hta anes

es/

pete

rtri

.

ABarcelona, Espana

como por los distintos profesionales que se ven implicados,

opinion de expertos y en estudios relevantes relaciona-

mas frecuente indicacion quirurgica para el tratamiento de

es adecuada para el paciente hipertenso que ha de ser

ARTICLE IN PRESS

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218228

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.dos18. intervenido? Es necesario posponer intervenciones por

doi:10.1016/j.hipert.2009.01.001

Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (P. Sierra).las eventuales diferencias de criterio entre especialidades yla ausencia de un consenso internacional. Ademas, laevidencia cientca al respecto es escasa, muchos trabajosque estudian el comportamiento hemodinamico del pacien-te hipertenso durante la ciruga son antiguos y, confrecuencia, no aleatorizados1,2. El mejor conocimiento dela siopatologa de la hipertension, el amplio abanico defarmacos antihipertensivos, el mejor control de los pacien-tes y el avance de la anestesiologa han cambiado elcontexto del manejo periopertatorio del paciente hiperten-so. As, la mayora de recomendaciones sobre el manejoperioperatorio de estos pacientes se fundamentan en la

blema. En Cataluna, segun datos del estudio ARISCAT (2006),la prevalencia de HTA diagnosticada es del 33,6% en lapoblacion que se somete a una intervencion quirurgica,siendo superior al 60% en los pacientes mayores de 70 anos9.La importancia de este tema se evidencia claramente alconstatar que la HTA es una de las causas medicas masfrecuentes de aplazamiento de una ciruga10.

Algunas preguntas tienen especial interes practico: queriesgo representa la anestesia en un paciente hipertenso?Que pruebas complementarias son necesarias para evaluarel grado de afectacion y riesgo de los pacientes hipertensosde cara a una anestesia? Que medicacion antihipertensivaEl manejo perioperatorio del paciente hipertenso confrecuencia genera confusion, tanto por su caracter inestable

los pacientes anosos, en los cuales la hipertension arterial(HTA) es mas la norma que la excepcion, hace que elanestesiologo se encuentre con frecuencia con este pro-bSocietat Catalana dHipertensio Arterial, Barcelona, EspanacServicio de Anestesiologa y Reanimacion, Fundacion Puigvert, Barcelona, EspanadServicio de Nefrologa, Fundacion Althaia, Manresa, Barcelona, EspanaeServicio de Nefrologa, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, EspanafServicio de Anestesiologa y Reanimacion, Hospital Mar-Esperanza, Barcelona, EspanagServicio de Anestesiologa y Reanimacion, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Espana

Recibido el 8 de enero de 2009; aceptado el 15 de enero de 2009Disponible en Internet el 22 de julio de 2009

Introduccion El aumento de la edad media de la poblacion y la cada vezwww.elsevier.

DOCUMENTO DE CONSENSO

Documento de consenso sobre hilas Sociedades Catalanas de Anes

Consensus document on arterial hypeSocieties of Anaesthesiology and Arte

P. Sierraa,c,, J.M. Galceranb,d, S. Sabatea,c, A

aSeccio dAvaluacio Preoperato`ria de la Societat Catalana dehipertension

rtension arterial y anestesia desiologa e Hipertension Arterial

ension and anesthesia of the Catalanal Hypertension

Martnez-Amenosb,e, J. Castanoa,f y A. Gila,g

nestesiologia, Reanimacio` i Terape`utica del Dolor,

hipertension mal controlada, y en que grado de mal control?De que arsenal terapeutico disponemos?

El objetivo de este documento de consenso es darrespuesta fundamentada a estas cuestiones siempre quesea posible y ofrecer al clnico un enfoque practico paraabordar el problema.

Denicion y clasicacion de la hipertensionarterial

La relacion continua entre el valor de la presion arterial (PA)y el riesgo cardiovascular hace que cualquier denicionnumerica y clasicacion de la hipertension sea arbitraria.Sin embargo, de acuerdo con la Sociedad Europea deHipertension Arterial, se acepta la clasicacion de la

el perodo perioperatorio1822. Por otro lado, no se hademostrado que la hipertension sea un factor de riesgoindependiente de complicaciones cardacas postoperato-rias23, excepto para la hipertension grave (4180/110mmHg)11,2426.

