Archly Ohr- usw. Heilk. u. Z. Hals- usw. Heilk., ]~d. 160, S. 58--63 (1951).

Aus der I-Ials-Nasen-Ohrenl~linik der Universiti~t Erlangen (Direktor: Professor Dr. JOS•F B~c~).

HSrstiJrungen infolge ~berdrucks im Mittelohr. Von

JOSEF SCHMALIX.

Mi~ 2 Tex~bbildungen.

(Eingegangen am 30. Januar 1951.)

H6rstSrungen auf Grund oder als Folgezustand von Druckdifferenzen zwischen Aul~enluft und Paukenluft sind jedem Otologen bekannte Krankheitsbflder.

Wi~hrend Unterdruck in der Pauke zu St6rungen leichten Grades bis zu TrommelfeUrupturen (Sturzflug, schnelles Einschleusen dcr Caissonarbeiter) fiihrt, spielt der {)berdruck auf Grund des Ventil- charakters der Tube praktisch keine Rolle. Kleine Uberdrucke mit Auf- blghen des Trommelfelles machen deshalb, wie Z6LL~~a an Hand yon Pneumophonmessungen nachweisen konnte, ,,hie" Beschwerden. Zwei Fglle yon a]ternierender H5rstSrung infolge Uberdruckes im Mittelohr sollen deshalb im folgenden zur Darstellung gebracht werden.

Die Poliklinik sucht ein dreil~igjiihriger Pat ient auf, der als Student der Philologie wohl imstande ist, ein ihn seit 2 Jahren qui~lendes Sym- prom anschaulich zu schildern. Bei jedem Schluckakt t r i t t durch Be- liiftung der Pauke eine HSrstSrung a u f , die er willkiirlich durch Er- zeugung eines negativen Druckes im Xasenrachenraum und damit Ent - liiftung tier Pauke wieder korrigieren kann. Die I-ISrstSrung besteht darin, daI~ er durch fiberlautes H6ren -con Xebengerguschen die an und ftir sich lauter gehSrten tiefen Laute schlechter versteht. Prakt isch wirkt sich der Vorgang so aus: Pat ient sitzt im Kolleg und mul~ schluk- ken. Daraufhin wird yon ihm der vortragende Professor, dessen St imme plStzlich sonorer wird, nicht mehr verstanden wegen der iiberlaut ge- hSrten Nebengergusche wie Blgtterwenden, t~guspern oder Scharren der Mith5renden. Oder Pat ient macht einen Spaziergang im Wa]d und versteht nach einem Schluekakt seinen Gesprgchspartner nicht mehr wegen des i iberlaut gehSrten Blgtterrauschens. Wghrend er sich hier bei zugehaltener Nase vermittels Saugwirkung seine Pauke entliiften muB, um fiberhaupt verstehen zu kSnnen, kann er sieh im Konzert einen grSi~eren musikalischen GenuI~ verschaffen durch den einen oder an- deren wfllkfirlieh erzeugten Zustand entsprechend dem Einsatz der Soli.

I-ISrst6rungen infolge ~'berdrucks im Mittelohr. 59

Der Un te r suchungsbe fund l a u t e t :

D. Otto. Mittelgroger, sehlanker, muskelkr~iftiger, 30j~hriger Mann in mitt- lerem K.Z. und E.Z.

•amilienanamnese : o.B. Eigenanamnese: Als Kind Seharlaeh und Masern. Mit 14 Jahren linksseitige

Mittelohrentzfindung. :Beginn der jetzigen Erkrankung 1943 mit Xatarrh der oberen Luftwege und 0hrensteehen fiir 14 Tage. AnsehlieBend Besehwerden der jetzigen Art in leiehter Form, die sieh im Laufe der Zeit verst~rkten zu einem seit 2 Jahren bestehenden unangenehmen Leiden. Damals Aufsuehen eines Milit~rarztes, der mit Politzer-Ballon ohne Erfolg behandelte.

