Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HIV VE GEBELİK
Ayşe İNCİ
S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji
• TARAMA
• TAKİP
• TEDAVİ
• DOĞUM
• BEBEK
• 2015 yılı sonuna kadar dünyada
HIV ile yaşayan kişi sayısı 36.7
milyon
• Erişkin 34.9
• Çocuk 1.8
Dr.Suat Erus , Duru İnci
Türkiye İstatisitik Kurumu. Temel doğurganlık göstergeleri (31.03.2017 Tarihi) itibariyle
Yıl Doğum sayıları
2010 1 261 169
2011 1 252 812
2012 1 293 884
2013 1 295 987
2014 1 348 413
2015 1 333 329
2016 1 309 771
HATAM, (Hacettepe AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi)
0
500
1000
1500
2000
2500
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
2016 ilk 6 ay
• Gelişmiş ülkelerde tespit edilen hastaların
toplumda var olanın %80’ine ulaştığı kabul
edilmektedir.
• HIV ile enfekte hastaların büyük çoğunluğunda
tedavi hedefleri olan tam baskılanmış virüs (HIV
RNA tespit eşiğinin altı) ve immün düzelmeye
(CD4 sayısının yükselmesi) ulaşılabilmektedir.
Korten V. Türkiye’de HIV enfeksiyonu prevalansı ve kardiyovasküler açıdan önemi. Turk Kardiyol Dern Ars 2017;45(2):113-117
Amniosentez
• •Kan
• •Semen
• •Vaginal sekresyon
• •Beyin omirilik sıvısı
• •Sinovyal sıvı
• •Plevral sıvı
• •Peritoneal sıvı
• •Perikardiyal sıvı
• •Amnion sıvısı
• HIV düşünülen hastalarda hastanın başvurduğu
klinikte öncelikle ELISA testi uygulanmakta,
Pozitif çıkan sonuç tekrar çalışmakta
• Daha sonra örneklere Western-Blot testi
yapılmaktadır
TANI
TANI TANI
• ELISA testleri HIV ile ilişkili olmayan bazı proteinleri de HIV' e özgü antikorlar olarak tanıyabilir ve yalancı pozitif sonuçlar oluşabilir. Gebelerde yanlış pozitiflik oranının yüksek olduğu düşünülmektedir.Yanlış pozitif anti HIV sonuçlarının özellikle viral proteinlerle çarpraz reaksiyon sonucu oluşabileceği bildirilmektedir.
• Ulutürk R, Fincancı M. Altı Yıllık Dönemde HIV(HumanImmunodeficiency Virus AntikorSonuçlarının Değerlendirilmesi.
Istanbul Tıp Dergisi 2007:3;8-12
Düşük prevalanslı ülkelerde ELİSA ile HIV değerlendirilmesi yüksek oranda yanlış pozitifliğe neden olduğu, bu sonuçlar değerlendirilirken bunun göz önünde bulundurulması gerektiği bildirilmiştir.
• Liu P, Shi Z, Wang C, Yang H, Li L, Dai Y, Liu Y, Sun J, Pu Y. The false-positive and false-negative predictive value of HIV
antibody test in the Chinese population. J Med Screen. 2008;15(2):72-5.
Antiretroviral tedavi hedefleri
• Viral yükü baskılamak,
• İmmunolojik fonksiyonları korumak
• Yaşam kalitesini artırmak
• HIV’e bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır.
B lenfosit
T lenfositler
Nötrofil fonksiyonları
Natural killer
hücreleri
• Gerekli olan önlemlerin alınabilmesini sağlamak
için, The Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) ve United States Preventive
Services Task Force (USPSTF) tüm gebelere
doğum öncesi Anti-HIV tarama testi yapılmasını
önermektedir.
GEBELİK
• Hiçbir önlem alınmayan ve müdahale edilmeyen
hastalarda anneden bebeğe tahmini geçiş
oranları % 25-45 olduğu bildirilmektedir.
• Bulaşta risk faktörleri yüksek oranda maternal
viral yük, vajinal doğum ve emzirme düzeylerini
içermektedir.
• Annenin eğitimi, ilaç profilaksisi, sezaryen,
emzirmeyi yasaklamak bulaş oranı % 2'ye
düşürmektedir.
