Hodgkin Lenfoma - trod · Hodgkin Lenfoma “erken evre sistemik tedavi” ... o Kemoterapi süresi o ABVD’den ilaç azaltılabilir mi? o RT dozu o RT’den vazgeçilebilir mi?

Hodgkin Lenfoma “erken evre sistemik tedavi”

Dr. Mert Başaran İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

May 12 1

Erken Evre Hodgkin Hastalığı Risk Tanımlamasındaki Farklılıklar

Erken Evre Hodgkin Hastalığında Sağkalım J Clin Oncol 20: 2101-2108, 2002

May 12 2

Erken Evre Hodgkin Hastalığında Geç Mortalite Nedenleri J Clin Oncol 20: 2101-2108, 2002

May 12 3

Erken Evre HH

Uygulana gelen tedaviler ile % 80-95 genel sağkalım Amaç: Yüksek sağkalım Düşük morbidite

sekonder maligniteler kardiyovasküler, pulmoner toksisite gonadal toksisite

May 12 4

Erken Evre HH

o ABVD>MOPP

o Kemoterapi süresi

o ABVD’den ilaç azaltılabilir mi? o RT dozu o RT’den vazgeçilebilir mi?

May 12 5

Erken Evre Hodgkin Hastalığında 4 siklus KT Sonrası STNI v IFRT

hasta TC 4 yıllık n % FFS OS ABVD x 4 + STNI 52 100 94 100 ABVD x 4 + IFRT 51 100 95 100 COPP/ABVD x 4 + STNI 98 94 97 COPP/ABVD x 4 + IFRT 98 91 97 RT: 30-36 Gy Blood 94: Sup 1: 528a, 1999

May 12 6

Early-Stage HL: GHSG HD10

Patients with early-stage

(IA-IIB) Hodgkin’s lymphoma

(N = 1370)

Primary endpoint: noninferiority

Engert A, et al. ASH 2009. Abstract 716.

1370 patients randomized

Arm A n = 346

Arm B n = 340

Arm C n = 341

Arm D n = 343

n = 298 n = 299 n = 295 n = 299

30 Gy n = 575

20 Gy n = 588

Analysis set for CT comparison: 1190 patients

2x ABVD n = 594

Analysis set for arm comparison: 1190 patients 180 patients excluded (179 excluded from trial and

lost to follow-up, 1 lost before start of therapy)

4x ABVD n = 597

Analysis set for RT comparison: 1163 patients 27 patients excluded (drop out before start of radiotherapy)

May 12 7

GHSG HD10: Patient Characteristics

Characteristic Patients (N = 1370)

Median age, yrs (range) 36 (16-75)

Female, % 39

Stage, %

IA 30

IB 2

IIA 62

IIB 6

Histology,* %

MC 40

NS 39

LR 9

LP 8

Infradiaphragmatic disease, % 8


*Documented in 91% of patients.

May 12 8

GHSG HD10: Results


Response or Progression Outcome, %

4 Cycles ABVD (n = 596)

2 Cycles ABVD (n = 594)

30 Gy IF-RT (n = 575)

20 Gy IF-RT (n = 589)

CR/CRu 97 97 100 97

PR < 1 < 1 < 1 < 1

No change < 1 < 1 < 1 < 1

PD < 1 < 1 -- < 1

Relapses

0 95 92 NR NR

1 5 7 NR NR

2 <1 <1 NR NR

3 < 1 0 NR NR

May 12 9

HD 10 evre I ve II risksiz grup

PASCO 2005

05.98-01.2003, 1370 hasta medyan takip 41 ay FFS OS 4 ABVD + 30 Gy IFRT 94 97 4 ABVD + 20 Gy IFRT 94 97 2 ABVD + 30 Gy IFRT 94 97 2 ABVD + 20 Gy IFRT 94 97

May 12 10

Erken Evre Kötü Prognostik

May 12 11

HD 8 IFRT Is Equally Effective and Less Toxic Compared With EFRT After Four Cycles of

Chemotherapy in Patients With Early-Stage Unfavorable Hodgkin’s Lymphoma: Results of the HD8 Trial of the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group

J Clin Oncol 21, 3601-8, 2003

1993-1998, 1204 hasta Medyan takip 54 ay (5.yıl) FFS OS 2 COPP + 2 ABVD + 30 Gy IFRT 84.2 92.4 2 COPP + 2 ABVD + 30 Gy EFRT 85.8 90.8 Bulky bölge + 10 Gy RT Sekonder malignite 2.8 v 4.5 (P=ns)

May 12 12

Intensified Chemo + Dose Reduced IF-RT in Early Unfavorable HL: GHSG HD11

Borchmann P, et al. ASH 2009. Abstract 717.