Lokalbefund: Reehtes Trommelfe]l im ganzen gegriibg, verdiek~ und naeh innen e~was eingesunken. Kurzer Fortsatz stark vorspringend, hintere F~lte, Hammergriff nach einw/irts gezogen. Reflex ist aufgefasert und verkiirzt.

Li. Trommelfell: Wie re., Reflex jedoeh aufgehoben. Im vorderen oberen Qua- dranten Kalkeinlagerung. In der Sn~aA~NELsehen Membran und im hinteren oberen Quadranten kleine Narben. In der Umgebung der letzteren in kleiner Ausdehnung atrophisehe Degeneration des Trommelfelles.

Bei Luftverdiehtung oder -verdiinnung im ~ugeren GehSrgang vermittels des SXEGLEsehen Triehters Trommelfell beiderseits unver~ndert. Aueh sieht man keine der Atmung synehrone Trommelfellbewegung. Tubendurehg~ngigkeit fiir Kathe- terismus beiderseits normal: breites Anblasegerguseh. Mit dam It6rsehlaueh ver- nimmt man beim Schlueken und Toynbee ein knackendes Ger/~useh. Sonstige Ohr- ger~usehe beim Spreehen und Atmen hSrt man nieht.

RSntgenaufnahmen der 0hren naeh SC~LLE~: Beiderseits sehleeht~ pneuma- tisierte Warzenforts~tze.

ttSrpriifung vor and naeh Luftdusehe: Fliisterspraehe beiderseits mehr als 6 m fiir hohe und tiefe L~ute. Weber nieht lateralisiert, Rinne beiderseits positiv, Sehwabaoh beiderseits normal

Nasa naeh Absehwellen: Septum im ganzen naeh re. verbogen (Mundatmung), Kleiner Polyp im ]i. mittleren Nasengang.

Nasenraehem'aum einsehl. TubenSffnung: o.B. MundhShle : o.B. Weieher Gaumen: o.B., Segel frei beweglieh. Pharynx: Leieht entziindlieh gerStet. Larynx: o.B.

Soweit der i ib]iehe Un te r suehungsbe fund . Es ga l t nun nachzuweisen , dal~ die HSrs~Srung wirkIich durch ~ b e r d r u c k im lV[ittelohr bed ing t ist . Dies gelang mi t t t i l fe der T romme] fe l lbeobach tung bei LupenvergrSl3e- rung. W ~ h r e n d das reeh te Trommelfe l l in seiner S t e ] lung u n v e r ~ n d e r t blieb, wSlb ten sich am l inken die besehr iebenen N a r b e n einsehlieBlich der degenera t iv a t roph i sehen Ste]le be im Schlucken und nach L u f tdusc he vor, u m ers t wieder bei Toynbee in das t ibrige Trommel fe l ln iveau zuri ick- zusinken. E inen wei teren Beweis sehen wir in der Ta tsache , dab dureh Luf tdusche die sub j ek t ive wie ob j ek t i ve (siehe aud iomet r i sche Luf t - l e i tungskurve ! ) H6r s t6 rung jederze i t he rvorgerufen werden konn te , vorausgese tz t , dab die P a u k e vorhe r entt/ifte~ war.

60 J. SC~MAHX :

Da nns die fibliehe H6rpriifung keine Auskunft gab fiber Erweiterung der HSrsehwelle im Bereich best immter Tongebiete in der Periode der Hyperakusis, sehlossen wir die audiome~risehe Untersuehung an.

Die erhaltenen Luftleitnngskurven (siehe Abb. 1 und 2 !) deeken sieh jedoeh nieht ganz mit dem zu erwartenden Resultat. Den ftir Sehall- leitnngsschwerhSrigkeit sprechenden , ,Entlfiftungskurven" stehen beider- seits , ,Belfiftungskurven" gegenfiber, die neben einer leiehten Schall- leitungssehwerhSrigkeit eine SchallempfindungsschwerhSrigkeit (ab a 4) aufzeigen. Letztere ist um so st/irker zu werten, als die Werte ffir tiefe TSne (bis e a bzw. c ~) konzentriseh heraufgeriickt sind. Es besteht also im Zustand des Uberdrueks neben der relativen Hyperakusis ffir tiefe eine Hypoakusis fiir hohe TSne.

