HIPERTROFI KARDIOMIOPATI: SEBUAH TINJAUAN SISTEMATIS

Hipertrofi kardiomiopati (HCM) adalah penyakit jantung genetik yang kompleks dan relatif umum yang menjadi subjek pengamatan intensif dan penelitian selama lebih dari 40 tahun. HCM merupakan penyebab penting disabilitas dan kematian pada pasien semua usia, walaupun kematian mendadak dan tidak terduga pada orang muda mungkin merupakan komponen paling menyakitkan dari perjalanan penyakitnya. Karena heterogenitasnya dalam gejala klinis, perjalanan penyakit, dan prognosis, HCM sering menjadi dilema untuk klinisi dan spesialis kardiovaskular, bahkan untuk mereka yang karirnya fokus untuk penyakit ini. Kontroversi masih meliputi kriteria diagnostik, perjalanan klinis, dan manajemen dimana pertanyaan sulit tetap ada, terutama pada praktisi yang sering terlibat dalam pemeriksaan pasien HCM. Karena itu, perlu diklarifikasi isu klinis yang relevan dan memberikan profil konsep yang cepat berkembang mengenai HCM.

METODEPencarian sistematis literatur medis yang meliputi 968 artikel yang terutama berkaitan dengan publikasi HCM berbahasa Inggris (1966-2000) dari jumlah penulis dan senter yang bervariasi dan ekstensif dilakukan melalui MEDLINE atau bibliografi artikel yang diterbitkan. Studi-studi ini dan lainnya sebelum 1966 dianalisa untuk menciptakan penilaian yang seimbang terhadap HCM.Terbitan mengenai HCM datang dari grup yang relatif kecil pada senter-senter yang sangat selektif di Amerika Serikat, Kanada, dan Eropa. Selain itu, persepsi dari penulis selama lebih dari 25 tahun pengalaman ekstensif dengan HCM berkaitan dengan analisis literatur. Banyak studi klinis HCM yang observasional dan retrospektif dalam desainnya karena kesulitan dalam mengatur uji klinis prospektif dan randomisasi yang besar untuk penyakit dengan gejala yang heterogen, pola rujukan selektif, dan mekanisme morbiditas dan mortalitas yang luas. Karena itu, pada HCM, kadar bukti mengenai pengambilan keputusan manajemen utamanya diambil dari studi-studi yang tidak randomisasi. Saya paling mengandalkan bukti berbasis desain investigasi dan studi-studi terkontrol yang besar dan memiliki kekuatan statistik, jika tersedia.

HASILPrevalensiInvestigasi epidemiologis dengan beragam desain studi telah menunjukkan perkiraan yang serupa untuk prevalensi ekspresi fenotip HCM pada populasi dewasa umum sebesar 0,2% (1:500). Karena itu, HCM tidak langka dan merupakan penyakit kardiovaskular genetik yang paling umum terjadi, dengan laporan dari banyak negara. Meski begitu, proporsi besar individu yang memiliki gen mutant HCM kemungkinan tidak terdeteksi secara klinis. Namun, HCM tidak umum pada praktek kardiologi rutin, hanya pada tidak lebih dari 1% pasien rawatjalan. Paparan terbatas ini untuk klinisi terhadap HCM tentunya menyebabkan ketidakpastian yang ada mengenai penyakit ini dan manajemennya.

NomenklaturKarena deskripsi modern pertama dibuat tahun 1958, HCM telah dikenal dengan berbagai nama yang membingungkan, yang merefleksikan heterogenitas klinis dan kurangnya pengalaman peneliti-peneliti awal. Hypertrophic cardiomyopathy adalah nama yang lebih dipilih karena mendeskripsikan keseluruhan spektrum penyakit tanpa mengenalkan gangguan yang menunjukkan tanda invariabel obstruksi traktus outflow ventrikel kiri (hypertrophic obstructive cardiomyopathy [HOCM] atau idiopathic hypertrophic subaortic stenosis [IHSS]). Memang, HCM merupakan penyakit yang utamanya nonobstruktif; 75% pasien tidak memiliki gradien resting outflow tract yang besar.

