BAB IPENDAHULUAN1. 1 Latar Belakang

Tirotoksikosis dan hipertiroidisme merupakan suatu diagnosa yang berbeda. Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi darah. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan meskipun jarang terjadi. Hampir semua kasus diawali dengan faktor pencetus dan tidak ada satu indikator biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi satu atau lebih sistem organ(1). Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit Graves (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter)(2), walaupun juga dapat disebabkan oleh bermacam kelainan, termasuk, meskipun jarang, tumor hipofisis anterior yang mensekresi TSH atau aktivasi konstitutif reseptor TSH. Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis atau hipotalamus. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Di AS diperkirakan 0, 4% populasi menderita hipertiroid yang biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun. 1. 2 Batasan MasalahReferat ini membahas tentang definisi, epidemiologi, anatomi tiroid, fisiologi tiroid, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis hipertiroid.1. 3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini aadalah untuk memahami mengenai definisi, epidemiologi, anatomi tiroid, fisiologi tiroid, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis hipertiroid1. 4 Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk berbagai literatur.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2. 1 DefinisiHipertiroidisme merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan kadar hormon tiroid bebas dalam sirkulasi darah. Keadaan ini ditandai oleh kegelisahan, penurunan berat badan, hiperfagia, intoleransi panas, peningkatan denyut dan tekanan jantung, tremor halus bila jari diluruskan, kulit hangat dan lembut, berkeringat, BMR dari +10 sampai setinggi +100. Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan mengancam jiwa(5). Keadaan ini timbul pada pasien dengan penyakit Graves atau Struma multinodular toksik dan berhubungan dengan faktor pencetus seperti infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru atau palpasi tiroid yang terlalu kuat. Lebih 90% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit Graves (struma difusa toksik) dan nodul tiroid toksik. Dokter dari Irlandia yaitu Dr. James Robert Graves mendeskripsikan penyakit Graves sebagai kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan eksoftalmus. 2. 1 Epidemiologi Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi dari berbagai klinik. Prevalensi hipertiroidisme adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding laki-laki, namun cenderung lebih parah pada laki-laki. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3:1, di RSCM Jakarta adalah 6:1, di RS Dr. Soetomo 8:1 dan di RSHS Bandung 10:1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah usia 21-40 tahun (41. 73%) tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30-40 tahun. Hipertirod merupakan penyakit yang relatif jarang terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan dewasa. Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada masa anak secara keseluruhan diperkirakan 1/100. 000 anak per tahun (8). Secara keseluruhan insiden hipertiroid pada anak jumlahnya kecil sekali atau diperkirakan hanya 5-6% dari keseluruhan penderita penyakit Graves. Hipertiroid juga memiliki komponen herediter yang kuat. 2. 3 Anatomi Kelenjar TiroidKelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher. Kelenjar ini memliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3, masing-masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2, 5-5 cm, lebar 1, 5 cm, tebal 1-1, 5 cm dan berat sekitar 10-20 gram(1). Berat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium. Struktur ismus atau isthmus yang dalam bahasa Latin artinya penyempitan, merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan, dan berukuran sekitar 1, 25 cm. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fascia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. Nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid. Vaskularisasi kelenjar tiroid, A. tiroidea superior berasal dari a. karotis komunis atau a. karotis eksterna, a. tiroidea inferior dari a. subklavia dan a. tiroid ima berasal dari a. brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Dalam keadaan hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat sehingga dengan stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar(1). Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid. Gambar 1 : Anatomi Kelenjar Tiroid Gambar 2 : Anatomi Pembuluh Darah Kelenjar Tiroid2. 4. Fisiologi Hormon TiroidBiosintesis Hormon Tiroid(1)Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap :

Tahap trapping

Tahap oksidasi

Tahap coupling

Tahap penimbunan / storage

Tahap proteolisis Tahap deiodinasi Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

