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Disciplina de Radiologia Médica, Departamento de Pediatria e Departamento de Patologia da Universidade Federal do Paraná,Curitiba PR, Brasil (UFPR): 1Médico Residente do Serviço de Radiologia Médica e Diagnóstico por Imagem, Hospital de Clínicas (HC),UFPR; 2P rofessor Assistente da Disciplina de Radiologia Médica, UFPR; 3Acadêmico de Medicina, UFPR; 4P rofessor Assistente doD e p a rtamento de Pediatria, UFPR; 5Médico Residente do Serviço de Pediatria, HC/UFPR; 6P rofessor Titular do Departamento deAnatomia Patológica, UFPR.

Recebido 10 Agosto 2004, recebido na forma final 10 Fevereiro 2005. Aceito 4 Abril 2005.

Dr. Emerson L. Gasparetto - Avenida Silva Jardim 296 / 502 - 80230-00 Curitiba PR - Brasil. E-mail:gasparetto@hotmail.com

HISTOPLASMOMA COMO LESÃO ISOLADA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM PACIENTE IMUNOCOMPETENTE

Emerson L. Gasparetto1, Arnolfo de Carvalho Neto2, James Alberton3, Taisa Davaus3,Mara Albonei D. Pianovski4, Érica Yamauchi5, Luiz F. Bleggi Torres6

RESUMO - O acometimento cerebral pela histoplasmose é raro, ocorrendo mais comumente sob a form ade doença disseminada. Raramente, a doença pode ocorrer sob a forma de histoplasmomas, que simulamt u m o res do sistema nervoso central. Mais raro ainda é a ocorrência de histoplasmomas em pacientesimunocompetentes como única manifestação desta infecção. Neste relato é apresentado um pacientemasculino de 13 anos com cefaléia, vômitos, redução da acuidade visual e auditiva à esquerda e hemipare s i aà direita. A ressonância magnética mostrou lesão expansiva com impregnação anelar de contraste, localizadana região talâmica, hipotalâmica e quiasmática à esquerda. Foi realizada biópsia estereotáxica e a avaliaçãohistológica do material definiu o diagnóstico de histoplamose. Iniciou-se tratamento com fluconazol, commelhora clínica importante após 6 meses do início do tratamento.

PALAVRAS-CHAVE: histoplasmose, sistema nervoso central, ressonância magnética.

Histoplasmoma as isolated central nervous system lesion in an immunocompetent patient

ABSTRACT - The cerebral lesions are uncommon in patients with histoplasmosis, occurring more fre q u e n t l yin the disseminated form of the disease. Rare l y, the disease may present as a histoplasmoma, simulating aneoplastic lesion. The histoplasmoma as the only manifestation of this infection in immunocompetentpatients is even rare r. This case re p o rt describes a 13 year-old male patient with headache, vomit, low visualacuity and auditive deficit on the left, and paresis on the right. The magnetic resonance image showed anexpansible lesion in the thalamic, hypothalamic, and chiasmatic regions, which showed ring enhancement.The stereotactic biopsy was perf o rmed and the histological diagnosis of histoplasmosis was defined. Thet reatment was initiated with fluconazole. The patient showed important clinical improvement after 6months.

KEY WORDS: histoplasmosis, central nervous system, magnetic resonance

A histoplasmose é doença causada pelo fungoHistoplasma capsulatum, que é endêmico em de-t e rminadas regiões do mundo, dentre elas o Brasil.Grandes inóculos do fungo, dispersos no ar, favo-recem a infecção, que pode ser dividida em: 1.doença progressiva grave, em geral disseminada,acometendo indivíduos com compro m e t i m e n t oda imunidade; 2. doença localizada, em geral auto-limitada, tendendo a ocorrer em surtos e acome-tendo indivíduos imunocompetentes1 , 2. O acometi-mento do sistema nervoso central (SNC) é inco-

mum, sendo mais freqüente em pacientes imuno-deprimidos, sob a forma de doença disseminada.A ocorrência da infecção cerebral sob a forma tu-moral (histoplasmoma) é rara, e em geral re p re-senta manifestação da doença disseminada. Nestescasos, o diagnóstico diferencial com neoplasias ce-rebrais através de dados clínicos e de imagem mui-tas vezes é difícil, tornando a biópsia da lesão ine-vitável para que se obtenha a definição diag-nóstica1,3,4.

Relatamos um caso de histoplasmose com aco-

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metimento isolado do SNC sob a forma de histo-plasmoma em paciente imunocompetente, comênfase aos achados de imagem.

CASOPaciente masculino, 13 anos, apresentando diminui-

ção da acuidade auditiva e visual à esquerda, cefaléiaholocraniana e vômitos durante 15 dias. Relatava criaçãode aves em casa e história de crises convulsivas generali-zadas desde os 7 anos de idade, não sendo realizada in-vestigação diagnóstica prévia. Ao exame físico apre s e n-tava-se sonolento, com despertar aos chamados, eviden-ciando-se também redução da acuidade visual e auditivaà esquerda, além de hemiparesia à direita. O eletre n c e f a-lograma mostrou alentecimento da atividade de baseno hemisfério cerebral esquerdo. O hemograma nãoa p resentava alterações e a análise de líquido cefalorr a-quidiano revelou líquor xantocrômico, límpido, com81% de linfócitos, glicose=33 mg/dl, proteínas=210 mg/dle ausência de fungos no estudo micológico direto e cul-turas.

A ressonância magnética revelou lesão expansivai rre g u l a rmente arredondada, isointensa ao parênquimaencefálico em todas as sequências, localizada na topo-grafia do tálamo, hipotálamo e quiasma óptico à esquer-da (Figs 1 e 2). A lesão media cerca de 20 mm, apre s e n-tava extensa área de edema vasogênico ao seu redor eimpregnava-se de forma anelar pelo gadolínio. Obser-vava-se ainda compressão sobre o terc e i ro ventrículo àesquerda e dilatação discreta dos ventrículos laterais.

