Hönnun rannsókna

Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin

Hönnun rannsókna

Laufey Tryggvadóttir, klínískur prófessorframkvæmdastjóri Krabbameinsskrár

Lækn

adag

ar20

14Faralds- og líftölfræði fyrir klíníska lækna – vinnubuðir

Krabbameinsfélag Íslands / Krabbameinsskráin2

UK National Health ServiceEvidence-based medicine

Level A: .. Randomised Controlled Clinical Trial, Cohort study…Level B: Consistent Retrospective Cohort, …Case-control study…Level C: …..


Rannsóknir á orsökum sjukdóma eða áhrifum meðferðar

- Dýratilraunir - Aðrar líffræðilegar rannsóknir

frumulíffræðisameindaerfðafræði...


Faraldsfræði - Epidemiology

Skilgreining

Með faraldsfræði er átt við rannsóknir á dreifingu og áhrifaþáttum ástands eða fyrirbæra er varða heilbrigði í tilteknum þýðum


Faraldsfræðilegar rannsóknir

Lýsandi rannsóknir (Descriptive studies) - ekki hægt að nota til að prófa tilgátur –

Greinandi rannsóknir (Analytical studies) - tilgátur prófaðar -



Upplýsingar á einstaklingsgrundvelli (individual level information)Notaðar í greinandi rannsóknum - gefa tilefni til ályktana um orsakasamband og möguleika á að leiðrétta fyrir blöndunarþáttum (confounders)


Greinandi rannsóknir

Prófaðar tilgátur varðandi orsakatengsl

Útsetning (Exposure) Útkoma (Outcome)


Hvernig er best að hanna rannsókn?

Eru tengsl milli streitu og brjóstakrabbameins?


Faraldsfræðilegar rannsóknir

Lýsandi rannsóknir (Descriptive studies) - ekki hægt að nota til að prófa tilgátur –

Greinandi rannsóknir (Analytical studies) - tilgátur prófaðar –


Greinandi rannsóknir

I. Áhorfsrannsóknir (observational / non-experimental)• Ferilrannsóknir (cohort studies)

- Tilfella-viðmiðarannsóknir innan ferilhóps

- Tilfella-ferilrannsóknir• Tilfella-viðmiðarannsóknir (case-control studies)

II. Íhlutandi rannsóknir - tilraunir (intervention /experimental)

• Meðferðartilraunir (clinical trials)• Tilraunir með heilbrigt fólk (field trials)


Cohort Studies - ferilrannsóknirmarching towards the outcome

Grimes DA, Schultz KF. Lancet 2002;359:341-45


COHORTLast, JM. A Dictionary of Epidemiology, 3rd ed. New York: Oxford University Press, 1995:

Almennt: Hópur af einstaklingum sem eiga eitthvað sameiginlegt og fylgt er eftir í tiltekinn tíma

Latína: cohors, hermenn, tíundi hluti herdeildar Rómverska hersins

Hortus = garður


FerilrannsóknirSambærilegar íhlutandi rannsóknum að því leyti að upplýsinga um utsetningu er aflað fyrir sjukdómsgreiningu–> framsýnt (prospective) samband milli skráningar upplýsinga um utsetningu (exposure) og utkomu

Nýgengi borið saman milli tveggja hópa: ferilhóps (cohort) með utsetningu – og ferilhóps án utsetningar–> hægt að reikna hlutfallslega áhættu beint

Einstaklingar koma inn í hópinn á ólíkum tímapunktum –> Reikna persónuár


Ferilrannsóknir flokkast undir

follow-up studies / rannsóknir með eftirfylgd

longitudinal studies / langsniðsrannsóknir

Hópur með utsetningu -> -> sjukdómur


Sígild ferilrannsókn (framsýn)British PhysiciansDoll R and Hill AB. Mortality in relation to smoking:Ten year’s observations of British doctors. BMJ 1964;1:1399-1410.

