Hôpital de jourHôpital de jour

Un cadre privilégié Un cadre privilégié pour un projet de soins adapté pour un projet de soins adapté

aux maladies apparentéesaux maladies apparentées

Congrès APHJPA 26 juin 2011Congrès APHJPA 26 juin 2011

L. Volpe-Gillot (1) et F. Bonté (2)L. Volpe-Gillot (1) et F. Bonté (2)

(1) Centre mémoire et HDJE gériatrique, (1) Centre mémoire et HDJE gériatrique, GH Paris St Joseph, Paris XIVGH Paris St Joseph, Paris XIVService Neuro-Psycho-Gériatrie, Service Neuro-Psycho-Gériatrie, H. Léopold Bellan, Paris XIVH. Léopold Bellan, Paris XIV

Cs mémoire Sce Neurologie, Cs mémoire Sce Neurologie, CHU Henri Mondor, CréteilCHU Henri Mondor, Créteil

(2) Consultation mémoire, (2) Consultation mémoire, GH Paris St Joseph, Paris XIVGH Paris St Joseph, Paris XIVHDJ Psycho-Gériatrique, HDJ Psycho-Gériatrique, H. Ste Marie, Paris XIVH. Ste Marie, Paris XIV

Un cadre particulièrementUn cadre particulièrement adaptéadapté

De l’hôpital de jour d’évaluation diagnostique

L. Volpe-Gillot

à l’hôpital de jour psycho-gériatrique

F. Bonté

Une littérature quasi absenteUne littérature quasi absente

► Activités diagnostiques de l’HDJ sont rarement décrites Activités diagnostiques de l’HDJ sont rarement décrites dans la littérature … (cf étude pertinence, APHJPA 2009)dans la littérature … (cf étude pertinence, APHJPA 2009)

► Force = flexibilité de fonction afin de répondre aux Force = flexibilité de fonction afin de répondre aux besoins des patients besoins des patients (Black, 2005)(Black, 2005)

► Intérêt de l’HDJ gériatrique par rapport à autres types Intérêt de l’HDJ gériatrique par rapport à autres types de prises en charge : études peu démonstratives de prises en charge : études peu démonstratives (Hamilton et al, 1996)(Hamilton et al, 1996)

► Effet positif pour les activités sociales, l’humeur et les Effet positif pour les activités sociales, l’humeur et les capacités fonctionnelles capacités fonctionnelles (Day et al, 2004 ; Dasgupta et (Day et al, 2004 ; Dasgupta et al, 2005 ; Forster et al, 2007)al, 2005 ; Forster et al, 2007)

De quoi parle-t-on ?De quoi parle-t-on ?

►Démence à corps de LewyDémence à corps de Lewy►Démence fronto-temporaleDémence fronto-temporale►Démence sémantiqueDémence sémantique► Paralysie supra-nucléaire progressiveParalysie supra-nucléaire progressive►Dégénérescence corticobasaleDégénérescence corticobasale► Aphasie Progressive PrimaireAphasie Progressive Primaire► Atrophie corticale postérieureAtrophie corticale postérieure►……..

Mme J.M 78 ansMme J.M 78 ans

Adressée par MT pour « troubles de la mémoire Adressée par MT pour « troubles de la mémoire depuis plusieurs années, se traduisant depuis plusieurs années, se traduisant essentiellement par un manque du mot ». essentiellement par un manque du mot ».

Niveau Bac MMSE 30/30, Test des 5 mots 9/10 (4/5 Niveau Bac MMSE 30/30, Test des 5 mots 9/10 (4/5 en immédiat), horloge parfaite, GDS RASen immédiat), horloge parfaite, GDS RAS

Entretien avec l’époux Entretien avec l’époux : cherche ses mots, peut : cherche ses mots, peut employer un mot pour 1 autre, pas de problème employer un mot pour 1 autre, pas de problème pour gérer la maison, pas d’oubli, troubles depuis pour gérer la maison, pas d’oubli, troubles depuis au moins 5 ans, atarax au moins 5 ans, atarax ®® depuis 10 ans, pas de depuis 10 ans, pas de modification du caractèremodification du caractère

11erer bilan neuropsychologique bilan neuropsychologique

• GroberGrober Identification Identification• EncodageEncodage• Total des 3 rappels libresTotal des 3 rappels libres• Total des 3 rappelsTotal des 3 rappels• Bénéfice tiré de l’indiçageBénéfice tiré de l’indiçage• PersévérationsPersévérations• IntrusionsIntrusions• Rappel libre différéRappel libre différé• Total du rappel différéTotal du rappel différé• ReconnaissanceReconnaissance• Fausses reconnaissancesFausses reconnaissances• Figure de reyFigure de rey

