnea harus disingkirkan
terlebih dahulu.
*abel . %ntihipertensi parenteral untuk mengatasi hipertensi akut
3emilihan obat antihipertensi tergantung dari berat, akut atau kronik, penyebab
hipertensi, (ungsi baseline entrikel, heart rate dan ada tidaknya penyakit bronkospastik
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
16/25
pulmoner dan juga tergantung dari tujuan dari pengobatannya atau e(ek yang diinginkan dari
pemberian obat tersebut !lihat tabel ".,19 Berikut ini
ada beberapa ontoh sebagai dasar pemilihan obat yang akan digunakan:
•
Betaadrenergik blokade: digunakan tunggal atau tambahan pada pasien dengan(ungsi entrikuler yang masih baik dan dikontra indikasikan pada bronkospastik.
• iardipine: digunakan pada pasien dengan penyakit bronkospastik.
• i(edipine: re(leks takikardia setelah pemberian sublingual sering dihubungkan
dengan iskemia miokard dan antihipertensi yang mempunyai onset yang lambat.
• itroprusside: onset epat dan e(ekti( untuk terapi intraoperati( pada hipertensi sedang
sampai berat.
• itrogliserin: mungkin kurang e(ekti(, namun bisa digunakan sebagai terapi atau
penegahan iskemia miokard.
• ?enoldopam: dapat digunakan untuk mempertahankan atau menjaga (ungsi ginjal.
• ydralaine: bisa menjaga kestabilan *D, namun obat ini juga punya onset yang
lambat sehingga menyebabkan timbulnya respon takikardia.
2.4. Ki&i& Hi"e#en&i
Dikatakan krisis hipertensi jika *D lebih tinggi dari 1&0/10 mmg dan dapat
dikategorikan dalam hipertensi urgensi atau hipertensi emergensi, berdasarkan ada tidaknya
anaman kerusakan target organ atau kerusakan target organ yang progresi(. 3asien dengan
hipertensi sistemik kronis dapat mentoleransi *D6 yang lebih tinggi dibandingkan indiidu
yang sebelumnya normotensi( dan lebih mungkin mengalami hipertensi yang si(atnya urgensi
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
17/25
dibandingkan emergensi.10 alhal yang paling sering menimbulkan krisis hipertensi adalah
antara lain karena penggunaan obat antihipertensi seperti lonidine, hiperaktiitas autonom,
obatobat penyakit kolagenaskuler, glomerulone(ritis akut, edera kepala, neoplasia seperti
pheokromasitoma, preelampsia dan eklampsia. )ani(estasi klinis yang timbul adalah sesuai
dengan target organ yang rusak akibat hipertensi ini.& 2risis hipertensi terbagi atas hipertensi
emergensi dan hipertensi urgensi. ipertensi emergensi adalah pasien dengan bukti adanya
kerusakan target organ yang sedang terjadi atau akut !ense(alopati, perdarahan intra serebral,
kegagalan entrikel kiri akut dengan edema paru, unstable angina, diseksi aneurisme aorta,
)%, elampsia, anemia hemolitik mikro angiopati atau insu(isiensi renal" yang memerlukan
interensi (armakologi yang tepat untuk menurunkan *D sistemik. 8nse(alopati jarang terjadi
pada pasien dengan hipertensi kronis sampai *DD melebihi 1$0 mmg sedangkan pada
wanita hamil yang mengalami hipertensi dapat mengalami tandatanda ense(alopati pada
*DD ' 100 mmg. 6ehingga walaupun tidak ada gejala, wanita hamil dengan *DD K 109
mmg dianggap sebagai hipertensi emergensi dan memerlukan terapi segera. Bila *D
diturunkan seara epat akan terjadi iskemia koroner akut, sehingga )%3 diturunkan sekitar
