Hipolipemiantes Paolo Blanco Villela. Introdução Introdução Aterosclerose. Doença coronariana. Doença cerebrovascular. Doença vascular periférica. Pancreatite

HipolipemiantesHipolipemiantes

Paolo Blanco Villela

IntroduçãoIntrodução

Aterosclerose.

Doença coronariana.

Doença cerebrovascular.

Doença vascular periférica.

Pancreatite.

Fatores de risco para DAC

Tabagismo = 17%.Tabagismo = 17%.

HAS = 15%.HAS = 15%.

DM = 7,6%.DM = 7,6%.

Sobrepeso = 32%.Sobrepeso = 32%.

Obesidade = 8%.Obesidade = 8%.

Dislipidemias (CT> 200) = 38% homens e 42% mulheres.Dislipidemias (CT> 200) = 38% homens e 42% mulheres.

Epidemiologia da aterosclerose no BrasilEpidemiologia da aterosclerose no Brasil

LipoproteínasLipoproteínas

VLDLVLDLIDLIDLLDLLDLHDLHDLLp(a) – LDL ligado a Apo(a)Lp(a) – LDL ligado a Apo(a)QuilomícronsQuilomícrons

ApolipoproteínasApolipoproteínas

Apo B100 (VLDL, IDL, LDL)Apo B100 (VLDL, IDL, LDL)APO-A1APO-A1

Transporte de lipoproteínasTransporte de lipoproteínas

Sistema exógenoSistema exógenoSistema endógenoSistema endógenoTransporte reversoTransporte reverso

Fisiologia do transporte de lipoproteínasFisiologia do transporte de lipoproteínas


Classe Diâmetro Conteúdo Apolipo Origem Quilomícrons 500 a 80 TG exógenos apoB48, A1 Dieta VLDL 80 a 30 TG endógenos apoB100 Fígado IDL 35 a 25 CE – TG apoB100 VLDL LDL 25-18 CE apoB100 IDL HDL 5 a 12 CE – FLP apoA-1 Transf.

Lipoproteínas e Apolipoproteínas

Sistema ApoB-100/48 Exógeno Quilomícron LPL TG Resíduos Qm ce (músculo e tec. adiposo) tg ce LDL(R)

ApoB-48

Dieta

LDL(R) P

TG

VLDL


Sistema ApoB-100 Endógeno VLDL IDL LDL TG LPL CE CE ce (músculo e tec. adiposo) tg CE + TG + ApoB100 LDL(R)

Esteróides Membranas LDL(R) P

ApoB-100 ApoB-100 ApoB-100

Ácidos biliares

HMG-CoA Redutase


Sistema de Transporte Reverso de Colesterol HDL LCAT – torna colesterol apolar CE TG CE VLDL LPL IDL LDL TG CE CE LDL(R) Fígado ce tg

Apo-A I

CETP

Apo-A I Fígado e intestino

LDL(R) Esteróides Ácidos biliares Membranas

Apo E

Receptor Apo E Fígado

HDL-TG: depuração hepática


Níveis de HDL mantém relação inversa com níveis de TGNíveis de HDL mantém relação inversa com níveis de TG

Expressão de receptores de LDL é diretamente relacionada ao nível de Expressão de receptores de LDL é diretamente relacionada ao nível de colesterol no sangue e depende da enzima-chave HMG-CoA redutase que colesterol no sangue e depende da enzima-chave HMG-CoA redutase que promove a síntese de colesterol hepático.promove a síntese de colesterol hepático.

HDL - HDL - por que colesterol bom?por que colesterol bom?

Retira excesso de colesterol das células;Retira excesso de colesterol das células;

Remove lipídeos oxidados das LDL;Remove lipídeos oxidados das LDL;

Inibe a fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio;Inibe a fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio;

Estimula liberação de óxido nítrico.Estimula liberação de óxido nítrico.


Doença inflamatória crônica de origem multifatorial que acomete as camadas Doença inflamatória crônica de origem multifatorial que acomete as camadas (intima, principalmente) das artérias.(intima, principalmente) das artérias.

Agressão inicialAgressão inicialLDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons, HAS, tabagismo.LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons, HAS, tabagismo.

Lesão endotelial Lesão endotelial Aumento da permeabilidade aos lipídeos.Aumento da permeabilidade aos lipídeos.

Retenção LDL no espaço subendotelialRetenção LDL no espaço subendotelialOxidação LDL – célula espumosa.Oxidação LDL – célula espumosa.

