Hipertrofia congnita de ploro

Hipertrofia congnita de ploroYULIANA MERCEDES CASTELLANOS OJEDAUADY

DEFINICINMalformacin que consiste en desarrollo exagerado de la capa muscular circular y longitudinal del canal pilrico.Principal indicacin de ciruga en lactantes.Disminucin de la luz intestinal en ploro por hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porcin antro-pilrica del estmago que se torna anormalmente engrosada con clnica de obstruccin al vaciamiento gstrico.3 capas musculares del estmago: interna, media y externa.Interna: incompleta y acentuada en fondo gstrico.Media: circular. En la totalidad del estmago. Fibras concentradas en el antro. Contribuyen en esfnter pilrico con la velocidad de vaciamiento gstrico.Externa: longitudinal. Desde el esfago al duodeno. En el ploro las fibras que vienen de las curvaturas mayor y menor convergen y forman una vaina circular. Hipertrfia e hiperplasia.

CAUSASTabaquismo.Administracin sistmica de eritromicina a neonatos en las 2 primeras semanas de VEU como profilaxis contra tos ferina. Agonista de motilina que acelera la motilidad antral, quien provoca contracciones intensas de la musculatura pilrica con la consecuente hipertrofia.IGF y PDGF = hiperplasia e hipertrofia de la musculatura lisa.

CLNICATRIADA: vmito en proyectil + ondas peristlticas gstricas visibles + tumoracin (oliva pilrica) palpable.Vmito insidioso, con gran fuerza por boca y nariz, sin material biliar en el perodo posprandial inmediato.Obstruccin total = vmito permanente, inmediato con cese de evacuaciones.Hemoconcentracin.10 % Alcalosis metablica hipoclormica con hipopotasemia.E.F: Fontanelas deprimidas, letargo, hipotona muscular, taquicardia y contracciones gstricas peristlticas de lucha de izquierda a derecha seguidas del vmito y alivio de la distensin.Oliva pilrica: cuadrante superior derecho desplazable con movimientos cefalocaudales.Presentacin habitual: 2-12 semanas de VEU. Varones primognitos O+. Relacin con frmula. Prematuros (sntomas tardos)Sx inctrico pilrico por aumento de bilirrubina indirecta secundario a disminucin de glucuroniltransferasa heptica (inanicin).Dx retrasado = primera impresin es mala tcnica de alimentacin. Despus cambio de frmula lctea. Por ltimo datos de desnutricin.

DIAGNSTICORecin nacido sano. 2da semana de vida con vmito progresivo cuya frecuencia y volumen aumentan a pesar del cambio de frmula.Vmito progresivo, no biliar, posprandial, no profuso, de retencin, en proyectil que al inicio puede parvmitos no biliares, no en proyectil. Poco frecuente alcalosis metablica hipoclormica. Clnica. Gran avidez para alimentarse (madre). USG/serie esfago-gastro-dodenal.E.F: Nio ansioso, hambriento, succiona continuamente sus manos. Estado avanzado=prdida de peso ecer regurgitacin, raramente hemtico.PREMATURO: (desnutricin y deshidratacin). Ondas peristlticas gstrcias de izquierda a derecha, desde el borde costal hasta epigstrio, si no ha vomitado o durante la alimentacin, distencin abdominal.NO PALPACIN PORFUNDA SI ESTOMAGO CON LECHE=BRONCOASPIRACIN.OLIVA PILRICA: patognomnico de estenosis. Cuadrante superior derecho/epigstrio.METODO DE PALPACIN.1.- Abdomen desnudo. Decbito supino. Regazo de mam. Agua azucarada para reljalo.2.- elevar los pies ligeramente, flexionar los muslos sobre abdomen para relajar msculos abdominales.3.- Mano entre las piernas del nio y dedos sobre pared abdominal. Palpar borde inferior del hgado con yemas de los dedos.4.- Deslizar por debajo del borde heptico y hacia atrs del abdomen.5.- Dedos flexionados palpando abdomen posterior deslizar hacia abajo. La oliva se palpar bajo los dedos.6.- La movilizacin de la oliva en las 4 direcciones distingue la EHP de otras masas retroperitoneales.7.- OLIVA PILRICA = masa lisa, dura, oblongada de 1.5-2 cmde dim.