El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estarmas relacionado con las repercusiones sistemicas de lahipertension que con el diagnostico de hipertension per se,siendo este riesgo superior en pacientes que presentanlesion de organo diana: insuciencia cardaca congestiva,cardiopata isquemica, insuciencia renal e ictus3,4,15,2730.Ademas, la hipertension con frecuencia se acompana deotros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia,la obesidad, la diabetes, etc., y solo se presenta aislada enun 20% de los casos18,31.

14,15 2

ARTICLE IN PRESS

presse

Hipertension arterial y anestesia 219

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.hipertension expuesta en la tabla 11113.Durante el perodo perioperatorio, el objetivo del

anestesiologo ha de ser mantener la PA lo mas proximaposible a la PA habitual del paciente. Esta PA no esnecesariamente la registrada inmediatamente antes de lainduccion anestesica. De hecho, la ansiedad o el ayuno,entre otros factores, pueden aumentar la PA en el ante-quirofano. As, la PA de referencia debe ser la PA mnimaregistrada el da anterior a la intervencion o la registrada enla visita preoperatoria5,14.

La hipertension perioperatoria se dene como la elevacionsostenida de la PA media (PAM) superior al 20% de la presionhabitual y la hipotension perioperatoria como un descenso de laPAM superior al 20% de la PA habitual con una duracionsuciente como para comprometer la perfusion de organos15,16.

Riesgo anestesico-quirurgico en el pacientehipertenso

Los pacientes con hipertension cronica presentan con masfrecuencia inestabilidad hemodinamica, arritmias, cardio-pata isquemica, complicaciones neurologicas y fracasorenal durante el postoperatorio1,2,17. Sin embargo, laimposibilidad de aislar la hipertension de otros factores deriesgo cardiovascular diculta especicar cual es el papel dela hipertension en el desarrollo de complicaciones cardio-vasculares perioperatorias.

Por un lado, hay estudios epidemiologicos que indican quela HTA se asocia a un aumento de morbimortalidad durante

Tabla 1 Clasicacion de la hipertension

Categora PAS (mmHg)

Optima o120Normal 120129Normal-alta 130139HTA grado 1 (ligera) 140159HTA grado 2 (moderada) 160179HTA grado 3 (grave) X180HTA sistolica aislada X140

HTA: hipertension arterial; PAD: presion arterial diastolica; PAS:Cuando la PAS y la PAD corresponden a categoras diferentes,Los trabajos de Charlson et al y Goldman et alsugieren que el riesgo perioperatorio )real* esta relacionadocon oscilaciones tensionales importantes durante la inter-vencion. Cambios superiores al 20% (o 20mmHg) de PAM(2 PA diastolica [PAD] + PA sistolica [PAS]/3) respecto alnivel preoperatorio y de duracion superior a 15min en elcaso de hipotension o 60min en el caso de hipertensionrepresentan un riesgo signicativo de complicacionescardiovasculares. Estos cambios hemodinamicos, que seven con frecuencia en pacientes con hipertension grave,no se maniestan tanto en pacientes con formas masmoderadas de hipertension3,29,32.

La American College of Cardiology y la American HeartAssociation (ACC/AHA) consideran que la HTA mal contro-lada solo supone un incremento menor del riesgo cardio-vascular perioperatorio. En cambio, si existe patologaasociada, como insuciencia renal, angina estable, infartode miocardio previo o insuciencia cardaca compensada, elincremento del riesgo es intermedio y, si hay cardiopatainestable, insuciencia cardaca descompensada, arritmiassignicativas o valvulopata grave, el incremento de riesgoes alto (tabla 2)24,26.

Valoracion y preparacion preanestesica

Medicion de la presion arterial

Es conveniente medir la PA en la consulta de anestesia, conel paciente sentado, esperando cinco minutos antes detomar 2 determinaciones y haciendo la media de las 2. Con

PAD (mmHg)

y o80y/o 8084y/o 8589y/o 9099y/o 100109y/o X110y o90

ion arteria sistolica.aplica la categora mas elevada.