1. Majid Tarahomi, Farhad Yaghmaie, Sorour Asadi, Soheila Asgari, Farnaz Fatemi, Hojjat Zeraati, Leili Chamani-Tabriz Preventing Mother-to-Child Transmission of HIV/AIDS: Do Iranian Pregnant Mothers Know about it? J Reprod Infertil. 2010 Apr-Jun; 11(1): 53–57 hum Reprod.2002 ;17(2):436-41. 2.Ndams IS, Joshua I A, Luka SA,Sadiq HO,Ayodele SB Human immunodeficiency virus seroprevalence among pregnant women in Minna, Nigeria Nigeria.Ann Nigerisn Med.201;4:14. 3.Bucerrai AM, Somigliana E,Matrone R et al.Combination antiretroviral therapy in 100 HIV-1-infected pregnant women. Hum Reprod.2002 ;17(2):436-41.
• Amerika Birleşik Devletlerinde anneden bebeğe
bulaş oranı daha önceden %25 iken ART ve
gerekli obsetrik müdehalelerle % 2 oranlarına
düşürülmüştür.
• (.Chao TT1, Sheffield JS, Wendel GD Jr, Ansari MQ, McIntire DD, Roberts SW. Risk factors associated with
false positive HIV test results in a low-risk urban obstetric population. J Pregnancy. 2012;2012:841979. doi: 10.1155/2012/841979.)
•HIV enfekte anneden
doğan 32 bebek •Annelerin yaklaşık 1/5’inde HIV enfeksiyonu doğum sırasında tespit edildiğinden kontrolsüz viral yükle doğum •Perinatal HIV geçişi % 6.7 •Tek merkez olarak olgu sayısının azlığı kısıtlayıcı unsur
• Perinatal HİV bulaşında doğum şeklinin anneden bebeğe geçişini engellemede etkili olduğu çalışmalarla gosterilmiştir ve sezaryenle gercekleştirilen doğumlarda, annenin doğum öncesinde, doğum sırasında ve doğum sonrasında antiretroviral tedavi kullanmasıyla HİV bulaştırıcılığının azaldığı bildirilmiştir.
• Perinatal HİV bulaşını azaltmak için zidovudin kullanımı 1994’de Amerika Sağlık Bakanlığı tarafından önerilmiştir
• Özkaya Parlakay A,Kara A,Cengiz AB,Çelil M, Ceyhan M. Üç olgu nedeniyle perinatal HİV ve
koruma. Türk Pediatri Arşivi.2012; 47(1):1-7
• – Gebelik %10-25
• – Doğum %35-40
• – Emzirme %35-40
• Tedavinin amacı
• Tedavi seçimi
GEBELİK
• Doğum niyeti görüşülmeli
• Gebelik öncesi bağımlılıkların bırakılmasının sağlanmalı
• ART
• Viral yükü gebelik öncesi saptanabilir düzeyin altında olması sağlanmalı
GEBELİK ÖNCESİ
KRONİK HIV/AIDS HASTASINDA GEBELİK, DOĞUM VE EMZİRMEYE YAKLAŞIM. Bilgiç D, Kadıoğlu M,Aydın Özkan S,Dağlar G. JACSD
2016 Doi: 10.17367/JACSD.2016619472
TAKİP
1.CD4
2.Viral yük
3.İlaç direnç testi
4.Toksoplazma
5.İmmünizasyon
• Daha önce ART almamış gebe
• Mümkün olduğu kadar erken tedavi
• ART – direnç testi – teratojenite riski komorbid
durum
• Başvuruda ART ile supresif olan gebe kendi
tedavisine devam etmeli
GEBELİK TEDAVİ
DOĞUM
• HIV enfeksiyonu olan ve HIV viral yük düzeyi >1000 kopya/mL olan gebelerde
• 38. haftada elektif sezaryen planlanmalıdır.Doğum sırasında anneye IV zidovudin 2 mg/kg iki saatte verilmeli, 1 mg/kg devamlı infüzyon olarak doğum gerçekleşene kadar sürdürülmeli ve diğer ilaçlara ağızdan devam edilmelidir.