• 1616• 1313• 24 24 (6,8,10)(6,8,10)• 4545 (14, 15, 16) (14, 15, 16)• 87,5%87,5%• 00• 00• 1111• 1616• 1616• 00• 3434

• Indice d’attention Indice d’attention concentrationconcentration

• Empan verbal endroitEmpan verbal endroit• Empan verbal enversEmpan verbal envers• TMT ATMT A• PraxiesPraxies• Langage (DO80)Langage (DO80)• Fluence catégorielle Fluence catégorielle

(animaux 2’)(animaux 2’)• Figure de ReyFigure de Rey• TMT BTMT B• BREFBREF• Similitudes de la WAIS III Similitudes de la WAIS III

(nst)(nst)• WisconsinWisconsin• Fluence littérale (P)Fluence littérale (P)

• 9494• 44• 33• 32’’ 25/2532’’ 25/25• 2CO sur pantomimes2CO sur pantomimes• 66 (11MM, 2PS, 1DIV)66 (11MM, 2PS, 1DIV)• 1616• 31/36 type I 3’3431/36 type I 3’34• 98’’98’’• 14/1814/18• 88• 7 critères, 4 erreurs7 critères, 4 erreurs• 1515

22èmeème bilan (extrait) bilan (extrait)

• GroberGrober Identification Identification• EncodageEncodage• Total des 3 rappels libresTotal des 3 rappels libres• Total des 3 rappelsTotal des 3 rappels• Bénéfice tiré de l’indiçageBénéfice tiré de l’indiçage• PersévérationsPersévérations• IntrusionsIntrusions• Rappel libre différéRappel libre différé• Total du rappel différéTotal du rappel différé• ReconnaissanceReconnaissance• Fausses reconnaissancesFausses reconnaissances• Figure de Taylor /ReyFigure de Taylor /Rey• Langage (DO80)Langage (DO80)

• 16/ 16/ 1616• 12/12/ 13 13• 22 (6/7/9)/22 (6/7/9)/ 24 (6,8,10) 24 (6,8,10)• 38 (10/13/15)/ 38 (10/13/15)/ 4545• 61%/ 61%/ 87,5%87,5%• 0/0/ 0 0• 0/0/ 0 0• 10/10/ 11 11• 1414// 16 16• 15/15/ 16 16• 1/1/ 0 0• 22/22/ 34 34• 5555 (21MM 2PS 2DIV)/ (21MM 2PS 2DIV)/ 66 (11MM) 66 (11MM)

Hypoperfusion temporo-polaire gauche éventuellement compatible avec une atrophie fronto-temporale

Dr M-O HabertGH Pitié-salpétrière

Evaluation diagnostique la plus précise Evaluation diagnostique la plus précise possible possible

pour un projet de soins adapté : pour un projet de soins adapté : importance de l’entretien et de l’examen importance de l’entretien et de l’examen

cliniqueclinique► « Un entretien soigneux avec le patient et son « Un entretien soigneux avec le patient et son entourage, à partir de situations de la vie courante … entourage, à partir de situations de la vie courante …

L’examen clinique, le bilan paraclinique et les tests L’examen clinique, le bilan paraclinique et les tests interviennent alors plus pour interviennent alors plus pour éliminer un autre éliminer un autre diagnosticdiagnostic que pour confirmer celui de MA  que pour confirmer celui de MA 

Des situations plus compliquées peuvent être Des situations plus compliquées peuvent être observées dans les atrophies focalisées (APP, DS, observées dans les atrophies focalisées (APP, DS, Benson…) … Benson…) …

► Ces tableaux justifient des bilans longs et soigneuxCes tableaux justifient des bilans longs et soigneux »  » Thomas-Antérion, Mahieux, 2009Thomas-Antérion, Mahieux, 2009

► L’HDJ permet d’y consacrer le temps nécessaire mais L’HDJ permet d’y consacrer le temps nécessaire mais aussi d’y revenir dans la journée et d’avoir une vision aussi d’y revenir dans la journée et d’avoir une vision pluridisciplinairepluridisciplinaire

Les particularités du bilan neuropsychologiqueLes particularités du bilan neuropsychologique

► Un diagnostic pas toujours facileUn diagnostic pas toujours facile► Bilan neuropsychologique seul insuffisant Bilan neuropsychologique seul insuffisant

cf DFT à bilan cognitif normal ou avec profil cf DFT à bilan cognitif normal ou avec profil d’amnésie hippocampique, langaged’amnésie hippocampique, langage

► EEvaluation aussi des capacités cognitives préservées valuation aussi des capacités cognitives préservées pour orienter le plan de soinspour orienter le plan de soins

► L’HDJ facilite L’HDJ facilite une discussion quantitative mais aussi qualitativeune discussion quantitative mais aussi qualitative, ,

impliquant interactions entre neuropsychologues impliquant interactions entre neuropsychologues et médecinset médecins