0; dalam 1 jam pertama, selanjutnya pelanpelan diturunkan sampai1H0/110 selama H
jam. *andatanda penurunan *D ditoleransi dengan baik adalah selama (ase ini tidak ada
tandatanda hipoper(usi target organ.&,10,0 ipertensi urgensi adalah situasi dimana *D
meningkat tinggi seara akut, namun tidak ada bukti adanya kerusakan target organ. Cejala
yang timbul dapat berupa sakit kepala, epitaksis atau ansietas. 3enurunan *D yang segera
tidak merupakan indikasi dan pada banyak kasus dapat ditangani dengan kombinasi
antihipertensi oral bertahap dalam beberapa hari.10,0
2.4. Manae'en P!!"ea#i$
ipertensi yang terjadi pada periode pasa operasi sering terjadi pada pasien yang
menderita hipertensi esensial. ipertensi dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard
sehingga berpotensi menyebabkan iskemia miokard, disritmia jantung dan -?. Disamping
itu bisa juga menyebabkan stroke dan perdarahan ulang luka operasi akibat terjadinya
disrupsi askuler dan dapat berkonstribusi menyebabkan hematoma pada daerah luka operasi
sehingga menghambat penyembuhan luka operasi.,10 3enyebab terjadinya hipertensi pasa
operasi ada banyak (aktor, disamping seara primer karena penyakit hipertensinya yang tidak
teratasi dengan baik, penyebab lainnya adalah gangguan sistem respirasi, nyeri, oerload
airan atau distensi dari kandung kemih. 6ebelum diputuskan untuk memberikan obatobat
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
18/25
antihipertensi, penyebabpenyebab sekunder tersebut harus dikoreksi dulu. yeri merupakan
salah satu (aktor yang paling berkonstribusi menyebabkan hipertensi pasa operasi, sehingga
untuk pasien yang berisiko, nyeri sebaiknya ditangani seara adekuat, misalnya dengan
mor(in epidural seara in(us kontinyu. %pabila hipertensi masih ada meskipun nyeri sudah
teratasi, maka interensi seara (armakologi harus segera dilakukan dan perlu diingat bahwa
meskipun pasa operasi *D kelihatannya normal, pasien yang prabedahnya sudah
mempunyai riwayat hipertensi, sebaiknya obat antihipertensi pasa bedah tetap diberikan.14
ipertensi pasa operasi sebaiknya diterapi dengan obat antihipertensi seara parenteral
misalnya dengan betabloker yang terutama digunakan untuk mengatasi hipertensi dan
takikardia yang terjadi. %pabila penyebabnya karena oerload airan, bisa diberikan diuretika
(urosemid dan apabila hipertensinya disertai dengan heart (ailure sebaiknya diberikan %-8
inhibitor. 3asien dengan iskemia miokard yang akti( seara langsung maupun tidak langsung
dapat diberikan nitrogliserin dan betabloker seara intraena sedangkan untuk hipertensi
berat sebaiknya segera diberikan sodium nitroprusside.1 %pabila penderita sudah bisa
makan dan minum seara oral sebaiknya antihipertensi seara oral segera dimulai.,10,14
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
19/25
Kl!ni%in
2lonidin / -lonidine merupakan obat antihipertensi turunan inidaoline yang bekerja seara
sentral sebagai agonis adrenergik. 3enggunaan lain dari 2lonidin adalah sebagai
pro(ilaksis migraine asular, pengobatan dismenore parah, manajemen gejala asomotor
yang berhubungan dengan menopause, detoksi(ikasi epat pada penghentian opiate.
