Upload
elena-dana-oprea
View
229
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
1/35
Elena-Dana Oprea
Hiponatremia
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
2/35
Pacienta in varsta de 65 de ani se prezinta la camera degarda pentru alterarea progresiva a starii de constienta,instalata pe parcursul ultimei saptamani. Pacienta a fostrecent diagnosticata cu cancer bonhopulmonar cu celulemici. Pacienta este afebrila si nu prezinta alte acuze. uurmeaza niciun tratament la domiciliu. !"#$%&'(&mmHg, ")#(5'min, *+#$'min. Pacieta raspunde doar lastimuli durerosi, nu prezinta decit motor, iar +O! suntdiminuate bilateral. Pacienta nu prezinta ugulareturgescente si nici edeme ale e/tremitatilor.
Analize de laborator: "#$&( mE0'l, 1#%.( mmol'l,ureea#5 mg'dl, creatinina#&.5 mg'dl, osmolaritatea
sangvina#22 mOsm'3g si osmolaritatea urinii#&&mOsm'3g.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
3/35
Defnitie
a4$%5 mE0'l
a plasmatic# $%5-$5 mE0'l
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
4/35
Statusul volemic si osmolaritateaplasmatica #elemente cheie
Osmolaritatea plasmatica#2aglucoza'$(uree'2.(
Osmolaritatea plasmatica#2(&-25mOsm'3g
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
5/35
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
6/35
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
7/35
+eglarea concentratiei de a
• 7timularea centrului setei
• 7ecretia de "DH
• 7+""
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
8/35
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
9/35
Hiponatremia hiperosmolara8translocationala9
• Intoxica ii cu alcooli sau glicoliț (etanol, metanol, propilen-glicol, etilen-glicol).
• Cetoacidoză diabetică sau alcoolică severă – acumulare deacetonă, glicerol, etc
• Administrarea de PEV cu glucoza hipertona sau manitol 20%
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
10/35
Hiponatremia izoosmolara
• Pseudohiponatremia (“artefact de laborator”)- pacien ii cu hipertrigliceridemie , hiperproteinemie, la care determinarea de Na sețface prin spectrofotometrie (în volum fix de palsmă).- la pacien ii cu hipertrigliceridemie pentru a elimina acest risc este necesarățcentrifugarea plasmei.
În prezent există posiilitatea măsurării Na plasmatic cu electrod selectiv de Na –eliminare artefact.• Solutii de irigat non-conductive (glicina, sorbitol) – utilizate in cadrul !"#$ sihisteroscopiei. %imptomatologia neurologica este data atat de scaderea sodemiei&'' m*+l, cat si toxicitatii glicinei, acumularii de amoniac, serina si glicoxilatrezultate din metaolismul glicinei.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
11/35
Hiponatremia hipoosmolara(Uosm
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
12/35
1! "uvolemicaS%ADH (Sindromul Sch&artz'artter Persistenta anormala a secretiei de vasopresina in
conditiile lipsei de raspuns la mecanismele supresive8hipoosmolaritate si hipervolemie9 si in absentastimulilor normali
Cauze tumorale: neoplasm pulmonar cu celule mici,neoplasm pancreatic, sarcom E;ing, limfom
Afectiuni respiratorii: pneumonia pneumococica,pneumoniii virale, bacteriene, !9
Medicamente: )incristina, =*, =arabamazepina,narcotice, nicotina
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
13/35
Date paraclinice
a 4 $%5 mE0'?
Posm 4 2@& mOsm'3g
Aosm B %&& mOsm'3g
Aa B 25 mE0'?
Aree
=reatinina
"cid uric
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
14/35
Hipotiroidie si insufcienta adrenala
"mbele afectiuni determina o diminuare a debituluicardiac care induce secretia de "DH. 7caderea D= seinsoteste de o scadere a +*C ce partcipia deasdemeneala balanta hidrica pozitiva.
