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Hospital Universitario de G.C. “Dr. Negrín”
Cayetano GuerraDaniel Ceballos
Servicio de Aparato Digestivo
Megacolon tóxico:puesta al día
Foro Gastroenterología
Las Palmas
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”
Definición
Marschak 1958
Dilatación < 6 cms.
Signos de toxicidad sistémica
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”
Incidencia
Colitis ulcerosa 1-2.5% de pacientes con CU presentan
megacolon a lo largo de su vida. 10% de los ingresos con CU presentan
megacolon tóxico. Colitis pseudomembranosa
Notable aumento de la incidencia. Mortalidad alta (38-80%)
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”
Etiología
Inflamatoria Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Infecciosa:Clostridium difficileSalmonella, Shigella, Yersinia, CampylobacterAmebasCitomegalovirusCryptosporidium
Isquémica
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”
Historia Natural
Mortalidad alta Revisión de la literatura (Strauss, n=600)
Mortalidad global 19% Manejo médico 27% Cirugía precoz 16.5%
Perforación 41.5% Sin perforación 8.8%
Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento médico: colectomía en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores)
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Factores agravantes
Colonoscopia
Enema opaco
Opiáceos
Anticolinérgicos
Supresión de esteroides
!!
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Patogenia
Desconocida
Alteración de motilidad colónica Inflamación de la capa muscular Destrucción de plexos mientéricos Papel del NO (Gastroenterology, 1995)
??
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Cuadro clínico
Manifestaciones de colitis severa Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación Distensión Ausencia de ruidos intestinales Los signos peritoníticos pueden quedar
enmascarados por los esteroides.
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Signos radiológicos
Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.)
Distensión gástrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado
distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon (Universidad de la Sapienza, Roma).
TAC: descartar complicaciones Perforación Absceso Pileflebitis
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Criterios diagnósticos??
Más 1 de los siguientes: Deshidratación Alteraciones mentales Trastornos hidroelectrolíticos Hipotensión
3 de los siguientes: Fiebre <38.5 Taquicardia >120 Lpm Leucocitosis >10.500/mL. Anemia
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Laboratorio
Signos de mal pronóstico: Hipoalbuminemia Hipocaliemia
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Endoscopia
Diagnóstico diferencial: Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa Citomegalovirus
Extrema precaución No insuflar aire Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la
enfermedad no modifica el manejo)
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Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Cuidados generales
Tratamiento médico Descompresión: Sonda rectal Sonda nasogástrica o intestinal Cambios posturales para redistribución
del gas colónico (supino-prono / rodillas-codos)
Descompresión endoscópica
Cuidados generales: Control médico-quirúrgico Dieta absoluta Rehidratación y electrolitos IV
(corrección alteraciones) Excluir etiología infecciosa
(coprocultivo, toxina C. difficile)
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Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Cuidados generales
Tratamiento médico
Tratamiento médico (EII) Corticoides: pueden enmascarar signos de
peritonismo. Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia) Nutrición parenteral (preparación
preoperatoria) Ciclosporina: no es aconsejable
(inmunosupresión y toxicidad renal en pacientes potencialmente sépticos)
Tratamiento médico (Colitis pseudomembranosa) Retirar antibiótico responsable Metronidazol IV - Vancomicina VO No retrasar cirugía si no hay respuesta inmediata
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Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Cuidados generales
Tratamiento médico
Cirugía: Colectomía total + ileostomía Colectomía subtotal + fístula mucosa +
ileostomía Indicaciones absolutas:
Perforación Hemorragia incontrolable Dilatación progresiva
Momento oportuno para la cirugía: Cirugía precoz (Goliguer’s dictum: save the patient, not the colon)
Reducción de la tasa de perforación del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante cirugía precoz (Goliguer, 1970)
Trial corto de corticoides previo a la cirugía (Jalan, 1969)
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Conclusiones
El megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad.
El diagnóstico es clínico y radiológico. Requiere tratamiento inmediato. Pistas radiológicas precoces: distensión
gástrica y asas de intestino delgado. El momento de la cirugía es crucial. El pronóstico a largo plazo de los que
salvan el colon es pobre (colectomía antes del año)
Hospital Universitario de G.C. “Dr. Negrín”
Cayetano GuerraDaniel Ceballos
Servicio de Aparato Digestivo
Megacolon tóxico:puesta al día
Foro Gastroenterología
Las Palmas