1. Tahap trapping

Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam sel dan folikel kelenjar tiroid secara transport aktif. Membran basal sel tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida (iodide traping). Iodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di membran basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini distimulasi oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Setelah itu Na+ dipompakan ke interstitium oleh Na+ - K+ ATPase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perklorat (ClO4-) akan menghambat proses ini. Tiroglobulin (Tg) merupakan satu glikoprotein yang disintesis di retikulum endolasmik tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat Golgi. Glikoprotein ini terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul 660. 000 Da. Molekul ini juga mengandung 123 residu tirosin tetapi hanya empat sampai delapan dari residu ini yang secara normal bergabung menjadi hormon tiroid. 2. Tahap oksidasi

Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida (I-) menjadi yodium (I) oleh enzim peroksidase yaitu tiroperoksidase (TPO). Proses yang berlaku di apeks sel folikel kelenjar tiroid ini melibatkan iodida, tirogloblin (Tg), TPO dan hidrogen peroksida (H2O2). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH oksidase. Iodida dioksidasi oleh H2O2 dan TPO dan selanjutnya menempel pada residu tirosin yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3, 5-diiodotirosin (DIT). 3. Tahap coupling

Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabung menjadi T4 melalui proses kondensasi oksidatif dengan pengeluaran rantai sisi alanin dari molekul yang membentuk cincin luar. Dua molekul DIT ini menggabung menjadi T4 dengan cara menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan akseptor DIT. Tiroperoksidase (TPO) berperan dalam penggabungan serta iodinasi. Sejumlah kecil r T3 juga terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT. Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa beriodium adalah 23% MIT, 33% DIT, 35% T4 dan 7% T3. rT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat sedikit. 4. Tahap penimbunan / storage

Setelah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid (koloid). Umumnya sepertiga iodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun iodium yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan. 5. Tahap proteolisis

Hormon T4 dan T3 akan dilepaskan dari Tg melalui proses proteolisis. Proses ini dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili ( atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B dan L dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya adalah dilepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase. 6. Tahap deiodinasi

Kira-kira dari tirosin yang teriodinasi (Tg-MIT dan Tg-DIT) tidak pernah menjadi hormon tiroid. Iodium dalam MIT dan DIT ini akan dilepas kembali oleh enzim iodotirosin deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan. Pada penderita yang tidak mempunyai iodotirosin deiodinase secara kongenital, MIT dan DIT dapat ditemukan di dalam urin dan terdapat gejala defisiensi iodium. 7. Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya belum diketahui secara sempurna, tetapi jelas diepngaruhi TSH. Hormon ini melewati membran basal, fenestra sel kapiler kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem sirkulasi yaitu thyroid binding protein.

Gambar 3 : Fisiologi Kelenjar TiroidTransportasi Hormon Kadar T4 plasma total dewasa normal adalah sekitar 103 nmol/L dan kadar T3 plasma adalah sekitar 2, 3 nmol/L. T3 dan T4 dalam jumlah besar terikat pada protein plasma. Hormon tiroid bebas dalam plasma secara fisiologis aktif dan menghambat sekresi TSH oleh hipofisis. Protein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin yang juga dikenal sebagai thyroxine-binding prealbumin (TBPA) dan sekarang diberi nama transtiretin; dan suatu globulin yaitu globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG). Sebagian besar T4 dalam sirkulasi terikat pada TBG dan dalam jumlah yang lebih kecil terikat pada transtiretin dan albumin. Waktu paruh transtiretin adalah dua hari, TBG 5 hari dan albumin 13 hari. Secara normal 99. 98% T4 dalam plasma terikat dan waktu paruh biologiknya panjang (sekitar 6-7 hari). T3 tidak terlalu terikat, 99, 8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan pada transtiretin sangat sedikit. Pengikatan T3 yang lebih sedikit ini berkorelasi dengan kenyataan bahwa T3 memiliki waktu paruh yang lebih singkat daripada T4 dan bahwa kerjanya pada jaringan jauh lebih cepat. Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid(1, 2)Ada tiga dasar pengaturan faal tiroid yaitu :