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Abb. 1. Rech~es Ohr. C ) - - � 9 Beltiftungskurve. x - - • Entliiftungskurve.

Die Klagen des Pat ienten werden verstiindlich bet folgender ~ber - legung. Die Unterscheidung der einzelnen Vokale und Konsonanten ist an best immte Kl~nge, die Formanten, gebunden. Diese liegen in be- s t immten Tonbereichen und bestehen in Unter- und Oberformanten. So enthalten die hohen Konsonanten wie s, f, t nsw. naeh den Unter- suchungen yon STVMPr ObertSne yon den Frequenzen 2000---4500 und dartiber. Siebt man sie - - wie in den Versuehen yon W A G ~ - - teil- weise oder ganz weg, so wird der Sprachlaut teilweise oder vollstgndig derar~ ver~ndert, dab sein Lautekarakter nicht mehr erkenntlich ist.

Eine diesbeziiglieh angesehlossene Untersuehung zeigte, dal~ i m Zu- stand des Uberdrucks s und f gar nicht und t u n d g vom Patienten schlecht unterschieden, wi~hrend naeh Entlfiftung s und f zwar schleeht,

und g aber gut verstanden werden.

Der Pat ient legt also - - wie das oft gesehieht - - die eigene Unzu- l~ngliehkeit der Umwelt zur Last. Die Ver~nderung des Lautbildes wird auf StSrung dureh Nebengergusehe gesehoben. DaB Innenohrgesehgdigte

ttSrst6rungen infolge LTberdrucks im Mittelohr. 61

derartige Klagen nieht vorbringen, ist wohl dem Zustand zuzusehreiben, dab sie nieht wie unser Patient durch willkfirliehe tITrverbesserung, im Bereieh der hohen TSne, st~ndig der Selbstkontrolle unterliegen.

Eine Einreihung dieser Symptome in das Krankheitsbild des ehro- nisehen Tuben- und Mittelohrkatarrhs ermTgliehten uns die Angaben des Patienten anliiglieh einer Xachuntersuehung nach 2 ~onaten. Pat ient hatte infolge des troekenen Wetters und allgemeinen kSrperliehen Wohl- befindens seltener fiber die angegebenen Besehwerden zu klagen. Es be- durfte jetzt mehrmaligen Schluekens, bis das V5llegeffihl und die HTr- stSrung in vollem Umfange eintraten im Gegensatz zu Zeiten feueht- kalten Wetters und akuter Nasenraehenkatarrhe, in denen sehon Spreehen und G~hnen den krankhaften Zustand herbeiffihren.

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Linkes 0hr. C)--�9 Beltiftungskurve; x - - x Entlfif~ungskurve.

Der Zufall will es, dalt ein Vierteljahr sparer eine Patientin die Poli- klinik aufsueht and spontan eine ~hnliehe Krankengesehiehte beriehtet. Sie leide seit Jahren an tISrversehleehterung naeh Sehlueken. Sie hSre dann ,,ged/~mpft" and verstehe sehleeht. Naeh Ziehen dureh die Nase (Toynbee[) hSre sie wieder hell. Auf Befragen gibt die Patientin an, besonders naeh Erk~ltung diese Besehwerden zu haben. Der gesehilderte, als l~stig empfundene Zustand, kann dutch Politzern hervorgerufen werden.

