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Hémorragies du post-partum
Point de vue de l’obstétricien
Pr Marie Edouard FAYE DIEMEGynécologue-Obstétricienne
Université Cheikh Anta Diop de DakarEPU Laboratoires FERRING
Dakar, le 06 Avril 2019, Hôtel Pullman
Problématique
• Complication grave de l’accouchement
• « L’urgence des urgences »
• 2 situations
- Immédiate < 24H
- Secondaire
• Fréquence
- 2 - 5% : mesure imprécise
- 10% : mesure précise
- Sénégal : 1 – 2%2> 500 mlCNGOF / OMS
Problématique
Première cause mortalité maternelle : 1 décès/4
• 140 000 femmes / an
• 1 femme / 4 min.
• Sénégal : 31% décès
• 60% évitables
Utilisation
utérotoniques
Prise en charge
adaptée WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2012.. Evaluation des SONU au Sénégal 2012-2013." MSAS – UNFPA – OMS – UNICEF – CEFOREP: 153.
Problématique
• Transfusion
• Anesthésie
• Infertilité (synéchies,
hystérectomie…..)
• Pathologies chroniques
(anémie, IRC…)
• Récidive (X/3)
Morbidité maternelle importante : 2,6 millions complications
WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2012.
Étiologies : « 4 T »
• Tonus : Inertie utérine (HDD) +++ (80 – 90%)
• Tissues : Rétention placentaire totale ou partielle
• Trauma :
– Rupture utérine, inversion utérine
– Déchirures cervicales, lésions vaginales
– Déchirures vulvo-périnéales
• Thrombine : – Anomalies acquises : HRP, ROM– Anomalies constitutionnelles : Maladie de Willebrand
Recommandations internationales
Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
Reconnaître une HPP
Hémorragie d’abondance anormale au cours
surveillance
Accouchée récente évacuée + choc hémorragique
Estimation visuelle
Sac de recueil Bocal aspiration
Instabilité hémodynamique
Agitation, obnubilationpâleur, polypnée superficielleextrémités froides, sueurs froides, Pouls filant, tension artérielle basse, Oligo-anurie
Gestes et attitudes d’urgence
9
HPP
Appeler à l’aideNoter l’heure
Réanimation
Prélèvements GSRh, NFS, TP, TCA, fibrinogène , PDF, facteurs coagulation (II,V,VII,X), RAI
Évaluation utérus, hémorragie
Délivrance artificielle Révision utérine
Examen sous valves
Anesthésie-réanimation
• Abords veineux
• Réanimation adaptée
oxygénothérapie, Cristalloïdes, colloïdes, produits sanguins, fibrinogène, albumine concentrée
• Prélèvements
• Surveillance non invasive
10Gestes obstétricaux diagnostiques et thérapeutiques
Diagnostic de l’hémorragie du post partum immédiat
Gestes de Réanimation Examen rapide
Délivrance non effectuée Délivrance effectuée
DA / RU / ESVOcytocine
Massage / ATB
RU / ESVOcytocine
Massage / ATB
Arrêt de l’hémorragie Persistance Hémorragie Arrêt de l’hémorragie
Utérotoniques UtérotoniquesMisoprostolCompression bi-manuelle
Ballonnet
15 min
Chirurgie
15 min
Heure, appel à l’aide
< 5 min
Prise en charge initiale
2012
Consultation technique => 32 recommandations
• Prévention
• Traitement
• Organisation soins
WHO. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO: Geneva.
Prise en charge initiale
WHO. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO: Geneva.
Ocytocine
Molécule de référence
5 à 10 UI IVL / 1 min.
Puis 20 UI en perfusion 2H
Dose totale < 40 UI/h
Prise en charge initiale
Alternatives
Ergométrine IV ± Ocytocine
Misoprostol 800µg en sublingual
Prise en charge initiale
Ocytocine (40 UI/15
min.)
Misoprostol (800µg)
Rapidité d’action (< 20 min.)
90% 89%
Pertes sanguines > 300ml
31% 34%
HPP grave (> 1000 ml)
1% 3% RR : 3,62IC [1,02-12,89]
Frissons 15% 37% RR 2,54IC [ 1,95 – 3,32]
Fièvre > 38°C 15% 22% RR 1,47IC [ 1,09 – 1,99]
Blum J, Winikoff B, Raghavan S, et al. Lancet 2010; 375:217-23
Étude multicentrique randomisée, 809 femmes
Prise en charge initiale
Prise en charge initiale Facteur VII ? Acide tranéxamique ?
Prise en charge initiale Facteur VII recombinant
Prise en charge initiale
Acide tranéxamique (ATX) : inhibiteur activation plasminogène => retarde fibrinolyse naturelle et de ́gradation du caillot.
Indications classiques : saignements anormaux, ménorragies,saignements post-opréatoires (chirurgie cardiaque, hépatique, orthopédique….)
