TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM

VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ

ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ

HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

(UZMANLIK TEZİ)

DR. İSMAİL UĞUR ŞENER

İstanbul - 2005

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI

DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

II. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: OP. DR. MUZAFFER YILDIZ

HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

(UZMANLIK TEZİ)

DR. İSMAİL UĞUR ŞENER

İstanbul – 2005

- 2 -

ÖNSÖZ

Tarihi veriler humerus cisim kırıklarında komplikasyon sıklığının yüksek

olduğunu göstermektedir. Ortopedi ve Travmatoloji biliminin gelişmesiyle birlikte

günümüzde bu sıklık azalma göstermiştir. Teknolojik gelişme ile birlikte yaşam

standardımızın yükselmesi, beraberinde trafik kazalarının da artmasına yol açmıştır.Tüm

kırıkların ortalama % 7’sini oluşturan humerus kırıkları da bununla beraber artma

göstermiştir. Teknoloji, kırık sebeplerinin artmasına da yol açsa, eş zamanlı olarak hem

cerrahi hem de konservatif tedavi olanaklarının olumlu ilerlemesine yardımcı olmuştur.

Önceleri humerus kırıklarının da tüm kırıklar gibi konservatif olarak tedavi

edilmekte olduğunu görmekteyiz.Cerrahi tekniklerin, implantların, anestezi şartlarının

olumlu yönde gelişmesi birçok kırık tipinde tercihlerin değişmesine yol açmıştır.

Zamanla cerrahi tekniklerin gelişmesi, humerus kırıklarının da tedavi şeklinde değişme

eğilimi yaratmıştır. Ancak yapılan çalışmalardan alınan sonuçlar, humerus kırıklarında

farklılıklar ortaya çıkartmıştır. Cerrahi tedavi ile alınan sonuçlar birçok kırık tipinde

konservatif tedavi eğilimini azaltmakla beraber, humerus kırıklarında konservatif tedavi

halen popülerliğini korumaktadır.

Bu uzmanlık tezinde, kırık biyolojisi, humerus kırıklarının kliniğimizce nasıl ele

alındığı, tedavi seçene kleri, sonuç ve komplikasyonların literatür ile karşılaştırılarak

tartışılması ve vaka örnekleri yer almaktadır.

Kliniğimizde ilk çalışmaya başladığımdan bu yana yakın ilgisini esirgemeyen

Klinik Şef’imiz Op. Dr. Sayın Muzaffer YILDIZ’a, tez danışmanım Şef Yrd. Op. Dr

Sayın Önder OFLUOĞLU’na, Şef Yrd. Op. Dr. Sayın Güven BULUT’a, Başasistan Op.

Dr. Sayın Gültekin S. Çeçen’e desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Bilgi ve

becerilerinden faydalanma şansı bulduğum Op. Dr. Sayın Erman Yanık’a, Op. Dr.

Sayın Muammer Çolak’a ayrıca saygılarımı sunarım. Asistanlık süremin büyük kısmını

birlikte geçirme fırsatını bulduğum Op. Dr. Sayın İlter GÜVENÇ’e, Op. Dr. Sayın Ender

SARIOĞLU’na, tüm asistan arkadaşlarıma, hayatım boyunca desteğini esirgemeyen

aileme ve her zaman yanımda olan sevgili eşim Ayça Şebnem’e sevgilerimi sunarım.

Dr. İ. Uğur ŞENER

- 3 -

İÇİNDEKİLER

I. HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI ......................................................... 6

1. Anatomi ...................................................................................................... 6

A. Humerusa yapışan kaslar ................................................. 9

B. Omuz Kasları ...................................................................... 10

C. Kol Kasları .......................................................................... 12

D. Ön kol kasları ..................................................................... 16

E. Kol bölgesinden geçen sinirler ........................................ 17

F. Kol Bölgesinin damarları .................................................. 19

2. Yaralanma mekanizması ........................................................................ 22

3. Sınıflama .................................................................................................. 23

4. Klinik Bulgular ........................................................................................ 24

5. Radyolojik Bulgular ................................................................................ 26

6. Tedavi ........................................................................................................ 27

A. Konservatif tedavi ........................................................................ 27

a. Askılı Alçı ( Hanging Cast ) .................................... 28

b. U Ateli ( Coaptation Splint ) ….....….…................. 29

c. Abduksiyon Splinti…………….............................. 30

d. İskelet Traksiyonu ……………….......................... 30

e. Fonksiyonel Brace …………………...................... 30

Fonksiyonel brace kullanılmaması gereken durumlar ………................... 31

Velpeau Bandajı ……………………………………………......................... 31

B. Cerrahi Tedavi …………………………………........................... 32

Patolojik humerus kırıkları …………………………………….... .............. 34

a. Plak-Vidalar ………………................................... 34

Teknik …………………….............................. 36

AO Tekniği ………………….......................... 37

b. İntramedüller Çiviler ……………........................ 37

c. Eksternal Fiksasyon ………………......................... 38

- 4 -

II. AÇIK KIRIKLAR …………………………………………...….…. 39

III. PROGNOZA ETKİ EDEN FAKTÖRLER ……………………... 39

IV. KOMPLİKASYONLAR ……………………………………….… 40

A. Erken Komplikasyonlar …………………………........ 41

1. Damar Yaralanması ………………..….…... 41

2. Periferik Sinir Yaralanmaları …….……..... 41

3. Enfeksiyon ………………………………..… 43

B. Geç Komplikasyonlar ……………………....….….. 44

1. Malunion ………………………...…….......... 44

2. Kaynama Gecikmesi ve Kaynamama …......... 44

3. Eklem Sertliğine Bağlı Fonksiyonel Kısıtlılık .. 45

4. Refraktür …………………….……....……........ 45

V. MATERYAL VE METOD ……………………….………............... 47

VI. SONUÇLAR ………………………………………………................ 53

VII. TARTIŞMA ………………………………….………………....… 56

VIII. ÖZET ……….......………………………………………….....…… 61

IX. VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER ……….……………....……… 62

X. KAYNAKLAR …………………………………..………....……… 72

- 5 -

I. HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI

Humerus diafiz kırıkları teknolojideki ilerlemelerle beraber sıklığı artan

kırıklardır. Tüm kırıkların %3-7’sini oluştururlar(6,17,35,36,50,84).

Bu kırıklarda cerrahi ve konservatif tedavi sonuçları birbirine yakın ve başarılı

olmasına rağmen günümüzdeki yaygın görüş, özel bazı durumlar hariç konservatif tedavi

uygulanmasından yanadır(37,43,50).

1. ANATOMİ (53)

Bütün uzun kemikler gibi bir üst ucu “extremitas proximalis”, bir alt ucu

“extremitas distalis” ve bir cismi vardır. Üst uç skapula ile, alt uç ön kol kemikleriyle

eklem yapar. Üst ucun eklem yüzü “caput humeri” adını alır. “Caput humeri” daha

aşağıda bulunan iki kabartıdan hafif bir olukla ayrılmıştır. Kabartılardan biri daha

büyüktür ve humerusun dış tarafında bulunur. ( tuberculum majus) . Ön tarafta bulunan

daha küçük kabartıya “tuberculum minus” denir. Her iki tüberculum aşağıya doğru birer

crista ile uzanır “crista tuberculi majoris et minoris”. İki crista arasında meydana gelen

oluğa “sulcus intertubercularis” denir. Bu oluktan M. biceps brachii’nin uzun başının

kirişi geçer. Caput humeri yukarı ve içe bakar. Bundan dolayı başın yönü ile humerus

cisminin uzun ekseni arasında açıklığı içe, yani gövdeye bakan 130°’lik bir açı meydana

gelir(29).

Humerus cismi yukarı kısımda yuvarlaktır. Burada kemiğin dış tarafında

pürtüklü bir saha görülür. M. Deltoideus’un yapıştığı bu sahaya “tuberositas deltoidea”

- 6 -

denir. Bu pürtüklü sahanın altında yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru uzanan hafif

bir oluk görülür. “Sulcus nervi radialis” denen bu oluktan “Nervus radialis” ve “Arteria

Profunda Brachii” geçer.

Şekil 1

Kemiğin alt ucu geniş ve yassıdır. Burada iç ve dış tarafta birer çıkıntı görülür.

İç tarafta bulunan çıkıntıya “epikondilis medialis” , dış taraftakine “epikondilis lateralis”

denir. Bunlardan iç kondil daha büyüktür. Bu çıkıntının arka tarafında Nervus Ulnaris’in

geçtiği bir oluk bulunur (sulcus nervi ulnaris) (53).

- 7 -

Alt ucun ön yüzünde iki çukur görülür. Çukurlardan dış taraftakine “fossa radialis,

iç taraftakine “fossa coronoidea” denir. Arka yüzde trochleanın üstünde “fossa olekrani”

denilen bir çukur vardır

Alt ucun distal yüzünde iki eklem yüzü vardır. Bunlardan iç tarafta bulunan

eklem yüzü makara şeklindedir ve ulna ile eklem yapar. “Trochlea humeri” adı verilen bu

eklem yüzü ortada bir olukla iki konveks parçaya ayrılmıştır. Trochleanın dış tarafında

yuvarlak ve yarım küre biçiminde küçük bir çıkıntı görülür. “Capitulum humeri” denilen

bu çıkıntı radius başı ile eklemleşir.

Proksimal epifizi kemiğin cismine bağlayan dar kıkırdak tabakası 20 – 24 yaşa

kadar tam olarak kemikleşmez ve humerusun uzunluğuna büyümesinde en önemli rolü

oynar. Herhangi bir nedenle bu kısım hasara uğrarsa humerusun büyümesi geri kalır ve

kısalık oluşur. Distal uçtaki epifiz ve diafiz arasındaki kıkırdak tabaka ise 14-16 yaşlar

arasında kemikleşir.

Şekil 2

- 8 -

A. HUMERUSA YAPIŞAN KASLAR (53)

“M. Latissimus Dorsi”: Sırtın en geniş kasıdır. 7.-12. torakal ve bütün lumbal

vertebraların spinal çıkıntılarından “crista sacralis media”’nın üst, “crista iliaca”’nın arka

kısmından ve 9-12. kostalardan geniş ve yassı bir kirişle başlar. Sırtın alt yarısını

tamamiyle örten bu geniş kas scapulanın da 1/3 alt kısmını örter fakat bu kemiğe

yapışmaz. “M. teres majör” hizasında kas lifleri kirişleşir ve 2-3 cm genişliğinde sağlam

bir kirişle “crista tuberculi minoris”’e yapışır. “M. latissimus dorsi”’nin dış kenarı kolu

yukarı kaldırdığımızda deri altında kabarıkılık yaparak açıkça görülür. Bu kas “m.

pektoralis major” ile birlikte kolun en kuvvetli adduktorudur. Aynı zamanda kola bir

miktar iç rotasyon da yaptırır. “Pleksus brachialis”’den innerve olur.

“M. Pektoralis Major”: Geniş ve oldukça kalın bir kas olup göğüs ön

duvarının büyük bir kısmını örter. Liflerin başlangıç sahalarına göre, “pars klavikularıs”

, “pars sternokostalis”, “pars abdominalis” olarak 3 parçaya ayrılır. “Pars

Klavikularis” klavikulanın öne doğru konvekslik gösteren medial kısmından başlar dışa

ve biraz aşağı doğru uzanarak kısmen “M. deltoideus”’un altına sokulur. “Pars

Sternokostalis”, manibrium sterni ve corpus sterninin ön yüzünden ve 2-6. kostaların

kıkırdak parçalarından başlar. “Pars abdominalis” 2-3 ayrı parça halinde rektus kılıfının

ön duvarından başlar dışa ve yukarı uzanır. Birbirini çaprazlayan bu kas lifleri humerusa

yaklaştıkça biraraya toplanır. Kas kalınlaşır ve kısa yassı bir kiriş ile “crista tuberculi

majorise” yapışarak sonlanır. Bu kas aksiller çukurun ön duvarını yapar. “M. latissimus

- 9 -

dorsi” ile birlikte kolun en kuvvetli adduktorudur. Kolu öne ve içe çeker. Ayrıca

humerusa iç rotasyon yaptırır. Sinirini “nervi torasikus ventralis”’den alır.

B. OMUZ KASLARI (53)

“M. Deltoideus”: İnsanlar için karakteristik olan omuz kabarıklığını meydana

getirir. Bu kasın lifleri önde klavikulanın 1/3 dış kısmından arkada “akromion”’dan ve

“spina skapula”’dan başlar. Gittikçe birbirine yaklaşarak dışa ve aşağıya doğru uzanır.

Kısa bir kirişle humerusun dış yüzünde bulunan pürtüklü sahaya (tuberositas deltoidea)

yapışır. Bu kas 3 ayrı parçada incelenir.(klavikuler, spinal, akromial) En kuvvetli parçası

akromiondan başlayan orta parçasıdır. (pars akromialis) ve humerusa abduksiyon yaptırır.

Kolun 90 °’ye kadar abduktorudur. Bu kas somatomotor sinirini n. axillaris’den alır.