Une adaptation du bilan, spécifique pour chaque Une adaptation du bilan, spécifique pour chaque pathologie apparentéepathologie apparentée

Une intervention pluridisciplinaireUne intervention pluridisciplinaire

Evaluation en situation de test versus en Evaluation en situation de test versus en situation plus « écologique »situation plus « écologique »

► intérêt d’évaluer les 2 intérêt d’évaluer les 2 (Durand et al, 2000 dans les DFT)(Durand et al, 2000 dans les DFT)

► Réalité virtuelle et réeducationRéalité virtuelle et réeducation Ex du test du Wisconsin Card Sorting Test Ex du test du Wisconsin Card Sorting Test

(Pugnetti et al., 1995)(Pugnetti et al., 1995) Ex du V-Store Ex du V-Store (Lo Prioré et al, 2003)(Lo Prioré et al, 2003)

Des maladies apparentéesDes maladies apparentées

► Au départ, … un parcours souvent chaotique Au départ, … un parcours souvent chaotique avant d’arriver au diagnosticavant d’arriver au diagnostic

► Au diagnostic, … souvent un soulagementAu diagnostic, … souvent un soulagement : : « ce n’est pas la maladie d’Alzheimer »« ce n’est pas la maladie d’Alzheimer »

► Ensuite, des tas de questions Ensuite, des tas de questions car justement : car justement : « ce n’est pas la maladie d’Alzheimer »« ce n’est pas la maladie d’Alzheimer »

► Au final, un besoin de comprendre et de Au final, un besoin de comprendre et de reconnaissance de la maladiereconnaissance de la maladie

Communication, information et éducation Communication, information et éducation thérapeutique :thérapeutique :

une relation humaine à construire … une relation humaine à construire …avec le patient et les aidantsavec le patient et les aidants

►« Dans les démences de type frontal, la « Dans les démences de type frontal, la symptomatologie comportementale étant symptomatologie comportementale étant au premier plan, au premier plan,

la pathologie sera mal comprise par la pathologie sera mal comprise par l’entourage. L’éducation des proches est l’entourage. L’éducation des proches est primordiale et doit intervenir de façon très primordiale et doit intervenir de façon très précoce…»précoce…»

Durand et al, 2000Durand et al, 2000

Amélioration de la santé et de la qualité de Amélioration de la santé et de la qualité de vie du patient et de ses proches (HAS 2007)vie du patient et de ses proches (HAS 2007)

Compétences d’autosoinsCompétences d’autosoins

► Soulager les symptômes► Prendre en compte résultats

d’une autosurveillance► Adapter des doses de

médicaments► Mettre en œuvre des

modifications à son mode de vie

► Prévenir des complications évitables

► Faire face aux problèmes occasionnés par la maladie

► Impliquer son entourage

Compétences d’adaptationCompétences d’adaptation

► Se connaitre soi-même, avoir confiance en soi,

► Savoir gérer ses émotions et maitriser son stress

► Développer un raisonnement créatif

► Développer des compétences en matière de communication et de relations interpersonnelles

► Prendre des décisions et résoudre un problème

► Se fixer des buts à atteindre et faire des choix

Critères qualité éducation thérapeutique (HAS Critères qualité éducation thérapeutique (HAS 2007)2007)

► S’adresse au patient ou à son entourage si les 2 sont d’accordS’adresse au patient ou à son entourage si les 2 sont d’accord► Coordination des différents acteurs impliqués nécessaireCoordination des différents acteurs impliqués nécessaire► Centrée sur le patient, élaborée avec lui et impliquant autant que Centrée sur le patient, élaborée avec lui et impliquant autant que

possiible les prochespossiible les proches► Partie intégrante du traitement et de la prise en chargePartie intégrante du traitement et de la prise en charge► Scientifiquement fondée et enrichie par les retours d’expériencesScientifiquement fondée et enrichie par les retours d’expériences► Issue d’une évaluation des besoins et de l’environnement du Issue d’une évaluation des besoins et de l’environnement du

patientpatient► Définie en termes d‘activités et de contenu et réalisée par divers Définie en termes d‘activités et de contenu et réalisée par divers

moyens éducatifsmoyens éducatifs► Permanente, adaptée à l’évolution de la maladie et organisée dans Permanente, adaptée à l’évolution de la maladie et organisée dans

le tempsle temps► Multiprofessionnelle, interdisciplinaire, et intersectorielle, et travail Multiprofessionnelle, interdisciplinaire, et intersectorielle, et travail

en réseau, personnel formé à la démarcheen réseau, personnel formé à la démarche

► « Nous n’avons plus de « Nous n’avons plus de dialogue, d’interactiondialogue, d’interaction avec le avec le sujet dément, mais seulement des procédures de sujet dément, mais seulement des procédures de vérification des aptitudes : « on est quel jour ? … vous vérification des aptitudes : « on est quel jour ? … vous avez quel âge ? …avez quel âge ? …

► Or ce qui est aujourd’hui au centre des soins,…c’est la Or ce qui est aujourd’hui au centre des soins,…c’est la relation d’aide humaine et sociale qui peut se relation d’aide humaine et sociale qui peut se structurer dans une pratique du quotidien. structurer dans une pratique du quotidien.