Prise en charge initiale Acide tranéxamique
The lancet Vol 389 May 27, 2017
Étude randomisée, Double-aveugleCyclokapron / Chlorure sodium 0,9%21 pays / 193 hôpitaux, Mars 2010 – Avril 2016, 20060 patientes enrôlées > 16 ans
Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
Prise en charge initiale
Prise en charge initiale
Prise en charge initiale
Prise en charge HPP persistante
Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie sévère ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
Ballonnet de Bakri
Ballonnet intra-utérin
Condom
Prise en charge HPP persistante
Sénégal : étude multicentrique (12) prospectiveMars 2014 – Août 2016 / 50 cas Taux de succès : 90%
Prise en charge HPP persistante
Fragments résorbables de gélatineSuccès 73 – 100% Complications 5%Nécrose, dissection vasculaireFertilité conservée
Prise en charge HPP persistante
Prise en charge HPP persistante
Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
Ligature bilatérale artères utérinesTriple ligature artérielle
Ligature bilatérale artères hypogastriques
36
Ligatures vasculaires
Auteurs Année Pays Taux de succès (%)
Evans et McShane 1985 Etats-Unis 42,9 (6/14)
Clark 1985 Etats-Unis 42,1 (8/19)
Fernandez 1988 France 100 (8/8)
Tavarasah 1989 Malaisie 64,3 9/14()
Chattopadhyay 1990 Arabie Saoudite 65,5 (19/29)
Likemen 1992 Australie 100 (9/9)
Allahbadia 1993 Inde 76,5 (13/17)
Das et Biswas 1998 Inde 90,9 (10/11)
Papp 2001 France 89,6 (43/48)
O’Leary 2005 Hongrie 39,3 (11/28)
Total 69 (136/197)
37Doumouchtis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage…Obstet GynecolSurv 2007;62:540-7
Compressions / capitonnage parois utérines
38BJOG, 1997
Même principe « Rapprocher parois antérieures et postérieures utérus afin de le comprimer durablement pour qu’il ne puisse se remplir de sang »
Hayman
Pereira RudigozEfficacité : 75% (IC 95% : 69 – 81%)
Cho
Hystérectomie d’hémostase
Traitement chirurgical Effectif Pourcentage (%)
Périnéorraphie 84 60,9
Suture lésions cervicales 32 23,2
Hystérectomie hémostase 18 13,1
Capitonnage utérin 2 1,4
Suture utérine 2 1,4
Total 138 100%
Traitement chirurgical : 67 %
Mesures universelles de prévention HPPIGold standard : OCYTOCINE 10 UI IM ou IV
Massage utérus + ocytocine IV
Méthylergométrine en IVOcytocine + ergométrineMisoprostol sublingual
Tamponnement avecballonnet intra-utérin
Embolisation artère utérine
Laparotomie
Diagnostic HPPI
Hémorragie persistante ou ocytocine indisponible
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Hémorragie persistante
Mesures temporairesCompression utérine bimanuelleCompression aorte abdominale
Pantalon anti-choc
Tunçalp et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254–256
Acide tranéxamique
« L'hémorragie obstétricale est comme un ballon qui dégringole dans un escalier, rien ne sert de courir après, la seule façon de l'arrêter est de passer devant. »
Anticipation
Stratégies de prévention
Prévention ante-partum
• Identification patientes à risque
• Supplémentation en Fer + (Grade A, CNGOF)
• Organisation de l’accouchement
Gestion active délivrance
Administration d’agents utérotoniques
Traction contrôlée sur le cordon + contre-pression sur l’utérus
Massage utérin après la délivrance
Gestion active délivrance
Auteurs Méthodologie Population Résultats
Prendiville 1988 10 UI ocytocine / délivrance naturelle
4709 acchts
1695 randomisés
HPP>500ml
RR 3,13 [2,34 – 4,20]
Rogers 1998 Ocytocine épaule / délivrance naturelle
6446 acchts
1512 randomisés
HPP>500ml
6,8 vs 15,5%
P = 0,00001
Pierre 1992 Ocytocine épaule / délivrance naturelle
1000 acchts
970 randomisés
HPP>500ml
7,75 vs 26,15%
P = 0,001
Ouedraogo 2008 Délivrance active /
délivrance naturelle
440 acchts HPP>500ml
5,4% vs 11,8%
4,9 min. vs 15,4 min.
P < 0,001
Baisse de 70% des HPP et durée délivrance
Gestion active délivrance
Quelle molécule ?
Gestion active délivrance
=> Passage à l’échelle en 2014
Prévention per partum
Gülmezoglu AM et al.. Lancet 2012;379(9827):1721–7.
Prévention per partum
Prévention post-partum
Quantification objective : VPP 86 %, VPN 90,38 %Réduction délai diagnostique, intervention rapide, précise et appropriée.
G. Tourné, F. Collet, P. Lasnier, P. Seffert J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 229-234.
Équipes entraînées
Équipes entraînées
« s’entraîner pour être prêt le jour du combat »
Conclusion
• Ocytocine = molécule de référence
• Misoprostol = bonne alternative
• Acide tranéxamique = à encourager
• Protocoles de prise en charge
• Équipes entraînées