GenetikHipertrofik kardiomiopati diturunkan sebagai sifat dominan autosomal mendelian dan disebabkan oleh mutasi dari 1 dari 10 gen, tiap protein enkode dari sarkomer jantung (komponen filamen tebal atau tipis dengan fungsi kontraktilitas, struktural, regulasi). Kemiripan fisik dari protein-protein memungkinkan untuk menganggap spektrum HCM yang luas sebagai kesatuan penyakit tunggal dan kelainan sarkomer primer. Mekanisme dimana mutasi penyebab penyakit mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) dan penyakit HCM belum diketahui, walaupun beberapa hipotesa telah diusulkan.Tiga dari gen mutan penyebab HCM predominan, terutama rantai berat -myosin (yang pertama diidentifikasi), troponin T jantung, dan protein C pengikat myosin. Gen lain mengakibatkan sedikit dari kasus HCM, terutama troponin I jantung, rantai ringan myosin regulasi dan esensial, titin, -tropomyosin, -actin, dan rantai berat -myosin. Keberagaman ini terdiri dari heterogenitas intragenik, dengan lebih dari 150 mutasi diidentifikasi, kebanyakan diantaranya missense atau salah mengenali residu asam amino tunggal yang disubstitusi dengan yang lain. Defek molekular yang bertanggungjawab atas HCM biasanya berbeda pada individu yang tidak ada hubungan keluarga, dan kebanyakan gen dan mutasi, yang menyebabkan proporsi kecil HCM familial, masih belum diidentifikasi.Studi-studi genetik molekuler kontemporer selama dekade terakhir memberikan pandangan penting terhadap heterogenitas klinis HCM, termasuk diagnosis preklinis individu yang terkena tanpa bukti fenotipik penyakit (misal, adanya LVH pada echokardiografi atau elektrokardiografi [EKG]). Walaupun analisis DNA untuk gen mutan merupakan metode definitif untuk menegakkan diagnosis HCM, hal ini belum menjadi strategi klinis yang rutin dilakukan. Karena teknik-teknik yang kompleks, memakan waktu, dan mahal, genotyping terbatas pada pemeriksaan terkait penelitian yang sangat selektif. Perkembangan skrining otomatis yang cepat untuk abnormalitas genetik akan memungkinkan akses lebih luas terhadap kekuatan biologi molekuler untuk menghilangkan ambiguitas diagnostik.Baru-baru ini, mutasi missense pada gen yang mengkode -2 subunit regulasi protein kinase teraktivasi adenosin monofosfat (PRKAG2) telah dilaporkan menyebabkan sindrom Wolff-Parkinson-White familial terkair dengan abnormalitas konduksi dan LVH (karena akumulasi glikogen pada myosit). Sindrom ini paling tepat dianggap sebagai penyakit penyimpanan metabolik yang berbeda dari HCM, yang disebabkan oleh mutasi gen yang mengkode protein sarkomerik. Karena itu, manajemen dan penilaian resiko pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White dan hipertrofi jantung tidak perlu dinyatakan pada data dari pasien dengan HCM.Potensial penting untuk memahami patofisiologi HCM dengan cara model genetik hewan (misal tikus dan kelinci transgenik) dan penyakit hewan yang terjadi secara spontan. Terutama, kucing peliharaan dengan gagal jantung biasanya menunjukkan penyakit dengan sifat klinis dan morfologis yang mirip HCM pada manusia.