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vas

en

edan u

mm

Factores intermedios

casda

o

P. Sierra et al220

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Angina de pecho ligera (clase III, CCS)Historia clnica de infarto de miocardio u ondas Q patologiHistoria clnica de insuciencia cardaca o insuciencia carDiabetes mellitus (particularmente insulino-dependiente)Insuciencia renal cronica con cifras de ltrado glomerularEnfermedad vascular cerebral

Factores menoresc

Edad avanzada (470 anos)Tabla 2 Factores clnicos relacionados con el riesgo cardio

Factores mayores (condiciones cardacas activas)Sndromes coronarios inestablesInfarto de miocardio agudo o reciente, reciente con evid

estudio no invasivoAngina inestable o grave (clase IIIIV, CCS)

Insuciencia cardaca congestiva descompensadaArritmias signicativasBloqueo auriculoventricular de alto gradoArritmia ventricular sintomatica en presencia de enfermArritmia supraventricular (incluye brilacion auricular co

Valvulopata graveEstenosis aortica grave: gradiente de presion media X40todo, es posible que dada la situacion de estres para elpaciente, la medida no reeje el grado de control real, porlo que es aconsejable obtener informacion de su medico decabecera o que el paciente aporte datos de las automedidasdomiciliarias. Los valores ideales de control son inferiores a140/90mmHg (inferior a 135/85mmHg en automedidas) y PAinferior a 130/80mmHg para pacientes de alto riesgo(diabeticos, enfermedad renal o clnica cardiovascular)1113.

Evaluacion del riesgo anestesico-quirurgico

Se debe interrogar y explorar al paciente en busca delesiones de organo diana y evaluar, con pruebas comple-mentarias, la situacion cardaca y renal11,12,23,24,3336

(tablas 3 y 4). Particularmente, la hipertroa ventricularizquierda (HVI) se asocia a un mayor riesgo de complicacio-nes cardiovasculares y para su diagnostico se recomiendaaplicar los criterios de Sokolow-Lyon y de Cornell conjunta-mente34,37.

Ademas, para la evaluacion global del riesgo cardiovas-cular (tabla 2), se ha de tener en cuenta tambien el nivel detolerancia al ejercicio (tabla 5) y el grado de riesgo asociadoa la intervencion (tabla 6)24,38.

ECG anormal (hipertroa ventrculo izquierdo, bloqueo de ramArritmia no sinusal (brilacion auricular)Hipertension no controlada

CCS: Canadian Cardiovascular Society; ECG: Electrocardiograma; HVaInfarto de miocardio agudo: en los 7 primeros das; Infarto de mio

Society.bSegun recomendaciones de la National Kidney Foundation33.cLa presencia simultanea de varios predictores clnicos menores

demostrado ser predictores de riesgo independiente de complicacionAdaptada de la American College of Cardiology/American Heart Assocular perioperatorioa

cia de riesgo isquemico importante para sintomatologa o

d cardacana frecuencia media no controlada 4100 x min)

Hg, area valvular o1 cm2 o sintomatica

ca o congestiva compensada

60ml/min y/o albuminuria 430mg/1 g de creatininabActuacion ante un paciente hipertensoprogramado para ciruga (g. 1)

Ciruga urgente: esta no se retrasara para intentarcontrolar la PA. Se procedera a la ciruga con unamonitorizacion adecuada, escogiendo la tecnica anestesicamas idonea para controlar la PA y, si es preciso, utilizarantihipertensivos intravenosos con la precaucion de que lareduccion de la PA sea gradual3,8.

Ciruga electiva: no hay evidencia de que los pacientescon hipertension ligera o moderada, sin patologa asociada olesion de organo diana, presenten un riesgo mas elevado decomplicaciones perioperatorias2,3. En estos casos se puedeproceder a la ciruga con seguridad. Suspender la interven-cion para conseguir un mejor control de la PA no disminuyela morbilidad cardiovascular4,8,3942. Mas aun, el tratamien-to intenso y rapido se asocia a mayor morbimortalidad3,43,44.

Nunca se debe decidir la cancelacion de una cirugaunicamente en funcion de las cifras de PA. En un estudioaleatorizado de 989 pacientes con PAD entre 110 y130mmHg en el preoperatorio inmediato, sin evidencia delesion de organo diana, Wecksler et al45 no encontraronningun benecio en la cancelacion de la ciruga. Aun as,aunque no hay una evidencia clara, muchos expertos opinanque los pacientes con hipertension grave (PA superior a

a izquierda, anormalidad del segmento ST-T)

I: hipertroa ventricular izquierda;cardio reciente: entre 7 y 30 das; CCS: Canadian Cardiovascular

puede hacer sospechar enfermedad coronaria, aunque no hanes perioperatorias.ciation24,26.

ARTICLE IN PRESS

sita

squeola


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Tabla 3 Interrogatorio y pruebas complementarias en la vi

Sntomas de lesion de organo dianaCerebro: cefalea, vertigo, trastornos visuales, accidentes iCorazon: palpitaciones, dolor toracico, disnea, edema malRinon: sed, poliuria, nicturia, hematuria180/110mmHg) se podran beneciar de un aplazamiento dela ciruga para poder optimizar el tratamiento y evaluar laafectacion sistemica3,13,24,42,4648.