Nio tranquilo: 85-98 %TECNICA A1.- Del lado izquierdo.2.- Mano derecha: tomar al nio por el cuello y espalda para flexionarlo.3.- Mano izquierda: cuadrante superior derecho buscando oliva.4.- Tecnica BTECNICA B1.- Lado derecho.2.- Mano izquierda: cuello y espalda para flexionarlo.3.- Mano derecha: muslo derecho entre los dedos ndice y pulgar.4.- Flexionar muslo derecho sobre abdomen.5.- Palpar con los dedos medio, ndice y meique derechos el cuadrante superior derecho, identiicar borde heptico y palpar profundamente (CUIDADO) deslizando hacia abajo.SI SE PALPA NO SER NECESARIO UN ESTUDIO DE GABINETE

PRUEBAS DE GABINETEULTRASONIDO ABDOMINALPrimera eleccin: descarta membrana duodenal fenestrada y pncreas anular.USG: 91-100% de sensibilidad y especificidad. Mide la hipertrofia. DX:1.- Dimetro total del ploro = > 15-18 mm2.- Espesor de msculo pilrico = > 3-4 mm3.- Longitud = > 17 mm4.- Imagen de DOBLE RIEL por estrechamiento de la luz intestinal.SERIE ESOFAGO-GASTRO-DUODENALSensibilidad y especificidad parecidas.Invasivo.Radiacin.En USG no concluyente/presentacin atpica de signos y sntomas.1.- Gastromegalia2.- Retraso en vaciamiento gstrico.3.- Onda peristltica que se detiene en estmago4.- Conducto pilrico oblongado de 2-3 cm y engrosado con doble o triple riel.5.- Signo del codo por acmulo del bario en antro prepilrico el cual se dilata.

Figura 1. A) Estenosispilrica con engrosamientodel msculo pilrico (MP) de7 milmetros (caliper marcadocon la letra X). Elconducto pilrico (CP) semuestra elongado con unalongitud aproximada de 18milmetros. B) Ultrasonidopilrico que muestra el efectode masa sobre el antro gstrico(A) y el estrechamientodel conducto pilrico (CP),secundarios a la hipertrofiadel msculo pilrico.

Figura 2. A) Serie esofagogastroduodenal,se observaonda peristltica (OP) que sedetiene en el antro gstrico(A), apreciando elongacindel canal pilrico (flechas)con signo de seta positivoen el bulbo duodenal (B). B)Paso suficiente del contraste,que muestra el conductopilrico (CP) elongado yestenosado con imagen dedoble riel en relacin conhipertrofia de ploro (flechas).

Endoscopia GI: en USG y serie no concluyentes.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO: NO EMERGENCIA QX.Ayuno.Soluciones parenterales a requerimientos basales: 120-150 ml/Kg/daSemifowlerSi SOG: vigilar gasto y reponer prdidas con sol. Isotnica al 0.9% si gasto alto. NO se recomienda porque extrae lquido gstrico con cido clorhdrico favoreciendo alcalosis hipoclormica.Glucosa: 5-8 mg/kg/minNa, K y Cl: 2-3 mEq/kg/da

Tx qxPiloromiotoma de Fredet Ramstedt.Principales complicaciones: 1.- Infeccin de hx.2.- Hernia incisional.3.- Perforacin de mucosa gstrica.4.- Desgarros de serosa.5.- Emesis posoperatoria.

OCLUSIN INTESTINAL

DEFINICINSX: ausencia de trnsito intestinal, parcial o completa, por obstruccin verdadera (origen mecnico) o funcional (leo). De intestino delgado o grueso. Simple o compleja (de asa cerrada). Aguda o crnica.leo: transito alterado del contenido intestinal (leo adinmico, paraltico o pseudoobstruccin). Etiologa intra/extraabdominal.Obstruccin en asa cerrada: obstruccin de los extremos aferente y eferente de un asa intestinal.

OBSTRUCCIN INTESTINALINTESTINO DELGADOCausa ms frecuente: adherencias (con qx previa). Hernias (sin qx previa).Otras causas: tumores, intususcepcin, vlvulo, EII.Lugar ms frecuente de perforacin = asa atrapada.CLINICA: dolor abdominal, vmitos (fecaloideos si distal), distensin abdominal (mayor cuanto ms distal sea la obstruccin), hiperperistaltismo.Estrangulacin: dolor intenso y continuo con rigidez muscular y fiebre.Leucocitosis.LABORATORIOS: Hemoconcentracin, alteraciones hidroelectrolticas, amilassa srica*.IMAGEN: a) Rx de abdomen en bipedestacin=niveles hidroareos, pila de monedas.b) Rx de abdomen en decbito=dilatacin de asas.c) TAC abdominal: en causa no id, sin qx previas, ni hernia a la exploracin. Grado de isquemia.