O paciente foi submetido a biópsia estereotáxica. Aavaliação histológica do material obtido demonstro utecido cerebral difusamente alterado por processo infla-matório granulomatoso necrotizante, composto porcélulas histiocitárias epitelióides, com ocasionais célulasgigantes multinucleadas tipo Langerhans. O citoplasma

dessas células continha estruturas arredondadas comcápsula birrefringente e brotamento lateral único, am-bos positivos ao PAS com digestão e ao Grocott, sendodefinido o diagnóstico de infecção pelo H i s t o p l a s m acapsulatum (Fig 3). Foi iniciado tratamento com fluco-nazol e após 6 meses o paciente apresentou melhoraclínica, persistindo apenas com discreto déficit visual àesquerda.

DISCUSSÃO

O Histoplasma capsulatum é um fungo dimór-fico capaz de infectar humanos. A inalação dem i c roconídios a partir de solo contaminado, princi-palmente em locais com excrementos de aves em o rcegos, é a principal via de contaminação. Ap a rtir desta fase pode ocorrer disseminação hema-togênica antes do desenvolvimento de imunidadec e l u l a r. A doença disseminada é a forma de apre-sentação mais comum, principalmente em pacien-tes imunocomprometidos, cursando na maioriados casos com acometimento pulmonar. No pre-sente caso o paciente referia criação de aves emcasa, o que pode ter sido a via de contaminaçãopelo fungo4,5.

Fig 1A e B. Ressonância magnética em cortes axiais ponderadosem FLAIR T2 demonstrando lesão expansiva irregular localizadaem tálamo, hipotálamo e quiasma óptico à esquerda, comextensa área de edema vasogênico ao seu redor. Evidencia-setambém dilatação discreta dos cornos temporais dos ventrículoslaterais.

Fig 2A, B, C e D. Ressonância magnética em cortes axiais pré-(A) e pós-contraste (B), e em cortes coronais (C) e sagitais (D)pós-contraste. Na topografia do tálamo, hipotálamo e quiasmaóptico à esquerda evidencia-se lesão expansiva irre g u l a rm e n t ea rredondada, isointensa ao parênquima encefálico, comi m p regnação anelar pelo gadolínio. Observava-se ainda discre t orealce das meninges adjacentes à lesão.

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plasmomas apresentam-se como lesão cere b r a lcom efeito de massa, podendo ser únicas ou múl-tiplas, e podem simular uma neoplasia cere b r a l .Até o presente momento cerca de 14 casos de his-toplasmomas no SNC foram descritos na literaturamédica mundial. Desses, 11 eram do sexo mas-

O acometimento do SNC pela histoplasmose éraro, em geral ocorrendo sob a forma de doençadisseminada. Pacientes com envolvimento isoladodo SNC em geral apresentam meningite crônicacomo principal manifestação. É ainda mais rara ao c o rrência da forma tumoral nestes casos. Os histo-

Fig 3A e B. Fotomicrografia demonstra em A, tecido cerebral difusamente alterado por

p rocesso inflamatório granulomatoso necrotizante, composto por células histiocitárias

epitelióides e ocasionais células gigantes multinucleadas (HE x 40). Em B, observa-se no interior

de uma das células histiocitárias epitelióides estrutura arredondada com cápsula birre f r i n g e n t e

e brotamento lateral único (Grocott x 100).

culino, com idade média de 53,5 anos. A maioriados pacientes (50%) apresentava alguma condiçãop redisponente, como foco pulmonar ativo, diabe-tes melitus, tuberculose, leucose, mieloma múl-tiplo, alcoolismo, uso de glicocorticóides e cirro s ehepática. O quadro clínico dominante foi de crisesconvulsivas (6 casos) e de sinais neurológicos focais(6 casos). A localização das lesões era variável, pre-dominando nos hemisférios cerebrais. A maioriafoi tratada com uma combinação de ciru rgia e an-fotericina B, sendo que 5 pacientes evoluíram aó b i t o6 - 1 4. A forma tumoral como única manifesta-ção da histoplasmose em paciente imunocompe-tente é ainda mais rara, havendo apenas um casodescrito na literatura4. Este relato descrevia umpaciente feminino de 20 anos com história de ce-faléia e diplopia e sem evidências de infecção sis-têmica. A ressonância magnética demonstravalesão expansiva com impregnação anelar de con-traste, localizada na região talâmica, hipotalâmicae quiasmática à esquerda.

Os achados em exames de imagem em pacien-tes com histoplasmose acometendo o SNC sãoinespecíficos. Nos casos de meningite observ a - s ecom freqüência impregnação meníngea intensaapós a injeção endovenosa de contraste, sem pre-disposição por uma topografia específica. Nos pa-cientes que apresentam histoplasmomas comomanifestação desta infecção no SNC, em geral atomografia computadorizada demonstra lesõesexpansivas hipodensas com captação anelar pelocontraste. A ressonância magnética revela lesõesexpansivas arredondadas hipointensas nas seqüên-cias ponderadas em T1 e hiperintensas nas se-qüências ponderadas em T2, as quais apre s e n t a mcaptação anelar após a injeção endovenosa de

contraste. Áreas de edema vasogênico ao re d o rdas lesões são observadas com freqüência. Estepadrão de imagem sugere como diagnósticos dife-rencias neoplasias primárias e metastáticas, abs-cessos e contusões cerebrais2,4,11.

Concluindo, apesar de manifestação rara da his-toplasmose no SNC, os histoplasmomas devem serincluídos no diagnóstico diferencial de lesões cere-brais expansivas com captação anelar de contraste.

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