En caso de presencia de signos de cardiopata isquemica,hipertroa ventricular o insuciencia renal, si el pacientetiene una pobre tolerancia al ejercicio (o4 MET) y afrontauna intervencion de riesgo alto o moderado, en la que se

Arterias perifericas: claudicacion intermitente, extremidades

Signos de lesion de organo dianaCerebro: soplo carotdeo, decits motores o sensitivosCorazon: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonareArterias perifericas: ausencia, reduccion o asimetra de pulsos

Pruebas complementarias basicasa

Glucemia basalPotasio sericoCreatinina sericaFiltrado glomerular estimado (formulas de Cockroft-Gault o MHemoglobina y hematocritoElectrocardiograma

MDRD: Modication of Diet in Renal Disease.Adaptado de European Society of Hypertension/European Society ofAssociation24,26.

aValorar individualmente la conveniencia de realizar ecocardiogra

Tabla 4 Valoracion del riesgo cardiovascular en el paciente hi

Lesion subclnica de organo dianaHipertroa de ventrculo izquierdo:Electrocardiograma: criterios de Sokolow-Lyon (S en V1+ R en V5 o V6435mm) o de Cornell (R en aVL + S en V3428mm en varones y 20mm en mujeres)Ecocardiograma: ndice de masa ventricular izquierdaX125 g/m2 en varones y X110 en mujeres

Engrosamiento de la pared arterial carotdea:40,9mm en el ecodoppler o deteccion de placasateroscleroticasMicroalbuminuria:Albuminuria: 30300mg/24 h, o cocientealbumina/creatinina en muestra puntual de orina X22mg/g en varones o X31mg/g en mujeres

Filtrado glomerular estimado:o60ml/min o creatinina plasmatica entre 1,3-1,5mg/dl (115133 mmol/l) en varones y 1,2-1,4mg/dl(107124 mmol/l) en mujeres

Adaptado de: European Society of Hypertension/European Society ofAssociation24,26.preoperatoria

emicos transitorios, decits motores o sensitivosrprevean alteraciones importantes en la pre o postcarga,sera necesario tomar las medidas adecuadas paraoptimizar el estado del paciente antes de la anestesia.Puede estar indicada la practica de nuevas pruebas oconsultas a especialistas para tipicar mejor la lesion deorgano si se considera que estas pueden comportar uncambio en el manejo quirurgico y/o anestesico del paciente

fras

s, edema periferico, extremidades fras, lesiones isquemicas en la piel

DRD)

Cardiology11 y American College of Cardiology/American Heart

fa.

pertenso

Patologa clnica asociadaCardiopata isquemicaInsuciencia cardacaEnfermedad vascular cerebralProteinuria 4300mg/daInsuciencia renal:Creatinina plasmatica 41,5mg/dl (133 mmol/l) envarones y 41,4mg/dl (124 mmol/l) en mujeres

Clnica de arteriopata periferica o ndice de tobillo/brazo r 0,9mmHgRetinopata grave (exudados y/o hemorragia)

Otros factores de riesgoDiabetes mellitusObesidadDislipemiaTabaquismoAntecedentes familiares

Cardiology11 y American College of Cardiology/American Heart

ARTICLE IN PRESS

olic

n rsociation

P. Sierra et al222

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Tabla 5 Capacidad funcional segun los equivalentes metab

MET: equivalentes metabolicos (cantidad de oxgeno consumido eAdaptado de: American College of Cardiology/American Heart As

Tabla 6 Riesgo cardaco en ciruga no cardaca

Alto(revascularizacion coronaria previa a la ciruga electiva,cambios en la monitorizacion perioperatoria o tratamientoespecco)3,4,26,35.

En cualquier caso, a la hora de decidir diferir la ciruga sedebe tener en cuenta que son necesarias de 4 a 8 semanasde tratamiento para conseguir un control adecuado. Si no sedispone de este tiempo, como en el caso de cirugaoncologica, se recomienda proceder a la ciruga4.

Independientemente de las cifras tensionales, si no sepuede mejorar mas el estado clnico del paciente y la cirugaes necesaria, se procedera a la intervencion con un planperioperatorio adecuado8.