DiagnosisDiagnosis klinis HCM ditegakkan paling mudah dan dapat diandalkan dengan echokardiografi 2 dimensi dengan gambaran ruang ventrikel kiri yang hipertrofi tapi tidak dilatasi, tanpa adanya penyakit jantung atau sistemik lain (misal, hipertensi atau stenosis aorta) yang mampu mengakibatkan hipertrofi yang ada (Gambar 1 dan Gambar 2A). HCM mungkin dapat diduga ada dengan adanya murmur jantung (baisanya pada pemeriksaan sebelum mengikuti olahraga), riwayat keluarga positif, gejala baru, atau pola EKG yang abnormal. Dalam spektrum penyakit HCM, pemeriksaan fisik mungkin bukan metode yang dapat diandalkan untuk identifikasi klinis, karena kebanyakan pasien tidak memiliki obstruksi outflow tract LV dan kebanyakan penemuan fisik yang tercatat (misal, murmur sistolik jantung yang keras terdengar dan pulsasi arteri bifid) terbatas pada pasien dengan gradien outflow.Dengan menimbang penilaian faktor keturunan, wajib bagi pemeriksa untuk mendapatkan riwayat keluarga dan transmisi dominan autosomal HCM. Skrining keluarga derajat pertama (keluarga besar), termasuk mendapatkan riwayat dan pemeriksaan fisik, dan echokardiografi 2 dimensi dan EKG perlu dianjurkan, terutama jika kejadian terkait HCM telah terjadi dalam keluarga.Pada pasien yang didiagnosa secara klinis, peningkatan ketebalan dinding LV berkisar luas antara ringan (13-15 mm) hingga masif (30 mm [normal 12 mm]), termasuk yang paling jelas dibanding penyakit jantung lainnya, dapat hingga 60 mm (gambar 1). Pada atlet terlatih, penebalan dinding segmental yang ringan (misal 13-15 mm) memberikan diagnosis banding antara LVH fisiologis ekstrim (misal, athletes heart atau jantung atlet) dan ekspresi HCM morfologis ringan, yang dapat sembuh tanpa pemeriksaan noninvasif. MRI mungkin ada nilai diagnostiknya ketika studi-studi echokardiografi tidak mampu dilakukan secara teknis atau adanya LVH segmental yang tidak dapat dideteksi dengan echokardiografi.Pola EKG 12-lead abnormal pada 75% hingga 95% pasien HCM dan biasanya menunjukkan variasi pola yang luas. EKG normal umumnya ditemui pada anggota keluarga yang diidentifikasi sebagai bagian dari skrining faktor keturunan atau ketika diasosiasikan dengan LVH lokalisasi ringan. Hanya hubungan ringan antara voltase EKG dan keparahan LVH yang tampak pada echokardiografi. Karena itu, EKG memiliki nilai diagnostik dalam kecurigaan HCM pada anggota keluarga tanpa LVH pada echokardiogram dan dalam mentarget atlet untuk echokardiografi diagnostik sebagai bagian dalam skrining pre-partisipasi kegiatan olahraga.Namun, tidak semua individu yang memiliki defek genetik akan mengekspresikan gejala klinis HCM, seperti LVH pada echokardiografi, hasil EKG yang abnormal, atau gejala jantung. Studi-studi genetik molekuler telah menunjukkan bahwa tidak ada ketebalan dinding minimum untuk HCM pada usia berapapun, dan tidak jarang ada anak di bawah 13 tahun yang mempunyai gen mutan HCM tanpa LVH, menegaskan kurangnya produktivitas pada skrining echokardiografi pre-remaja. Remodeling LV yang substansial dengan munculnya hipertrofi secara spontan baisanya terjadi dengan pertumbuhan cepat tubuh selama masa remaja, dan ekspresi morfologis baisanya terjadi pada maturitas fisik (sekitar usia 17-18 