Befund: Fr. Maria, geb. 28.3. 1919. Ohren: Re. Trommelfell gl/~nzend, im ganzen trichterfSrmig eingezogen. Kurzer

I i'ortsatz vorspringend, hintere Falte, AdhgsivprozeB. Keine Narben; im SIEGL~- sehen Trichter nieht beweglieh. Li. Trommelfell im ganzen atrophisch degeneriert. Xurzer Fortsatz vorspringend, hintere Falte, Itammergriff horizontal gestellt, Reflex verktirzt. Keine Narben; im SIsGLEsehen Trichter nieht beweglich.

Nase: Septum leieht nach re. verbogen, Atmung frei. MundhThle und Rachen: o.B. N.R.I~. frel, Tubenmiindungen frei. ]~eide Tuben luftdurchggngig! Pharynx und Larynx: o.B.

62 J. SCn~ALIX:

ttSrpriifung vor und nach Politzern: Fliistersprache mehr als 6 m beiderseits fiir hohe und tiefe Laute. Weber nicht lateralisiert, Rinne beiderseits positiv,

Eine audiometrische Kurve konnte in diesem Fall ~us technischen Grfinden leider nicht angelegt werden.

Zwei Symptome, n~mlich das eingezogene Trommelfell bei fehlendem Unterdruck in der P~uke sowie die locker schliel~ende Tube beim Tuben- katarrh, bediirfen der n~heren Betrachtung. Die Sichtung des neueren Sehrifttums ergibt aus Mitteilungen fiber Einzelbeob~chtungen, Unter- suchungen und Versuchen an Lebenden wie an der Leiche, dab die klassi- sche Auff~ssung yon POLITZEI~-]3EZOLD-ZAuFAL fiber das Krankheits- bild des Tuben-~it telohrkatarrhs der Korrektur bedarf. I~eben der , ,echten" Tromme]felleinziehung bei aufgehobener Tubendurchgangigkeit gibt es zweifellos solche, die nicht (lurch negativen Druck in tier Pauke bedingt sind. BLEGVAD, der durch Parazentese keine ~nderung der ein- gezogenen Stellung der pars tensa erreichen konnte, h~lt die horizontale I-Ialtung des Hammergriffes durch Verkiirzung der Tensorsehne bedingt. VIOLA weist d~rauf bin, da~ nach Luftduschen keineswegs die Re- t rakt ion des Trommelfelles immer beseitigt sei und macht entzfindliche Ver~nderung im ~ . tensor tympani mit Kontraktionszust~tnden im ~uskel fiir die Einbeziehung verantwortlich. ZSLLNER sieht die Ur- sache vermehrter Einw~rtsdrehung des Kammergriffes bei normaler Tubendurchg~ngigkeit in krankhaften Vorgi~ngen in der Schalleitungs- kette. Auch im ausl~ndischen Schrift tum sind F~lle yon retrahiertem Trommelfell ohne GehSrverschlechterung und ohne Tubenverschlul~ be- schrieben (CITELLI, VAN DYSHOECK, SCHNABL). Und GY~RGYAY fand an l~ l i ch der Autopsien bei zu Lebzeiten das Kr~nkheitsbild des so- genannten Tubenverschlusses Aufweisenden keinerlei krankhafte Ver- ~inderungen an oder in der Umgebung der Tube.

Bekanntlich 6ffnet sieh die Tube nicht bei jedem Schluckakt. Gu165 ist auf Grund seiner zahlreichen Untersuchungen der Mei- hung, dai] die Tube, welche sich infolge ]ockeren Verschlusses bei jedem Schlucken oder Gahnen 5ffnet, ebenso krank sei, wie die offen~tehende Tube. Solche Zustande werden bei Patienten mit akuten wie chronischen Schleimhautentzfindungen des Mittelohres angetroffen. In unserem Falle diirfte es sich um solche locker schliel~ende Tuben handeln, da die ffir die offenstehende Tube zu fordernde Autophonie und der Atmung synchrone Bewegungen der Trommelfelle bzw. der l~urben im Trommel- fell nicht bestehen. DaG hierfiir entziindliche Veranderungen anzu- schuldigen sind, daffir spricht die Anamnese.