1. Autoregulasi

2. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

3. Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)Autoregulasi

Proses tangkapan iodium, sintesis Tg, proses iodinasi di apeks serta preses endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya iodium intrasel. Dalam hal ini akan dibentuk yodolipids atau yodolakton yang berpengaruh atas generasi H2O2 yang mempengaruhi keempat proses tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang banyak dan akut menyebabkan terbentuknya yodolipid dalam jumlah yang banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff. Efek ini bersifat self-limiting. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Efek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel. Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (khusus Gsa). dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO. Efek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon, folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan metabolisme. Pada penyakit Graves, TSHr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin, antibodi-anti-TSH (TSI = thyroid stimulating immunoglobulin)Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang korpusnya berada di nukleus paraventrikularis (PVN). TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit berat.

Gambar 4 : Mekanisme Feedback Hormon TiroidHubungan Kelenjar Tiroid Dengan Beberapa Kelenjar Endokrin Lain

1. Korteks adrenal

Kortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid dengan cara meningkatkan klirens yodium dan menhambat TSH hipofisis.

2. Medula adrenal

Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi. 3. Gonad

Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis, menstruasi ovulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menghambat menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus. Efek Metabolik Hormon Tiroid

Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain adalah :

1. Termoregulasi dan kalorigenik 2. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologisnya kerjanya bersifat anabolik tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik. 3. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabeto-genik karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan degradasi insulin meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma meningkat cepat setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat, kadang-kadang melebihi ambang ginjal namun kadar ini turun kembali dengan cepat. 4. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih cepat sehingga pada hiperfungsi tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptop LDL di hati. 5. Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan. 6. Efek kalorigenik. T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan kecuali otak, testi, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon-hormon ini. Bila masukan makanan tidak meningkat, protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan sehingga berat badan menurun. 7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe dan hipertiroidisme. Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efeknya membutuhkan waktu bebrapa jam sampai hari. Efek genomnya menghasilkan panas dan konsumsi O2 meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenegik yang bertambah. 1. Pertumbuhan fetus

Sebelum minggu ke-11 hormon tiroid dan TSH fetus belum bekerja. Hormon tiroid bebas yang masuk ke placenta amat sedikit karena diinaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup akan menyebabkan lahirnya bayi kretin (retardasi mental). 2. Konsumsi O2, panas dan pembentukan radikal bebas. Kejadian ini dirangsang oleh T3 lewat Na+K+ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat. 3. Efek pada jantung

T3 akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot miokard menguat. Selain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid, katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor adrenegik- pada jantung dan dengan demikian akan meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin. 4. Efek pada sistem saraf(8)Pada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein cairan serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan-perubahan tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah cepat, iritabilitas, dan kegelisahan. Secara keseluruhan aliran darah serebral serta konsumsi glukosa dan O2 oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa yang mengalami hipo dan hipertiroidisme. Namun hormon tiroid masuk ke dalam otak dan ditemukan di substansia grisea pada beberapa tempat yang berbeda. Selain itu, otak mengubah T4 menjadi T3. Sebagian efek hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh peningkatan responsivitas terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan sistem pengaktifan retikular (reticular activating system). Defisiensi hormon tiroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan mutisme-ketulian. 5. Hubungan dengan katekolamin

Kerja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin norepinefrin dan epinefrin. Epinefrin meningkatkan taraf metabolisme, merangsang sistem saraf dan menimbulkan efek kardiovaskuler. Norepinefrin secara umum mempunyai efek serupa. Meskipun katekolamin plasma normal pada hipertiroidisme, efek kardiovaskuler, gemetar, dan berkeringat yang disebabkan oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan simpatektomi. 6. Efek gastrointestinal

Pada hipertiroidisme, motilitas usu meningkat. Kadang-kadang dapat menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat. 7. Efek pada otot rangka

Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas), dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati yang terjadi mungkin parah. Kelemahan otot mungkin sebagian disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. 2. 5 Patofisiologi Hipertiroidisme