Sarcina
Eliberarea de H=C in timpul sarcinii poate duce laresetarea la un nivel mai os a osmostatului, ducand la
scaderea concentratii sodiului plasmatic cu apro/imativ5mE0'l
Hiponatremia maratonistilor ) apare in principal dincauza hiperhidratarii combinata in multe cazuri cusecretie persistenta de "DH, ce ar putea stimulata dee/ercitiul zic intens, hipoglicemie, stress nonspecic,eliberare de ?6. Pe langa secretia inadecvata de "DH,unii atleti pot asocia niveluri crescute de "DH, date dehipovolemia ce rezulta din pieredea sodiului printranspiratie.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
15/35
#! Hipovolemica
Pierdei extrarenale de sodiuPierderi gastrointestinale 8diaree, varsaturi,
pancreatita, ocluzie intestinalaPierderi cutanate 8transpiratii, arsuri9Hemoragii
Pierderi renale de sodiuDiureticeDiureza osmotica 8glucoza, uree, manitol9msucienta mineralocorticoidaefrita care pierde sare
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
16/35
$! Hipervolemica%nsufcienta *ardiaca *on+estiva
%ecretia de "DH este principalul responsail deapariia hipoNa în cronică /i este activat precoce.
În controlul osmotic este depăsit, deoarece nivelul plasmatic de "DH este crescut în condiiile unei
osmolarităi plasmatice normale sau scăzute. $rinurmare, în cronică există o stimularea non-osmoticăa 01$, consecină a activării %N% /i a disfunciei
aroreceptorilor.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
17/35
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
18/35
=iroza hepatica
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
19/35
%nsufcienta renala cronica avansata
+eabsorbtia electrolitilor si e/cretia decantitati crescute de urina hipotona sementin pana in stadiile avansate ale bolii.
Pierderea capacitatii de a e/creta
componenta izotonica a urinii va duce lahiperhidratare si hiponatremie 8+*C4 $&ml'min9
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
20/35
Hiponatremia hipoosmolaracu Uosm,100 m-sm/.
Scaderea marcata a aportului de solviticombinat cu aport crescut de apatea and toast dietF 8pacienti varstnici, ig
institutionalizati9
consumul e/cesiv de bereolidipsia primara
"n/iosi, femei de varsta medie, pacienti ceconsuma antipsihotice, sarcoidoza.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
21/35
Diagnostic
Anamneza- =omportament alimentar tea and toast dietF- =onsumator bere- >edicatie la domiciliu 8"7, narcotice,
antipsihotice, diuretice tiazidice, vincristina,ciclofosfamida etc9
- ngestie psihogena de apa 8 psihopatii, stresemotional ce determina ingestia necontrolatade apa si supresia totala "DH9
- "dministrarea de perfuzii cu solutii izotone8 solutie salina &.5G9, postoperator pentrutratamentul depletiei de volum E=.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
22/35
E/amenul clinic
Raportulsodiu/apa
Semne clinice Na urinar 40 mmol/L
Hiponatremiahipovolemica
Mucoase usactem semneclincice de deshidratare,tahicardie , hipotensiune
ortostatica
ierderi !astro"intestinale
ancreatite, arsuri, depletiede sodiu prin diuretice
#iuretice, insu$icienta %SR,hiperpla&ie con!enitala cupierdere de sare, sindromul
de pierdere cere'rala desodiu, ne$ropatie cupierdere de sare
Hiponatremia
euvolemica
Semnele 'olii de $ond decele mai multe ori!eneratoare de S()#H
S()#H cun restrictiehidrica, hipotiroidie,polidispisie primara,rehidratare inadecvata
S()#H
#e$icit de )%*H sau!lucocorticoi&i
Hiponatremiahipervolemica
+deme peri$erice, ascita,cresterea presiunii venoasecentrale, edem pulmonar
%iro&a
(nsu$icienta cardiaca,sindrom ne$rotic
(nsu$icienta cardiaca,ciro&a, diuretice
Hannon M, *hompson %- +ur--+ndocrinol- 20.0, .2,
s"s.2
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
23/35
Date paraclinice utileonograma serica 81, >g9Osmolaritatea plasmatica
Osmolaritatea urinara 8 5&&-(&&mOsm'3g'2ore9
atriureza
!7H, =ortizol
Produsii de retentie azotata
=alciu, albuminemia, glicemie, "7!, "?!!-pro
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
24/35
(n conditii de osmolaritate normala apa nu
trece mem'rana celulei nervoase
Hiponatremia acuta1 apa intra in celulele
nervoase detrminand edemul cere'ral
(n ca& de hipercorectie a hiponatremiei apa
paraseste 'rusc celula nervoasa determinand
sindromul de demileini&are osmotica-
aid3a %- %level-clinic- o$ Medicine
20.0, , ."2
=onsecinte neurologice alehiponatremiei
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
25/35
=onsecinte neurologice 2iponatremia – scădere osmolalităii plasmatice - edem celular si de
aceea simptomatologia3 se datorează în principal apariiei edemului cereral.