INTESTINO GRUESOCausa principal: cncer colorrectal (recto y sigma).Otras causas: vlvulos, diverticulitis, EII.Flujo de mucosa afectado-edema de pared y trasudado de lquido a luz intestinal-aumento de defecto de riego y distensin-secreciones secuestradas en el tramo obstruido-deshidratacin con prdida de electrolitos (K).Lugar ms frecuente de perforacin: CIEGO. Dimetro mayor=soporta mayor distencin de pared. Tumor primario por adelgazamiento y distensin de las capas intestinales.Translocacin bacteriana=complicacin sptica en posoperatorio.Respuesta del colon = aumento inicial de peristaltismo en zona proximal al stop para vencer la obstruccin. Termina en cese completo.CLNICA: dolor y distensin abdominal, vmitos y estreimiento con incapacidad para expulsar gases y heces. RX DE ABDOMEN SIMPLE: dilatacin del marco colnico sin aire distal. Con vlvula ileocecal incompetente se dilata ID.OBSTRUCCIN POR CA COLORRECTAL: instauracin lenta.VLVULOS: clnica sbita.Distensin clica mayor si asa cerrada o vlvula ileocecal competente = isquemia y perforacin.Fiebre, taquicardia/signos de irritacin peritoneal = ESTRANGULACIN/PERFORACIN.

TRATAMIENTOINTESTINO DELGADOSNG y reposicin hidroelectroltica.QX = sospecha de estrangulacin/dolor y fiebre aumentan/no resolucin en 3-5 das.NO sospecha de sufrimiento intestinal: NO = causas extramurales, hernias o tumores?Si: qx urgente/diferidaNo: laparotoma y tx especfico de las causas.SI = sospecha bridas? Dar amidotrizoato sdico y meglumina oral 100 ml y Rx de abdomen en 24 hrsSi paso contraste = inicie dieta oral.No paso contraste = QX urgente.Adherencias con intestino viable = enterlisis.Intestino gangrenado no viable = anastomosis primaria.

INTESTINO GRUESOQX = NO resolucin/isquemia/perforacin (irritacin peritoneal, fiebre, acidosis metablica).Tumores de colon derecho y transverso = reseccin y anastomosis primaria.Peritonitis generalizada = Ileostoma con exteriorizacin de extremo distal (desfuncionalizado).Tumores de colon izquierdo = Extirpacin y colostoma (Hartmann)/reseccin y anastomosis primaria despus de lavado intraoperatorio antergrado/derivacin proximal.

LEODetencin del intestino.Causas ms frecuentes: obstruccin intestinal (leo mecnico) e leo paraltico (reflejo de agresin a cavidad abdominal, alteraciones hidroelectrolticas o frmacos).Malestar abdominal, nuseas, vmitos distencin abdominal y disminucin/ausencia de peristaltismo.RX DE ABDOMEN: asas de ID e IG con gas abundante y dilatadas.En bipedestacin: Niveles hidroareos.DX DIFERENCIAL:Oclusin de ID= gas en colonOclusin de IG= sin aire distal o en colon.

CLASIFICACINPARALTICO/ADINMICO: hay una causa funcional que altera el peristaltismo.Causa ms frecuente: qx abdominal (leo reflejo posqx). TX: aspiracin gstrica por sonda, hidratacin y correccin de trastornos hidroeletrolticos.OBSTRUCTIVO/MECNICO: causa orgnica.ESPSTICO: hiperactividad descoordinada del intestino que se observa en intoxicacin por metales pesados, uremia, etc. TX: tratar enfermedad sistmica.DE OCLUSIN VASCULAR: movilidad descoordinada de intestino isqumico.SX DE OGILVILE: pseudoobstruccin aguda de colon. Ancianos, encamados, enfermedades crnicas o traumatismos (fx vertebral). Sntomatologa intermitente de distemsin abdominal sin dolor. Afecta colon derecho y transverso. TX: descompresin con enemas y tx de apoyo. Colonoscopia descompresiva. Neostigmina (parasimpaticomimetico, inhibidor reversible de colinesterasa, agonista muscarnico y nicotnico).