Upload
fauziah-putri
View
208
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
CASE REPORT
HIPERTIROID ec GRAVES DISEASE + HIPERTENSI STAGE II
Oleh :
SISCA DEVI YANI
Pembimbing :Dr. Fermizet Rudy, SpPD
SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
MARET 2009
STATUS PASIENIDENTIFIKASI PASIEN Nama Lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan Umur : 48 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD Alamat : Jl. Kepodang No.3
Gedong Air, TKB
ANAMNESARiwayat Penyakit
Keluhan utama: Dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu
Keluhan tambahan : Sulit tidur, berkeringat, sering merasa kepanasan, tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat, berat badan menurun, tenggorokan terasa kering, mudah lelah, sesak bila beraktivitas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu, keluhan ini semakin lama semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, sering merasa kepanasan, tenggorokan terasa kering, mudah lelah dan sering berkeringat.
Selain itu, sejak ± 8 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak bila beraktivitas, seperti saat menimba air dan mencuci pakaian.
Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.
Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku ± 8 tahun yang lalu pernah sakit gondok beracun.
Riwayat KeluargaAnak laki-laki pasien menderita hipertensi.
Pemeriksaan Fisik Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 43 kg Tekanan darah : 200/90 mmHg Nadi : 132 x/ menit Suhu : 36,8˚ C Pernapasan : 20x/ menit Keadaan gizi : Kurang Kesadaran : Kompos mentis Sianosis : Tidak ada Edema umum : Tidak ada Habitus : Astenikus Cara berjalan : Normal Mobilitas : Aktif Umur taksiran pemeriksa : 45 tahun
Anamnesis Sistem Kulit tidak ada kelainan Kepala tidak ada kelainan Mata penglihatan baik Telinga tidak ada kelainan Hidung tidak ada kelainan Mulut tidak ada kelainan Tenggorokan tidak ada kelainan Leher
Kelenjar tiroid: terdapat pembesaran
Jantung berdebar-debar Abdomen mual Saluran kemih tidak ada kelainan Katamenis tidak ada kelainan Haid pasca menopause sejak
usia 36 tahun Saraf dan otot tidak ada kelainan Ekstremitas tidak ada kelainan
Riwayat Hidup Tempat lahir : dirumah, ditolong
dukun Riwayat imunisasi : tidak pernah Riwayat Makanan
Frekwensi /hari : 4x sehariJumlah /hari : banyakVariasi /hari : cukupNafsu makan : meningkat
Pendidikan : SD Kesulitan keuangan : yaAspek Kejiwaan
Tingkah laku gelisah, alam perasaan biasa dan proses fikir wajar
KULIT Warna : Sawo matang Jaringan parut : Tidak ada Pertumbuhan rambut : Normal Suhu Raba : Afebris Keringat : Ditemukan
keringat umum dan setempat
Lapisan lemak : Kurang Efloresensi : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada Pembuluh darah : Normal Lembab/ Kering : Lembab Turgor : Normal Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
KELENJAR GETAH BENING Submandibula: Tidak teraba pembesaran Supra clavikula:Tidak teraba pembesaran Lipat paha : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
KEPALA Ekspresi wajah : Normal, wajar Rambut : Hitam, tidak mudah
rontok Simetris muka : Simetris
MATA Exopthalmus : (+) pada ke 2 mata Kelopak : odem (-) Konjungtiva : ananemis,
pterigium Sklera : anikterik Lapang penglihatan: sama dengan
pemeriksa Deviatio konjungtiva : Tidak Enopthalmus : Tidak Lensa : Jernih Visus : >3/6 ODS Gerak mata : Normal segala arah Tekanan bola mata: N/ palpasi Nistagmus : Tidak
TELINGA Tuli : - Membran tymphani: intak Lubang : liang lapang
Penyumbatan : - Serumen : - Perdarahan : - Cairan : -MULUT Bibir : tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak
Gigi geligi : Kuadran 1 Kuadran 2