Inclusion criteria

– Stage I/IIA HL with large mediastinal mass, extranodal involvement, elevated erythrocyte sedimentation rate, and ≥ 3 involved nodal areas

Or

– Stage IIB HL with elevated erythrocyte sedimentation rate and ≥ 3 involved nodal areas

CSI, 11A with risk factors a-d, CS 11B with risk factors c, d

(a: large mediastinal mass; b: extranodal involvement; c: elevated ESR; d: ≥ 3 nodal areas)

Randomization

4x ABVD 4x ABVD 4x BEACOPP

4x BEACOPP

30 Gy IFRT

20 Gy IFRT

30 Gy IFRT

20 Gy IFRT

Arm A Arm B Arm C Arm D

May 12 13

GHSG HD11: Patient Characteristics


Characteristic Patients (N = 1405) Median age, yrs (range) 33 (16-75) Female, % 51 Stage II disease, % 94 B symptoms, % 29 Risk factors, % ≥ 3 involved nodal areas 68 High ESR 51 Large mediastinal mass 20 Extranodal involvement 10 Histology, % Mixed cellularity 20 Nodal sclerosis 69 Nonclassified HL 6

May 12 14

GHSG HD11: Results


Primary endpoint: 5-yr estimated freedom from treatment failure

Free

dom

Fro

m T

reat

men

t Fai

lure

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5

0.4 0.3

0.2 0.1

0 0 12 24 36

Mos 48 60 72 84 96 108

P = .654

5-Yr Estimate (95% CI) 4x ABVD: 85.3% (81.1% to 88.7%)

4x BEACOPP: 87.0% (82.8% to 90.2%)

ABVD + 30 Gy BEACOPP + 30 Gy

356 330 308 293 271 255 206 136 73 40 341 313 293 278 275 249 203 138 78 34

ABVD + 30 Gy BEACOPP + 30 Gy

Pts. at Risk, n

May 12 15

GHSG HD11: Response Rates


Secondary endpoints: response rates, toxicity Outcome, % ABVD +

30 Gy (n = 356)

ABVD + 20 Gy

(n = 347)

BEACOPP + 30 Gy

(n = 341)

BEACOPP + 20 Gy

(n = 356)

ORR (CR + PR) 96.1 94.8 94.7 95.2

CR 94.7 92.8 94.4 94.6

SD 0.3 0.3 0 0.6

PD 1.4 2.9 3.2 2.3

First relapse 9.3 13.5 7.0 9.1

May 12 16

HD 11 Temmuz 2005 ara sonuçlar evre I ve II riskli grup (bulky mediasten, ESR, ekstranodal, ≥ 3

bölge lenf) PASCO 2005

05.98-01.2003, 1570 hasta Medyan takip 40 ay FFS OS 4 ABVD + 30 Gy IFRT 87 96 4 ABVD + 20 Gy IFRT 87 96 4 BEACOPP + 30 Gy IFRT 87 96 4 BEACOPP + 20 Gy IFRT 87 96 CR ve CRu %95

May 12 17

YORUM HD 11 Temmuz 2005 ara sonuçlar

evre I ve II riskli grup (bulky mediasten, ESR, ekstranodal, ≥ 3 bölge lenf)

FFS düşük KT yeterli değil, dozlar daha da yoğunlaştırılacak HD 14 çalışması: 4 ABVD + IFRT (30 Gy) 2 BEACOPPdoz yoğunlaştırılmış + 2 ABVD + IFRT (30 Gy)

May 12 18

GHSG HD14: BEACOPP vs ABVD in Early Unfavorable Hodgkin’s Lymphoma

Arm A closed on 10/07/08 Primary objective: freedom from treatment failure


Arm A ABVD for 4 cycles

(n = 818)

Arm B Escalated BEACOPP

for 2 cycles + ABVD for 2 cycles

(n = 805)

Patients aged 18-60 yrs with histologically confirmed CS I, IIA

disease and one of the following:

extranodal disease, elevated ESR,

large mediastinal mass, ≥ 3 LN- areas

(N = 1655)

30 Gy IFRT

30 GY IFRT

May 12 19

GHSG HD14: Results (ITT Population)*

FFTF PFS

*Median observation time: 42 mos.


