แบบคำ�ขอพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย�ประจำ�ป ............................

------------------สวนร�ชก�ร หนวยง�น หรอบคคลทเสนอขอพระร�ชท�น .................................................................................................ประวตและผลง�นของผไดรบก�รเสนอขอพระร�ชท�น

ส�ข�ทเสนอขอพระร�ชท�น

1.

คำ�นำ�หน�ชอ น�ย น�ง น�งส�ว อนๆ (ระบ)...................................ชอ-น�มสกล ..............................................................................................

1. มนษยศาสตร 2. ศกษาศาสตร 3. วจตรศลป 4. สงคมศาสตร 5. นตศาสตร 6. วทยาศาสตร 7. วศวกรรมศาสตร 8. แพทยศาสตร 9. เกษตรศาสตร 10. สาขาอนๆ (ระบ).............................

2.

เกดวนท.............................................................................อาย................ป

3.

เลขประจำ�ตวประช�ชน ............................................................................

4.

ทอย ............................................................................................................โทร. ............................................................................................................

5.

ปจจบนดำ�รงตำ�แหนง ................................................................................

6.

สงกด/สถ�นททำ�ง�น ................................................................................โทร. ........................................................

- 2 -....................................................

7. ชอบด� .....................................................................................อาชพ/ตำาแหนง ....................................................................... ชอม�รด� ................................................................................. อาชพ/ตำาแหนง ......................................................................

8. ชอคสมรส ................................................................................ นามสกลเดม............................................................................9. คณวฒท�งก�รศกษ� (ปรญญ�หรอประก�ศนยบตร)

ป พ.ศ.* เวล�ทศกษ� ปรญญ�หรอประก�ศนยบตร**

สถ�บนก�รศกษ�**

25... – 25...

* ใหระบปทเรมเขาศกษาและปทสำาเรจการศกษา โดยระบการศกษาครงหลงสดไวลำาดบแรก** กรณสำาเรจการศกษาจากตางประเทศใหระบชอเตมของปรญญาหรอประกาศนยบตร และสถาบนการศกษา เปนภาษาองกฤษ สำาหรบชอประเทศใหระบเปนภาษาไทยตอจากชอสถาบนการศกษา

10. ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร

ป พ.ศ.* ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร**

ส�ข�วช�/ภ�ควช�/คณะ

สถ�บนก�รศกษ�***

25... – 25...

* ใหระบปทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนง โดยระบการดำารงตำาแหนงหลงสดไวลำาดบแรก** กรณไดรบแตงตงเปนศาสตราจารยกตตคณ ศาสตราจารยเกยรตคณ ศาสตราจารยคลนก ขอใหระบดวย*** สถาบนทแตงตงใหดำารงตำาแหนงทางวชาการ

11. ตำ�แหนงท�งวช�ก�ร

- 3 -

ป พ.ศ.* ตำ�แหนง หนวยง�น25... – 25...

* ใหระบปทไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนง โดยระบการดำารงตำาแหนงปจจบนไวลำาดบแรก

12. วฒบตรในก�รฝกอบรม (ในประเทศ ต�งประเทศ– )เดอน/ป วฒบตรด�น สถ�บน/สถ�บนก�รศกษ�/

องคก�ร

13. ก�รดง�น (ในประเทศ ต�งประเทศ– )เดอน/ป ดง�นด�น/เรอง สถ�บน/สถ�บนก�รศกษ�/

องคก�ร

14. ร�งวลทไดรบ (ในประเทศ ต�งประเทศ– )ป พ.ศ. ชอร�งวล หนวยง�น25...

15. ตำ�แหนงทไดรบแตงตงเปนพเศษนอกเหนอจ�กง�นประจำ�ต�มขอ 11 เชน ตำ�แหนงกรรมก�รต�งๆ ทสำ�คญ (ในประเทศ ต�งประเทศ– )

ป พ.ศ.* ตำ�แหนงทไดรบแตงตง หนวยง�น25... – 25…

* ใหระบปทดำารงตำาแหนง โดยระบการดำารงตำาแหนงปจจบนไวลำาดบแรก

- 4 -

16. ผลง�นในอดต (ผลง�นวจย ตำ�ร� ฯลฯ ทสำ�คญ ซงไมใชผลง�นทเสนอใหพจ�รณ�เพอขอพระร�ชท�นเหรยญ ดษฎม�ล� เขมศลปวทย�)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ผลง�นสำ�คญทเสนอใหพจ�รณ�เพอขอพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย�

17. ผลง�นอยในหลกเกณฑต�มระเบยบว�ดวยก�รขอพระร�ชท�นเหรยญดษฏม�ล� เขมศลปวทย� พ.ศ.2521

คอ (อ�จเข�หลกเกณฑไดหล�ยขอ ใหระบ หน�ขอ) 1. คดคนความร ระบบ กรรมวธ หรอประดษฐสงใหมเปนผลสำาเรจ 2. ปรบปรงความร ระบบ กรรมวธ หรอสงประดษฐใหดขนกวาเดมเปนอนมาก 3. ไดแสดงใหเปนทปรากฏวามฝมอและชอเสยงยอดเยยมในทางศลปวทยา

.