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Kuadran 4 Kuadran 3Oral Higiene: Buruk Trismus : - Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : tidak ada kelainan Lidah : tidak kotor
LEHER Tekanan JVP : Tidak meningkat dengan
perabaan Kelenjar tiroid: Teraba pembesaran difus Kelenjar Limfe: Tidak teraba pembesaran DADA Bentuk : Simetris Pembuluh darah : tidak ada kelainan Buah dada : Tidak ada kelainan
PARU-PARUDEPAN Inspeksi : hemitoraks simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus taktil dan vokal kiri =
kanan Perkusi : Sonor Auskultasi : VesikulerBELAKANG Inspeksi: hemitorak simetris kanan dan kiri Palpasi : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler
JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada LMCS ICS V Perkusi : Batas jantung kanan : Parasternal dekstra ICS
IV Batas jantung kiri : Midclavicula sinistra ICS
VBatas atas : Parasternal sinistra ICS
III Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-),
gallop(-) PEMBULUH DARAH Arteri temporalis, karotis, brakhialis, radialis,
femoralis poplitea , tibialis posterior teraba
ABDOMEN Inspeksi : Perut datar, simetris Palpasi : Dinding perut tidak
tegang, nyeri tekan (-)Hati : Tidak teraba pembesaranLimpa : Tidak teraba pembesaranGinjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)
Auskultasi: Bising Usus (+)
ANGGOTA GERAKLengan Kanan Kiri Otot Tonus Normotonus
Normotonus Massa Eutrofi
Eutrofi Sendi Normal Normal Gerakan Aktif Aktif Kekuatan 5/5 5/5Tungkai dan kaki Ekstremitas Inferior : * Dekstra : T.A.K * Sinistra : T.A.K.
Varises : Tidak ada Otot(tonus, massa) : Normotonus,
eutrofi Sendi : Normal Gerakan : Aktif Kekuatan : 5/5 Edema : tidak ada
R E S U M EAnamnesis
Seorang wanita, 48 tahun, datang dengan keluhan dada sering berdebar sejak satu bulan yang lalu, keluhan semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan tangan dan kaki sering gemetar, nyeri kepala, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, sering merasa kepanasan, tenggorokan terasa kering, mudah lelah dan sering berkeringat.
Selain itu, sejak ± 8 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak bila beraktivitas, seperti saat menimba air dan mencuci pakaian.
Riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.
Pasien mengaku ± 8 tahun yang lalu pernah sakit gondok beracun.
Pasien tidak haid sejak usia 36 tahun.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit
ringan Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 200/90 mmHg Nadi : 132x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,8˚ C Berat Badan : 43 kg Tinggi badan : 155 cm Status gizi : Kurang
Leher : teraba pembesaran kelenjar tiroid difus
Mata : Exopthalmus , pterigium
THORAK : tidak ada kelainan PERUT : tidak ada
kelainan
Diagnosa sementaraHipertiroid ec graves disease + Hipertensi stage II
Diagnosa bandingHipertoni sistem saraf simpatisAnxietas
PenatalaksanaanDiet TKTPMedikamentosa- PTU 3 x 100 mg- Propanolol 3 x 40 mg- Neurodex 2 x 1 tablet
Pemeriksaan anjuran Darah rutin Urin rutin Fungsi tiroid (T3, T4, TSH) Kolesterol USG kelenjar tiroid AFN
PrognosaQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam
Analisa Kasus
Pasien ini didiagnosa sebagai Hipertiroid ec Graves Disease dengan Hipertensi Stage II berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan lebih ditujukan pada pengendalian hipertiroid dan hipertensi.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan riwayat hipertensi sejak 15 tahun yang lalu dan Tekanan Darah 200/90 mmHg.
Indeks Wayne = 26, hipertiroid > 19. Dispnea d’ effort +1, palpitasi +2, lelah
+2, suka dingin +2, keringat banyak +3, nervous +2, tangan basah +1, nafsu makan meningkat meningkat +3, BB menurun +3, tiroid teraba +3, exopthalmus +2, nadi lebih dari 90x/menit +3.