• Doğum sonrasında, bebeğe en kısa sürede oral zidovudin başlanmalı ve 6 hafta sürdürülmelidir.Anne bebeğini emzirmemelidir
• (Sağlık Bakanlığı HIV AIDS Tanı tedavi rehberi 2013.)
DOĞUM
• 38. haftada HIV RNA≤1000 kopya/ml ise
EACS
• Efavirenz: gebelerde ve gebe kalma
olasılığı olanlarda kontrendikedir.
• Stavudin(d4t) + didanozin(ddl)
kombinasyonu
Üçlü NRTI kombinasyonu
DOĞUM
• Bu hastalarda planlı sezaryen ile doğumun HIV geçiş insidansını daha da düşürdüğüne yönelik bilgiler net değildir.ART alan ve doğuma yakın dönemde HIV RNA seviyeleri<1000 kp hastalara perinatal geçişi azaltıcı etkisi olmadığı için intrapartum iv zidovudin tedavisi önerilmez.
• Sucu M,Çetin C, Özsürmeli M, Ghanim Khatib G, Çetin C, Evrüke C.Gebelik ve HIV Enfeksiyonu.Archives
Medical Review Journal 2016; 25(4):522-535 doi:10.17827/aktd.253563
DOĞUM
3.HIV durumu bilinmeyen gebelere
Hızlı Anti-HIV testi yapılmalı.
Sonuç pozitif ise doğrulamaya gönderilmeli,
Bu arada anneye IV Zidovudin verilmeli,
ART planlanmalı
Çocuğa proflaksi verilmeli
• Erken membran rüptürünün bulaş riski
üzerine etkisi belirsizdir. HIV RNA negatif
ise bulaş riski çok düşüktür
EMR
• ART alan ve plazma HIV RNA sayısı<1000kp
olan hastalarda intrapartum HIV geçiş insidansı
doğum şekline veya membranların rüptür
süresine bakmaksızın düşüktür. HIV RNA<1000
olan gebelerde EMR süresi ile bulaş arasında
ilişki ? vaginal doğum önerilir.
• HIV RNA >1000 olan Gebeler spontan doğum
eylemi veya EMR ile başvuruyorsa sezaryen
doğumun perinatal bulaşı azalttığına dair veri
yok
EMR
TEDAVİ
• NRTİ omurga:
• ZDV/3TC
• ABC/3TC
• TDF/FTC,
• TDF/3TC,
TEDAVİ
PI ATV/r DRV/r INSTI RAL Alternatif ilaçlar LPV/r – EFV – RPV
• Yeterli veri bulunmayanlar
• Dolutegravir, elvitegravir, cobistat, etravirine, maraviroc, fosamprenavir, tipranavir, enfevirtide.
1.Elvitegravir/kobisistat/emtrisitabin/tenofovir Disoproksil fumarat (B)
2.Abakavir/Lamivudin/Dolutegravir (C)
3.Elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir alafenamide(?)