depinde de severitatea hiponatremiei i de rapiditatea instalăriiș – cu c4tdezechilirul se instalează mai rapid i este mai sever riscul de edem celular esteș
mai mare. nstalare acută - & 56 de ore – talou clinic mai accentuat
nstalare cronică - 7 68 de ore – talou clinic discret deoarece apare fenomenul de adaptareosmotică.
0daptarea osmotică - 9a nivelul celulelor cererale export de osmoli iț(inozitol, etaină, glutamină, taurină, etc) i electroli i (Na, :) – scădereș ța ;smolalită ii intracelulare - prote
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
26/35
7imptomatologia
Nu se instalează de oicei dec4t la nivele ale Na & '5 m*+9.
dem cereral cu hiponatremie & '5 m*+9 instalată acut - letargie,confuzie, convulsii, comă, deces.
În cazurile severe, edemul cereral poate determina herniereatentorială cu apariia compresiei ulare - stop respirator /i deces.
;rice grad de hipoNa poate agrava alte comoridită iț
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
27/35
!ratament
Hiponatremia acuta7olutie hipertonica %G de a=l, in special
cand pacientul prezinta convulsii.
=resterea sodemiei cu $-2 mmol'?'h panacand pacientul este asimptomatic inprimele ore.
u se corecteaza B$& mmol'?'zi
>anitol la 2- ore.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
28/35
!ratament
Hiponatremia cronica=resterea sodemiei B&.5 mmol'?'h pana
cand pacientul devine asimptomatic.
=orectie 4(-$& mmol'?'zi
4$( mmol'?'(h.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
29/35
Hiponatremia hipovolemica
!ratarea cauzei.=resterea aportului sodic 6&-(& mmol'zi 8$
lingurita sare#$& mmol9
n cazul unei depletii severe volemice sola=l &.G iv.
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
30/35
Hiponatremia euvolemica
+estrictie hidrica 85&&-$&&& ml'zi9-( lingurite de a=l zilnic'- *urosemid
82&-& mg'zilnic9
7"DH
Demeclociclina 6&&-&& mg'zi 8inducediabet insipid nefrogen9
Uree orala %&-5 gm'zi
"ntagonist de receptor al vasopresinei(aptan
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
31/35
Hiponatremia hipervolemica
!ratarea cauzei.+estrictie hidrica 84$&&& ml'zi9
*urosemid
Diuretice economisitoare de 1
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
32/35
*ormula
*antitatea de a administrata/zi Decitul de a # a dorit a pacient / C81g9 /
&.6 8barbati9'&.5 8femei9
*emeie, C#5& 3g, a#$22
Da#8$%2 mE0'?-$22mE0'?9 / 5& / &.5# 25&mE0
7olutie hipertona de a=l %G 85$'mE0'?9
+ata de administrare: Da' 5$ mE0'$&&& ml'2
h#25&mE0'5$ mE0'$&&& ml'2h
#2& ml'ora de sol a=l %G
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
33/35
Demielinizarea osmotica: poate prevenitaI este iatrogenasi
ireversibil"pare in cazul in care mecanismele de adaptare lahipercorectarea hiponatremiei sunt depasite si reprezintadistrugerea stratului de mielina care acopera zona pontinasi e/trapontina 8putamen, nucleul caudat si corpul calos9
7e dezvolta in doi timpi:
"meliorarea initiala a simptomelor
Deteriorare neurologica severa, ireversibila sau deces !initus7urditateDisartrieHemipareze
*onsens: rate de corectie nu va depasi: 1# mmol/. pe #2 de ore
13 mmol/. pe 23 de ore
*orectia peste #4 mmol/l determina demilinizare!
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
34/35
7indrom de demielinizareosmotica
8/19/2019 Hiponatremia - Oprea Elena-dana
35/35
DiagnosticJ
Hiponatremie severa cu 7"DHparaneoplazic