“M. Supraspinatus”: Scapulanın arka yüzünde “fossa supraspinatus”’dan ve

kendini örten fasciadan başlar. Dışa ve aşağı doğru uzanarak kirişleşir. Bu giriş

akromionun altından geçer ve omuz ekleminin üstünde eklem kapsülüne yapışık olarak

aşağıya doğru uzanır ve “tuberculum majus”’un üst kısmına yapışır. Bu kas kolun dışa

doğru kaldırılmasında “m.deltoideus”’a yardımcı olur. Fakat kolun abduksiyonunda etkisi

çok azdır. Bu kasın en önemli rolü diğer kaslarla (m.deltoideus ve m.serratus ant.) kolu

yukarı kaldırdığımız ve ağır yük kaldırdığımız zaman, humerus başının aşağı kaymasına

engel olmaktır. Somatomotor liflerini n. suprascapularis’den alır.

“M. İnfraspinatus”: Fossa infraspirata ve kendini örten fasciadan başlar. Kas

lifleri dışa ve biraz yukarı doğru uzanarak omuz eklemi yakınlarında kirişleşir.

Sonuçlanma bölgesinde kiriş eklem kapsülüne yapışık durumda humerus başını arkadan

- 10 -

dolanır ve “tub. majus”’a yapışır. “M infraspinatus”’un bütün lifleri humerusu dışa

döndürür. Ayrıca kasın üst parçası kol sarkıkken adduksiyon, yukarı kalkıkken

abduksiyon yaptırır. Somatomotor liflerini “n. suprascapukaris”’den alır.

“M. Teres Major” : Scapulanın alt köşesinden ve dış kenarının aşağı kısmından

başlar. “M. latissimus dorsi”’nin üst kenarını takip ederek dışa ve biraz yukarı doğru

uzanır. “Crista tuberculi minoris”’e yapışır. Bu kas “latissimus dorsi” gibi kola

adduksiyon yaptırır. Bu bakımdan “m. deltoideus”’un antagonistidir. Aynı zamanda bu

kas humerusu içe döndürür. Humerus sabit kaldığı zaman scapulayı kola yaklaştırır.

Ayrıca eklem kapsülünün gerilmesi ve humerus başının “cavitas glenoidalis”’e doğru

yaklaştırılması ve eklem yüzleri arasındaki sıkı temasın sağlanması açısından da çok

önemlidir. Bu bakımdan “m. teres major”’ün , “m. deltoideus”’a büyük yardımı vardır.

Somatomotor lifleri “n. subscapularis”’ten alır.

“M. Teres Minör” : Scapula dış kenarından başlar ve humerus başının

arkasından geçerek “tuberculum majus”’a tutunur. Esas görevi kola dış rotasyon

yaptırmaktır. Adduksiyon etkisi de vardır. Sinirini “n. axillaris”’ten alır.

“M. Subscapularis” : Scapulanın konkav ön yüzünden ve linea muscularisten

başlar, tuberculum minusa yapışır. En önemli görevi kolu içe döndürmektir.

- 11 -

C. KOL KASLARI :

Kolun ön tarafında “m. biceps brachii”, “m. brachialis”, “m.

corachobrachialis”olmak üzere 3 kas, arka tarafta ise tek kas “m. triceps brachii” bulunur.

Şekil 3

- 12 -

Şekil 4

“M. Biceps Brachii”: Kolun ön tarafında bulunur. Ortalama 5-6 cm

genişliğinde ve 2.5-3 cm kalınlığında skapuladan radiusun üst ucuna kadar uzanan bir

kabartı meydana getirir. İki başlıdır. Uzun başı ince uzun bir kirişle glenoidin üstündeki

tuberculum supraglenoidale ve labrumdan başlar. Eklem boşluğuna sokularak humerus

başına yaslanmış şekilde aşağı uzanır. Eklemden çıktıktan sonra “sulcus

intertubercularis”’ten aşağı doğru kiriş uzanır. M.deltoideusun alt ucu hizasında m.

bicepsin kalın parcasıyla karışır. Kasın kısa başı m. korakobrachialis ile beraber kısa bir

kiriş ile beraber coracoid çıkıntıdan başlar. Her iki başın birleşmesiyle ortaya çıkan kasın

kalın kısmı m. brachialise yaslanmış durumda dikey olarak aşağıya uzanır. Dirsek

- 13 -

yakınlarında iki tane kiriş oluşturur. Yuvarlak kalın , sağlam olanı “tuberositas radiiye

yapışır. İkinci kiriş ince (lacertus fibrosus) ince ve geniştir. Aşağı, içe doğru ilerler ve ön

kolun fasyasına yapışır. Bu kas hem kola hem de ön kola hareket yaptırır. Ön kol sabit

kaldığında kolu kaldırır. Fakat m. bicepsin en önemli etkisi ön koladır ve ön kola

fleksiyon ve supinasyon yaptırır. M. biseps brachii ön kolun en güçlü supinatörüdür.

Kasın iki tarafında oluklar bulunur(sulcus m. bicepitis lateralis et medialis). İçte olanı

daha derindir ve kolun önemli damar ve sinirleri geçer. Biceps somatomotor liflerini “n.

musculokutaneus”’tan alır.

“M. coracobrachialis” : “Coracoid çıkıntı”’dan başlar ve “crista tuberculi

minöris”’in altında humerusa yapışarak sonlanır. Kolu bir miktar öne doğru kaldırır. Kol

sabit kaldığında scapula ön kısmını öne çekerek alt köşesini torakstan uzaklaştırır.

Sinirini “n. musculokutaneus”tan alır. Bu sinir adaleyi delerek aşağı doğru geçer.

“M. brachialis” : M. deltoideus yapışma sahası hizasında humerusun ön yüzüne

yapışarak başlar ve bicepsin altında aşağıya doğru uzanır. Dirsek ekleminin altında

“tuberositas ulna”’ya yapışarak sonlanır. Ön kolun fleksörüdür. Rotasyonel hareketlerde

etkisi yoktur. Siniri “n. musculokutaneus”’tur.

“M. triceps brachii”: Bu kasın 3 başı vardır. İkisi kısa olup yalnız dirsek

hareketlerine katılırlar. Uzun başı hem omuz hem dirsek hareketlerini yaptırır. Uzun baş,

“tuberculum infraglenoidale” ve eklem kapsülünden başlar, humerusun arka yüzünün

medialinden aşağı doğru uzanır. Kısa başlardan dışta olanı (caput laterale) humerusun

- 14 -

arka yüzünde “sulcus nervi radialis”’le “tuberculum majus” arasında kalan kısımdan

başlar. Caput mediale, humerusun arka yüzünün “sulcus nervi radialis”’in altında kalan

kısımdan ve “septum intermusculare mediale”’den başlar. Kasın üç başını da teşkil eden

bütün lifler , kalın , yassı, ortak bir kirişte toplanır ve olekranona yapışır. M. triceps

brachii ön kolun tek ekstansörüdür. Sinirini n. radialisten alır.

“M. anconeus”: Tricepsin lateral başının altında , dış epikondilden olekranona ve

ulnanın dış kenarına uzanan kısa ince bir kastır. Dirsek eklemi kapsülüne yapışır.

Kasılınca kapsülü gerer ve ekstansiyonda kapsülün eklem boşluğuna sokulmasını önler.

Şekil 5

- 15 -

Şekil 6

D. ÖN KOL KASLARI: Sayıları 19 tane olan ön kol kaslarının çoğu humerusun

alt ucundan başlar. Humerus iç ve dış kısmındaki epikondilus medialis ve lateralise

yapışırlar. İç epikondil biraz öne , dış epikondil arkaya baktığından, iç epikondilden

başlayanlar genellikle ön kolun ön bölümüne, dış epikondilden başlayanlar ise arka

tarafında yer alırlar.

Dış Epikondilden başlayan kaslar: Dorsal grubu teşkil ederler. Çoğu el ve

parmaklara ekstansiyon yaptıran kaslardır. “M. brachioradialis”, “ekstansör carpi radialis

longus”, “ekstansör carpi radialis brevis” ,“ekstansör digitorum communis”, “ekstansör

carpi ulnaris” kasları humerusa yapışanlarıdır. Dorsal grubun bütün kasları siniri “n.

radialis”’ten alırlar.

- 16 -

İç Epikondilden Başlayan Kaslar: Palmar grup kaslar çoğu el ve parmaklara

fleksiyon yaptırırlar. “M. pronator teres”, “fleksör carpi radialis”, “fleksör carpi ulnaris”,

“fleksör digitorum superficialis”, iç epikondilden başlayan palmar grup kaslardır.

Sinirlerini; n. ulnaris ve medianustan alırlar.

E. KOL BÖLGESİNDEN GEÇEN SİNİRLER (53)

“N. Aksillaris”: (C5, C6) : “Pleksus brachialis”’in “fasciculus posterior”’undan

ayrılır. Öncelikle dışa ve aşağıya uzanarak “a. circumfleksa humeri posterior” ile birlikte

humerotrisipital aralıktan geçerek humerus boynunu dolanır ve humerusun arkasına çıkar.

Burada kemiğe yaslanmış durumdadır. Bu bölge kırıklarında kolayca zedelenebilir. Sinir,

m. deltoideus ve teres minora dallar verir.

“N. Radialis”: (C5, C6, C7, C8 ve T 1): Üst ekstremitenin en kalın siniridir.

“Fasciculus posterior”’un devamını teşkil eder. Koltuk çukurunda öncelikle a. aksillarisin

arkasında aşağı doğru uzanır. Sonra arkaya ve dışa doğru kıvrılarak a. profunda brachi ile

birlikte humerusun arka yüzüne çıkar. Humerusun arka yüzünde n. radialis, “sulcus nervi

radialis” denen olukta seyreder. Humerusu arkadan spiral olarak dolaştıktan sonra kolun

ön yüzüne çıkar. Burada m. brachialis ile m. brachioradialis arasındaki oluktan aşağı

doğru yoluna devam eder. Dirsek eklemine gelince radius başı hizasında ramus

superficialis ve profunda adında iki uç dalına ayrılarak ön kolda seyreder.

- 17 -

Şekil 7

“N. Musculocutaneus”: ( C5, C6, C7 ) Fasciculus lateralisten çıkar. M.

coracobrachialisi delerek geçtikten sonra m. biceps ve brachialis arasından aşağı uzanır.

Burada bu kasların her ikisine de dallar verir. M. Biceps sonuç kirişi hizasında kaslar

arasından çıkar ve vena cephalica ile beraber fascia altında ilerler. Cilt altına çıktıktan

sonra “n.cutaneus antebrachii lateralis” olarak ön kolda ilerler. Bazen bu sinir

bulunmayabilir. Bu durumda görevini median sinir üstlenir.

- 18 -

“N. Medianus”: ( C5, C6, C7, C8, T1 ) : Fasciculus lateralisten ayrılan bir dalın

“radix lateralis nervi mediani” ile fasciculus medialisten gelen bir dal “radix medialis

nervi mediani” birleşmesinden meydana gelir. Bu birleşme çatalının arasında

“a.aksillaris” bulunur. Buradan itibaren “n. medianus”, “a. axillaris”’i takip ederek

“sulcus musculi bicipitis brachii medialis” denen oluktan aşağı dirsek eklemine kadar

uzanır.

“N. Ulnaris” : (C7, C8, T1 ) Fasciculus medialisten ayrılır. Kolun yukarı

kısımlarında “sulcus musculi bicipitis brachii medialis” içinde seyreder. Kolun yarısına

geldiğinde arka tarafa geçer. Dirsek eklemi hizasında medial epikondil arkasındaki sulcus

nervi ulnaristen geçer, öne kıvrılarak ön kolun palmar yüzüne çıkar. N. medianus ve

ulnaris kolda hiç yan dal vermemektedir.

“N. Cutaneus brachii medialis”: ( C8, T 1): Fasciculus medialisten çıkar.

Yalnız duysal lifler içerir. Aksiller çukurda ve kolun ulnar tarafında deride dağılır.

“N. Cutaneus Antebrachii medialis “: (C8, T1) Fasciculus medialisten çıkar.

Vena basilicanın fascia altına sokulduğu yarıktan geçerek deri altına çıkar. Sadece duysal

lifleri vardır ve ön kola dağılır.

F. KOL BÖLGESİNİN DAMARLARI (53 )

A: Aksillaris : A. Subclavianın devamı olan bu arter, m. subclaviusun alt

kenarından m. pectoralis majorun dış kenarına kadar uzanır. A. Aksillarisin dalları:

- 19 -

1. “A.torakoakromialis” : M. Pektoralis majorun altında ayrılır. M. deltoideus

pectoralis major ve minorun son kısımlarına, acromion ve klavikulaya dallar

verir.

2. “A. toracica lateralis”: M. Pektoralis minörün dış kenarını takip ederek aşağı

içe doğru uzanır. M. pektoralis majore, minöre ve memeye dallar verir.

3. “A. subscapularis” : A. axillarisin en kalın dalı olup toraks cidarı ve scapuler

bölgeye dallar verir.

4. “A. circumfleksa humeri anterior”: M. corachobrachialisin altından geçerek

collum chirurcigumu önden dolanır. M. deltoideus ve omuz eklemine dal

verir.

5. “A. circumfleksa humeri posterior”: Humerotricipital aralıktan geçer ve m.

deltoideusa dallar verir.

6. “A. brachialis”: “A. Aksillaris”’in devamı, “m. pektoralis major”’ün dış

kenarından sonra “a. brachialis” adını alır. Sulcus bicipitalis medialiste n.

medianusla birlikte aşağı doğru uzanır ve kolun alt kısmında ön yüze çıkar.