TEDAVİ
S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
Ankete katılan gebelerin eğitim düzeyi
dağılımı
15
39
18
14
10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
okur yazar değil ilkokul ortaokul lise üniversite
Gebelerin HIV/AIDS ile ilgili bilgi düzeyleri
Evet Hayır Bilmiyorum
HIV/AIDS Hastalığı hakkında bilginiz var mı 74(%77,1) 22(%22.9) -
HIV/AIDS hastalığı testi ile ilgili bilginiz var mı 38(%39,6) 58(%60,4) -
HIV/ AIDS korunmasız cinsel ilişki ile bulaşır 57(%59,4) 6(%6,3) 30(%31,3)
HIV/ AIDS sarılma tokalaşma gibi sosyal ilişkilerle bulaşır 4(%4,2) 51(%53,1) 41(%42,7)
HIV/ AIDS emzirme ile bulaşır 29(%30,2) 16(%16,7) 51(%53,1)
HIV AIDS testinin sonuçlarının paylaşımı
durumuna verilen cevapların dağılımı
HIV testi sonucunuz pozitif gelirse eşinize nasıl açıklamak istersiniz
Kendim açıklamak isterim 34 %35,4
Doktorumla birlikte açıklamak isterim 62 %64,6
HIV/AIDS tanısı alsanız ilk kiminle paylaşırsınız
Doktor 33 %34,4
Eş/partner 58 %60,4
Ailem 5 %5,2
Arkadaşlarım -
Hiç kimseyle paylaşmam -
Kadın doğum asistanlarının
HIV/AIDSkonusunda bilgi düzeyi ve
tutumlarının değerlendirilmesi
Evet Hayır Bilmiyorum
HIV/AIDS Hastalığı testi ile ilgili bilginiz var mı %100 - -
HIV/AIDS sadece homoseksüellerin hastalığıdır - %100 -
1Aralık Dünya HIV/AIDS günü olduğunu biliyor
musunuz
%82 %18
HIV/AIDS korunmasız cinsel ilişki ile bulaşır %94 %6
HIV/AIDS tokalaşma sarılma gibi ilişki ile bulaşır %6 %94
HIV/AIDS emzirme ile bulaşır %88 %12
ELİSA testi ile AIDS tanısı konulur. %35 %59 %6
HIV pozitif bir hastadan kesici delici alet
yaralanması sonucu için bulaş riski için profilaksi
vardır
%76 %12 %12
HIV/AIDS tanılı hastayı takip etmeme ihtimalim olsa
takip etmek istemem
%59 %41
• Toplam 7 Gebe
• Olgularımızın 2 tanesi Türk diğerleri yabancı uyruklu idi
• Olgularımızın yaş ortalamları 34.2
• Doğum sırasında gebelik haftaları 4’ünün 38, ikisi 39 bir
tanesi 32. Hafta
• İki hastamız hiç tedavi almamış ve doğum sırasında
tespit edilmişken 2 hastamız düzensiz tedavi almış 3
hastamız ART tedavisi altında doğuma alındı.
• Hastalarımızı altısı sezeryan doğum bir hastamız vajinal
doğum
• Hastalarımızın üçüne IV zidovudin verildi
OLGULARIMIZ
• Tüm hastalar emzirtilmedi
• Tüm bebeklere zidovudin şurup verildi
• Üç hastamız HCV koinfekte hasta idi doğum
sırasında tespit edilmiş olan doğum sırasındna
tespit edilen HIV/HCV koinfekte ve fetal distress
açısından 32. Haftada doğuma alınan bir
gebenin bebeğinde HIV RNA (+) olarak tespit
edildi.
OLGULARIMIZ
• Akılcı
kombine
antiretroviral
tedavi
yönetilebilir
HIV
infeksiyonu
kronik
infeksiyon
SORUNLAR
• 1 TARAMA
• 2.WB SÜRE
• 3.ZİDOVUDİN
• 4.BİLGİ EKSİKLİĞİ VE ÖNYARGI
SORUNLAR
• TARAMA
• TAKİP
• TEDAVİ
• DOĞUM
• BEBEK
Sonuç
• Çocuklarda HIV infeksiyonununda en önemli
bulaş perinatal geçiş yoluyla olmaktadır ve
anneden bebeğe perinatal geçişi alınacak
önlemler ile azaltmak mümkündür.
• HIV infeksiyonu görülme sıklığının giderek
artması nedeniyle gebe takibi yapan
klinisyenlerin de bu konudaki bilgi sahibi olması
önemlidir.
SONUÇ
SONUÇ
• Sonuç olarak özellikle son yıllarda ülkemizde
HIV infekte olgu sayısındaki artış, perinatal bulaş
riski olan gebe kadınlarda klinik yönetimi
belirleyebilmek, tedaviyi planlamak ve perinatal
bulaşı engellemek açısından tüm gebelerde
HIV infeksiyonun erken gebelik döneminde
taranmasının son derece önemli olduğunu
düşünmekteyiz.
SONUÇ
S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman E.A.H. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
S.B.Ü.Kanuni Sultan Süleyman E.A.H. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
• TEŞEKKÜR
Prof. Dr.Ateş Kara, Prof. Dr. Serhat Ünal, Prof. Dr.Fehmi Tabak, Prof. Dr. Ayper Somer ve Doç Dr. Merih Çetinkaya
Teşekkür ederim