Proliferação de músculo lisoProliferação de músculo lisoFormação da placa de ateroma com núcleo lipídico e capa fibrosa.Formação da placa de ateroma com núcleo lipídico e capa fibrosa.

AterogêneseAterogênese

Causas de dislipidemiasCausas de dislipidemias

Primárias (genéticas):Primárias (genéticas):

Hipertrigliceridemia:Hipertrigliceridemia:Hidrólise VLDL diminuída ou formação aumentada.Hidrólise VLDL diminuída ou formação aumentada.

Hipercolesterolemia:Hipercolesterolemia:Defeito no gene do receptor de LDL.Defeito no gene do receptor de LDL.Defeito no gene da ApoB100.Defeito no gene da ApoB100.Doenças monogênicas.Doenças monogênicas.Doença poligênica (mais comum).Doença poligênica (mais comum).

Secundárias:Secundárias:

DM – elevação TG e reducao do HDL.DM – elevação TG e reducao do HDL.Hipotireoidismo – elevação LDL.Hipotireoidismo – elevação LDL.Dc. renal crônica – elevação TG e reducao HDL.Dc. renal crônica – elevação TG e reducao HDL.Sd. nefrótica – reducao da pressão oncótica estimula síntese de lipoproteínas Sd. nefrótica – reducao da pressão oncótica estimula síntese de lipoproteínas

contendo ApoB 100. contendo ApoB 100.Colestase crônica – elevação LDL.Colestase crônica – elevação LDL.

Cálculo (fórmula de Friedwald):Cálculo (fórmula de Friedwald):

CT = HDL + LDL + TG/5CT = HDL + LDL + TG/5

Classificação:Classificação:

Hipercolesterolemia isolada - LDL> ou igual 160.Hipercolesterolemia isolada - LDL> ou igual 160.

Hipertrigliceridemia isolada - TG> ou igual 150.Hipertrigliceridemia isolada - TG> ou igual 150.

Hiperlipidemia mista (ambos os anteriores).Hiperlipidemia mista (ambos os anteriores).

HDL-C baixo - HDL<40 homens e <50 mulheres.HDL-C baixo - HDL<40 homens e <50 mulheres.

Cálculo e classificaçãoCálculo e classificação

1. Buscar presença de doença aterosclerótica ou seus equivalentes1. Buscar presença de doença aterosclerótica ou seus equivalentes

Depois de calcular, estratificar.Depois de calcular, estratificar.

2. Ausência de doença aterosclerótica manifesta: calcular escore de Risco Framingham

3. Procurando fatores agravantes3. Procurando fatores agravantes

Depois de calcular, estratificarDepois de calcular, estratificar

Depois de estratificar, orientar.Depois de estratificar, orientar.

Avaliação inicial

Depois de estratificar, orientar.Depois de estratificar, orientar.

Quais os valores ideais?

Reducao na ingestão de ácidos graxos saturados Reducao na ingestão de ácidos graxos saturados (carnes gordurosas, leite).(carnes gordurosas, leite).

Maior consumo de ácidos graxos poliinsaturados Maior consumo de ácidos graxos poliinsaturados (óleo de girassol, linhaça, óleo (óleo de girassol, linhaça, óleo de peixe).de peixe).

Redução na ingestão de gordura Redução na ingestão de gordura trans (sorvetes cremosos, biscoitos recheados, trans (sorvetes cremosos, biscoitos recheados, fast-foods).fast-foods).

Aumento no consumo de fibras Aumento no consumo de fibras (feijão, lentilha, ervilha).(feijão, lentilha, ervilha).

Atividade físicaAtividade física.

Interrupção do tabagismo.

Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico

1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)

Enzima: etapa limitadora na síntese colesterol.Enzima: etapa limitadora na síntese colesterol.

Mecanismo ação:Mecanismo ação:Inibição competitiva.Inibição competitiva.Aumento da síntese compensatória.Aumento da síntese compensatória.Aumento dos receptores LDL (efeito da ausência de receptor).Aumento dos receptores LDL (efeito da ausência de receptor).Região transcritora LDL, HMG-CoA redutase – SRE.Região transcritora LDL, HMG-CoA redutase – SRE.Aumento dos receptores que depuram apoB100 (IDL, VLDL, LDL).Aumento dos receptores que depuram apoB100 (IDL, VLDL, LDL).

Resumindo: Redução da síntese, aumento da depuração via receptor LDL, Resumindo: Redução da síntese, aumento da depuração via receptor LDL, depleção do depleção do poolpool intracelular de colesterol. intracelular de colesterol.