tahun). Abnormalitas pada EKG 12-lead dan ukuran disfungsi diastolis non-preload-dependent dengan ultrasonografi Doppler jaringan dapat menunjukkan gambaran hipertrofi, yang memberikan petunjuk kemungkinan adanya LVH.Kriteria diagnostik baru untuk HCM baru-baru ini muncul dan berdasarkan studi-studi genotipe-fenotipe yang menunjukkan ekspresi penyakit yang tidak lengkap dengan tidak adanya LVH pada individu dewasa, kebanyakan baisanya karena mutasi protein C pengikat myosin jantung atau troponin T. Dalam studi-studi cross-sectional dan serial echokardiografi, mutasi-mutasi pada gen protein C pengikat myosic mungkin menunjukkan penetrasi terkait usia fenotipe HCM dimana onset LVH de novo yang delayed dapat terjadi pada usia paruh baya atau lebih tua. Konversi morfologis dewasa seperti itu mendikte bahwa tidak lagi mungkin menggunakan echokardiogram normal untuk meyakini maturitas (bahwa pada usia paruh baya) bahwa anggota keluarga asimtomatik bebas dari gen mutan penyebab penyakit HCM; observasi ini mungkin memerlukan strategi pemeriksaan echokardiografi post-remaja tiap 5 tahun.Berlawanan dengan itu, subset kecil pasien HCM (sekitar 5%-10%) berubah menjadi tahap akhir (atau fase burned-out) yang ditandai dengan penipisan dinding LV, pembesaran kavitas, dan disfungsi sistolik yang sering serupa dengan dilatasi kardiomiopati dan mengakibatkan kegagalan jantung yang progresif dan irreversibel. Juga mungkin bahwa dewasa lainnya merasakan regresi penebalan dinding seiring dengan pertambahan usia (tidak terkait penurunan klinis), yang merefleksikan remodeling yang perlahan-lahan dan luas. Karena itu, fenotipe HCM bukan merupakan manifestasi penyakit yang statis; LVH dapat terjadi pada usia berapapun dan meningkat atau berkurang secara dinamis seumur hidup.

Fenotipe HCM dan Gambaran MorfologisHipertrofi Ventrikel Kiri (LVH). Tampak heterogenitas struktur pada HCM, tanpa pola LVH yang dianggap tipikal (Gambar 1). Walaupun banyak pasien yang menunjukkan LVH yang terdistribusi secara difus, hampir sepertiga memiliki penebalan dinding ringan terlokalisir ke segmen tunggal, termasuk bentuk apikal yang muncul umumnya pada orang Jepang (Gambar 1D). LVH biasanya asimetris, dengan septum anterior biasanya predominan (Gambar 1A-D, F; Gambar 2A), walaupun beberapa pasien menunjukkan pola simetris (kosentris) (Gambar 1E). Distribusi penebalan dinding LV menunjukkan tidak ada keterkaitan langsung ke outcome, walaupun hipertrofi distal berhubungan dengan tidak adanya obstruksi. Anak-anak mungkin mengalami LVH yang mirip HCM sebagai bagian dari tingkat penyakit lain (misal sindrom Noonan, myopati mitokondrial, dan kelainan metabolik) yang tidak berkaitan dengan mutasi protein sarkomer penyebab HCM. Marker-marker lain HCM yang bukan syarat wajib diagnosis termasuk LV hiperkontraktil dan obstruksi subaortik dinamis yang biasanya diakibatkan oleh gerakan anterior sistolik katup mitral dan kontak septal (diakibatkan oleh drag effect atau efek tarikan atau mungkin fenomena Venturi) yang menyebabkan murmur sistolik yang keras.

Gambar 1. Tampak heterogenitas struktur pada HCM, tanpa pola LVH yang dianggap tipikal .

Gambar 2. Gambaran klinis morfologi dari miokardial penderita hiperkardiomiopati. A.