Indeks New Castle = 55, hipertiroid 40-80. Umur mulai timbul gejala 40 tahun +8,
nafsu makan meningkat +5, tiroid teraba +3, exopthalmus +19, tremor halus +4, nadi > 90 +16.
Penatalaksanaan dengan PTU sebagai pengendali hormone tiroid dan gejalanya serta Propanolol untuk mengontrol hipertensi dan mengurangi gejala hipertiroid. Vitamin B1, B6, B12.
Pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk mendukung diagnosis: Darah rutin Urin rutin Kolesterol Fungsi tiroid (T3 dan T4 bebas, TSH) USG kelenjar tiroid AFN
9 Maret 2009 10 Maret 2009
Dada berdebar-debarSulit tidurBerkeringatSuka dinginGemetarNafsu makan menurunBB meningkatTenggorokan keringMudah lelahSesak bila beraktifitas
(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)
Tekanan DarahSuhuFrekuensi NadiRespirasiPembesaran tiroidKulitMata
200/90 mmHg36,8oC
132 x/menit20 x/menit(+), difusLembab
Exopthalmus
180/90 mmHg36,6oC
120 x/menit20 x/menit(+), difusLembab
Exopthalmus
9 Maret 2009 10 Maret 2009
Terapi RL 30 gtt/menitPCT 3x1Digoxin 1x ½ tabLasix 1 amp/12 jamPropanolol 1x10 mg
Ranitidin 1 amp/12jamNeurodex 3x1Propanolol 2x 10mgKaptopril 2x12,5mg
Merupakan overfungsional kelenjar tiroid atau dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis.
Etiologi
Lebih dari 90% kasus hipertiroid adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik. Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya.
faktor yang mendorong respon imun pada penyakit Graves antara lain : Kehamilan, khususnya pada masa nifas Kelebihan iodida di daerah defisiensi
iodida Terapi litium Infeksi bakterial atau viral Penghentian glukokotrikoid
PATOGENESIS Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya
perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun.
Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor thyroid-stimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.
MANIFESTASI KLINIS
Pada individu yang lebih muda, manifestasi yang umumnya terlihat adalah palpitasi, gelisah, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat yang berlebihan, tidak tahan panas, suka dengan dingin, dan sering terjadi penurunan berat badan tapi tanpa disertai dengan penurunan nafsu makan, Pembesaran tiroid.
Pada pasien-pasien di atas 60 tahun manifestasi yang mendominasi adalah manifestasi kardiovaskular dan miopati dengan keluhan palpitasi, diseupnea saat latihan, tremor, gelisah, dan penurunan berat badan.
Pada dermopati terjadi penebalan kulit hingga tidak dapat dicubit. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki.
PROGNOSIS Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter
multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa
Hormon tiroid kemungkinan akan terus bertambah perlahan-lahan selama diterapi dengan obat-obat antitiroid. Namun prognosisnya akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan iodin radioaktif.
TREATMENT Walaupun mekanisme autoimun
bertanggung jawab atas penyakit sindrom Graves, tapi pengelolaannya lebih ditujukan untuk mengendalikan hipertiroid
metode yang dapat dilakukan:Terapi obat antitiroid (PTU atau metimazol) dan prekursornya carbimazole, untuk mengurangi pembentukan hormon tiroid.
Obat-obat beta bloker (misalnya propanolol) membantu mengendalikan beberapa gejala hipertiroidisme. Obat ini efektif dalam memperlambat denyut jantung yang cepat, mengurangi gemetar dan mengendalikan kecemasan.
Terapi bedah (tiroidektomi subtotal), diperuntukkan bagi pasien-pasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goiter multinodular. Terapi ini juga dapat menjadi pilihan bagi mereka yang mengalami penyakit graves pada masa kehamilan jika tidak ada toleransi pada obat-obat antitiroid.
Terapi iodin radioaktif. Aman dan cocok untuk segala jenis hipertiroid khususnya pada mereka yang berusia lanjut. Dapat juga diberikan kepada pasien dengan komplikasi penyakit graves dan ophthalmopathy.