-lonidine adalah agen adrenergik yang bertindak seara khusus pada reseptor . reseptor
mengatur sejumlah jalur sinyal dimediasi oleh beberapa protein Ci, Ci1, Ci, dan C N
alphai. 6timulasi reseptor menengahi e(ek seperti penghambatan adenilat siklase,
stimulasi (o (os(olipase D, stimulasi mitogendiakti(kan protein kinase, stimulasi arus 2E dan
penghambatan arus -aE. *iga Cprotein mengikat subtipe reseptor telah diidenti(ikasi:
%, B, dan -. 6etiap subtipe memiliki pola yang unik dari jaringan distribusi dalam
sistem sara( pusat dan jaringan peri(er. reseptor % seara luas didistribusikan ke seluruh
sistem sara( pusatO ditemukan dalam oeruleus lokus, inti batang otak , erebral orteA,
septum, hipotalamus, dan hippoampus. 5eseptor % juga terdapat pada ginjal, limpa,
timus, paruparu dan kelenjar ludah. 5eseptor - terutama terdapat pada sistem sara( pusat,
termasuk striatum, tuberkulum peniuman, hippoampus dan korteks serebral. 3ada tingkat
5endah subtype - juga ditemukan di ginjal. 5eseptor B terletak terutama di pinggiran
!ginjal, hati, paruparu dan jantung" dengan rendahnya tingkat ekspresi dalam inti thalami
dari sistem sara( pusat. 5eseptor % dan - terletak dipresynaptially dan menghambat
dirilisnya noradrenalin dari sara( simpatik. 6timulasi reseptor ini menurunkan nada simpatik,
sehingga penurunan tekanan darah dan detak jantung. 6edasi dan analgesia dimediasi seara
entral oleh berlokasi reseptor %, sedangkan peri(er reseptor B menengahi penyempitan
otot polos pembuluh darah. 5eseptor % juga memediasi komponen penting dari e(ek
analgesik nitrous oAide di sumsum tulang belakang. -lonidine merangsang semua tiga
reseptor subtipe dengan potensi yang sama. *indakan dalam sistem sara( menurunkan
tekanan darah pada penderita hipertensi dan mengurangi aktiitas simpatik yang berlebihan
pada pasien yang menjalani penghentian opioid. -lonidine juga merupakan obat penenang
kuat dan analgesik dan dapat menegah menggigil pasa operasi dalam perawatan intensi(
dan pasaoperasi. 3enggunaannya dalam diagnosis di(erensial dari pheohromoytoma
berutang dengan (akta bahwa hipertensi pada pasien dengan pheohromoytoma re(rakter
!sulit disembuhkan" terhadap pengobatan antihipertensi dengan lonidine / klonidin.
2lonidin akan diabsorpsi seara epat setelah pemberian per oral dan menapai kadar punak
plasma dalam waktu H0 sampai 90 menit, bioaailabitasnya menapai #0100;. aktu paruh
eliminasinya antara 9 sampai 1 jam, dimana $0; nya akan dimetabolisme di hepar, dan
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
20/25
akan diekskresikan dalam bentuk utuh melalui urine. 8(ek hipotensi setelah pemberian dosis
tunggal dapat menapai & jam, dan pemberian melalui jalur transdermal membutuhkan waktu
4& jam untuk menapai kadar konsentrasi plasma.
3emberian klonidin intraena direkomendasikan dienerkan dan diberikan dalam 10 P 1$
menit melalui intraena. 3eningkatan kadar di plasma terapai dalam waktu 11 Q 9 menit,
eleminasi seara lambat terjadi dalam 9 Q jam sampai 4 jam. -learene total dari klonidin
adalah 19 Q 9 ml/menit.
6istem 2ardioaskuler
2lonidin menurunkan (rekuensi jantung, resistensi pembuluh darah sistemik, aktiitas renin
plasma, kadar epine(rin dan norepine(rin seara tidak langsung menurunkan kontraktilitas
jantung, ardia out put, dan tekanan darah sistemik 8(ek penurunan tekanan sistolik lebih
besar dibandingkan tekanan diastolik. 5e(leks homeostasis kardioaskuler masih tetap
dipertahankan, sehingga tidak akan terjadi orthostati hipotensi maupun hipotensi saat
beraktiitas. %liran darah ke ginjal akan tetap dipertahankan selama terapi klonidin.
3emberian klonidin intraena seara epat dan dosis besar dapat menyebabkan peningkatan
tekanan darah dan laju denyut jantung akibat perangsangan reseptor 1. 8(ek bradikardi pada
pemberian klonidin dapat diterapi dengan pemberian atropin.
6istem 5espirasi
2lonidin mempunyai e(ek depresi yang minimal pada sistem respirasi, tidak mempunyai e(ek
potensiasi terhadap depresi respirasi oleh opioid. amun pada pemberian seara intranena
bersama dengan (entanyl akan menyebabkan akumulasi dari (entanyl, sehingga akan
meningkatkan resiko depresi entilasi. -lonidin tidak bermakna meningkatkan e(ek depresi
entilasi oleh morphin.