Komponen Seluler. Susbtrat kardiomiopati pada HCM secara anatomis didefinisikan sebagai beberapa sifat histologis berdasarkan pengamatan otopsi. Bentuk miokard ventrikel kiri tidak beraturan, terdiri dari sel otot jantung yang hipertrofi (myosit) dengan bentuk-bantuk yang aneh dan hubungan interseluler multipel yang sering tidak beraturan dengan sudut oblique dan perpendikular (Gambar 2B). Ketidakteraturan seluler mungkin tersebar luas, memenuhi proporsi besar dinding LV (rata-rata 33%) dan lebih ekstensif pada pasien muda yang meninggal karena penyakitnya.Arteri koroner intramural abnormal, ditandai dengan penebalan dinding dengan peningkatan kolagen intimal dan medial dan lumen yang menyempit, mungkin dianggap sebagai penting penyakit pembuluh darah kecil (Gambar 2). Perubahan bentuk mikrovaskular seperti itu, dengan ketidakcocokan massa miokard dan sirkulasi koroner, kemungkinan merupakan penyebab reserve vasodilator koroner yang terganggu dan terjadinya iskemia miokard hinga mengakibatkan kematian myosit dan repair dalam bentuk jaringan parut pengganti transmural atau patchy (Gambar 2).

Jaringan parut miokard seperti itu mendukung bukti klinis bahwa iskemia sering terjadi dalam perjalanan penyakit HCM dan mungkin merupakan substrat kematian terkait gagal jantung dini. Juga jelas bahwa proses kardiomiopati pada HCM tidak terbatas pada daerah luas penebalan dinding dan bahwa regio nonhipertrofi juga berkontribusi terhadap iskemia atau gangguan fungsi diastolik.Bentuk seluler yang tidak beraturan, jaringan parut miokard, dan ekspansi kolagen interstisial (matriks), mungkin merupakan penyebab substrat aritmogenik yang mengawali instabilitas elektrik yang mengancam nyawa. Substrat ini kemungkinan sumber takikardi ventrikel primer dan fibrilasi ventrikel, yang tampak sebagai mekanisme predominan kematian mendadak, baik primer maupun berkaitan dengan pencetus intrinsik terhadap proses penyakit, terutama, iskemia miokard, hipotensi sistemik, takiaritmia supraventrikel, atau variabel lingkungan (misal kelelahan fisik yang berat).Penetrasi dan variabilitas ekspresi fenotipik jelas dipengaruhi oleh faktor-faktor selain gen mutan penyebab penyakit seperti gen modifikasi (misal genotipe angiotensin-converting enzyme), hipertensi yang sudah ada, atau gaya hidup. Memang, beberapa manifestasi fenotipik HCM tidak secara primer melibatkan protein sarkomer, termasuk peningkatan kolagen interstisial, arteri intramural abnormal, dan malformasi katup mitral seperti elongasi pembuluh darah atau insersi otot papiler langsung ke katup mitral.

Perjalanan KlinisHCM unik diantara penyakit kardiovaskular karena nilai potensinya untuk tampilan klinis pada fase kehidupan manapun (dari bayi hingga usia >90 tahun). Walaupun konsekuensi klinis telah dikenali bertahun-tahun sebelumnya, terutama kematian jantung mendadak, belakangan ini berkembang perspektif yang lebih seimbang mengenai prognosis.Dalam sejarahnya, mispersepsi mengenai signifikansi klinis HCM bertahan karena prevalensinya yang relatif rendah di populasi jantung, heterogenitas ekstrim, dan pola rujukan pasien yang membuat bias yang penting. Memang, kebanyakan data yang dikumpulkan dalam 40 tahun terakhir ada disproporsi dari senter-senter tersier yang kebanyakan terdiri dari pasien yang dirujuk karena status resiko tinggi atau gejala berat yang memerlukan perawatan khusus seperti pembedahan. Karena itu, literatur lama didominasi oleh konsekuensi HCM yang paling berat, meskipun secara klinis stabil, asimtomatik, dan