Si la PA del paciente no esta sucientemente biencontrolada (cifras superiores a 140/90mmHg) y la cirugaesta programada en un plazo de tiempo superior a un mes ymedio, se puede remitir al paciente a su centro de atencionprimaria, ya que hay tiempo suciente durante la esperapara optimizar el tratamiento, sin que ello implique retrasarla ciruga4.

En ocasiones, el riesgo de una PA no controlada vienedeterminada por el tipo de ciruga en s misma, como puede

Ciruga mayor urgente, particularmente en edad avanzadaCiruga aortica y vascular mayorCiruga vascular perifericaProcedimientos quirurgicos con perdidas importantes de sangr

IntermedioEndarterectoma carotdeaCiruga de cabeza y cuelloCiruga intraperitoneal o intratoracicaCiruga ortopedicaCiruga de prostata

BajoProcedimientos endoscopicosProcedimientos supercialesCiruga de cataratasCiruga de mama

Adaptado de American College of Cardiology/American Heart AssociIncidencia de muerte cardaca e infarto no fatal de miocardio.os

eposo, 3,5ml O2/Kg/min)24ser ciruga ocular, neurociruga o ciruga vascular. En estoscasos se debera evaluar individualmente el riesgo/beneciode proceder o posponer la ciruga en un paciente con lapresion no controlada8.

Hipertension en el ingreso hospitalario

Muchos pacientes, con hipertension controlada o no,presentan cifras elevadas de PA en el momento del ingresoen el hospital. Esta hipertension con frecuencia se debe a laansiedad por la intervencion y al estres por la llegada alhospital. Una practica hasta ahora muy extendida es trataresta HTA en primera instancia con farmacos antihipertensi-vos, medida que debera evitarse. En primer lugar, se tieneque procurar reducir la ansiedad del paciente: darle tiempopara que se instale en su habitacion, informarle claramentesobre el procedimiento y, si es preciso, indicando unansioltico. Tal como se indica en la tabla 7, si 2 h despuesde administrado el ansioltico persisten cifras elevadas dePA, procederemos segun el algoritmo de la gura 1.

e y/o uidos

ation24,26.

ARTICLE IN PRESS

Nde

ndicionano di


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Afectacinde rganos diana

Estudiar y optimizarAplazar ciruga4-6 semanas

Proceder acirugaPA < 180/110 mmHg PA 180/110 mmhg

Ciruga electiva

Medicin de la PA en co Valoracin lesin de rgNo se recomienda aumentar la dosis de los farmacosantihipertensivos habituales del paciente ni iniciar trata-miento con un farmaco nuevo en las horas previas a laintervencion, dado que ello puede aumentar la labilidadhemodinamica y dicultar el manejo intraoperatorio3,4,41,42.Se procedera a la ciruga prevista manteniendo el trata-miento habitual y elaborando un plan intraoperatorioadecuado al paciente y al procedimiento, con la excepcionya comentada del caso de cifras de PA superiores o iguales a180/110mmHg y lesion de organo diana, en el que serecomienda diferir la ciruga.

Actitud ante la medicacion antihipertensiva cronica

Los medicamentos antihipertensivos deben mantenersehasta el mismo da de la intervencion (incluso si el pacienteesta en ayunas) para evitar el riesgo de la hipertensiongrave. La suspension de cierto tipo de farmacos (betablo-queantes) puede comportar un riesgo de rebote tensio-nal4,6,11,13,24.

La unica excepcion parece ser el caso de inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina/antagonistas de losreceptores de la angiotensina II (IECA/ARA II), al habersedetectado que los pacientes que han tomado esta medica-cion en las horas previas a una intervencion tienen un riesgosuperior de presentar hipotension durante la anestesia4954.

Figura 1 Algoritmo de actuacion ante un paciente hipertenso prarterial. Adaptado de Kroen48.o afectacinrganos diana

Proceder aciruga

Plan perioperatorio Control de PA continua Monitorizacin ECG y seguimiento ST intraoperatorio

Ciruga urgente

Proceder acirugaEnla

preblelosmocirde

Acpo

EfeElcieenindsioafe

a.

ogres adecuadasana:estos casos no se debera administrar el farmaco el da deintervencion5,6,47.Los pacientes en tratamiento con diureticos puedensentar hipokaliemia y/o deplecion de volumen suscepti-s de causar complicaciones (arritmias, potenciacion derelajantes musculares, leo paraltico, hipotension),

tivo por el cual hay que asegurarse de que estascunstancias hayan sido descartadas o corregidas antesla anestesia.