Çoğunlukla dirsek hizasında “a. radialis –ulnaris” diye iki uç dala ayrılır. Bu

arter, kolun bütün kaslarını , dirsek eklemini ve humerusu besler.

A.Brachialisin yan dalları:

a. “A. Profunda Brachii”: A. brachialisin en önemli dalı olup, n. radialisle

beraber “sulcus nervi radialis”te seyreder. Kolun ön tarafına geçmeden önce tricepse

dallar verir. Dirsek eklemi ardında birçok dal verdikten sonra ön kola geçer.

- 20 -

b. Kaslara dağılan dalları.

c. Deltoide giden deltoid dalı: “ramus deltoideus.”

d. Humerusun besleyici dalı. “a. nutricia humeri”

e. “A. Collateralis ulnaris proksimalis” : A. ulnarisin dalı olan “a. recurrens

ulnaris” ile anostomoz yapar.

f. “A. collateralis ulnaris distalis”: “a. recurrens ulnaris” ile anostomoz yapar.

Kolun venleri yüzeyel ve derin olarak iki plandadır.

Yüzeyel Venler:

a.”V. Basilica brachii”: Dirseğin ön bölgesinden sulcus bicipitalis medialis

uzunluğunca deri altında olarak bu bölgeye gelir ve kolun orta bölümünde kol

aponevrozunu deldikten sonra daha yukarıda koltuk venlerinin başlangıç kısmına

dökülür.

b. V. Cephalica brachii: Dirsek önünden sulcus bicipitalis lateralis uzunluğunca

kolun ön bölgesine gelen bu ven, bu bölgede yukarıya doğru ilerleyerek omuz bölgesine

gelir ve deltopektoral oluk içinde aponevrozu delerek koltuk venlerinin başlangıç kısmına

dökülür.

Derin Venler: Arterlere yandaşlık ederler . Her arterin yanlarında ikişer tane

olan bu venler önde “vv. brachialis” ve onun aracığıyla “v. axillaris”’egider.

- 21 -

2. YARALANMA MEKANİZMASI

Humerus diafiz kırıkları direkt ve indirekt mekanizmalar ile olur. En yaygın

mekanizmalar, açık el üzerine düşme, motorlu taşıt kazaları ve kola direkt

travmadır(16,46). Kas kontraksiyonları ile de kırıklar meydana gelebilir(2,5,16,34). Cirit

atma ve top fırlatma sporlarında da kırıklar rapor edilmiştir(16,34).

Yaşlı hastalarda düşme sonrası meydana gelen humerus diafiz kırıkları önemli bir

sorundur.

Klenerman farklı etken güçlerle deneysel olarak kırıklar oluşturmuştur.

Klenerman’a göre kompresyon kuvvetleri distal veya proksimal kırıklar oluştururken , bu

kuvvete bending kuvvetlerinin eklenmesi ile transvers kırıklar, torsiyonel kuvvetlerin

eklenmesi ile spiral kırıklar, bending ve torsiyonel kuvvetlerin birlikte etkilemesi ile de

kelebek fragman ile birlikte olan oblik kırıklar meydana gelmektedir(16,49).

Şekil 8

- 22 -

3. SINIFLAMA (27)

Humerus diafiz kırıkları için kabul görmüş evrensel bir sınıflama yoktur. Ancak

tedaviyi etkileyen çeşitli faktörlere göre bir sınıflama yapılmıştır. Buna göre;

A. Kırığın lokalizasyonuna göre:

1. Proksimal 1/3 bölge

2. Orta 1/3 bölge

3. Distal 1/3 bölge

B. Kırık çizgisinin karakteri ve yönüne göre;

1. Transvers kırık

2. Oblik kırık

3. Spiral kırık

4. Segmenter kırık

5. Bunların kombinasyonu

Ayrıca bu kırıklar;

-Yumuşak doku yaralanması ile birlikte olup olmamasına göre (açık- kapalı)

-Omuz ve dirsek eklemine uzanıp uzanmamasına göre (intraartiküler-

ekstraartiküler)

-Damar ve sinir yaralanması ile birlikte olup olmamasına göre (komplike kırık )

-Kemiğin durumuna göre (normal veya patolojik) de sınıflandırılabilir.

- 23 -

4.KLİNİK BULGULAR

Humerus diafiz kırıklarında kolda ağrı, şişlik ve deformite olur. Kol hareketleri

kısıtlanmıştır. Krepitasyon alınabilir. Nondeplase kırıklarda klinik bulgular belirgin

olmayabilir.

Humerus diafiz kırıkları kırığın yeri ve çevredeki kasların etkisine bağlı olarak

tipik klinik deformite gösterir(24,27).

A. Kırık pektoralis major kasının yapışma yerinin proksimalinde ise, proksimal

fragman rotator cuff’ın etkisi ile abduksiyon ve dış rotasyona, distal fragman ise

pektoralis majorün etkisi ile mediale deplase olur.

Şekil 9

- 24 -

B. Kırık pektoralis kasının yapışma yerinin hemen altında, fakat deltoid kasının

yapışma yerinin proksimalinde ise, distal parça deltoidin etkisi ile laterale, proksimal

parça ise pektoralis major, latissimus dorsi ve teres major etkisi ile mediale deplase olur.

Şekil 10

B. Kırık deltoid yapışma yerinin distalinde ise, proksimal parça abdüksiyon ve

fleksiyon, distal parça ise proksimale yer değiştirir(43).

Şekil 11

- 25 -

Humerus diafiz kırıkları yüksek enerjili travmalar sonucu meydana geldiğinden

muayenede birlikte olabilecek diğer yaralanmalar açısından dikkatli olunmalıdır(43).

Dirsek ve omuz eklem bölgesine yakın kırıklarda eklem içine uzanım olup

olmadığı araştırılmalı ve bu bölgeye yakın ponksiyonlardan kaçınılmalıdır. Dolaşım ve

nörolojik muayene yapılmalı gerekirse kompartman içi basınç ölçümleri yapılmalıdır(43).

Humerus diafiz kırıklarında radial sinir yaralanma riski yaklaşık olarak % 20’dir.

(7,40). Humerusun 1/3 distal oblik kırığı olan “Holstein-Lewis” kırığı radial sinir

yaralanmalarına en sık neden olan humerus kırığıdır, ancak radial sinir yaralanması orta

1/3 diafiz kırıklarında da sıktır(43).

5. RADYOLOJİK BULGULAR (45)

Standart radyografiler anteroposterior, lateral ve transtorasik grafilerdir. Bu

grafilerde omuz ve dirsek eklemleri görülmelidir. Böylece beraber olabilecek çıkıkların

ve eklem içine uzanım gösteren kırıkların tanınması mümkün olur . Redüksiyon sonrası

alçılı ya da ekstremite tespiti sonrası standart grafiler alınarak değerlendirme yapılır.

İleri derecede parçalı ve deplase kırıklarda traksiyon grafileri kırığı daha iyi

gösterebilir.

Diğer taraf humerusun karşılaştırmalı grafileri özellikle çocuklarda ve çok parçalı

kırıklarda ameliyat öncesi planlamada yararlı olabilir.

- 26 -

6. TEDAVİ

Humerus diafiz kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmektedir.

Ancak yaygın yumuşak doku hasarında, multiple travmalı hastalarda, önemli repozisyon

kusurlarında, kaynamama veya patolojik kırık varlığında cerrahi tedavi

gerekir(24,27,43,44,47).

Her iki tedavi yönteminin de başarılı olduğunu bildiren yayınlar

mevcuttur(6,27,38).

Konservatif tedavinin en önemli dezavantajları ; tedavi süresinin uzun olması,

tedavi süresince tüm ekstremitenin fonksiyon dışı kalması ve eklemlerde hareket

kısıtlılığının gelişmesidir. Cerrahi tedavide ise osteomyelit, psödoartroz ve radial sinir

yaralanması gibi önemli komplikasyonlar ile karşılaşılabilir(39,46,58,62).

A. Konservatif Tedavi

Humerus diafiz kırıklarının tedavisi günümüzde çoğunlukla konservatif

yöntemlerle yapılmaktadır. Konservatif yöntemlerle tedavi edilen olgularda %90’dan

fazla kaynama oranları elde edilebilmektedir(3,6,16,17,24,37,38,43,45).

Konservatif tedavi yöntemleri

a. Askılı alçı ( Hanging Arm Cast )

b. U Ateli ( Coapttation Split )

c. Abduksiyon Splinti

d. İskelet Traksiyonu

e. Fonksiyonel Brace

- 27 -

Bu farklı tedavi yöntemlerinin her birinin kullanımında mükemmele kadar

sonuçlar bildirilmiştir.

a. Askılı Alçı ( Hanging Arm Cast )

1933 yılında Caldwell tarafından tanımlanmıştır. Bu alçının özelliği ; alçının

ağırlığı ile traksiyon yapılıp kırığın redüksiyonunun sağlanmasıdır(16,19,20). Bu alçının

etkili olması için hastanın devamlı dik veya yarı oturur pozisyonda olması gerekir.

Askılı alçı tedavisinin en başarılı olduğu kırıklar; humerusun diafizinin orta

bölgesindeki deplase, oblik ve spiral kırıklardır . Transvers kırıklarda ; distraksiyona

bağlı kaynama problemi yaşanabileciğinden dolayı pek tavsiye edilmemektedir. Eğer

distraksiyon fazla olursa kaynama gecikmesi ve psödoartroz gelişebilir.

Şekil 12

- 28 -

“Hanging arm cast” tedavisi dikkat ve ayrıntı gerektirir(16,74). Alçı

distraksiyona engel olacak şekilde hafif yapılmalı, dirsek 90 derece fleksiyonda ve ön kol

nötral rotasyonda olmalıdır. Alçı kırık hattının en az 2 cm proksimaline kadar

yapılmalıdır. Üç adet halka ön kol distaline dorsal, nötral ve volar pozisyonlarda

uygulanır. Kırık bölgesindeki angulasyon anteriora bakıyorsa nötraldeki halka

kullanılarak kol kaldırılır ve boyun askısı kısaltılır, mediale angulasyon varsa volar halka

kullanılarak düzeltilir, laterale angulasyon varsa dorsaldeki halka kullanılarak

düzeltilir(16,58).

Ağrıya tolerans olduğu sürece sirkumduksiyon egzersizlerine başlanır.

Rehabilitasyona özen gösterilmezse omuzda kalıcı hareket kısıtlılığı gelişebilir. İzometrik

egzersizlere hastanın şikayetleri azaldığında başlanmalıdır. Önce pasif daha sonra aktif

ekstansiyon-fleksiyon hareketleri yaptırılır. Daha sonra sirkumfleksiyon egzersizleri

yaptırılır(16).

Bu yöntem ile kaynama oranı %96’nın üzerinde bildirilmiştir(16,74).

b. U Ateli ( Coaptation Splint ) (16)

Minimal kısalıkla birlikte olan humerus diafizinin akut kırıklarında kullanılır.

Hasta omuz, dirsek, el bileği ve el egzersizleri konusunda eğitilmelidir.

Bu yöntemin dezavantajı olarak, dirsekte ekstansiyon kısıtlılığı, aksiller bölgede

iritasyon, omuzda hareket kısıtlılığı ve hastalar tarafından iyi tolere edilememesi

sayılabilir.

- 29 -

c.Abduksiyon Splinti:

Kullanımı için endikasyonlar açık değildir. Güncel bir yöntem olmayıp üst

fragmanın abduksiyon ve eksternal rotasyonunun önemli olduğu kırıkların

redüksiyonunda kullanılabilir. Dezavantajları arasında; uygulanışının zorluğu, deride

irritasyon yapması, omuz ve dirsekte ciddi eklem hareket kısıtlılığı ve düşük hasta

tolerabilitesi sayılabilir. Pulmoner problemli hastalarda kullanılması

önerilmemektedir(16,43).

d. İskelet Traksiyonu:

Açık ve kapalı humerus kırıklarında endikedir. Geçmişteki endikasyonları (açık

kırıklar, diğer yaralanmalarla birlikte olan ve uzun süre beklemeyi gerektiren durumlar)

bugün için değişmiştir. Bugün için iskelet traksiyonunun yerine eksternal fiksatörler

kullanılmaktadır(16,45).

e. Fonksiyonel Brace:

İlk olarak 1977 yılında Sarmiento tarafından tanımlanmıştır(16,72). Kırığın

çevresindeki yumuşak dokulara kompresyon yaparak redüksiyonu sağlayan bir

ortezdir(16). Bu ortezin kullanımında omuz ve dirseğe egzersiz verilebilmesi bu tedavi

yöntemini diğerlerinden üstün kılmaktadır. .

Fonksiyonel brace humerus diafiz kırıklarının konservatif tedavisinde en çok

kullanılan yöntemdir(56,74). Primer olarak kullanıldığı gibi hanging cast alçı ve U ateli

kullanımından 1-2 hafta sonra da kullanılabilir.

- 30 -

Fonksiyonel brace kullanılmaması gereken durumlar

- Masif yumuşak doku ve kemik kaybının olduğu durumlarda

- Güvenilemeyen ve kooperasyon kurulamayan hastalarda ve

- Kırık fragmanlarının redüksiyonunun sağlanamadığı durumlarda

kullanılmamalıdır(16).