1.0

Prop

ortio

n of

Pat

ient

s W

ith F

FTF

0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0 0 12 24 36 48 60

Mos Pts at Risk, n

818 749 629 459 299 148 805 733 624 479 307 174

A B

P = .0001 A

HR: 0.49 (95% CI 0.34-0.72) B

770 761

702 700

533 541

374 381

231 243

5-Yr FFTF

95% CI

87.6% 94.3%

84.8% - 90.4% 92.5% - 96.1%

Arm A Arm B

1.0

Prop

ortio

n of

Pat

ient

s W

ith P

FS

0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0 0 12 24 36 48 60

Mos Pts at Risk, n

818 773 647 474 308 154 805 757 646 492 313 177

A B

BEACOPP

P = .0002 A

ABVD

HR: 0.47 (95% CI: 0.31-0.71) B

803 790

724 722

584 559

387 391

240 247

5-Yr PFS

95% CI

89.3% 95.3%

86.7% - 92.0% 93.6% - 97.0%

Arm A Arm B

BEACOPP

ABVD

May 12 20

HD 14 J Clin Oncol Mart 2012

Medyan takip: 43 ay Genel sağkalım: % 96.8 vs % 97.2 P= 0.73 Akut toksisteye bağlı ölüm: % 0.5 Geç toksisteye bağlı sekonder malignite ve lösemi % 2.0 vs % 2.2 Yorum: Alman Grubunun yeni standardı

May 12 21

EORTC-GELA H9 H9 F: 3 RT dozu H9 U: 3 farklı KT

erken evre iyi ve kötü prognostik hastalar PASCO 2005

1998 – 2004, 1591 hasta, evre I II H9 F: 6 EBVP sonrası randomizasyon IFRT: 36 Gy v 20 Gy v no RT (CR ve CRu hastalarında)

783 hasta, % 79 CR ve CRu RT’siz kol nükslerin >%20 olması ile durduruldu 33 ay medyan takip 4 yıl EFS % 87 v % 84 v % 70 OS her 3 kolda da 4 yıl % 98

May 12 22

EORTC-GELA H9 H9 F: 3 RT dozu H9 U: 3 farklı KT

erken evre iyi ve kötü prognostik hastalar PASCO 2005

1998 – 2004, 1591 hasta, evre I II HD U: Randomizasyon KT: 6 ABVD v 4 ABVD v 4 BEACOPP sonrası IFRT 30 Gy 808 hasta

4 yıl EFS % 94 v % 89 v % 91 P= 0.23 4 yıl OS % 96 v % 95 v % 93 P= 0.89

YORUM (ön sonuçlar için) BEACOPP kolunda toksisite arttı 6 ABVD = 4 ABVD

May 12 23

May 12 24

Hodgkin Lenfoma “ileri evre sistemik tedavi”

Olgu ve Tartışma

May 12 25

28 yaş erkek hasta 2 ay önce başlayan terleme ve halsizlik 15 gündür öksürük yakınması başlamış Hastaneye başvurmuş FM: kilo kaybı ve ateş tarif etmiyor boyunda ele gelen 2 cm çaplı LAM’ler solunum sesleri ve kalp sesleri normal organomegali yok

May 12 26

Laboratuar: sedimentasyon 66mm/saat LDH: > x2 TKS normal, lenfopeni yok PA-Akc: mediasten geniş Toraks BT: mediastende konglomere LAM

May 12 27

May 12 28

May 12 29

Boyundan lenf bezi eksizyonel Bx yapıldı Tanı: Hodgkin Hastalığı klasik tip, nodüler sklerozan Evreleme PET-BT: boyun, mediasten ve batın paraaortik (boyun 2 cm, mediasten 11 cm ve batın < 2 cm (3 adet) Kİ Bx: tutulum yok Evre III B

May 12 30

Tedavi planlama: Kemoterapi ile tedaviye başlanmasına karar verildi Sorular: ABVD veya BEACOPP veya Stanford V ? Tedavi siklus sayısı ? Ara değerlendirme ?