► C’est la situation d’échanges, de communication, au C’est la situation d’échanges, de communication, au sein d’une relation duelle ou plurielle qui parait sein d’une relation duelle ou plurielle qui parait essentielle,essentielle, même si le dire est frustrant, lorsque l’on même si le dire est frustrant, lorsque l’on voudrait que le projet soit d’abord repéré comme voudrait que le projet soit d’abord repéré comme technique »technique »

Langage et discours dans la démenceLangage et discours dans la démenceJ.-M Wirotius, J.-L. Pétrissans, 2005J.-M Wirotius, J.-L. Pétrissans, 2005

L’HDJ un centre exécutif, une interface L’HDJ un centre exécutif, une interface dynamiquedynamique

pour un plan de soins adaptépour un plan de soins adapté► L’HDJ, y compris celui d’évaluation diagnostiqueL’HDJ, y compris celui d’évaluation diagnostique, , même même

s’il revendique sa part instrumentale et techniques’il revendique sa part instrumentale et technique,, n’est pas qu’une coordination d’actes techniques et n’est pas qu’une coordination d’actes techniques et d’analyse centrée sur les représentations anatomo-d’analyse centrée sur les représentations anatomo-cliniques, mais cliniques, mais aussi lieu de relation d’aide humaine et aussi lieu de relation d’aide humaine et sociale. sociale.

► Cadre privilégié pour l’écoute et trouver le fil conducteur, Cadre privilégié pour l’écoute et trouver le fil conducteur, Retentissement Retentissement (dimension sociale et personnelle)(dimension sociale et personnelle) Hiérarchisation des objectifs Hiérarchisation des objectifs en prenant en compte les en prenant en compte les

représentations de chacun et les freins à un projet idéal représentations de chacun et les freins à un projet idéal ou idéalisé.ou idéalisé.

Adhésion au projet de soins/ légitimité des soinsAdhésion au projet de soins/ légitimité des soins

► « Après une approche inspirée de la « Après une approche inspirée de la neuropsychologie cognitive, l’évaluation doit neuropsychologie cognitive, l’évaluation doit s’orienter vers une approche plus s’orienter vers une approche plus comportementaliste comportementaliste (toile de fond neurologique, (toile de fond neurologique, psychologique et sociale)psychologique et sociale)

► Elle replace le patient au centre de l’évaluation en Elle replace le patient au centre de l’évaluation en tenant compte de son niveau antérieur, de sa tenant compte de son niveau antérieur, de sa motivation, et de la perception qu’il a de ses déficits motivation, et de la perception qu’il a de ses déficits et des conséquences de ceux-ci. … » (place de et des conséquences de ceux-ci. … » (place de l’anosognosie)l’anosognosie)

► « Le niveau d’attente des patients et les « Le niveau d’attente des patients et les mécanismes d’adaptation sociale jouent un rôle …mécanismes d’adaptation sociale jouent un rôle … » »

Evaluation des incapacités et de la qualité de vie des patients Evaluation des incapacités et de la qualité de vie des patients présentant des troubles cognitifs, G Rode et al , 2005présentant des troubles cognitifs, G Rode et al , 2005

Elargir la dimension de l’évaluation et les Elargir la dimension de l’évaluation et les impacts possibles de la rééducationimpacts possibles de la rééducation

L’hôpital de jour diagnostique, un cadre L’hôpital de jour diagnostique, un cadre privilégié carprivilégié car

► Facteur temps Facteur temps ► Possibilité d’un cheminement en plusieurs étapes Possibilité d’un cheminement en plusieurs étapes ► Variété des contextes d’observationVariété des contextes d’observation► Des situations plus écologiquesDes situations plus écologiques► Dépistage des comorbiditésDépistage des comorbidités► Lieu d’interactions et de coordinationLieu d’interactions et de coordination► Lieu de communicationLieu de communication► Evaluation et prise en compte du contexte familial Evaluation et prise en compte du contexte familial

et psycho-socialet psycho-social► PluridisciplinaritéPluridisciplinarité► Accent sur le projet de soinsAccent sur le projet de soins► Chemin clinique vers un HDJ PGChemin clinique vers un HDJ PG