pasien usia lanjut kurang terwakili.Akibatnya, resiko HCM diperkirakan berlebihan menurut angka mortalitas 3% hingga 6% yang kurang tepat tapi sering dikutip. Angka ini, kebanyakan didasari oleh pengalaman senter tersier yang tidak seimbang, telah berkontribusi besar terhadap persepsi salah bahwa HCM adalah kelainan yang umumnya prognosis buruk. Laporan-laporan terbaru selama 7 tahun terakhir dari kohort regional selektif atau berbasis komunitas melaporkan angka mortalitas per tahun yang jauh lebih rendah, sekitar 1%, mirip dengan populasi dewasa umum AS. Data seperti itu memberikan pandangan yang lebih seimbang dimana HCM dapat dikaitkan dengan gejala yang penting dan kematian dini tapi lebih sering tanpa atau dengan disabilitas ringan dan harapan hidup normal.Pasien HCM yang lanjut usia (75 tahun) telah dilaporkan sebagai 25% dari kohort HCM, dengan hanya sedikit yang mengalami manifestasi berat gagal jantung. Obstruksi outflow umumnya tampak pada pasien lanjut usia (sekitar 40%), yang menunjukkan bahwa gradien subaorta mungkin ditoleransi dengan baik dalam jangka waktu panjang tanpa konsekuensi yang lain. Memang, HCM pada pasien usia lanjut dapat sebagia kelainan genetik yang disebabkan oleh mutasi protein sarkomer dominan yang umumnya pada gen protein C pengikat myosin jantung dan troponin I.

Profil Prognosis dan Strategi TerapiPerjalanan klinis untuk pasien HCM paling tepat dilihat dalam subgrup spesifik dibandingkan persepsi dari keseluruhan spektrum penyakit (Gambar 3). Sebagian pasien berkembang dalam pathway yang relatif tidak terlihat: (1) resiko tinggi kematian mendadak; (2) gejala kongestif gagal jantung dengan dispneu pada aktivitas dan disabilitas fungsional yang sering dikaitkan dengan nyeri dada dan biasanya diiringi dengan fungsi sistolik LV yang menetap; dan (3) konsekuensi atrial fibrillation (AF), termasuk stroke emboli.Kematian Mendadak. Stratifikasi Resiko. Kematian mendadak adalah cara kematian yang paling umum dan komplikasi yang paling tidak dapat diduga dari HCM. Karena itu, dalam spektrum penyakit HCM yang luas, dimana angka mortalitas per tahun secara keseluruhan sekitar 1%, ada subset kecil yang punya resiko jauh lebih tinggi (mungkin sekitar 5% per tahun).Tujuan yang penting namun rumit adalah identifikasi individu yang resiko tinggi diantara spektrum HCM yang luas. Sebagai contoh, kematian mendadak dapat sebagai manifestasi pertama HCM, dan pasien semacam itu tidak ada atau memiliki gejala ringan sebelumnya. Walaupun kematian mendadak terjadi paling sering pada anak dan dewasa muda, resikonya meliputi kisaran usia yang luas hingga paruh baya dan seterusnya; karena itu, mencapai usia tertentu tidak memberikan imunitas untuk kejadian yang buruk. Kematian mendadak umumnya terjadi pada kelelahan ringan atau aktivitas yang sederhana tapi tidak jarang juga terkait dengan kelelahan fisik yang berat. Memang, HCM merupakan penyebab paling umum kematian mendadak kardiovaskular pada orang muda, termasuk atlet kompetitif yang terlatih (paling umum pada olahraga basket dan football dan atlet kulit hitam).Mayoritas pasien HCM (55%) tidak menunjukkan faktor resiko yang dikenali untuk penyakit ini, dan sangat pasien seperti itu mati mendadak; subset dengan peningkatan resiko tampaknya terdiri dari 10% hingga 20% populasi HCM. Resiko tertinggi kematian mendadak HCM telah dihubungkan dengan yang manapun dari marker klinis noninvasif berikut (Gambar 3): serangan jantung sebelumnya atau takikardia ventrikel menetap spontan; riwayat