titud anestesica durante el perodo intra ystoperatorio

ctos sistemicos de la HTA. Implicaciones anestesicaspaciente hipertenso presenta durante el perioperatoriortas particularidades que aumentan el grado de dicultadel manejo anestesico, especialmente en las fases deuccion y recuperacion5,5557. Los pacientes con hiperten-n no controlada (cifras superiores a 180/110mmHg) o conctacion sistemica las presentan con mayor frecuencia8,57:

Labilidad hemodinamica: se pueden producir crisishipertensivas en respuesta a estmulos, como la larin-goscopia y la intubacion, la incision o manipulacionquirurgica, el dolor o hipotermia en el postoperatorio. Elpico hipertensivo es debido a una vasoconstriccion

Considerar tratamiento con bloqueadores beta Evitar > 20% del nivel de PA preoperatoria Vigilancia postoperatoria: Unidad especial, ECG, troponinas

amado para ciruga. ECG: electrocardiograma; PA: presion

b.

c.

de rotura de anastomosis vasculares6.

ua cev

ARTICLE IN PRESS

itura

has

ose soticandiedear t

ipelica

P. Sierra et al224

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.arterial exagerada en respuesta a la activacion delsistema simpatico y a alteraciones en los sistemas deregulacion de la PA5,6,8,58.Tan importante como controlar la hipertension es evitar ytratar los episodios de hipotension3,15,59. La hipotensionen el perodo intraoperatorio se debe fundamentalmenteal bloqueo simpatico inducido por la anestesia, tanto lageneral como la locorregional16,55,60. Se produce por undescenso de las resistencias vasculares, por la cada delgasto cardaco (secundario a la disfuncion del ventrculoizquierdo) y por la perdida del reejo barorreceptor. Laremodelacion vascular hace que estos pacientes tenganuna menor capacidad de compensacion y respuesta alefecto cardio-depresor y vasodilatador de los agentes

Conrmar la PA: repetir la medicion cada 10min durante 1Comprobar que las condiciones de la medicion son adecuadAmbiente tranquilo y sin la familiaNo ingesta de cafena-nicotina 30min antesDespues de 5m in de reposoPaciente sentado/decubito supino, comodo, con los braz

El manguito debe rodear el 80% del brazo (si es pequeno sSi se conrma la HTA, administrar la premedicacion ansiolControlar la PA a las 2 h de administrar el ansioltico en co

D. Si persiste la PAS 4 160mmHg y/o PAD 4 100mmHg procE. No aumentar la dosis del antihipertensivo habitual ni inici

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; HTA: hla angiotensina; PA: presion arterial; PAD: presion arterial diastoA. Mantener su medicacion antihipertensiva segun la pauta habdeben darse el da de la intervencion. La medicacion debe

B. Controlar las constantes cada 8 hC. Si PAS 4 160mmHg y/o PAD 4 100mmHg:Tabla 7 Manejo preoperatorio al ingreso en el hospitalanestesicos. Tambien tienen menor tolerancia a lahipotension por las alteraciones en la autorregulacionde la circulacion cerebral y renal5,61,62.En los pacientes con hipertension cronica, tanto labradicardia como la taquicardia provocan una cada delgasto cardaco. La bradicardia, por estar limitado elvolumen sistolico en un ventrculo izquierdo hipertroco.La taquicardia, al reducir el tiempo de llenado diastolicoy la precarga. Con frecuencia, los episodios de hipoten-sion se acompanan de bradicardia como mecanismocompensador por disminucion del volumen ventricular.Este descenso de la frecuencia cardaca puede ser, portanto, un signo de alarma que precede a una bajadanotable de la PA. El paciente hipertenso es especialmen-te dependiente de la precarga, por ello, se debe evitaren todo momento la hipovolemia con una reposicionvolemica adecuada5,16,32,5557.Alteraciones hidroelectrolticas: son secundarias al tra-tamiento, hiperpotasemia en el caso de IECA/ARA II;hiponatremia, hipopotasemia o hipomagnesemia pordiureticos.Complicaciones organo-especcas de la hipertension nocontrolada o no tratada, similares a las encontradas encualquier emergencia hipertensiva: morbilidad cerebral,

otrandesonelecomhala

pocir

to,adurahip

prouny thippaproreso de los objetivos de la anestesia debe ser minimizar lasctuaciones de la PA, adaptando la profundidad anestesicaada momento del procedimiento quirurgico. No existeidencia de que una tecnica anestesica sea mas segura queRecUnomendaciones anestesicashemorragia ocular, morbilidad cardaca (isquemia mio-cardica, disfuncion ventricular), complicaciones vascula-res por ruptura de vasos o diseccion aortica8,43.