Brace hastaya göre imal edilmektedir. (custom made). Hasta oturtulup her iki

epikondilden düşey doğrultuda traksiyon yapılırken üç nokta prensibine uygun olarak,

üstte akromionun distali, altta ise her iki epikondilin hemen proksimalinden brace

yapılır ve hastaya uygulanır(45).

Radyolojik kontrolle gerekli düzeltmeler yapılır. Brace uygulandıktan hemen

sonra omuz ve dirsek egzersizlerine başlanabilir(45).

Brace primer olarak uygulanmışsa, hasta daha sonraki günlerde kol ve ön koldaki

ödem miktarı ile ekstremitenin nörovasküler durumu açısından tekrar

değrlendirilmelidir.

Brace kullanımındaki temel amaç, erken harekete başlayarak gelişecek olan eklem

hareket kısıtlılığına engel olmak ve kaslardaki aktivite artışı ile kırık iyileşmesini

hızlandırmaktır(45).

Brace kırık sonrası maksimum 8 hafta kullanılmalıdır(16).

- 31 -

Velpeau Bandajı:

Gilchrist tarafından tanımlanan bu bandaj omuz kuşağının immobilizasyonunu

sağlar (16,32). Bu yöntem daha çok tedavinin diğer seçeneklerini tolere edemeyen çocuk

veya yaşlı hastaların nondeplase veya minimal deplase kırıklarında kullanılır(16,27,37).

Humerus diafiz kırıklarında standart bir tedavi şekli değildir.

B. Cerrahi Tedavi

Humerus diafiz kırıklarında konservatif ve cerrahi tedavi metodlarının başarı

oranları birbirine yakındır ( 24). Breck ve Hundley kırık tedavisinde kapalı metod ile

%95, açık metod ile % 88 oranında kaynama elde ettiklerini bildirmişlerdir. Kapalı

tedavide komplikasyon oranı daha düşüktür (82). Cerrahi tedavi ancak bazı özel

durumlarda tercih edilmelidir. Bunlar;

1. Açık kırıklar

2. Kırık ile birlikte damar yaralanması

3. Floating elbow( Aynı tarafta ön kol kırığının olması )

4. Segmenter kırık

5. Patolojik kırık

6. Bilateral humerus kırığı

7. Politravmatize hasta

8. Manipülasyon sonrası radial sinir yaralanması

9. Ekstremitenin diziliminin uygun olmaması

10. Penetran yaralanma sonrası nörolojik kayıp olması

11. Kırığın eklem içine uzanması (4,16).

- 32 -

Açık humerus kırıkları her kırıkta olduğu gibi acil debridman ve irrigasyon

gerektirir.Yumuşak doku ve kemik debridmanından sonra kırık stabilizasyonu ile

enfeksiyon insidansının azaldığı belirtilmektedir(15).

Kırık ile birlikte damar yaralanması da varsa, damar tamiri fragmanların

hareketinden zarar göreceği için kırık cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Kırık

stabilizsyonunun öncelikle yapılmasının ardından vasküler tamir yapılır(15,71).

Humerus kırığı ile birlikte ön kol kırığının (Floating elbow) bulunduğu

durumlarda konservatif tedavi ile malunion, psödoartroz ve dirsek eklem hareket

kısıtlılığı riski yüksektir(55). Bu tip kırıklar erkenden omuz ve dirsek hareketlerine

başlanabilmesi için cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Segmenter humerus kırıklarında yumuşak doku interpozisyonu ve dolaşım

bozukluğu diğer kırıklara göre daha fazla görülür. Bu tür kırıklarda konservatif tedavi

yapılması halinde nonunion daha sık görülür(16).

Bilateral humerus kırıkları hasta konforu ve erken mobilizasyon açısından cerrahi

olarak tedavi edilmelidir(16). Politravmatize hastalar yarı oturur pozisyonda

tutulamayacaklarından cerrahi olarak tedavi edilmelidirler. Kırık manipülasyonu

esnasında radial sinir lezyonu gelişirse eksplorasyon yapılmalı ve kırık stabilize

edilmelidir(16). Penetran yaralanmalar sonrası nörolojik defekt varsa ekplorasyon

gerekebilir(16,84).

Obez hastalarda redüksiyon ilk aşamada sağlanabilmesine rağmen çoğunlukla

devam ettririlmesi problem teşkil ettiğinden sorun oluşturabilir ve cerrahi tedavi edilmesi

gerekebilir(16).

- 33 -

Eklem içine uzanan diafizer kırıklar eklem redüksiyonu gerektirdiğinden cerrahi

olarak tedavi edilmeleri gerekir.

Patolojik humerus kırıkları:

Humerus şaftını ilgilendiren metastatik lezyonlar henüz kırık oluşmamışsa

öncelikle bölgenin ışınlanması ile tedaviye başlanır. Radyasyon tedavisi esnasında

hastanın şiddetli ve sürekli ağrısı mevcut ise profilaktik fiksasyon endikasyonu

mevcuttur. Ancak ağrı hastanın konforunu bozmuyor ve tedavinin devamını

etkilemiyorsa hastalara atel, brace uygulanır, omuz ve dirsek egzersizleri ile hareket

açıklığı korunur. Işın tedavisinin ardından yapılacak tedavi cerrahın tecrübesine gore

değişiklik arz eder. Rijid Kilitli intramedüller civiler önerilen tedavi olması ile birlikte

esnek civiler ve plak uygulayan cerrahlar da vardır(1,13,81).

Humerus kırıklarında kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri;

a. Plak-Vida ile tespit

b. İntramedüller çiviler

c. Eksternal Fiksatörler

d. Diğerleri

a. Plak-Vidalar

Açık repozisyon sonrası kompresyon plakları;

• Segmenter kırıklarda

• Humerus cisim kırığı ile beraber damar sinir lezyonu varlığında

• Aynı tarafta dirsek eklem yaralanmasının olduğu durumlarda ve

• Distal humerusun spesifik kırıklarında (Holstein-Lewis tipi kırıklar) tercih edilir.

- 34 -

Humerusun Holstein-Lewis tipi kırıklarında hanging cast veya manipülasyon

sonrası radial sinir paralizisi gelişebilir(82).

Plak ile tespitte 4.5 mm’lik, 6, 8 veya 10 delikli dinamik kompresyon plakları

tercih edilir. Kırık patternine göre uygulanacak plak her iki fragmanda da en az 3

bikortikal vida içermelidir. 4.5 mm’lik geniş profilli DCP plaklar sık kullanılmasına

rağmen düşük profilli, kemiğin anatomisine daha uygun plakların da aynı işlevi gördüğü

belirlenmiştir. Düşük profilli, üzerine oturduğu ve sınırlarında osteoproz yaratma eğilimi

daha az olan LC-DC ( limited contact dynamic compression) plaklar da başarı ile

kullanılmaktadır(35,43,45). Plak-Vida ile tespitte kemiğin ve yumuşak dokuların

durumuna göre greft de kullanılabilir. Greft olarak da otojen spongioz kemik grefti tercih

edilmelidir(45). Osteopenik kişilerdeki kırıklarda kullanılan vidaların gevşemesi ile

fiksasyonda yetersizlik ve psödoartroz önemli bir sorundur(42,83). Bunlarda sement ve

kortikal kemik, destek için kullanılabilir(3,42).

Anatomik ulaşım yöntemlerini üç grupta toplamak mümkündür. Bu üç grup

brachialis kasına göre belirlenmektedir.

A. Brachialis kasını ortadan longitudinal olarak ayırarak uygulanan teknik

(Campbell)

B. Brachialis kasını mediale (öne) ekarte ederek uygulanan teknik.(De Palma)

C. Brachialis kasını transvers olarak insize ederek uygulanan teknik. (Müller)

Bu yollardan herhangi biri kullanılabilir. Campbell yöntemi “anterolateral

yaklaşım”, Müller ve De Palma yöntemleri “lateral yaklaşım” olarak da adlandırılır.

Bunlardan başka humerus distal 1/3 bölgesi için posterior yaklaşım yöntemi de vardır.

- 35 -

Genellikle humerus şaft kırıklarında anterolateral yaklaşım daha çok kabul

görmektedir.

Teknik:

Cilt insizyonu, deltoid kasının ön kenarından, deltopektoral oluğun distal ucundan

başlar. Biceps kasının lateral kenarı boyunca dirsek ekleminin anterolateraline ulaşılır.

Yüzeyel ve derin fasialar insizyona paralel olarak kesildikten sonra, proksimalde biceps

mediale deltoid laterale ekarte edilerek humerus diafizi görülebilir.

Deltoid kasının yapışma yerinin distalinden brachialis kasının yapışma yerinin

bulunması kolaydır. Brachialis kası tümüyle ortaya konulduktan sonra liflerine paralel

olarak longitudinal şeklide ortadan ikiye ayrılır. Kasın lateral yarısı arkaya ve medial

yarısı öne alınır. Bu işlemden önce radial sinir bulunup korunur.

Dirsek eklemi 90° fleksiyona getirilerek brachialis kası gevşetilir ve ekarte

edilmesi kolaylaştırılır.

Campbell’a göre bu insizyonun distal ucu humerus kondillerine ve proksimal ucu

da omuza kadar uzatılabilmektedir. Aynı şekilde brachialis kasının muskulokütan ve

radial sinirler ile ortak innerve edilmesi nedeniyle kuvvet azalmasına yol açmamaktadır.

Kırık bölgesinde sinir zedelenmesi mevcutsa sinirin tümü görülmeden

redüksiyona geçilmemelidir. Bu, özellikle aşırı hematom ve ödemin olduğu durumlarda

çok önemlidir.

Kemik ortaya konulduktan sonra redüksiyona geçilir. Uygun plak seçilir. İnternal

fiksasyon için kullanılan plağın uzunluğu kemik çapının en az 5 katı kadar olmalıdır ve

- 36 -

kırığın proksimal ve distal parçalarından en az 3 kortikal vida bikortikal olarak

gönderilmelidir(82).

AO Tekniği:

Çoğunlukla lateral yaklaşım kullanılmaktadır. Gerektiğinde (özellikle distal 1/3

diafizer kırıklarda) posterior yaklaşım tercih edilebilir. İyi bir anatomik redüksiyon

sağlamak ve özellikle rotasyonel deformitenin önlenmesi gerekir. Kompresyon

yapılmadan önce plak kemiğin eğimine uyacak şekilde bükülmelidir. Geniş defekt olan

vakalarda greftleme gerekir.

Plak-Vida uygulanmasındaki dezavantaj, kırık hematomunun boşalması ve

kemiğin beslenmesinin bozulması nedeniyle kaynamanın olumsuz etilenmesidir. Foster

ve ark. tarafından yapılan ve humerus diafiz kırıklarında plak ile intramedüller çivilerin

karşılaştırıldığı bir çalışmada, plak-vida ile yüksek oranda kaynama elde edilmesinin

yanında kemikten yumuşak dokuların sıyrılması ve geniş eksplorasyon dezavantaj olarak

gösterilmiştir(4,40).

b. İntramedüller Çiviler:

Uzun kemiklerde intramedüller tespit yöntemi 20. yüzyılın başlarında Lambotte

tarafından ilk defa klavikula kırığında uygulanmıştır. Konig ve Albee’nin çalışmalarıyla

bu yöntem geliştirilmiştir. 1918’de Hey Groves, 1937’de L.V. Rush son olarak 1940

yılında Gerhard Kuntscher bu uygulamayı dünyaya yaymıştır. 1950’de Rush longitudinal

bir rod kullanarak humerus kırıklarının intramedüller tespitini bildirdi. 1965’de Küntscher

- 37 -

kaynama gecikmesi olan kırıklarda kapalı intramedüller çivilemeyi önermiştir. Rigit kırık

immobilizasyonu prensiplerini uyguladı ve erken hareket uyguladı.

Çivinin uygulanış şekli ile ilgili bazı komplikasyonlar bildirilmektedir. Bunlar

antegrad uygulamada omuz , retrograd uygulamada dirsek hareket kısıtlılığı, proksimal

giriş bölgesinde gelişen beslenme bozukluğuna bağlı geç tendon ruptürleridir(4,41,65).

Yetersiz teknik ile dar çivi kullanıldığı durumlarda fiksasyon mekanik olarak plak

tespitine göre daha zayıf kalmaktadır.Günümüzde birçok cerrah rutin olarak intramedüller

tespit uygulamasına karşın, bahsedilen komplikasyonlar nedeniyle bu tedavi yöntemini

uygulamayan birçok cerrah da bulunmaktadır.

c. Eksternal Fiksasyon

Genellikle önerilen fiksatör tipi monolateral eksternal fiksatörlerdir. Proksimal

şanz geçişleri lateralden mediale güvenle yapılabilir. Bu bölgede aksiller sinirin terminal

dallarını tehlikeye atmamak için mini stab insizyonlardan faydalanılır.

Distal bölgede radial sinirin anatomik yerleşimi nedeniyle bu bölgede şanzlar

lateralden mediale uygulanacaksa ufak insizyonlardan faydalanılır. Diğer teknikte ise

lateralden mediale geçişler radial sinirin dönüş bölgesinde tehlike yaratabileceğinden tam

postero-anterior geçiş önerilir. Posterior anterior geçişlerde fiksatör için standart

fiksatörler kullanılamayacağı için üç parçalı monolateral fiksatörler kullanılır(43). Çok

distal kırıklarda dirsek eklemi geçilerek ulnaya fiksasyon yapılması önerilmektedir.