keluarga kematian terkait HCM prematur, terutama jika mendadak, pada anggota keluarga dekat, atau multipel; sinkop dan beberapa kasus hampir sinkop, terutama jika kelelahan atau berulang, atau pada pasien muda ketika tercatat akibat aritmia atau jelas tidak berhubungan dengan mekanisme neurokardiogenik; multipel dan repetitif atau prolongasi takikardia ventrikel tidak menetap pada pada catatan EKG ambulatori serial (Holter); tekanan darah hipotensi sebagai respon terhadap olahraga, terutama pada pasien usia lebih muda dari 50 tahun; dan LVH ekstrim dengan penebalan dinding maksimal 30 mm, terutama pada remaja dan dewasa muda.Pada dewasa muda, faktor resiko muncul dari hubungan yang kontinu dan langsung antara ketebalan dinding LV maksimal dan kematian mendadak, yang mendukung keparahan LVH sebagai determinan prognosis HCM. Pengecualian terhadap hubungan itu adalah beberapa dari keluarga HCM yang sangat selektif dengan kematian mendadak multipel dan LVH ringan akibat mutasi troponin T. Deskripsi profil resiko HCM total kemungkinan tidak lengkap, dan tidak ada gejala penyakit atau pemeriksaan yang mampu menstratifikasi resiko pada semua pasien.Hanya ada hubungan yang disugesti, tapi tidak ada hubungan yang relevan secara klinis dan independen antara kematian mendadak dan obstruksi outflow, walaupun data untuk gradien yang cukup besar (100 mmHg) terbatas. Satu laporan menunjukkan bahwa segmen-segmen yang pendek dan seperti berterowong (berjembatan) dari arteri koroner desenden anterior kiri, dimediasi oleh iskemia, secara independen meningkatkan resiko serangan jantung pada anak dengan HCM.Gejala HCM pada anak-anak sangat jarang dan biasanya memberikan dilema klinis karena diagnosis (seringkali tidak sengaja) dini dan ketidakpastian mengenai resiko jangka panjang. Studi-studi HCM pada anak melaporkan angka mortalitas per tahun sebesar 2% (populasi berbasis komunitas) hingga 6% (kohort rujukan tersier).Telah diusulkan, berdasarkan korelasi genotipe-fenotipe, bahwa defek genetik penyebab HCM dapat menunjukkan determinan primer dan marker stratifikasi untuk resiko kematian mendadak, dengan mutasi spesifik menunjukkan prognosis yang baik atau buruk. Sebagai contoh, beberapa mutasi rantai berat -myosin (seperti Arg403Gln dan Arg719Gln) dan beberapa mutasi troponin T dapat dihubungkan dengan frekuensi kematian prematur yang lebih tinggi dibandingkan dengan mutasi lain, seperti protein C pengikat myosin (InsG791) atau -tropomyosin (Asp175Asn). Namun, perlu hati-hati sebelum kesimpulan kuat dibuat mengenai prognosis hanya berdasarkan data genetik epidemiologis, yang relatif terbatas dan tidak seimbang karena bias seleksi terhadap keluarga-keluarga yang resiko tinggi. Akses ke biologi molekuler dari HCM belum mewakili strategi yang relevan secara klinis yang biasanya mempengaruhi manajemen penyakit.Prognosis terkait carrier gen dewasa tanpa LVH tampaknya kebanyakan benigna. Tidak ada bukti yang tersedia untuk justifikasi menghalangi individu genotipe positif-fenotipe negatif usia berapapun dari kebanyakan aktivitas atau kesempatan bekerja.Peran dari strategi invasif seperti pemeriksaan elektrofisiologis dengan stimulasi ventrikel terprogram dan signifikansi aritmia yang diinduksi dalam mendeteksi substrat fibrilasi ventrikel pada pasien HCM masih belum terjawab. Keterbatasan meliputi jarangnya fibrilasi ventrikel monomorfik diprovokasi dan ketidakspesifitas dari takikardia ventrikel polimorfik cepat dan fibrilasi ventrikel.Walaupun perhatian sewajarnya