d. Complicaciones quirurgicas: riesgo de hemorragia, desa-rrollo de hematomas en heridas quirurgicas y posibilidad

al hasta la ciruga, excepto contraindicacion. IECA y ARA II noser reiniciada lo antes posible

:

a la altura del corazonbreestima la PA)

ciones adecuadasr segun el algoritmo de la gura 1ratamiento con un farmaco nuevo

rtension arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversion de; PAS: presion arterial sistolica.a5,5557. Algunos autores recomiendan el uso de losestesicos halogenados porque permiten un rapido controlla hipertension y, por otro lado, en caso de hipotensionfarmacos de eliminacion rapida5. En cualquier caso, laccion del tipo de anestesia general, regional o unabinacion de ambas, dependera de la experiencia y

bilidad del anestesiologo, del procedimiento quirurgico yevaluacion del estado preoperatorio del paciente.Es preciso premedicar al paciente con benzodiacepinasr su efecto ansioltico, por va oral horas antes de lauga y por va intravenosa en el antequirofano.Aunque no existe una recomendacion concreta al respec-numerosos estudios han demostrado la ecacia de la

ministracion previa de farmacos, como la lidocana, elpidilo o los betabloqueantes, para atenuar la respuestaertensiva a la intubacion58,63.Durante la intervencion se debe monitorizar al paciente ycurar mantener el ritmo sinusal, la frecuencia cardaca,a volemia y precarga adecuadas y, muy importante, evitarratar tanto los episodios de hipertension como los deotension. El nivel de PA optimo se debe individualizarra cada paciente, procurando mantener las cifras de PAximas a su presion habitual, con variaciones no superio-a 7 el 20%5,15,56.

ARTICLE IN PRESS

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tempia

as iBloqueo simpatico por anestesia regional

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Con frecuencia el pico hipertensivo en el intraoperatoriose produce por una hipnosis o analgesia insuciente para elestmulo quirurgico, as, la primera accion sera profundizarla anestesia aumentando la dosis de los anestesicos o laanalgesia5,7,64. En el postoperatorio puede ser difcilmantener las cifras de presion estables debido a la fasedel despertar con la desaparicion del efecto de losanestesicos, por los escalofros y temblores por la hipoter-

Interacciones con la medicacion cardiovascular previa (betRelacionadas con la ciruga: posicion semisentada, decubit

cementacion, etc.

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECATabla 8 Causas frecuentes de hipertension/hipotension en

Causas de hipertension:AnsiedadAnestesia, analgesia o relajacion inadecuadasLaringoscopia-intubacion orotraquealHipoxemia, hipercapniaHipotermiaSobrecarga de volumenAgitacion y dolor postoperatorioRetencion urinariaFarmacos (efedrina, ketamina)Tipo de ciruga: cardaca, aorta y carotida, procedimiento

Causas de hipotensionEfectos directos y sinergicos de los anestesicos sobre el sisLiberacion de histamina por accion directa de farmacos (o

hipersensibilidadVentilacion mecanica (disminucion del retorno venoso)Hipovolemia: por hemorragia o no reposicion de las perdidmia, el dolor, las nauseas o vomitos6,65. Solo cuando sehayan tratado las causas mas frecuentes de hipertensionperioperatoria6,61,66 (tabla 8), si persisten cifras altas de PA,estara indicado el tratamiento con farmacos antihipertensi-vos.

Tratamiento farmacologico de la hipertension intray postoperatoria

El uso de la medicacion por va oral en el perioperatorio estalimitado por las circunstancias de la ciruga, pero tambienpor el lento inicio de accion de los farmacos y la dicultadde controlar el grado de descenso de la presion. Algunosfarmacos, no todos, pueden ser administrados por vaintravenosa. En la tabla 9 se describen los farmacosantihipertensivos de uso mas frecuente disponibles ennuestro ambito6,11,13,6771.

Hay farmacos, como el nifedipino o el captopril, que sepueden administrar por va sublingual, siendo efectivos en1030min. Sin embargo, no se recomienda esta va deadministracion por el riesgo de una respuesta hipotensiva nocontrolada, que puede provocar isquemia miocardica ocerebral43,44,72.