Efeitos nas lipoproteínas: Efeitos nas lipoproteínas: Redução LDL (15-55%), redução TG (7-28%), aumento de HDL (2-10%).Redução LDL (15-55%), redução TG (7-28%), aumento de HDL (2-10%).

Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico




Ácidos biliares

HMG-CoA Redutase

EstatinasEstatinas

1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)1. Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)

Excreção hepática.Excreção hepática.

Efeitos adversos: aumento de transaminases (0,1–1,5%), Ck (5-10%), miosite Efeitos adversos: aumento de transaminases (0,1–1,5%), Ck (5-10%), miosite (dor com elevação Ck > 10x = 0,1%).(dor com elevação Ck > 10x = 0,1%).

Interação com fibratos, ácido nicotínico e eritromicina.Interação com fibratos, ácido nicotínico e eritromicina.


2. Ezetimibe2. Ezetimibe

Inibidor da absorção intestinal do colesterol.Inibidor da absorção intestinal do colesterol.

Reducao LDL em 20%.Reducao LDL em 20%.Potencializa redução em 20% quando associado a estatinas.Potencializa redução em 20% quando associado a estatinas.

Uso terapêutico: Uso terapêutico: Intolerância a estatinas.Intolerância a estatinas.Associação em casos refratários.Associação em casos refratários.hipercolesterolemia familiar.hipercolesterolemia familiar.

Dose única 10mg/dia.Dose única 10mg/dia.

Tratamento farmacológico.Tratamento farmacológico.

3 Resinas quelantes de ácidos biliares (colestiramina)3 Resinas quelantes de ácidos biliares (colestiramina)

Prurido x LDL.Prurido x LDL.

Baixa absorção (mais seguros em relação a efeitos colaterais sistêmicos).Baixa absorção (mais seguros em relação a efeitos colaterais sistêmicos).

Fármacos adjuvantes.Fármacos adjuvantes.

Mecanismo de ação: troca anions ClMecanismo de ação: troca anions Cl-- por ácidos biliares por ácidos biliares--..

Conseqüências:Conseqüências: Aumento na conversão de colesterol em ácidos biliares.Aumento na conversão de colesterol em ácidos biliares. Redução da absorção de colesterol.Redução da absorção de colesterol. Aumento compensatório de receptores LDL e HMG-CoA redutase (principal).Aumento compensatório de receptores LDL e HMG-CoA redutase (principal).

Adição a estatinas.Adição a estatinas.





Ácidos biliares

HMG-CoA Redutase

Resina de trocaResina de troca

3 Resinas quelantes de ácidos biliares (colestiramina)3 Resinas quelantes de ácidos biliares (colestiramina)

Efeitos nas lipoproteínas: Redução LDL (20%). Efeitos nas lipoproteínas: Redução LDL (20%).

Em combinação com estatinas: reducao LDL 40-55%. Em combinação com estatinas: reducao LDL 40-55%.

Aumento temporário VLDL.Aumento temporário VLDL.

Efeitos adversos: desconforto abdominal, acidose hiperclorêmica.Efeitos adversos: desconforto abdominal, acidose hiperclorêmica.

Ingestão de fármacos 1h antes ou 4h depois.Ingestão de fármacos 1h antes ou 4h depois.

Reduz absorção: tiroxina, anticoagulantes, tiazídicos, furosemida, propranolol, ADEK.Reduz absorção: tiroxina, anticoagulantes, tiazídicos, furosemida, propranolol, ADEK.

Dose 4 – 24g/dia.Dose 4 – 24g/dia.

12. Tratamento farmacológico.12. Tratamento farmacológico.

4. Ácido nicotínico ou niacina4. Ácido nicotínico ou niacina

NAD ou NADP = vitamina do complexo B.NAD ou NADP = vitamina do complexo B.

Mecanismo de ação:Mecanismo de ação:Redução na síntese de TG (apoB100).Redução na síntese de TG (apoB100).Aumento da atividade LPL.Aumento da atividade LPL.Aumento na depuração de precursores de LDL.Aumento na depuração de precursores de LDL.

Efeitos nas lipoproteínas: Efeitos nas lipoproteínas: Aumento de HDL (15-35%), Redução VLDL (20-50%), Redução LDL (5-25%).Aumento de HDL (15-35%), Redução VLDL (20-50%), Redução LDL (5-25%).

Droga que mais eleva HDL.Droga que mais eleva HDL.