difokuskan pada pasien resiko tinggi hcm, tidak adanya faktor resiko dan tanda klinis tertentu lain dapat digunakan untuk mengembangkan profil pasien HCM pada kemungkinan rendah kematian mendadak yang diakibatkan oleh gangguan ritme yang mengancam nyawa, begitu juga efek samping lain (misal pada tingkat 65 tahun), sebuah subgrup dimana alternatif pembedahan lebh dipilih, mengalami perbaikan objektif gejala dengan pemacuan. Walaupun myotomi-myektomi memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan pemacuan pada kebanyakan pasien, percobaan pemacuan dua ventrikel sebelum myotomi-myektomi mungkin dapat dilakukan pada kandidat tertentu, karena pemacuan (1) secara implisit lebih noninvasif dibandingkan pembedahan atau ablasi septal alkohol, (2) merupakan metode yang lebih terjangkau oleh kardiologist yang berpraktek, (3) dapat memungkinkan terapi obat yang lebih agresif dengan menghilangkan kekhawatiran bradikardia akibat obat, (4) dapat dihentikan, dan (5) tidak mengurangi implementasi prosedur invasif. Pemacuan tidak mengurangi resiko kematian mendadak secara signifikan atau memicu remodeling LV.Terapi alternatif kedua terhadap pembedahan adalah teknik ablasi septal alkohol yang baru-baru ini dikembangkan, yang merupakan intervensi arteri koroner kutaneus menggunakan metode dan teknologi yang tersedia untuk penyakit arteri koroner aterosklerotik. Alkohol absolut (sekitar 1-4 mL) diberikan ke cabang arteri koroner perforator septal target untuk menghasilkan infark miokard, sehingga mengurangi ketebalan septal basal dan pergerakkan, membesarkan traktus outflow LV, dan mengurangi pergerakkan anterior sistolik katup mitral, sehingga menyerupai konsekuensi hemodinamik dari myotomi-myektomi. Memang, penurunan gradien outflow berkaitan dengan ablasi septal alkohol telah dilaporkan serupa dengan hasil myotomi-myektomi, walaupun analisis komparatif terbaru menunjukkan pembedahan lebih baik daripada abalasi dalam mengurangi gradien istirahat dan gradien yang dapat diprovokasi. Selain itu, proporsi serupa pasien ablasi dan pembedahan telah dilaporkan menunjukkan perbaikan subjektif dan objektif dalam gejala kongestif dan kualitas hidup dalam jangka waktu singkat, terutama pada studi-studi observasi; selain itu, ada pernyataan yang belum dikonfirmasi mengenai regresi difus LVH setelah ablasi. Akan tetapi, ablasi septal alkohol pada HCM belum dijadikan perhatian studi-studi randomisasi atau terkontrol.Ablasi septal dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas operatif, serupa dengan myotomi-myektomi; komplikasi meliputi alat pacu permanen untuk blok A-V grade tinggi, diseksi koroner, dan infark anterior besar. Kontras untuk yang pembedahan, follow up post prosedur untuk ablasi septal alkohol relatif singkat (sekitar 3-5 tahun dibandingkan dengan 40 tahun untuk myotomi-myektomi).Selain itu, ablasi saja potensial membuat substrat yang permanen dan secara elektrik tidak stabil untuk takiaritmia ventrikel reentran mengancam nyawa dengan penyembuhan jaringan parut septal intramyokard pada sebagian pasien HCM yang sudah pasti predisposisi terhadap aritmogenesis; pertimbangan ini mengangkat sejumlah ketidakpastian mengenai resiko jangka panjang ablasi septal alkohol.Transplantasi Jantung. Pilihan terapeutik terbatas untuk pasien yang memiliki bentuk nonobstruktif HCM dan mengalami gejala kebal obat berat, termasuk mereka pada fase end-stage. Subset pasien ini, diantara spektrum luas pasien HCM, mungkn merupakan kandidat transplantasi jantung.