Kira- kira 90% tirotoksikosis karena penyakit Graves, sisanya karena gondok multinoduler toksik (morbus Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch). Ciri-ciri penyakit Graves adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. Rokok ternyata faktor risiko penyakit Graves pada wanita tetapi tidak pada pria(1). 1. Penyebab Utama

Penyakit Graves

Gondok multinoduler toksik

Adenoma toksik

2. Penyebab Lain

Tiroiditis

Penyakit troboblastis

Ambilan hormon tiroid secara berlebihan

Pemakaian yodium yang berlebihan

Kanker hipofisis

Obat-obatan seperti AmiodaronePenyakit Graves(5, 6)

Penyakit Graves adalah penyakit autoimun di mana tubuh menghasilkan antibodi pada TSHr. Antibodi ini menyebabkan hipertiroidisme karena berikatan dengan TSHr dan menstimulasi pembentukan T4 dan T3 yang sangat banyak. Hal ini membuat timbulnya gejala klinik pada hipertiroidisme dan pembesaran kelenjar (gondok). Penyakit Graves terdiri dari satu atau lebih dari hal-hal ini : Tirotoksikosis

Goiter

Oftalmopati (eksoftalmus) Pada penyakit Graves, limfosit T disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu daripada antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk mengganggu pertumbuhan dan fungsi, yaitu (TSH-R [stim] Ab). Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit Graves ialah kehamilan (khususnya pada masa nifas), kelebihan iodida (khusus di daerah defisiensi iodida di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada pemeriksaan), infeksi bakteri atau viral dan penghentian glukokortikoid. Tipe-tipe antibodi pada TSHr

1. Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI). Antibodi ini terutama IgG bekerja sebagai Long Acting Thyroid Stimulants (LATS), mengaktifkan sel secara lebih lama dan lambat daripada TSH, yang akan meningkatkan produksi dari hormon tiroid. 2. Thyroid growth immunoglobulin (TGI). Antibodi ini berikatan langsung dengan TSHr dan telah melibatkan pertumbuhan sel tiroid. 3. Thyrotrophin binding-inhibiting immunoglobulin (TBII). Antibodi ini menghambat TSH dengan reseptornya.

Gambar 5: Patofisiologi Hipertiroid

Gambar 6 : Efek Hipertiroid

Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik dan antibodi sitotoksik tersensitasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita dan jaringan tiroid. Sitokin yang berasal dari limfosit yang tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan pada fibroblas orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot-otot orbita, protopsi bola mata dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti serta edema konjungtiva dan periorbita.

Kulit normal mengandung bermacam protein yang bergabung dengan polisakarida, asam hialuronik dan asam kondroitin sulfat. Pada hipotiroidisme senyawa-senyawa ini menumpuk, meningkatkan retensi air dan menyebabkan edema kulit yang khas (myxedema). Bila diberi hormon tiroid, protein akan terurai dan timbul diuresis sampai myxedema hilang(3). 2. 6 Manifestasi KlinisBeberapa manifestasi klinis yang bisa ditemukan pada penderita hipertiroid :

Tabel 1 Manifestasi Klinis HiertiroidSISTEMGEJALA

Umum Tidak tahan udara panas, hiperkinetik, cepat lelah, berat badan menurun

Gastrointestinal Kerap BAB, lapar, makan banyak, haus, muntah

MuskularRasa lemah

Urogenital Oligomenore, amenore, libido menurun, infertile

Kulit Rambut rontok, berkeringat, silky hair dan onikolisis

Psikis dan sarafLabil, iritabel, tremor halus, anxietas

Jantung Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

Tulang Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Test khusus (8):

Pumbertons sign : Mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah. Tremor sign

: Tangan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa dengan meletak sehelai kertas di atas tangan. Tabel 2 Pemeriksaan Oftalmopati :Test Cara pemeriksaan dan hasil