- 38 -

II. AÇIK KIRIKLAR

Açık humerus kırıkları acildir ve çoğunlukla acil operatif tedaviyi gerektirir.

Belirgin kemik ve yumuşak doku kontaminasyonu ile birlikte olan humerus kırıklarında

tercih edilen tedavi, açık yara debridmanı, antibiyoterapi, yara irigasyonu ve eksternal

fiksatör uygulamasıdır(82).

Alçı veya fiksatör ile tedavi uygulanabilmesi ile birlikte günümüzde

yaralanmanın ilk saatlerinde internal fiksasyonun da güvenli olduğu savunulmaktadır(15).

- 39 -

III. PROGNOZA ETKİ EDEN FAKTÖRLER (43)

1. Kırığın tipi: Spiral ve oblik kırıklar , transvers ve segmental kırıklardan daha

çabuk iyileşirler.

2. Kırığın çevre tumuşak dokulara yaptığı hasar ne kadar fazla ise kırık o kadar

geç iyileşir.

3. Açık kırıklar hematomun dışarı boşalması ve yumuşak doku hasarı nedeniyle

daha geç kaynar.

4. Yumuşak dokuların interpoze olduğu durumda redüksiyon sağlansa bile

sıklıkla psödoartroza gidiş olmaktadır.

5. Damar yaralanmasının eşlik ettiği kırıklarda beslenme sorunları sık olduğu

için geç kaynama gözlenir.

6. Omuz, dirsek, ön kol kırıklarının beraber olması tedaviyi güçleştirir ve

kaynama problemi yaratır.

7. U ateli ya da hanging cast ile tedavi edilebilecek vakalara bazı kliniklerde

torakobrakial alçı yapılmaktadır. Bu tedavi çoğunlukla dirsek ve omuz

hareket kısıtlılığına yol açar ve konservatif tedavi edilecek olgularda tavsiye

edilmez.

- 40 -

IV. KOMPLİKASYONLAR

Humerus diafiz kırıklarında en sık görülen komplikasyonları şöyle

sıralayabiliriz:

A. Erken Komplikasyonlar

1. Damar yaralanması

2. Periferik Sinir yaralanması

3. Enfeksiyon

4. Kompartman Sendromu

B. Geç Komplikasyonlar

1. Malunion

2. Psödoartroz

3. Eklem Hareket Kısıtlılığı

4. Refraktür

- 41 -

C. Erken Komplikasyonlar

1. Damar Yaralanması

Humerus kırıklarında en az görülen komplikasyon vasküler problemlerdir.

Bununla beraber vasküler problemler meydana geldiğinde ciddi bir tablo oluşturur ve acil

tedaviyi gerektirir. Yaralanma seviyesinin tespiti için anjiografi gereklidir.

Eğer vasküler yaralanma açık kırıkla beraberse öncelikle kırık fikse edilir ve

damar tamirine geçilir. Arterde intima hasarı olduğu durumlarda dolaşım ilk başta normal

olup daha sonra bozulabilir. Bu durum tromboz veya laserasyon olmaksızın dolaşımı

hızla bozar. Novakain veya Xylocain enjeksiyonuyla geri dönüş mümkün olabilir.

2. Periferik Sinir Yaralanması:

Humerus şaft kırıklarında radial sinir felci % 6- 15 oranlarında

görülür.(31,33,48) Kırık seviyesi ile bu komplikasyonun görülmesi arasında ilişki

vardır. Bazı yayınlarda radial sinir felcinin orta ve distal 1/3 kırıklarda eşit oranda

görüldüğü gözlenirken bazı yayınlarda da orta ve distal kırıklarda ayrı ayrı daha sık

görüldüğüne dikkat çekilmektedir. Radial sinir felçleri sıklıkla spiral kırıklarda gözlenir

ancak transvers ve oblik kırıklarda da rastlanmaktadır. Defisit; inkomplet veya komplet

duysal ya da motor defisit şeklinde olup; % 50 – 68 hastada komplet motor defisit

şeklinde gözlenir(10). Birçok defisit yaralanma anında gözlenirken % 20 oranında

tedavinin devamı esnasında sonradan gelişir(48).

Humerus şaftının ortasında radial sinir lateral intermuskuler septumu delerek ön

kola girer. Spiral oluk denen bu anatomik bölümde radial sinir rölatif olarak fiksedir.

- 42 -

Anatomik olarak ½ orta bölgede sinir ile kemik arasında yaklaşık 5 cm lik bir kas örtüsü

varken distal 1/3 bölgede bu kalınlık 1-1,5 cm’ye düşer. Bundan dolayı Holstein-Lewis

tipi distal diafizin spiral kırıklarında radial sinir yaralanması en sık olarak görülür. Ayrıca

fibröz bantların ve kallusun içinde sıkışan radial sinirde de daha sonradan defisit

gelişebilir. Operasyon sırasında traksiyonla veya sinirin iatrojenik olarak yaralanması da

diğer bir sinir yaralanması tipidir(64).

Eski kaynaklarda birçok yazarın hasarın tam olarak tespit edilmesi amacıyla tüm

radial sinir defisiti olan kırıklarda rutin eksplorasyonu önerdiği gözlenir. Zamanla radial

sinir felci hakkındaki çalışmalar arttıkça ve bu komplikasyon daha açık olarak

anlaşıldıkça rutin eksplorasyonun gereksiz olduğu ispatlanmıştır. Klinik bulguların

gözlenmesi ile düzelmemesi sonucunda geç eksplorasyon da gecikilmiş bir tedavi

yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Daha da önemlisi birçok cerrah geç eksplorasyon

yapıldığında kırığın kaynamış olmasından dolayı fiksasyon gerekmemesini de bir avantaj

olarak kabul etmektedirler. Hasara uğramış olan sinirin innerve ettiği kaslarla olan

anatomik yakınlığı nedeniyle iyileşme beklenenden hızlı olmaktadır(31). Pollock ve ekibi

24 radial sinir felçli hastayı izleyerek 22 tanesinde tam düzelme gözlemlemişlerdir. 1

hastada açık kırık nedeniyle defisit düzelmemiş, 1 hastada ise kallus içinde daha

sonradan sıkışma meydana gelmiştir(64).Geç eksplorasyon sonucunda sıkışan sinirin

serbestleştirilmesi ile tam düzelme gözlenmiştir.

Açık kırıklardaki radial sinir felci konservatif tedavi edilen vakalardan farklılık

arz etmektedir. Foster, yaptığı çalışmada 14 açık kırıklı ve radial sinir felçli olguda erken

eksplorasyon ile % 65 oranında aynı seansta onarılabilir patolojiler saptamıştır(29). Sinir

felcine neden olan patolojinin büyük oranda onarılabilir olması sebebiyle açık kırıklarda

- 43 -

sinirin eksplorasyonu rutin olarak önerilmektedir. Tam kesi olan olgularda ise primer

onarım veya tendon transferleri uygulanmalıdır.

Özet olarak radial sinir felci olan kapalı humerus şaft kırıklarında hasarın

kendiliğinden iyileşmesi için beklenmesi önerilir. İyileşme sırasında sonradan gözlenen

hasarlarda da gözlem yapılması önerilmektedir. Bunun sebebi ise cerrahi eksplorasyon

ile düzeltilebilecek lezyon olması olasılığının çok düşük olmasıdır. Beklenen iyileşme

süresi olan 3 -4 aylık süre sonunda iyileşme gözlenmez ise EMG tetkiki hasarın seviyesi

ve düzelmesi hakkında bilgi verir.

Radial sinir felci olan açık kırıklı olgularda ise cerrahi eksplorasyon ile

onarılabilecek lezyon olma olasılığının daha fazla olması nedeniyle rutin eksplorasyon

önerilmektedir.

3. Enfeksiyon

Humerus diafiz kırıklarında enfeksiyon açık kırıklarda ve cerrahi tedavi edilen

kırıklarda gözlenmektedir. Stern ve ark. intramedüller çivileme sonrasında % 5 oranında

enfeksiyon bildirmişlerdir( 75 ). Lee ve Lavine’in serilerinde enfeksiyon % 6-8 ile en sık

psödoartroz sebebi olarak bildirilmiştir( 56, 57 ).

- 44 -

B. Geç Komplikasyonlar

1. Malunion

Humerus diafiz kırıklarında 3 cm kısalık, 20 derece sagittal plan deformitesi, 30

derece frontal plan deformitesi kabul edilir ve fonksiyonel ve kozmetik sorun oluşturmaz.

(16,84).

2. Kaynama Gecikmesi ve Kaynamama

Humerus şaft kırıklarında genellikle 8-10 hafta arasında kaynama olması

beklenir. Kırık 3-4 ay süre ile kaynamamış ise kaynama gecikmesinden bahsedilir. Eğer

6-8 ay içinde kaynama gözlenmezse psödoartroz mevcuttur(67).

Fonksiyonel brace ile % 2’den az oranda nonunion gözlenir(70, 84). Cerrahi

tedavi yapılan olgularda ise bu oran daha yüksektir. Plak fiksasyonu ile % 6, esnek

intramedüller çivilerle % 8 , kilitli intramedüller çiviler ile ise % 33’ e varan yüksek

nonunion oranları bildirilmektedir (38).

Bu komplikasyonda etkili olan faktörlerden en önemlisi kırığın tipidir. En sık

olarak çok az kemik temasının bulunduğu transvers kırıklarda görülür. Parçalı ve

segmenter kırıklarda da bu sorun karşımıza çıkmaktadır. Çevresel yumuşak doku

hasarının fazla olduğu açık kırıklar da nonuniona eğilimlidir.

Kaynamayı zorlaştıran diğer bir sebep de yetersiz redüksiyon, yetersiz stabilitedir.

Nedeni ne olursa olsun nonunion biyolojik ve mekanik faktörlerin neden

oldukları iki ana grupta incelenir ve tedavi seçenekleri sebep olan durumları ortadan

kaldıracak şekilde planlanır. Avasküler segmentin rezeksiyonu, uzun bir kompresyon

plağı ile rijit tespit ve kırık hattının greftlenmesi en sık kullanılan tedavi seçeneğidir.

- 45 -

Bazı cerrahlar nonunion tedavisinde kilitli intramedüller çivilerle plak osteosenteze

kıyasla daha başarılı sonuçlar almıştır(66).

Biyolojik kaynaklı nonunionlarda elektrik stimülasyonu ile %46 oranında başarılı

sonuçlar bildirilmektedir(28).

Catagni ve ark. sirküler eksternal fiksatörlerle başarılı sonuçlar almışlardır(12).

3. Eklem Sertliğine Bağlı Fonksiyonel Kısıtlılık

Steward ve Hundley omuz ve dirsek hareketlerinin her planda 40 dereceden

fazla kısıtlandığı durumları fonksiyonel kısıtlılık olarak değerlendirmiştir(74). Hareket

kısıtlılığı olmaması için özellikle konservatif tedavi edilen olgularda fonksiyonel brace

kullanılmalı ve erken hareket başlanmalıdır. Tedavi yöntemi ne olursa olsun en erken

dönemde harekete başlanması bu komplikasyonun oluşmaması açısından çok önemlidir.

4. Refraktür

Humerus kırıklarında refraktür belirgin bir problem olarak göze

çarpmamaktadır. (34). Kırık kaynamasının olumsuz etkilendiği koşullarda ve özellikle

patolojik kırıklarda refraktür sık gözlenir.

Özellikle DCP uygulanan kırıklarda plakların distal ve proksimal uçları stres

konsantrasyon noktaları oluşturur. Ayrıca plağın uygulandığı bölgede periosteal

dolaşım bozulur ve hemen altında lokal osteoporoz meydana gelir. Tedavi süresince ya

da sonunda materyal çıkartılan olgularda vida boşlukları ossifiye olana dek kırılmaya

eğilimli alanlar gözlenir.

- 46 -

Plağın distalinde ya da kemik greftleri boyunca refraktürler meydana gelebilir.

Lokal osteoporoz rigit kompresyon plağı ile tespit edilmiş vakalarda stres yüklenmeleri

ile gözlenebilmektedir.

Refraktürden kaçınmak için tam konsolidasyon sağlanan dek tespitin

sürdürülmesi, lokal osteoporoz ve dolaşımın daha az bozulması açısından düşük profilli

LC-DC plakların kullanılması, materyal çıkartılan olgularda ekstremitenin vida delikleri

ossifiye olana dek korunmasına dikkat edilmelidir.

- 47 -

V. MATERYAL VE METOD

1994 – 2004 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve

Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi Kliniği’nde yatarak tedavi görmüş 52 hasta retrospektif

olarak değerlendirildi. Klinik muayenede grafi kontrolü, omuz, dirsek hareketleri,

nörovasküler lezyon olup olmadığı, kas atrofisi,günlük aktivite değerlendirildi ve

komplikasyon olup olmadığı araştırıldı. 18 yaş altında olan hastalar, patolojik kırık olan

hastalar ve psödoartroz nedeniyle tedavi görmüş hastalar çalışmaya alınmadı.

52 hastanın 40 tanesi erkek (% 76.9), 12 tanesi kadın hasta olup (% 23.1) yaş

ortalaması 34.7 idi. Vakalarımızın en küçüğü 18, en büyüğü 82 yaşındaydı. ( Şekil 13 )

Şekil 13 – Hastaların cinsiyete göre dağılımı

0

5

10

15

20

25

30

35

40

ErkekKadın

- 48 -

Hastaların yaşa göre dağılımı Şekil 14 ’de gösterilmiştir.