Ante la ausencia de estudios controlados que indiquencual es la mejor estrategia terapeutica, la eleccion delfarmaco dependera de las circunstancias del paciente, lamedicacion previa y la experiencia del anestesiologo. Engeneral, si el paciente estaba bien controlado preoperato-riamente con un farmaco, la forma parenteral del mismoagente podra ser efectiva. No obstante, no hay consenso enesta cuestion y algunos expertos recomiendan administrarun farmaco de otro grupo, siempre que este indicado, con laexcepcion de pacientes tratados con betabloqueantes oclonidina7,62.

paroscopicos

a cardiovascularceos, relajantes musculares) o

nsensibles

oqueantes, IECA/ARAII)rono (compresion de la cava), traccion mesenterica,

ibidores de la enzima de conversion de la angiotensina.intra y postoperatorioOtros problemas concurrentes pueden sugerir el usoparticular de un farmaco57,11,67,73: si hay una sobrecargade volumen, la furosemida tratara los dos problemas; si seasocia taquicardia, un betabloqueante puede ser una buenaeleccion; hipertension e insuciencia cardaca puedenmejorar con IECA/ARA II (controlando la funcion renal y elnivel de potasio serico); en pacientes con antecedentes decoronariopata o isquemia miocardica activa estara indicadoel tratamiento con nitroglicerina o un betabloqueante; anteuna hipertension grave que precisa un control rapido, elnitroprusiato sodico es el farmaco de eleccion.

En el momento en que el paciente recupere la toleranciadigestiva, se debera iniciar el tratamiento por va oral parafacilitar la retirada posterior de los farmacos intravenosos.

Eplogo

Los pacientes hipertensos, sobre todo aquellos con nivelesaltos de PA (4180/110mmHg) y/o con afectacion deorganos diana, presentan una mayor tasa de complicacionescardiovasculares durante la ciruga y el postoperatorio.Antes de someterlos a una anestesia, se debe evaluarcuidadosamente los factores de riesgo concurrentes y elgrado de afectacion organica, y decidir proceder a la cirugaen funcion de la urgencia de la indicacion quirurgica y laposibilidad o no de mejorar las condiciones clnicas del

ARTICLE IN PRESS

rac

Nitroprusiato 0,2510mg/kg/min Inmediato o2m

P. Sierra et al226

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.sodicoPCTabla 9 Farmacos antihipertensivos intravenosos

Farmaco Dosis Accion

Inicio Dupaciente antes de la intervencion. Durante la intervencion,es preciso evitar las variaciones importantes de la PA, y en elpostoperatorio se debe reiniciar la medicacion antihiper-tensiva lo antes posible.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a las Dras. Patricia Fernandez-Llama y Anna Oliveras por la revision y sus valiosasaportaciones al documento.

Nitroglicerina 5100 mg/min PC 25min 515Hidralacina Bolus 520mg cada

20min1020min 46 h

Labetalol Bolus 510mg cada510min hasta 80mgo PC 13mg/min

510 min 36 h

Esmolol 250500 mg/kg/minen 1 bolus, se puederepetir en 5min yseguir PC 150 mg/kg/min

1 o 2min 1020

Enalapril Bolus 1,255mg en5min cada

1560min 46 h

6 h hasta20mg/da

Urapidil Bolus 12,525mg oPC 540mg/h

35min 46 h

Fentolamina PC 0,5mg/min o enbolus 0,515mg cada5 10min

12min 1030

Nicardipino Bolus 515mg/h 510min 24 h

Fenoldopam 0,10,3mg/min PC o5min 30mi

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cronica; PC: perfusion contIndicaciones especcas Contraindicaciones

ion

in La mayora de urgenciashipertensivas

Coartacion de aorta

Aneurisma disecante deaorta

Precaucion enhipertensionintracraneal y uremia

min Isquemia coronariaBibliografa

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Eclampsia CardiopataisquemicaDiseccion aortica

La mayora de urgenciashipertensivas

Insuciencia cardaca

Ictus EPOC y crisisbroncoespasticas

Eclampsia Bloqueo cardaco desegundo o tercergrado

Encefalopatahipertensiva

min Descargas adrenergicasperioperatorias

Insuciencia cardaca

Diseccion aortica EPOC y crisisbroncoespasticasBloqueo cardaco desegundo o tercergrado

Ictus Hipertensionrenovascularbilateral

Hipertensionperioperatoria

min Exceso de catecolaminasFeocromocitoma

La mayora de urgenciashipertensivas

Insuciencia cardacaPrecaucion enisquemia coronaria

n La mayora de urgenciashipertensivas

Precaucion englaucoma

Encefalopatahipertensiva

inua.

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