Joffroy sign

Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi

Von Stelwag Mata jarang berkedip

Von Grave Melihat ke bawah, palpebra superior tidakdapat mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan cornea terlihat jelas sklera bahagian atas

Rosenbach sign

Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup

Moebius sign

Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi

Exopthalmus Mata kelihatan menonjol keluar

2. 7 DiagnosisTabel 3 : Indeks Wayne sebagai Diagnosis Hipertiroid

Tabel 4 : Indeks New Castle sebagai Diagnosis Hipertiroid

2. 8 Pemeriksaan PenunjangDiagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini :Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Fungsi tiroid

BMR : (0. 74 x Nadi) + (0. 74 x tek nadi) 72% PBI : 4 8 mg% Serum kolesterol : Normal 150 300 mg% Free Tiroksin index : T3, T4, fT3, fT4. Hitung kadar T4, TSH, T3, FT4 dan FT3 USG kelenjar tiroid. Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus. Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

Memakai uptakeI131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normal: uptake15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake >normaldisebuthot area, sedangkan jika uptake0, 9 O. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik. Petanda tumor juga bisa digunakan sebangai penunjang diagnosa keganasan, dengan rata-rata Tg adalah 424ng/ml. Pada penegakan diagnosa keganasan, menurut Gobien, ketepatan diagnosa gabungan biopsi, USG dan sidik tiroid adalah 98%. 2. Goiter nodular toksik(4, 2)

Berdasarkan anamnesis, pasien merasa lemah, terjadi penurunan berat badan serta pengecilan otot. Manifestasi penyakit ini lebih lambat dan klinisnya lebih ringan berbanding penyakit Graves. Berdasarkan pemeriksaan fisik, bisa terdapat eksoftalmus, pelebaran fisura palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibat aktivitas simpatis yang berlebihan, meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrative seperti pada penyakit Graves. Adanya pembesaran kelenjar dengan perabaan nodul. Pada pemeriksaan laboratorium , kadar T4, T3 meningkat, kadar TSH serum rendah. 2. 10. Penatalaksanaan1.KonservatifTata laksana penyakit Graves :

a) Non Medikamentosa : Diet 2000 kalori per hari (TKTP)b) Medikamentosa :Indikasi : Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapat remisi yang menetap. Pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang. Rekurensi pasca bedah Pada persiapan operasi tiroidektomi Struma residif Pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3, pasien tua Pasien dengan krisis tiroid1) Struma non toksik : iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl. 2) Struma toksik : I. Bed restII. Obat antitiroid: Karbimazol 30-60mg/hari, Metimazol 30-60mg/hari, PTU 300-600mg/hari. PTU 100-200 mg (propylthiouracil) : PTU merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya dengan prevensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah produksi tiroksin (T4). Diberikan dosis 3 x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid dilanjutkandengan dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan. III. Terapi radioiodine Menggunakan Iodium (I131) dengan dosis 5-12 mCi, peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun sepertiga pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. . Indikasi pengobatan dengan iodium radioaktif pada : Pasien 35 tahun atau lebih Hipertiroidisme yang kambuh sesudah operasi Gagal remisi dengan obat antitiroid Tidak mampu atau menolak rawatan dengan antitiroid Adenoma toksik, goiter multinoduler toksik. 2.SurgicalIndikasi operasi adalah (8): Pasien muda dengan struma besar yang tidak berespon pada obat antitiroid Pada wanita hamil (trimester ke-2) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi obat antitiroid, yodium radioaktif Penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Tindakan operasi: Isthmulobectomy , mengangkat isthmus Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri. Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya. RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis 2. 11 Komplikasi Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tiroid (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan hormon tiroid dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (41C/106F), dan apabila tidak diobati akan menyebabkan kematian(8).