Şekil 14 – Hastaların yaşa göre dağılımı

0

5

10

15

20

25

18-30 30-40 40-50 50-60 60 veüzeri

yaş dağılımı

27 hastada sağ ( % 51.9 ), 24 hastada sol ( % 46.2 ), 1 hastada bilateral humerus

( % 1.9 ) kırığı saptandı.

Kırık nedeni olarak vakaların büyük çoğunluğunda trafik kazası tespit edildi. 15

hasta Araç İçi Trafik Kazası (% 28.9), 13 hasta Araç Dışı Trafik Kazasından ( % 25 )

etkilenmişti. Kırık nedeni olarak diğer saptanan travma etkenleri 15 düşme (% 28.9), 5

İş kazası (% 9.6) ve Ateşli Silah Yaralanması 4 (% 7.6) olarak saptandı.

- 49 -

Şekil 15

02468

10121416

AİTK ADTK Düşme İş Kazası ASY

Kırık oluş nedeni

Gustillo – Anderson açık kırık sınıflamasına göre 4 hastada Tip 1 (% 7.7), 3

hastada Tip 2 (% 5.7), 1 hastada Tip 3 A ( % 1.9 ) açık kırık tespit edildi.

Hastalarda saptanan kırık lokalizasyonuna bakıldığında ise; 1/3 proksimal 4

kırık (% 7.5) , 1/3 orta 35 kırık (% 66.1), 1/3 distal 14 kırık (% 26.5) saptandı.

Kırık hattının durumuna göre değerlendirme yapıldığında 22 Transvers kırık ( %

41.5 ), 9 Oblik kırık ( % 17 ),5 Spiral kırık ( % 9.5 ),16 Parçalı kırık ( % 30.1 ) ve 1

Segmenter kırık ( % 1.9 ) saptandı.

Araştırmamıza konu olan 52 hastadan 10 tanesinde sinir lezyonu saptandı.(%19.2)

. Bunlardan 8 hastada parsiyel radial motor defisit, 1 hastada total radyal sinir kesisi, 1

hastada ise parsiyel ulnar sinir defisiti saptandı. Ulnar sinir defisiti olan hastanın aynı

zamanda lezyonlu tarafta iç kondil kırığı da vardı

Humerus diafiz kırıklarına eşlik eden yaralanmalar şunlardır:

1 hastada aynı taraf femur kırığı

2 hastada karşı taraf tibia kırığı

- 50 -

4 hastada ön kol çift kırığı

1 hastada diz bağ yaralanması

1 hastada aynı taraf omuz çıkığı olarak kaydedildi.

Bu bulgular eşliğinde humerus kırığı ile birlikte en sık ekstremite yaralanmalarına

rastlandığı göze çarpmaktadır. ( % 15 )

52 hastanın 53 kırığından 28 tanesi konservatif, 25 tanesi cerrahi olarak tedavi

edildi. Konservatif olarak öncelikle U ateli ile tespit uygulandı ve takipler sonrasında

fonksiyonel brace tedavisine geçildi.

U Ateli : 20 Hasta ( % 71.4 )

Primer Fonksiyonel Brace : 2 Hasta ( % 7.2 )

Hanging Cast : 6 Hasta ( % 21.4 )

Şekil 16 – Primer uygulanan konservatif tedavi yöntemleri

0

5

10

15

20

U Ateli Hanging Cast Fonksiyonel Brace

Konservatif

25 kırıklı hastaya cerrahi tedavi uygulandı. 23 kırığa açık redüksiyon sonrasında

plak ile tespit yapıldı.(% 43.3) 1 hastaya Ender İM çivi, 1 hastaya da Monolateral

- 51 -

Eksternal fiksatör uygulandı. Renal patolojiler ve DM’ye bağlı komplikasyonlar

sebebiyle monolateral fiksatör uygulanan hasta post op 2. gün exitus oldu.

Plak Osteosentez : 23 hasta ( % 92 )

Ender İM Çivi : 1 Hasta ( % 4)

Monolateral Fiksatör: 1 Hasta ( %4 )

Şekil 17 – Cerrahi tedavi yöntemleri

0

5

10

15

20

25

PlakOsteosentez

Ender IM Çivi MonolateralEks. Fik.

Cerrahi

Cerrahi tedavi edilen hastalardan 4 hastaya otogreft uygulaması yapıldı.

- 52 -

Ameliyat tekniği olarak anterolateral girişim kullanıldı. Biseps anteriore, triceps

posteriore ekarte edilerek biceps kası ile brachial kas arasından radial sinir bulundu ve

korundu. Kırığın durumuna göre 6-10 delikli plak ile osteosentez uygulandı.Hastalara

ortalama 2 gün post op harekete bağlı ağrıyı azaltmak amacıyla uzun kol atel uygulandı

ve ortalama 13. gün dikişler alındıktan sonra tespit genellikle sonlandırıldı. Aylık grafi

kontrolleri ile hastalar poliklinikte izleme alındı.

Çalışmamızda cerrahi tedavi gören 25 kırık daha detaylı olarak incelendiğinde 10

tanesinde öncelikle konservatif olarak tedaviye başlandığı, kontrollerde ortalama 2 hafta

sonrasında redüksiyon kaybı nedeniyle cerrahi tedaviye geçildiği saptandı. Sonradan

cerrahi olarak tedavi edilen hastalardan 2 tanesi genel durum nedeniyle Yoğun Bakım

Ünitesinde tedavi gördü ve malunion nedeniyle ameliyat edildi. Cerrahi tedavi edilen

diğer 13 hastada primer cerrahi endikasyonu öngörüldü. Multiple travma, konservatif

tedavi için takip güçlüğü yaratan sosyal durum, obesite öncelikle cerrahi tedaviye

yönlendiren etkenlerdi. İki hastamızda osteoporoz mevcut olduğundan fiksasyonun

kalitesinin artırılması amacıyla anteriordan aynı insizyon ile ikinci plak uygulaması

yapılmıştır.

- 53 -

VI. SONUÇLAR

Elli üç kırıklı hastanın 28’ine konservatif, 25’ine cerrahi tedavi uygulandı.

Hastaların ortalama takip süresi 40 ay olup en kısa takip 9 ay, en uzun takip 80’aydır.

Fonksiyonel değerlendirmede Steward - Hundley kriterleri kullanıldı.

Steward - Hundley Kriterleri: Omuz veya Dirsek Eklemi Hareket Kısıtlılığı

20°’den az hafif

20- 40° arası orta

40°’den fazla ağır.

Buna göre konservatif tedavi edilen 1 hastada ağır derecede omuz, 3 hastada

orta derecede dirsek , 1 hastada da ağır derecede omuz ve dirsek hareketleri kısıtlı idi.

Cerrahi tedavi uygulanan hastalardan 2 tanesinde orta derecede omuz ve dirsek

hareket kısıtlılığı saptandı. Bu hastalarda fiksasyonun güvensizliği nedeniyle uzun süre

internal tespite ek olarak eksternal tespit de uygulanmıştı. Cerrahi tedavi edilen hastalarda

fonksiyonel sonuçlar diğer gruba göre daha tatminkar olarak değerlendirildi.

- Konservatif tedavi edilen hastalarımızda ortalama 1 cm kısalık ve 10° varus

angulasyonu saptandı. Cerrahi tedavi olan hastalarımızda anguler deformite gözlenmedi

ancak materyal yetersizliği sonucu refraktür gelişen ve tedavisine konservatif devam

edilen 1 hastada 10° varus angulasyonu saptandı.

- Ortalama kaynama süresi 14 ( 6 – 40 ) hafta olup; primer cerrahi tedavi

uygulanan hastalarda 12 hafta , primer konservatif tedavi uygulanan hastalarda 14 hafta

olarak saptandı.

- En geç kaynayan kırık 40 haftada kaynamıştır. Bu hastamız 4. ay sonunda

kaynama gecikmesi nedeniyle ameliyat edilen hastalarımızdan biridir.

- 54 -

- Dört hastada kaynama gecikmesi saptandı. Bu hastalar öncelikle konservatif

olarak tedaviye başlanan ve daha sonra redüksiyon kaybı nedeniyle cerrahi tedavi

uygulanan 10 hastalık gruba dahildir.

- Bir hastada psödoartroz gelişti. Bu hastaya 2 defa plak osteosentezi, 1 defa

İlizarov Eksternal fiksatörü ile fiksasyon yapıldı ancak kaynama sağlanamadı.

Vaskülarize fibula grefti ve IM tespit ile hastada kaynama saptandı.

- Konservatif olarak tedavi edilen 1 hastamızda, cerrahi tedavi uygulanan 1

hastamızda enfeksiyon gelişti . Ameliyat edilen hastamız Gustillo- Anderson Tip 3A açık

kırık olarak acil servise başvurdu ve total radial sinir kesisi mevcuttu. Hasta acil şartlarda

ameliyat edildi ve plak osteosentez uygulandı. Bu vakada enfeksiyonun niteliği yüzeyel

olup sistemik antibiyoterapi ile iyileşme gözlendi. Konservatif tedavi olan hastada da

enfeksiyon aynı şekilde olup sistemik antibiyoterapi ile geriledi. Bu hastada enfeksiyona

neden olacak bir odak saptanmadı.

- On hastada sinir lezyonu mevcut idi. Tam kesi olan 1 hasta, ameliyat sonrası

iatrojenik hasarı olan 2 hasta dışında tüm hastalarda 3 ay içinde tam düzelme görüldü.

- Konservatif tedavi edilen 4 hastada kaynama gecikmesi saptandı. Bu hastalara

4. ay sonunda plak osteosentez ve otogreft uygulaması yapılmıştır. Bunlardan 2

hastamıza fiksayonun kalitesini artırmak amacıyla anteriordan 2.plak uygulanmıştır.

- Plak osteosentez uygulanan 1 hastamızda 2. ay sonunda yeniden travma

nedeniyle kırık gelişti. Materyal alınmaksızın brace tespiti ile kaynama saptandı. 6. ay

sonrası grafilerde tam konsolidasyon gözlendi.

- Cerrahi ve konservatif tedavi edilen olgularımızın 23’ünde çeşitli

komplikasyonlar görülmüştür. Bunlar Tablo 1’de özetlenmiştir.

- 55 -

Tablo 1 - Komplikasyonlar

cikmesi

1/3

Proksimal

Yok Yok ok 1 Yok 1

rta k k

Yok Yok 3 Yok 4 1 8

lam 0 2 10 4 5 2 23

Konservatif tedavi edilen 10 hastaya redüksiyon kaybı nedeniyle sekonder

la ak oste zi uyg ı. Prim rrahi t i uygu 2 hasta

steoporoz nedeniyle refraktür geliştiği için anteriordan ayrı bir insizyon ile plak

ı. Tüm sekonder girişim yapılan hastalarda tam kaynama

aptand

Deformite Refraktür Sinir

Lezyonu

Y

Kaynama

Ge

Eklem

Sertliği

Enfeksiyon Toplam

Yok

1/3 O

1/3 Distal

Top

Yo 2 7 4 Yo 1 14

girişim o rak pl osente uland er ce edav lanan mıza

o

osteosentezi ve grefonaj yapıld

s ı.

- 56 -

VII. TARTIŞMA

Humerus diafiz kırıkları tüm kırıklar içinde % 7 oranında görülmektedir (24,25).

espit edilen en sık yaralanma mekanizması trafik kazalarıdır. Diğer yaralanma

ekanizmaları arasında en sık görülen ise yüksekten düşmedir.

rı sıklıkla aktif genç erişkinlerde görülmekte olup cinsiyet

yrımı

a

davi

em olarak U ateli ve fonksiyonel brace

7’de humerus kırıklarını primer

n

e redükte

edilemeyen kırıklarda, kaynamama veya patolojik kırık varlığında cerrahi tedavi

T

m

Humerus diafiz kırıkla

a göstermez ve sol taraf diğerine göre daha çok etkilenmektedir(13,18,19). Kırılan

bölge olarak ise orta diafizer bölgenin daha sık tutulduğu ve kırık hattının sıklıkl

transvers olduğu göze çarpmaktadır(12,16,15,18).

Bizim serimizde daha fazla etkilenen tarafın sağ taraf olması dışında diğer bütün

bulgular literatürdeki serilerle uyum göstermektedir.

Humerus diafiz kırıklarında tedavi yöntemi olarak çoğunlukla konservatif te

yöntemlerinden faydalanılmaktadır. En uygun yönt

kabul görmüş olup özellikle orta diafizdeki spiral, oblik kırıklarda hanging cast bazı

kliniklerce uygulanmaktadır.(17,72,74). Sarmiento 197

brace ile tedavi ettiğini ve başarılı sonuçlar aldığını yayınlamış olmasına rağmen primer

brace tedavisi ancak son 10 sene içinde standart olma eğilimi göstermiştir (74).

Literatürde konservatif tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar Mc Master tarafından dirsekte

menteşeli ve alçılı brace ile, Winfield Hanging Cast ile, Clenermann U ateli ile

bildirilmiştir.U ateli uygulayan Steward ve Hundley , ortalama 10 haftada kaynama

bildirmişlerdir ve kaynama oranı % 94 olarak saptanmıştır(17,74).