3reparat 2lonidin
2lonidin tersedia dalam bentuk ampul, tablet dan path. 6ediaan ampul !atapres"
mengandung 1$0 mg klonidin hydrohloride dalam larutan 1 ml. 6ediaan ini juga
mengandung a-l, hydrohlori aid dan air untuk injeksi !Boehringer ngelheim, 01".
Dan sediaan klonidin hydrohloride !atapres , klonidin " tersedia dalam kemasan tablet 1$0
Rg !0,1$ mg" dan 00 Rg !0, mg". 6ediaan transdermal !path" tersedia dalam dosis 0,1 mg,
0, mg dan 0, mg/ hari yang dapat diganti setiap # hari.
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
21/25
itrogliserin
itrogliserin adalah bahan asoakti( yang ber(ungsi asodilatasi baik ena maupun arteria
sehingga mempengaruhi sirkulasi peri(er. Dengan pelebaran ena terjadi pengumpulan darah
ena diseluruh tubuh. %kibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah
penurunan tekanan pengisian !preload". itrat juga melemaskan anter terjadi pengumpulan
darah ena diseluruh tubuh. %kibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan
terjadilah penurunan tekanan pengisian !preload". itrat juga melemaskan anteriol sistemik
dan menyababkan penurunan tekanan darah !a(terload". 6emuanya itu berakibat pada
penurunan kebutuhan oksigen jantung,meniptakan suatu keadaan yang lebih seimbang
antara suplai dan kebutuhan.
Dosis ipertensi 3erioperatie
Dewasa : 7 $ mg/menit menggunakan nonperipheral ein atheter !37-3", penggunaan 7
titrasi sampai respon.
%ngina : Dewasa 6> !6ublingual" 0.1$ sampai 0.H mg dilarutkan dibawah lidah atau bukal
saat tanda awal serangan angina akutO ulangi tiap $ menit !jangan melebihi tablet dalam 1$
menit"
-edoard
-edoard $ mg*iap tablet -edoard mengandung isosorbide dinitrate $ mg, -edoard 10 mg
*iap tablet -edoard mengandung isosorbide dinitrate 10 mg, -edoard 0 mg, tiap tablet
-edoard mengandung isosorbide dinitrate 0 mg, -edoard 5etard 0 mg, *iap tablet
-edoard mengandung isosorbide dinitrate 0 mg.
?armakologi !-ara 2erja =bat"
-edoard melebarkan pembuluhpembuluh darah jantung dan bila diberikan seara
sublingual, kemanjurannya sebanding dengan nitroglyerin, tetapi -edoard memberikan
e(ek yang lebih lama dengan mulainya daya kerja yang hampir sama. 3emberian
nitroglyerin !0,1 P 0,H mg" seara sublingual akan memberikan daya kerjanya setelah 1
menit, tetapi hanya berlangsung selama 00 menit. 6edangkan -edoard yang diberikan
seara sublingual, daya kerjanya akan terlihat dalam waktu kirakira menit dan berlangsung
selama sampai jam. 3emberian -edoard seara oral, daya kerja dimulai dalam waktu 0
sampai 0 menit kemudian dan akan dipertahankan untuk sekurangkurangnya 4 jam.
-epatnya daya kerja -edoard yang sebanding dengan nitroglyerin disebabkan oleh karena
kelarutannya yang tinggi dalam air, dan daya kerja yang diperpanjang dari -edoard
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
22/25
disebabkan oleh lebih lambatnya proses peruraian oleh enimenim dibandingkan dengan
nitroglyerin.
ndikasi
ndikasi -edoard adalah Gntuk pengobatan angina pektoris dan untuk penegahan terjadinya
serangan angina pada penderita penyakit jantung koroner menahun, dan untuk pengobatan
gangguan angina sesudah in(ark miokardial.
2ontraindikasi
-edoard tidak boleh diberikan kepada penderita anemia, hipotensi, syok kardiogenik,
hindari penggunaan sildena(il, tadala(il, dan ardena(il.
8(ek 6amping
6akit kepala, hipotensi postural, mual.