Started 1951, 59.000 British doctors (without cancer). Questions on smoking and exposure to environmental smoke, 39.000 responses -> first follow-up after 10 years

Daily Mortality per 1000 Relative Risksmoking (lung cancer) (RR)

None 0.07 1-14 cig 0.5715-24 cig 1.39 25+ cig 2.27





None 0.07 1.0 1-14 cig 0.5715-24 cig 1.39 25+ cig 2.27





None 0.07 1.0 1-14 cig 0.57 8.115-24 cig 1.39 25+ cig 2.27





None 0.07 1.0 1-14 cig 0.57 8.115-24 cig 1.39 19.8 25+ cig 2.27





None 0.07 1.0 1-14 cig 0.57 8.115-24 cig 1.39 19.8 25+ cig 2.27 32.4


Útsetning – hvenær skráð

Langtíma (framsýnar) ferilrannsóknirSagnfræðilegar (“aftursýnar”) ferilrannsóknir


“Aftursýn” eða sagnfræðileg ferilrannsóknNOCCA Cohort StudyPukkala E et al. Occupation and cancer – follow-up of 15 million people in five Nordic countries. Acta Oncologica 2009;48:646-790.

- 15 million individuals 30-64 years at census (1960, 1970, 1980(1), 1990)- Record linkage between census data and Cancer Registries

- Follow-up for cancer until death, emigration or end of study (e.g. 2005)

-> 2.8 million cancers

-> Example of results: SIR

All cancer in Waiters (male) 1.48 (1.43-1.54)

All cancer in Farmers (male) 0.83 (0.82-0.83)


Nokkrar mikilvægar ferilrannsóknirFramingham Hearth Study5200 residents of Framingham, started 1950, USA

Hóprannsókn Hjartaverndar20.000 karlar og konur fædd 1907-1935

Nurses Health Study122.000 female nurses, started 1976, USA

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition EPIC >500.000 subjects, started 1992/1998, 10 countries


PLoS One. 2012;7(6) Dietary fibre intake and risks of cancers of the colon and rectum in the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC).

Total, cereal, fruit, and vegetable fibre intakes were estimated from dietary questionnaires at baseline

After 11 years of follow-up -> 4,517 colorectal cancers

Multivariable HR per 10 g/day increase in total fibre 0.87, 95% CI: (0.79-0.96).


Útkoma (outcome)

Í ferilrannsóknum geta verið margar utkomur

Upplýsingar um þær koma t.d. frá stöðugri skráningu, t.d. krabbameinsskrár, dánarvottorð, nýgengisskráning Hjartaverndar, Vistunarskrár sjukrahusa

Að öðrum kosti þarf að nota spurningakannanir


Ferilrannsóknir KOSTIR / STYRKURa) Útsetningin er athuguð áður en sjukdómurinn greinist

og því ólíklegt að sjukdómurinn liti upplýsingu um hana - bjögun við öflun upplýsinga um utsetningu er því EKKI vandamál

b) Ljóst er hvort kom á undan, utseting eða sjukdómurc) Hægt að kanna sjaldgæfar utetningard) Hægt að kanna margvíslegar utkomur í tengslum við

eina utsetningue) Hægt að mæla nýgengi sjukdómsins í utsetta og

óutsetta hópnum


FerilrannsóknirVEIKLEIKAR / VANDAMÁLa) Kostnaðarsamar og taka langan tíma ef ekki notuð

sagnfræðileg gögnb) Útsetningin getur breyst með tímanum og þannig geta

einstaklingar orðið rangflokkaðir (misclassification)c) Ekki nothæfar við rannsóknir á sjaldgæfum

sjukdómum nema stórt hlutfall sjukdómsins orsakist af viðkomandi utsetningu

d) Hætt við valbjögun vegna brottfalls ur hópnum (loss to follow-up) og í atvinnurannsóknum vegna ‘healthy worker effect’


Sds


Tilfella- viðmiðarannsóknir(Case-control studies)Skilgreindir eru tveir hópar: Tilfelli og viðmið

Upplýsingar um utsetninguna eru skráðar eftir að sjukdómur greinist!

Sjukdómur -> -> utsetning

Tilfella- viðmiðarannsóknir byrja á öfugum enda - að því leyti eru þær aftursýnar


Rannsókn frá San Francisco (Moss AR et al.)Risk factors for AIDS and HIV seropositivity in homosexual menAm J Epidemiol 1987,125(6):1035-47.