Konservatif tedavi birçok durumda başarıyla uygulanabilir. Ancak yaygın

yumuşak doku hasarında, multiple travma hastalarında, redüksiyon kaybı olan v

- 57 -

gerekir(4). Ayrıca damar yaralanması olan, redüksiyon sonrası radial sinir defisiti geli

vakalarda, segmenter kırıklarda ve “floating elbow” saptanan durum

şen

larda cerrahi tedavi

n 23 hastadan 10 tanesinin öncelikle

da

ve

aşarı

nerman’a göre orta diafizer bölgenin transvers kırıklarında

rimer

if

öncelikle tercih edilmelidir(24,27,43,44,47 ).

Bizim çalışmamızda tedavi yöntemi olarak mutlak cerrahi tedavi endikasyonu

olmadıkça ilk olarak konservatif tedavi tercih edildi. Takipler esnasında hastanın

uyumsuzluğu, kontrollerde redüksiyon kaybı, kırık hattında distraksiyon olması en sık

karşılaşılan sorunlar olarak saptandı. Konservatif tedavinin sürdürülemediği hastalara

cerrahi tedavi uygulandı. Cerrahi tedavi yapıla

konservatif olarak tedavi edildiği belirlendi. Kırık hattının transvers olduğu bu hastalar

alçının gereğinden ağır yapılması nedeniyle distraksiyon gözlendi. Bu nedenle bu

hastalara cerrahi tedavi uygulandı. Uygun olmayan hasta ve uygun olmayan yöntem

nedeniyle tedavinin komplike olması da konservatif tedavide karşılaşılan en önemli

sorunlardan biridir.

Christiensen’in serisinde 116 hastanın 20 ’sine primer olarak, 38’ine çeşitli

gerekçelerle sekonder olarak cerrahi tedavi endikasyonu koyulmuştur(18). Ducoulx

Ducloux ise 115 olgudan 69’unu primer olarak cerrahi tedavi etmişlerdir. Tedavi

sonucunda cerrahi tedavi grubunda %93, konservatif tedavi ettikleri grupta %93.3 b

sağlamışlardır(22). Kle

p cerrahi tedavi nonunion olasılığını artırmaktadır. (51) Klenerman’ın serisinde

kaynama süreleri dikkate alındığında primer cerrahi tedavi grubunda sürenin, konservat

tedavi grubuna göre daha uzun olduğuna dikkat çekilmiştir. Genellikle kabul edilen

görüşe göre cerrahi tedavi tek başına nonunion sebeplerinden biri olabilmektedir. Bu

sebepten dolayı cerrahi tedavi kararı verilirken bu görüş akıldan çıkarılmamalıdır.

- 58 -

Literatürdeki verilerde farklı sonuçlar bildirilmiştir. Tabloda literatürde verilen oran v

bizim serimizdeki cerrahi tedavi oranları gösterilmektedir.

Tablo 2 – Kliniğimiz ve literatürdeki cerrahi tedavi oranlarının karşılaştırılm

Toplam Olgu Cerrahi Tedavi %

Christiensen 116 58

e

ası

50

lenerman 98 11 12.2

armiento 51 1 2

ensylvannia

Kliniğimiz 53 25 47.1

Cerrahi tedavi uygu ğımız kırıkların büyük çoğunluğunu transvers kırıklar

luşturmaktadır. Transvers kırıklarda öncelikle konservatif tedavi önerilmesine rağmen

hasta uyumsuzluğu ve ağır uygulanan alçı nedeniyle kırık hattında distraksiyon meydana

gelmesi

k

ı ile birlikte rezeksiyonun fazla yapıldığı durumlarda

vasküler

K

S

Decloux ve Ducleoux 115 69 60

P 159 50 28

ladı

o

sonucu redüksiyon sürdürülememiştir. Bu nedenle cerrahi tedaviye geçişte bu

faktörler göz önünde tutulmalıdır.

Humerus diafiz kırıklarında primer greftleme uygulanmamaktadır. Kaynama

gecikmesi ve nonunion olan olgularda ise rutin greftleme önerilmektedir. Genellikle ilia

kanattan alınan otogreft kullanılmas

ize ve non vaskülerize fibuler graftlerden faydalanılmaktadır (77).

- 59 -

Olgularımızda en sık karşılaştığımız komplikasyonlar 5 hastamızda günlük

fonksiyonları aksatacak derecede omuz ve dirsek eklem sertliği kalmış olması idi. İyi

ı

için

rece anterior ve

posteri etik

i ile

2 hasta dışında tüm hastalarda 3 ay içinde tam düzelme görüldü

rdeki verilerle birlikte değerlendirildiğinde cerrahi

a ve

epler

uygulanan rehabilitasyonla eklem sertliği geriletilebilmektedir ancak 5 hastada kalıc

olmasının sebebi osteosentezin tam olarak güvenli olmaması nedeniyle tespitin uzun

yapılmış olmasıdır. Dört olgumuzda kaynama gecikmesi saptandı ve sekonder cerrahi

tedavi uygulandı. Dört olgunun hepsinin orta diafizin transvers kırığı olması bu bölge

bahsedildiği gibi daha dikkatle ele alınması gerçeğini desteklemektedir.

Konservatif tedavi edilen olgularda ortalama 1,5 cm kısalık, 10° varus

angulasyonu tespit edildi. Humerus diafiz kırıklarında 3 cm kısalık, 20 de

ora açılanma ve 30 dereceye kadar varus açılanması fonksiyonel ve kozm

sorun oluşturmamaktadır ve kabul edilir sınırları oluşturmaktadır.(16,84)

Hastalarımızdan 2 tanesinde enfeksiyon ile karşılaşıldı ve bunlar antibiyoterap

tam olarak düzeldi.

On hastamızda sinir lezyonu mevcut idi. Tam kesi olan 1 hasta, ameliyat sonrası

iatrojenik hasarı olan

Sinir hasarı komplikasyonumuz diğer serilere göre daha yüksek olarak göze çarpmakta

olup düzelme süresi ve oranı açısından hasarın çoğunluğunun nöropraksi şeklinde

olduğunu desteklemektedir.

Kliniğimizde humerus diafiz kırıklarında standart olarak konservatif tedavi

uygulanmasına rağmen literatü

tedaviye geçiş oranları daha yüksek bulundu. Hastaların uygulanan yönteme karşı

uyumsuzluğu, sosyokültürel nedenlerle kontrollere sık gelememesi, uygunsuz hast

uygunsuz tedavi yöntemi seçilmesi cerrahi tedaviye geçişte en çok göze çarpan seb

- 60 -

olarak saptandı. Konservatif tedavide karşılaşılan en önemli sorunlar olarak sayılan bu

gerekçelerin cerrahi tedaviye geçişi artırdığı , tedaviyi uzattığı, komplikasyonları artırdığı

gözlenmiştir. Bu nedenle bu tür durumlarda primer olarak cerrahi tedavi yapılmasının

sonuçlara olumlu katkı sağlayacağı kanaatine varılmıştır.

- 61 -

VIII. ÖZET

Humerus diafiz kırıkları sık görülmekte ve tedavisi çoğunlukla yüz güldürücü

merus diafiz kırıklarında tedavi yaklaşımlarının değerlendirildiği bu

çalışma

i. 40 erkek, 12 kadın hastadan oluşan serimizde erkek hasta

sayısın n

ların ise tatminkar düzeyde

olduğu

ışında konservatif tedaviden cerrahi tedaviye geçişin

serimiz

i

cerrahi tedavi

uygulan

olmaktadır. Hu

da literatürdeki bilgiler ile kliniğimizin yaklaşımını karşılaştırmak ve sonuçları

değerlendirmek amaçlandı.

1994 – 2004 yılları arasında kliniğimizde yatarak tedavi edilen 52 hastanın 53

humerus kırığı değerlendirild

ın fazla olması ve daha fazla etkilenen tarafın sağ taraf olması dışında diğer bütü

bulgular literatürdeki serilerle uyum göstermektedir.

Ortalama 40 aylık ( 9 – 80 ) takip süresinde ortaya çıkan sonuçlarda kaynama

süresinin ortalamadan uzun olduğu , fonksiyonel sonuç

sonucuna varılmıştır.

Humerus kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmektedir. Ancak

primer cerrahi endikasyonlar d

de fazla olması en dikkat çekici sonuçtur. Sınırlı sayıda hasta olmasına karşın

uygun olmayan ve iyi takip edilemeyen olgularda yapılan konservatif tedavinin tedav

süresini uzattığı ve komplikasyonları artırdığı göze çarpmaktadır.

Sosyokültürel gerekçelerle takiplerinde güçlük çekilen, tedaviye uyumunun

sorunlu olduğu, uygunsuz tedavi yöntemi seçilen hastalarda primer

masının prognoza katkı sağlayacağı kanaatine varılmıştır.

- 62 -

IX. VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER

k hasta humerus 1/3 proksimal diafiz Tip 2 Açık Kırığı

ravma sonrası görüntü

1) M.Y. 30 y, erkeRTransvers. Nörolojik defisit yok. T

13. gün ameliyat sonrası görüntü( Otogreft kullanıldı )

Post op. 2. ay materyal yetersizliği sonrası ı toplam kaynama süresi 24 hafta. Fonksiyonel sonuç iyi.

görünüm. Konservatif tedavi sonras

- 63 -

2) N D. 28 y kadın hasta

Humerus 1/ 3 Distal Transvers Kırığı lak osteosentez aynama gecikmesi sonrası 2. ay otogreft kullanılarak yeniden ameliyat edildi.

fta

erken grafi:

LPKKaynama : Toplam 20 haTravma sonrası grafi:

Operasyon sonrası

2. operasyon sonrası 20. hafta grafi Tam kaynama mevcut. Fonksiyonel sonuç mükemmel.

- 64 -

3) Ö. K. 67 yaş erkek hasta R 1/3 orta diafiz parçalı kırıNörovasküler defisit yok Öncelikle U ateli ile ko

ğı

nseravtif tedavi

plak osteosenyez + otogreft uygulandı. 4 ay sonra kaynama gecikmesi nedeniyle Erken post op ve takip grafileri

ta derecede omuz hareket

3. sene kontrol grafisink

de tam kaynama mevcut.Orısıtlılığı mevcut. Fonksiyonel sonuç orta

- 65 -

4) Y. Ö. 29 yaş erkek hasta R 1/3 distal diafiz parçalı kırığı Nörovasküler defisit yok

avi yapıldı

nde tam kaynama mevcut. Çok iyi fonksiyonel sonuç.

U Ateli ile konservatif ted

14. hafta kontrol grafisi

- 66 -

5) Z. E. 56 yaş Erkek hasta L 1/3 distal diafiz kırığı. Nörovasküler defisit yok. Plak osteosentez uygulandı. Kaynama süresi 16 hafta. Çok iyi fonksiyonel sonuç

- 67 -

6) F. K. 55 yaş bayan hasta ADTK sonucu R ½ orta diafiz kırığı Nörovasküler defisit yok Plak osteosentez sonrası 20. haftada materyal yeteÇift plak ve otogreft ile ameliyat edildi Toplam kaynama süresi 40 hafta

mevcut. Omuz ç orta

rsizliği gelişti.

Dirsekte 20° fleksiyon kaybı abduksiyonu 80° . Fonksiyonel sonu

- 68 -

7) Z. Ç. 30 yaş erkek hasta L humerus 1/3 orta diafiz + aynı taraf ön kol çift kırığı Nörovasküler defisit yok Plak osteosentez uygToplam kaynama süresi 16 hafta.İyi derece fonksiyonel sonuç

- 69 -

7) Z. Ç. 30 yaş erkek hasta L humerus 1/3 orta diafiz + aynı taraf ön kol çift kırığı Nörovasküler defisit yok Plak osteosentez uygulandı Toplam kaynama süresi 16 hafta. İyi derece fonksiyonel sonuç

ulandı

- 69 -

8) M. K. 65 yaş bayan hasta L humerus ½ orta diafiz kırığı Nörolojik defisit yok

ı. Hanging cast ile distraksiyon oluştu ve 3. ldı. Toplam kaynama süresi 14 hafta. Orta düzeyde

Öncelikle konservatif tedavi uygulandhafta plak osteosentezi yapıfonksiyonel sonuç

- 70 -

- 71 -

ameliyat edildi.

9)A. K. 47 yaş erkek hasta L ½ orta diafiz kırığı. Psödoartroz nedeniyle 3 kez

İlizarov E.F ve grefonaj ile de kaynama sağlanmadı ve hastaya vaskülarize fibula grefti + İM çivi ile kaynama sağlandı.

Mükemmel fonksiyonel sonuç

- 72 -

(1) Albr eatment of

418–434, 1980

(2) W.B. Saunders : American College of Surgeons Comm

the treatment of fracture. 8: 112-117, 1965

(3) Ansell RH, Scales JT: A study of some fact

in bone. J anics: 279-302, 1968

) Anthony MI,Darren AW: Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J

Bone Joint Surg 76B: 23-24, 1994

(5) Baker DM: Fractures of the humeral shaft associated with ipsilateral fracture

dislocation of the shoulder . Report of a case. J. Trauma 11: 532-534, 1971

(6) Balfour GW: Diaphysis fractures of the humerus. Treated with a ready-mode fracture

one Joint Surg 76: 1

) Bateman J.E.: Trauma to nerves in Limbs. Philadelphia , Saunders; p: 386, 1962

(8) Bohler L: Conservative treatment of fresh closed fractures of the humeral shaft. J

Trauma 5: 464-468, 1965

(9) Buck Walter JA, Einhorn TA, Bolander ME, Cruess RL ; Healing of the

musculoskeletal tissues. Rockwood and Green’s Fracture in Adults. Fourth Edition.