May 12 31

May 12 32

HD 9

Hastalar < 60 yaş Sağkalım farkı IPS’e göre 0-1 ve 4’te yok IPS 2-3 sağkalım farkı var BEACOPP kolunda infertilite yüksek

May 12 33

May 12 34

ABVD vs BEACOPP İtalya NEJM 2011

331 hasta Evre IIB-IV Tedavi kolları: ABVD veya BEACOPP ve end varsa RT Medyan takip: 61 ay

May 12 35

May 12 36

May 12 37

Yorum: BEACOPP ile tümör kontrolü daha iyi, Ancak klinik sonuçlarda anlamlı fark yok.

May 12 38

E2496: ABVD vs Stanford V ± Radiation Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma

Primary endpoint: failure-free survival

Gordon LI, et al. ASH 2010. Abstract 415.

ABVD 6-8 cycles modified IFRT 36 Gy only in

patients with massive mediastinal disease (n = 404)

Stanford V 12 wks’ chemotherapy, modified IFRT 36 Gy to sites > 5 cm in max transverse dimension

(n = 408)

*Defined as mass ≥ 1/3 maximum intrathoracic diameter on standing PA chest x-ray.

Previously untreated patients with

histologically proven HL, advanced or locally extensive disease,

massive mediastinal adenopathy*

(N = 812)

May 12 39

E2496: Sonuçlar

• ABVD standard • 5-yr FFS: ABVD daha iyi • Toksisite farkı yok

Measure, % ABVD Stanford V

Response*

CR + CCR 72.0 69.0

PR 7.7 7.4

SD 7.9 10.3

PD < 1.0 2.0

5-yr FFS* 73.0 71.0

5-yr OS* 88.0 87.0

*P = anlamlı değil

Gordon LI, et al. ASH 2010. Abstract 415. May 12 40

Olgu

ABVD tercih edildi. Planlanan tedavi sayısı 6-8 siklus ABVD 1. siklus sonrası terleme yakınması geçti, öksürük kayboldu ve iştah açıldı 4. siklus sonrası BT ile ara değerlendirme yapıldı

May 12 41

May 12 42

May 12 43

May 12 44

Ara değerlendirme (4.KT sonrası) radyolojik olarak boyun ve abdomen LAM’leri tam regrese, mediastende 3-4 adet <2 cm LAM var Tedavi yorumu: kısmi yanıt (PR) konfirme edilmeyen tam yanıt (uCR) tam yanıt (CR)

May 12 45

Sonraki tedavi planı?

a. Aynı şema (ABVD) b. Kurtarma kemoterapisi c. Radyoterapi d. PET-BT çekilmesi

May 12 46

Yapılan tedavi ve plan: ek 2 KT (ABVD) verilmesi 6. KT sonrası PET-BT çekimi

May 12 47

Sorular: 6. KT sonrası PET-BT çekimi sonuç senaryoları:

a) Metabolik tam yanıt ve radyolojik 4. KT ile aynı görünüm b) Metabolik tam yanıt ve radyolojik olarak 4. KT’ye göre

LAM’de küçülme c) Kısmi yanıt d) 4. KT’ye göre LAM’de büyüme ve ilk filme göre kısmi yanıt

May 12 48

1. senaryo: Metabolik tam yanıt ve radyolojik 4. KT ile aynı görünüm

a) İlave 2 siklus ABVD ve RT b) RT c) Tedaviyi bitirir, takibe alırım

May 12 49

2. senaryo: PET-BT ile tam yanıt ve radyolojik olarak 4. KT’ye göre LAM küçülme

a) İlave 2 siklus ABVD ve RT b) RT c) Tedaviyi bitirir ve takibe alırım

May 12 50

3. Senaryo PET-BT ile kısmi yanıt:

a) Radyoterapi b) Kurtarma kemoterapisi ve radyoterapi c) Kurtarma kemoterapisi ve otolog KİT

May 12 51

May 12 52

May 12 53

Documents

Hodgkin Lenfoma - trod · Hodgkin Lenfoma “erken evre sistemik tedavi” ... o Kemoterapi süresi o ABVD’den ilaç azaltılabilir mi? o RT dozu o RT’den vazgeçilebilir mi?