Gambar 7 : kriteria diagnostik krisis tiroidPengobatan Krisis Tiroid(1, 2)1. Secara umum diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu sedasi, kompres es. 2. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam (kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. 3. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin. Aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid hingga free-hormon meningkat4. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi. 5. Mengkoreksi hipertiroid dengan cepat:a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg) diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500mgb. Memblok cikal bakalnya hormon dengan Lugol 10 tetes setiap 6-8. c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, opiat, B- blocker dan atau kortikosteroid 2. 12 PrognosisPenyakit ini bermula secara bertahap, progresif, kecuali ditangani. Jika tidak ditangani dengan baik, komplikasi yang serius bisa terjadi termasuklah fraktur tulang, kecacatan waktu lahir, dan aborsi. Pada kondisi yang parah seperti krisis tiroid, menyebabkan gangguan neurologis yang berat dan progresif, yang akhirnya bisa koma. Jika tidak diobati dengan baik, penyakit Graves ini bisa menyebabkan kecacatan dan kematian. Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun pada pasien. Prognosis juga bergantung pada durasi dan keparahan penyakit sebelum diobati. Peluang bagi mencegah hipertiroid yang rekuren adalah sangat tinggi dengan tindakan tiroidektomi total. BAB III

KESIMPULAN

Definisi tirotoksikosis adalah satu keadaan dimana hormon tiroid beredar berlebihan di dalam sirkulasi, manakala hipertiroidisme pula adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Fungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan aktivitas metabolik seluler, sebagai hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik seperti sistem kardiovaskuler dan regulasi hormon lain. Diagnosis hipertiroidisme mengacu pada hasil pemeriksaan TSH, FT4, FT3, indeks wayne dan indeks new castle berdasarkan gejala klinis yang timbul. Penyebab terjadinya hipertiroidisme (penyakit Grave) adalah kelainan pada mekanisme regulator hormon tiroid akibat antibodi reseptor TSH yang meransang aktivitas tiroid. Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, dan terapi radioiodine. Salah satu komplikasi buruk dari hipertiroid adalah krisis tiroid yang berakibat pada berbagai sistem tubuh yang akhirnya bisa fatal. Prognosis hipertiroid baik jika dengan penatalaksanaan yang adekuat. DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo A. Setiyohadi B, Alwi I, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009; hal. 2254. 2. Kumar, Cotran and Robbins. Basic Pathology. 5th Edition, WB Saunders, Philadephia, 1996. P 530-36

3. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Faucu, Kasper : Harrissons Principles of Internal Medicine, Olume 2, 13th Edition, McGraw-Hill, 1994. P 1458-75

4. Kosasih EN. Patologi Klinik. Penerbit Alumni, Bandung, 1983. Hal 71-85

5. Stoppler, M. C. 2010. Graves Disease. Available from : http://www. emedicinehealth/ [Accesed on 6 Juni 2012]6. Rasenack J. Graves Disease. 4th Edition, Falk Foundation, Germany, 1996. P 4-31

7. Wasripin, 2007. Pemeriksaan CT SCAN THORAX Pada Kasus Struma. Makalah pada Seminar Persatuan Ahli Radiografi Indonesia, 18-20 Mei 2007. Denpasar Bali

8. Berkow R, Fletcher AJ. The Merck Manual, Jilid II, Edisi 16, Binarupa Aksara, 1999. Hal 252-6233

Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid ( Burch-Wartofsky)

Temperature99 - 100 5 100 - 101 10 101 - 102 15 102 - 103 20 103 - 104 25 > 104 30Cardiovascular dysfunctionTachycardia90 - 110 5 110 - 120 10 120 - 130 15 130 - 140 20 > 140 25Congestive heart failureAbsent 0 Mild CHF 5 Moderate CHF10 Severe CHF 15Atrial fibrillation 10

Central nervous system effectsAbsent 0 Mild (agitation)10 Moderate (delirium) 20 Severe (seizure, coma)30Gastrointestinal effectsAbsent 0 Moderate (V, D & abd.pain) 10 Severe (jaundice) 20Precipitant historyNegative 0 Positive 10

Likelihood of thyroid storm> 45 = Highly suggestive 25 - 44 = Suggestive < 25 = Unlikely