Lippincott-Raven Publishers. 1025-1051, 1996

0) Büstman, Ole : Radial Palsy in shaft fracrures of the humerus, Acta Orthop. Scan.,

ug, 57 : 316-319. 1986

X. KAYNAKLAR:

ight JA, Gillespie TE, Butaud TR Tr bone metastases. Semin Oncol: 7:

ittee On Trauma: An outline of

ors which affect the strenght of screws and

their insertions and holding power Biomech

(4

brace. J. B 2-15, 1975

(7

(1

A

- 73 -

(11) Brumback, Robert J: Intramedullary Stabilization of humeral shaft fractures in

atients with multiple trauma. J Bone Joint Surg. 68 A No: 7, 960-970, 1986

e. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Institute; 51:

rative management of femoral, humeral, and

ampbell’s

he role of internal fixation in the management of

d and

s, operative and conservative treatment. Acta

Ann Sug

shaft of the humerus by hanging cast ,

ral fractures , Complications and reconstructive Surgery. Evart’s

Surgery of the Musculocutaneus System, 185-209. New York Churchill Livingstıne 1983

p

(12) Catagni MA, Guerreschi F, Probe RA. Treatment of humeral nonunions with the

Ilizarov techniqu

74–83. 1991

(13) Cheng DS, Seitz CB, Eyre HJ. Nonope

acetabular metastasis in patients with breast carcinoma. Cancer; 45:1533–1537. 1980

(14) Christian CA: General principles of fracture treatment. In: Canale ST C

Operative Orthopaedics. 9 th ed. St Louis: Mosby,: 1993-2041. 1998

(15) Chapman NW, Mahoney M: T

open fractures. Clin Orthop 138: 120 - 138, 1979

(16) Charles A, Rockwood Jr., David PG, Robert WB, James DH,: Rockwoo

Green’s Fractures in Adults Lippincott-Raven, 197-201, 1996

(17) Christiensen S: Humeral shaft fracture

Chir Scand 133: 455, 1967

(18) Christiensen S: Humeral shaft fractures , Operative treatment. Acta Chir. Scand, 133:

455-460, 1967

(19) Coldwell JA: Treatment of fractures in the Cincinnati General Hospital .

97: 161-176, 1993

(20) Coldwell JA: Treatment of fractures of the

Surg Gynecol Obstet 70: 421-425 , 1940

(21) Cooney W.P., Hume

- 74 -

(22) Decoulx P, Ducloux M.: Fractures de la diaphyse humerale. A propose de 115 c

Lyon Chir., 58, 495-504, 1962

as.,

.

ırıklar, eklem yaralanmaları. Travmatoloji kitabı. Kadıoğlu matbaası, 25-

5-

940-953, 1995

lz

ippincott-Raven , 843-869, 1991

ristics to treatment with

ki MF, Bach AW, et al. Radial nerve palsy caused by open

The biology of fracture healing an overview for clinicians. Clin Orthop

aeck BH. Radial nerve injuries in fractures of the shaft of the

r immobilization of the shoulder Girdle. J Bone

(23) De Palma , A.F: The management of fractures and dislocations . Philadelphia W.B

Saunders, 1970

(24) Ege R: K

63, Ankara, 1989

(25) Ege R: Kırıklar, eklem yaralanmaları. Travmatoloji kitabı . Kadıoğlu matbaası , 2

63, Ankara 1989

(26) Einhorn T: Enchancement of fracture healing. J Bone Surg 77 A:

(27) Epps CH, Grant RE: Fractures of the humerus. Rockwood CA, Green DP, Bucho

RW, Editors, Fractures in Adults. Vol. 1, 3’rd ed. L

(28) Esterhai JL Jr, Brighton CT, Heppenstall RB, et al. Nonunion of the humerus:

clinical, roentgenographic, scintigraphic, and response characte

constant direct current stimulation of osteogenesis. Clin Orthop; 211-228, 1986

(29) Foster RJ, Swiontkows

humeral shaft fractures. J Hand Surg ; 18:121–124, 1993

(30) Frost HM:

248: 183-293, 1967

(31) Garcia A Jr, M

humerus. Am J Surg ; 99:625–627. 1960

(32) Gilchrist DK; Stockinette-Velpeau fo

Joint Surg 49A: 750-751, 1967

- 75 -

(33) Green DP. Radial nerve palsy.: Green DP, ed. Operative hand surgery, Churchill

Livingstone,:1401–1417. 1993

(34) Gregersen HN: Fractures of the humerus from muscular violence. Arch Surg 81: 81-

86, 1960

(35) Heim D, Herkert F, Hess P, et al. Surgical treatment of humeral shaft fractures: the

Basel experience. J

Trauma ; 35:226–232, 1993

o 1994. Injury; 27: 485–489, 1996

164:

hysicians.

g. British of Editorial Society of Bone Joint Surg 67: 715-718, 1985

screw

oratory study. J Orthop Traum 13: 196-199,

(36) Hems TE, Bhullar TP. Interlocking nailing of humeral shaft fractures: the Oxford

experience 1991 t

(37) Holm CL: Management of humeral shaft fractures. Fundamental of nonoperative

technique. Clin Orthop 71: 132-139, 1970

(38) Hunter SG: The closed treatment of fractures of the humeral shaft. Clin Orthop.

192-198, 1982

(39) Jih-Yang Ko: Surgical treatment of complex fractureof the proksimal humerus. Clin

Orthop 327: 225-237, 1996

(40) John W. Packer, Robert R Foster: The humeral fracture with radial nerve palsy . Is

exploration warranted? Columbia University College of P

(41) Jomes WP: Delayed union of humeral shaft fractures treated with closed flexible

intramedullary nailin

(42) Jordan AS,Michael GD, Fredrick JK, Kenneth JK: Augmentation of plate and

fixation for humeral shaft fractures. A lab

1998

- 76 -

(43) Joseph DZ, Kenneth JK: Fracturee of the shaft of the humerus.Rockwood and

Green’s fractures in adults. Fourth edition. Lippincott-Raven Publishers, 1025-1051,

aman Ö, Aksoy B, Okay E, Yıldırım ÖS, Esenyol CZ, Kara AN: Humerus

ve Travmatoloji ABD. Uzmanlık

Rogers SC: Proximal humeral fractures. A

, Wyott JK: An evaluation of the management of fractures through the

l review of radial nerve injury. J

Biol Eng 7: 357-

1, 1966

(52) Kristiansen B, Christensen SW: Plate fixation for displaced proximal humeral

fractures. Acta Orthop Scand. 57: 320-323, 1986

1996

(44) Kahr

cisim kırıklarının plak vida osteosentezi ile tedavisi. Acta Orthop Traum Turc 33: 121-

125, 1999

(45) Karaoğlu A: Humerus diafiz psödoartrozlarında cerrahi tedavi metodlarının

karşılaştırılması.İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi

Tezi , İstanbul 2001

(46) Keene JS, Huizenga RE, Engber WD,

correlation of residual deformity with long term function. Orthopaedics 6:173-178, 1983

(47) Kennedy JC

middle third of the humerus. Con J Surg 26: 187, 1957

(48) Kettlekamp DB, Alexander H: Clinica

Trauma;7:424–432, 1967

(49) Klenerman L: Experimental fractures of the adult humerus. Med

364, 1969

(50) Klenerman L: Fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg 72A: 701-

707, 1990

(51) Klenerman Leslie: Fractures of the shaft of the humerus, J Bone Joint Surg 48 B,

105-11

- 77 -

(53) Kuran O : Sistematik Anatomi. Menteş Matbaası, 673-675, İstanbul 1983

(54) Lancaster JM, Koman LA, Gristine AG, et al. Pathologic fractures of the humerus

South

.

Med J; 81: 52–55, 1989

F, Renzi Brivio L, Pizzoli A, Giotakis N, Bartolozzi P. Injury; 32 Suppl 4,

sed treatment of fractures of the proximal humerus. Acta Orthop

dult

: 254-262, 1975

ed

ry in combat casualties. J. Trauma 13: 17, 1973

t

rt displacement. J Bone Joint Surg 52A: 1090-1103, 1970

ne etkileri. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD

(55) Lange RH, Foster RJ: Skeletal management of shaft fractures associated with

forearm fractures. Clin Orthop 195: 173-177, 1985.

(56) Lavini

35-40, 2001

(57) Lee M. Nonunions of the humerus. J Hand Ther. Jan 18: 51-3, 2005

(58) Leyshon RL; Clo

Scand. 55: 48-51, 1984

(59) Mainil-Vorlet P, Cordey J, Landol TM: Fixation of osteotomies in porotic cadaveric

bone using a resorbable polymeric medullary insert or polymeritation. Clin Orthop 38:9-

13, 1997

(60) Mast J.W. Fractures of the humeral shaft. A retrospective study of 240 a

fractures. Clin Orthop 112

(61) Mc Namara J.J, Brief D.K. , Stremple J.F.,: Management of fractures with associat

arterial inju

(62) Neer II CS: Displaced proximal humerus fractures. Part II Treatment of three par

and four pa

(63) Ömer Ç : Darbeli gürültülü tarzındaki elektromagnetik alanın taze kırıklarda kırık

iyileşmesi üzeri

Deneysel Araştırma . Uzmanlık Tezi, İstanbul 1991

- 78 -

(64) Pollock, Frederic H, Drake, Douglas Bovill, Edvin G: Treatment of radial

neuropathy associated with fractures of the humerus . J. Bone Joint Surg Am 63 A, 293-

243, 1981

(65) Pritchett, James W: Delayed union of humeral shaft fractures treated with closed

flexible intramedullary nailing. J Bone Joint Surg 67-B, 715-718, 2003

erience in Edinburgh over a two-year period. J Bone Joint Surg Br; 74:

ion treatment of long bone pseudoarthrosis. Clin Orthop. 138:

970

l of

y the AO-ASIF group, 3rd ed: Springer-

anagement of open fractures

he humerus. J.

78

(66) Robinson CM, Bell KM, Court-Brown CM, et al. Locked nailing of humeral shaft

fractures: exp

558–562. 1992

(67) Rockwood C.A., and Green D.P. Fractures , J.B. Lippincott, , 973-996. 2001

(68) Rosen H., Compress

154 , 1979

(69) Rich N.M. , Baugh J.H. : Acute arterial injuries in Vietnam, 1000 Cases. J Trauma ,

10: 359, 1

(70) Ruedi T, Schweiberer L.: Muller ME, Allgower M, Schneider R, et al., Manua

internal fixation techniques recommended b

Verlag,: 427–452. 1991

(71) Seligson D, Ostermann PA, Henry SL, Wolley T. The m

associated with arterial injury requiring vascular repair. J Trauma; 37: 938-40. 1994

(72) Sarmiento , Augusto, Phlip B: Functional bracing of the shaft of t

Bone Joint Surg. 59 A, 595-601, 1977

(73) Schenk RK: Histology of fracture repair and nonunion. Bulletion of the Swiss

Association For Study Of Internal Fixation, 68-73,19

- 79 -

(74) Stewart MJ and Hundley JM: Fractures of the humerus. A comparative stud

methods of treatment. J Bone Joint Surg 37A: 681-692, 1955

(75) Stern P

y in

. J., Mattingly D.A, Pomeroy D. L., Zenni. E., Intramedullary fixation of

tezi

Tıp

di ve Travmatoloji ABD Uzmanlık Tezi, 13, 25, 1995

bul

M: Deneysel kırık iyileşmesi üzerine asetil salisilik asitin etkisi. Erciyes

arrelson JM. Treatment of pathologic fractures of the humerus. Clin

,

th

Joint Surg 75B: 804-807, 1993

t Surg 70A: 607-610, 1999

humeral shaft fractures. J. Bone Joint Surg 66 A, 639-646, 1984

(76) Süren O: Kırıkların osteosentezinin gelişimi ve kompresyon osteosen

biomekaniği. Ege R: Travma , Emel Matbaası , 25-63, 1989

(77) Talu U : Serbest damarlı fibula grefti ile biyolojik rekonstrüksiyon. İ.Ü. İstanbul

Fakültesi Ortope

(78) Tuncay İ: Uzun kemik psödoartrozlarında İlizarov Metodu ile tedavi. İ.Ü. İstan

Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD Uzmanlık Tezi , 1997

(79) Tuncel

Üniversitesi Erciyes Tıp Fakültesi. Uzmanlık Tezi, 1997

(80) Vail TP, H

Orthop; 268:197–202, 1991

(81) Weissman BN, Sledge CB: Orthopaedic Radiology. W.B. Saunder Company, 67

Philadelphia, 1986.

(82) William P, Cooney III: Humeral Fractures. Complications and reconstructive

surgery. The shoulder arm and elbow. J Bone Joint Surg 46A:185-192, 1992

(83) Wright TW, Miller GJ, Vander Grind RA et al: Reconstriction of the humerus wi

an intramedullary fibular graft. J Bone

(84) Zagorsky JB, Latta LL, Zych GA, Finniesten AR: Diaphyseal fractures of the

humerus treatment with prefabricated braces. J Bone Join

- 80 -

- 81 -