Excreção renal do fármaco inalterado.Excreção renal do fármaco inalterado.


Sistema de Transporte Reverso de Colesterol HDL LCAT – torna colesterol apolar CE TG CE VLDL LPL IDL LDL TG CE CE LDL(R) Fígado ce tg

Apo-A I

CETP

Apo-A I Fígado e intestino

LDL(R) Esteróides Ácidos biliares Membranas

Apo E

Receptor Apo E Fígado

HDL-TG: depuração hepática

Ácido nicotínicoÁcido nicotínico

4. Ácido nicotínico ou niacina4. Ácido nicotínico ou niacina

Utilizado com adjuvante a resinas e estatinas e em situações com aumento de Utilizado com adjuvante a resinas e estatinas e em situações com aumento de TG com redução do HDL.TG com redução do HDL.

Efeitos adversos: Efeitos adversos: Rubor, prurido (aspirina).Rubor, prurido (aspirina).Náuseas, vômitos, dispepsia (refeição). Náuseas, vômitos, dispepsia (refeição). Reducao da tolerância a glicose.Reducao da tolerância a glicose.Insuficiência hepática, aumento de transaminases.Insuficiência hepática, aumento de transaminases.Aumento de ácido úrico.Aumento de ácido úrico.Arritmias cardíacas (FA e palpitações).Arritmias cardíacas (FA e palpitações).Contra-indicado em caso de história de ulcera péptica.Contra-indicado em caso de história de ulcera péptica.

Dose 2-6g/dia divididos em 3 tomadas (iniciar com 300mg/dia).Dose 2-6g/dia divididos em 3 tomadas (iniciar com 300mg/dia).


5. Fibratos5. Fibratos

Genfibrozil (1ª. geração).Genfibrozil (1ª. geração).Fenofibrato, ciprofibrato (2ª geração).Fenofibrato, ciprofibrato (2ª geração).

Mecanismo de ação incerto:Mecanismo de ação incerto:Aumenta atividade de LPL no músculo, reduzindo VLDL.Aumenta atividade de LPL no músculo, reduzindo VLDL.Reduz síntese hepática de VLDL.Reduz síntese hepática de VLDL.Aumento de IDL.Aumento de IDL.

Aumento de HDL por reduzir as trocas com VLDL.Aumento de HDL por reduzir as trocas com VLDL.

Efeitos variáveis no LDL (pode aumentar LDL se depuração não acompanha a Efeitos variáveis no LDL (pode aumentar LDL se depuração não acompanha a formação).formação).

Quanto maior o valor inicial de TG maior o aumento no LDL.Quanto maior o valor inicial de TG maior o aumento no LDL.Efeito marcante com genfibrozil.Efeito marcante com genfibrozil.





Ácidos biliares

HMG-CoA Redutase

FibratosFibratos


Efeitos nas lipoproteínas: Efeitos nas lipoproteínas: Redução TG (30-60%), aumento HDL (7-11%), efeitos variáveis no LDL.Redução TG (30-60%), aumento HDL (7-11%), efeitos variáveis no LDL.



Metabolismo hepático, excreção renal.Metabolismo hepático, excreção renal.Atenção a insuficiência renal e hepática.Atenção a insuficiência renal e hepática.

Efeitos adversos: Efeitos adversos: Gastrointestinais (mais comuns - 5%).Gastrointestinais (mais comuns - 5%).Urticária, queda de cabelo, mialgia, fadiga.Urticária, queda de cabelo, mialgia, fadiga.

Interações medicamentosas:Interações medicamentosas:Aumenta ação dos anticoagulantes.Aumenta ação dos anticoagulantes.Associação de genfibrozil com estatina – miosite 5%.Associação de genfibrozil com estatina – miosite 5%.

Uso terapêutico: hipertrigliceridemia grave (>500).Uso terapêutico: hipertrigliceridemia grave (>500).


6. Omega-36. Omega-3

Derivados do óleo de peixe.Derivados do óleo de peixe.

Reduzem síntese hepática de TG.Reduzem síntese hepática de TG.

Reduzem TG e elevam HDL. Podem elevar LDL.Reduzem TG e elevam HDL. Podem elevar LDL.

Doses usuais 4-10g/dia.Doses usuais 4-10g/dia.

Uso terapêutico: Uso terapêutico: Adjuvantes a fibratos.Adjuvantes a fibratos.Pacientes intolerantes a outras medicações.Pacientes intolerantes a outras medicações.


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