3eringatan Dan 3erhatian
3ada umumnya -edoard tidak memberikan e(ek samping yang berarti, tetapi pada
beberapa penderita mungkin akan menimbulkan sakit kepala yang biasanya terjadi apabila
menerima dosis harian sampai 40 mg atau lebih. *etapi sakit kepala akan berhenti, bila dosis
dikurangi hingga 1/ tablet A sehari, dan tidak akan menimbulkan kembali gangguan sakit
kepala, walaupun dosis dinaikkan lagi setelah beberapa hari. 3ada pengobatan jangka panjang
dengan -edoard kepekaan terhadap sakit kepala akan hilang tanpa keharusan penyesuaian
dosis dan kerja memperlebar pembuluhpembuluh darah jantung tidak akan berkurang.
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
23/25
Da$#a P,a*a
1. )urray )+. 3erioperatie hypertension: ealuation and managementO %ailable at:
http://www.anesthesia.org.n/asa00/rl.soure/$1)urray.pd(
. *he seenth report o( +oint ational -ommittee on 3reention, detetion, ealuation, and
treatment o( high blood pressure, publiation o.0 $, Deember 00.
. )organ C8, )ihail )6, )urray )+. %nesthesia (or patients with ardioaskular disease.
-linial %nesthesiology. 4th ed. ew Sork: )CrawillO 00H.p.444$.
4. 3ere6table 8+. )anagement o( mild hypertension seleting an antihypertensie regimen.
est + )ed 1991O1$4:#&.
$. Sao ?6?, o -S%. ypertension. %nesthesiologyproblem oriented patient manajement.
$th ed. 3hiladelphia: 8lseierO 00.p.#$#.
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
24/25
H. %nderson ?>, 6algado >>, antler -B. 3erioperatie hypertension !*". Deision
making in anesthesiologyan algorithmi approah. 4th ed. 3hiladhelpia: 8lseierO
00#.p.14H.
#. 2uwajerwala 2. 3erioperatie mediation managementO %ailable at: http://www.
emediine.om/)8D/ topi1$&.htm..
&. eligan 3. ypertension and anesthesiaO %ailable at: http://www.4um.om/
tutorial/anaesthbp.htm.
9. Benowit >. %ntihypertensie agentardioaskular renal drugs. n: 2atung BC, editor.
Basi and linial pharmaology. 9th ed. ew Sork: )CrawillO 004.p.1H0&.
10. allae )-, addadin %6. 6ystemi and pulmonary arterial hypertension. n: ines 5>,
)arshall 28, editors. 6toelting s anesthesia and oeAisting disease. $th ed. 3hiladelphia:
8lseierO 00&.p.10.
11. 6tier C5. 3reoperatie ealuation and testing. n: ines 5>, editor. %dult perioperatie
anesthesiathe reMuisites in anesthesiology. 3hiladelphia: 8lseierO 004.p.&.
1. DiA 3, owell 6. 6urey o( anellation rate o( hypertensie patient undergoing
anesthesia and eletie surgery. British +ournal o( %nesthesia 001O&H!H":#&99.
1. 2aplan ). 3erioperatie management o( hypertension. n: %ronson )D, Bakris C>.
editors. %ailable at: www.uptodate.om.
14. >aslett >. ypertensionpreoperatie assesment and perioperatie management. est +
)ed 199$O1H:1$9.
1$. anada, et al. %nesthesia and medial diseasehypertension and anesthesia. -urrent
=pinion in %nesthesiology 00HO19!":1$9.
1H. owell 6+, ?oeA 3. ypertension, hypertensie heart disease and perioperatie ardia
risk. British +ournal o( %nesthesia 004O9!4":$#0&.
8/17/2019 Hipertensi Dan Anestesi
25/25
1#. 3aiA %D, et al. -risis management during anesthesia: hypertension. Fual 6a( ealth -are
00$O14:e1.
1&. Barisin 6, et al. 3erioperati( blood pressure ontrol in hypertensie and normotensie
patient undergoing o((pump oronary bypass gra(ting. -roat )ed + 00#O4&:41#.
19. -ommon problem in the ardia surgery reoery unit in perioperatie are. n: -heng
D-, Daid *8, editors. -ardia anesthesia and surgery. 3hiladelphia: >ippinott illiams
N ilkinsO 00H.p.11#&.
0. ypertensie emergenies. %ailable at: www.ehs.egypt.net/pd(/11guideline.pd( .