18. ชอโครงก�รหรอผลง�น (ชอโครงก�รและผลง�นทสำ�คญทงหมด ทเสนอใหคณะกรรมก�รพจ�รณ�วนจฉย เพอ ขอรบพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย�)

18.1 ......................................................................................................................................................................................

18.2 ......................................................................................................................................................................................

18.3 ......................................................................................................................................................................................

- 5 -18.4 ......................................................................................................................................................................................

18.5 ......................................................................................................................................................................................

19. ร�ยละเอยดโครงก�รหรอผลง�นต�มขอ 18 (ใหอธบ�ยโครงก�รหรอผลง�นแตละโครงก�รหรอผลง�น ต�มหวขอตอไปน)

(1)

ชอโครงการหรอผลงาน

(2)

ทมา หรอเหตผลทศกษา วจย คดคน หรอปรบปรงความร

(3)

วตถประสงคในการศกษา วจย คดคน

(4)

วธการและขอบเขตในการคดคน ปรบปรงความร ใหอธบายวธการ หรอกระบวนการ กรรมวธ ออกแบบเครองมอทดลอง การรวบรวมขอมล ระยะเวลาในการดำาเนนงาน ปญหา/อปสรรค เจาหนาทผรวมงานคาใชจาย ฯลฯ

(5)

ผลของการคดคนหรอปรบปรงหลงจากการทดลองคดคนไดกอใหเกดการเปลยนแปลงอยางไร เชนประสทธภาพในการทำางาน สามารถใชงานไดอยางไร ฯลฯ

(6)

ประโยชนทไดรบ ผลของการคดคน ปรบปรง การใชศลปวทยา กอใหเกดประโยชนอยางไรตอประเทศชาต จำานวนประชาชนทไดรบประโยชน จำานวนเงนงบประมาณทประหยด การทำางานไดดมประสทธภาพถกนำาไปใชทใดบาง มากนอยเพยงไร ชวตความเปนอยของประชาชนทดขนทงดานรางกายและจตใจ ความมนคงของประเทศชาตและการพฒนาทางระบบเศรษฐกจและสงคม ฯลฯ

- 6 -(7)

ประเดนอนๆ ทเหนควรใหคณะกรรมการพจารณาการขอพระราชทานเหรยญดษฎมาลา เขมศลปวทยา ทราบ

หม�ยเหต อ�จดดแปลง ตดหรอเพมเตมหวขอหรอขอคว�มข�งตนไดต�มคว�มเหม�ะสม20. ร�ยชอเอกส�รประกอบก�รพจ�รณ�ต�มโครงก�รหรอผลง�นต�มขอ 18 (โครงก�ร ผลง�น ตำ�ร� หรอ เอกส�รอนๆ*)

20.1 ...........................................................................................................................................................................

20.2 ...........................................................................................................................................................................

20.3 ...........................................................................................................................................................................

20.4 ...........................................................................................................................................................................

20.5 ...........................................................................................................................................................................

ฯลฯ* กรณเปนเรองปกปด หรอเรองลบขอใหระบดวย

20. คำ�รบรองของสวนร�ชก�ร หนวยง�น หรอบคคลผเสนอขอพระร�ชท�นตามระเบยบวาดวยการขอพระราชทานเหรยญดษฎมาลา เขมศลปวทยา พ.ศ.2521 และทแกไขเพมเตมขอรบรองวา ประวตและผลงานของ (ชอ-ชอ

สกล) ................................................................................................................

- 7 -

ทกลาวมาขางตนเปนความจรงและถกตองทกประการ

หม�ยเหต

1. โครงก�รหรอผลง�น ตำ�ร� หรอเอกส�รอนๆ ต�มขอ 19 และขอ 20 กรณเปนภ�ษ�ต�งประเทศ ใหแปลเปนภ�ษ�ไทยเสนอไปดวย2. สงแบบคำ�ขอพระร�ชท�นเหรยญดษฎม�ล� เขมศลปวทย� จำ�นวน 5 ชด เปนตนฉบบ 1 ชด และสำ�เน� 4 ชด พรอมสงไฟลขอมลโดยใหจดทำ�ขอมล ในรปแบบโปรแกรม Microsoft Word ท�งไปรษณยอเลกทรอนกส decora@soc.go.th3. สงเอกส�รประกอบก�รพจ�รณ�ต�มโครงก�รหรอผลง�น ต�มขอ 20 จำ�นวน 4 ชด

ลงชอ ....................................................................

...................ผเสนอขอพระราชทาน (...................................................................

http://bit.ly/Dusadimalaแบบคำาขอพระราชทาน