187 sjúklingar > 18 ára Greindir < 1984

ENDAPUNKTUR: Kaposi´s sarcoma eða lífshættuleg sýking án þekkts smits

ÚTSETNING>100 rekkjunautar/ár v.s. 0-5 rekkjunautar/ár


ViðmiðHver sjuklingur paraður við:

A) Einn samkynhneigðan mann, slembivalinn af nágrönnum sjuklingsins

B) Einn samkynhneigðan mann af kynsjúkdómadeild, paraðan skv busetu

Allir paraðir einnig á aldur og kynþátt


ViðtölTekin af þjálfuðum spyrlum. Sjukl spurðir um kynhegðun

og eiturlyfjanotkun árið áður en fyrstu alnæmiseinkenna varð vart. Parað viðmið spurt varðandi sama ár.

Niðurstöður Samanburður með viðmið ur nágrenni: OR=52,0

Viðmið af kynsjukdómadeild: OR=2,9


Tilfella- viðmiðarannsóknirKOSTIR / STYRKUR

a) Ódýrar og fjótlegarb) Upplýsingar um stöðu utsetningar eins og hun var skömmu fyrir greiningu sjukdómsc) Hægt að skoða margar ólíkar utsetningard) Góðar til að rannsaka sjaldgæfa sjukdóma og

sjukdóma með langan huliðstíma (latent period)


Tilfella- viðmiðarannsóknirVEIKLEIKAR / VANDAMÁLa) Vandasamt að velja viðmiðahóp, best ef lýðgrundaður - val viðmiða verður t.d. að vera óháð utsetningunnib) Talsverð hætta á minnisbjögun / spyrlabjögun

(upplýsingabjögun) vegna þess að tilfelli / spyrlar vita um sjukdóminn þegar spurt er um utsetninguna

c) Stundum óljóst hvort kom á undan, utsetning eða sjukdómur

d) Ekki góðar til að rannsaka sjaldgæfar utsetningare) Ekki hægt að reikna nýgengi


Greinandi rannsóknirI. Áhorfsrannsóknir (án íhlutunar) (observational /

non-experimental)• Ferilrannsóknir (cohort studies) • Tilfella-viðmiðarannsóknir (case-control studies)

II. Íhlutandi rannsóknir-tilraunir (intervention /experimental)• Meðferðartilraunir (clinical trials)• Tilraunir með heilbrigt fólk (field trials)


Íhlutandi rannsóknir – Intervention studies tilraunir - talsverð sérstaða* Rannsakandinn ákveður hverjir fá utsetningu (sbr. tilraunir á rannsóknarstofu)

* Siðferðilegar spurningar einkar erfiðar

* Vitneskjan verður að “vega salt”

* Slembiskipt í hópa

* Óutsetti hópurinn fær gjarnan sýndarmeðferð (placebo) og rannsóknin gerð blint


Íhlutandi rannsókn (tilraun)

Omenn o.fl. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996;334:1150-5.

Reykingafók og asbest-verkamenn, 18.314 manns Slembiskipting, tvíblind tilraun

Íhlutunarhópur: beta karoten og retinol daglegaViðmiðahópur: sýndarmeðferð

Rannsókn stöðvuð áður en henni var lokið!Lungnakrabbameinsáhætta hækkuð í tilraunahópRR=1,28, p=0,02, 95% öryggisbil: 1.04 til 1,57


Íhlutandi rannsóknirKOSTIR / STYRKURa) Slembiskipting ræður hverjir verða utsettir og því er ekki

hætta á valbjögunb) Slembiskiptingin veldur jafnri dreifingu á gruggunarþáttum

(confounders) í hópana tvoc) Ef rannsóknin er tvíblind er auk þess lítil hætta á

mælingabjögund) Hægt er að rannsaka margar utkomur fyrir hverja íhlutune) Hægt er að reikna nýgengi í hópum usettra og óutsettra


Íhlutandi rannsóknirVEIKLEIKAR / VANDAMÁLa) Mjög dýrar og umfangsmiklar rannsóknirb) Siðferðilegar spurningar eru knýjandic) Meðferðarheldni og þátttaka geta verið vandamáld) “Mengun” er oft til trafala, þ.e. þeir sem eiga ekki að fá utsetninguna verða sér uti um hana annars staðar


Documents

Hönnun rannsókna