Wie aber ist das Entstehen der HSrstSrung zu erklaren ? Man darf wohl annehmen, dab bei mancher TubenSffnung auch normalerweise mehr Luft in die PaukenhShle geprel~t wird als zum Druckausgleich unbedingt erforderlich ist. Dieser kann jedoch leicht wieder abfliel3en,

HSrstSrungen infolge Lrberdrucks im Mittelohr. 63

da zur Uberwindung des Widers tandes yon der PaukenhShle zum Nasen -Rachen -Raum nur ein Druck yon einigen Kubikzen t imete rn Wasser benStigt wird, w~hrend umgekehr t ein soleher yon 20 cm 3 zu iiberwinden ist (vA~ DYSHOECK). W e n n diese ~r in unserem Falle zu Verlust gegangen ist infolge der Starre des Trommelfelles - - sei sie nun bedingt durch Narbenzug, Gelenkankylosen, Sehnenver- kfirzung oder lViuskelkontrakturea - - so dar f man daraus schlieBen, da~ zur Aust re ibung dieser fiberschfissigen Luf t noch eine akt ive Komponen te in der T~tigkeit der Binnenohrmuskeln naeh vorfibergehender Dehnung des Trommelfells zu suchen ist. Die Beeinflussung des GehSres durch diese fiberschfissige Luf t in einer s tarrwandigen HShle erfo]gt wahr- sehein]ieh infolge yon DruekstSl~en fiber die l~enster. Es k o m m t dabei zu , ,veranderten Druckverh~ltnissen ~m Peri- und E n d o l y m p h s y s t e m " , das bekanntl ieh zum schalleitenden Appara t zu reehnen ist; eine Tat- saehe, auf die unser Chef eingehend hingewiesen hat .

Au f Grund dieser ~ber legungen glauben wir die Frage aufwerfen zu dfirfen, ob es eine Gruppe yon I-ISrstSrungen gibt, die dureh ~'ber- druck bedingt und daher dutch Luf tdusche nicht beeinflul~bar sind. Sie wurden wahrscheinlieh nieht erkannt , weil ein eingezogenes Trommel- fell einen Unte rd ruek vor t iuseh t . Ohne die kleinen Stellen narbiger und degenerat iver Atrophie des Trommelfe]les im ersten Fall ware der Uber- druck aus dem Trommelfe]lbild auch auf der l inken Seite nicht dia- gnostizierb~r gewesen. H i t t e der intelligente Pa t ien t nicht im Laufe der Zeit den , ,erweiterten" Toynbee (Zuhalten yon I~ase und Mund beim Sehlucken mit Ziehen durch die Nase) spontan erlernt, so ware die Auf- merksamkei t gar nicht auf ein Krankhei tsbi ld gelenk~ worden, yon dem wir annehmen, es aus Griinden der Eigenar t zur VerSffentl ichung bringen zu diirfen.

Literatur. BECI~, Jos~F: Mschr. Ohrenheflk. 61, H. 12, 1425--1440 (1930). - - ]~LEGVAD:

Mschr. Ohrenheilk. 66, H. 1, 32--43 (1932). - - CITELLI: Zbl. Hals- usw. I-Ieilk. 8, 426 (1923). - -v i .~ DYS~IOECK: Acta otolaryng. 29, 303--312 (1941). - - G I ~ u 1 6 5 Zbl. ttals- usw. tteilk. 18, 529 (1927); 18, 852 (!932). - - SC~ABL: Zbl. ttals- usw. Heilk. 11, 848 (1928). - - VIOLi: Mschr. Ohrenheilk. 71, 555--556 (1937). - - ZSLL- ~]~a: Anatomie, Physiologie, Pathologie und Klinik der Ohrtrompete. Berlin 1942, Springer-Verla.g.

Dr. Jos. SC~MALIX, Miinchen, Hohenzollernstr. 44.