Hur prioritera psykiatrisk vhd CLAES-GORAN WESTRIN

Westrin C-G. Priority-setting in psychiatry. Nord J Psychiatry 1992;46:143-144. Oslo. ISSN

Mental disorders have on the whole been excluded in normative analyses of quality assess- ment and in authorized lists of priority-setting in health care. This is only one of several indi- cations that mental health care may, more than ever, be at risk of being left in an apartheid situation. In a research perspective four sets of measures seem essential: Mental health serv-

0029-1455.

ices research to establish models and instruments to study and evaluate mental health care, health economics and health policy research to analyse to what extent market economy mod- els are applicable in different health-care areas and to what extent, for example, special pro- tective legislation is needed in the field of medical health care, and research in medical ethics to develop criteria and models for analysis of ethical conflicts in priority-setting in mental health care. 0 Mental health policy research, Mental health services research, Priority-settings, Research in medical ethics.

Professor Claes-Goran Westrin, Institutionen for Socialmedicin, Akademiska sjukhuset, S- 751 85 Uppsala, Sweden; Accepted: 3 February 1992.

Det brukar berattas att en universitetslarare fick kritik for att alltid anvanda samma tentamens- prov, aldrig komma med nya frigor. Han forsva- rade sig med att detta inte var nigot storre pro- blem; han andrade i stallet standigt svaren.

Historien ar anvandbar i minga sammanhang och i hog grad nar det galler amnet prioritering i sjukvird. Fr igor .om hur man f5r till stind en starkare och tydligare prioritering har itminsto- ne i Sverige funnits med sedan 1960-talet. Svaren har i stort sett inneburit att allt prioriterats. Det har funnits pengar till nya utmaningar. Det har endast i begransad utstrackning varit tal om nigra smartsamma bortprioriteringar.

Nu har, som alla vet, situationen forandrats. Gapet vaxer kontinuerligt mellan vad man ons- kar och vad man kan f i . Detta kraver nya svar p i prioriteringsfrigorna.

En grundlaggande friga ar vilka sjukdomar och virddtgarder som kan nedprioriteras. Har finns redan fr in staten Oregon i USA (1) i po- litisk ordning faststallda prioriteringslistor enligt vilka till exempel iderbricksoperationer inte utan starka medicinska indikationer skall betalas med allmanna medel.

En annan friga galler makten over priorite- ringarna; vad skall vara lakarnas respektive po- litikernas roll? Patienternas och deras anhorigas

mojligheter? Patientorganisationernas inflytan- de? Osv.

E n tredje friga galler p i vilka etiska principer besluten skall grundas. Fr in Norge finns ett in- tressant sjukvirdspolitiskt dokument (2) med ett antal prioriteringskategorier - f r in hog till 1ig prioritering. Det norska dokumentet ar anmark- ningsvart bland annat genom att ge akuta psy- kiatriska itgarder den allra hogsta prioriteten.

Annars galler att psykiatrin snarast stallts p i undantag. I Oregon-dokumenten har psykiat- riska diagnoser hittills inte berorts aven om man vagt talar om att psykiska storningar skall tas upp i ett senare skede. Pifallande a r att normgivande modeller for utvardering och kvalitetssakring - Donabedians och andras (3) - helt koncentreras p i somatisk vird. Ett talande exempel ar Ruth- steins och Hollands lista over <<avoidable causes of death*, ett uppmarksammat utvarderingsmitt som anvants for att studera effektiviteten i halso- och sjukvirden bl a i olika lander inom E G (4). Psykiatriska diagnoser ar har exkluderade vilket innebar att dodsfall i astma, men inte sjalvmord raknas som <<avoidable>>.

Det ar angelaget att narmare undersoka bak- grunden till denna psykiatrins apartheid-situa- tion.

Nigra sannolika orsaker kan framhillas.

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y N

yu M

edic

al C

ente

r on

11/

19/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

144 Claes-Goran Westrin NORD J PSYCHIATRY 4613 (1992)

Det ar givetvis lattare att gora halsoekonomis- ka berakningar av lonsamheten med hoftleds- operationer an att berakna kostnader och vinster for vird av kroniskt schizofrena patienter. Det ar ocksi lattare att tillampa marknadsekonomins utvarderingsprinciper for kataraktkirurgi - nu- mer i Sverige i braskande annonser offererad for ett styckepris av 9.995:- - an for psykiatrisk vird, dar minga virdbehovande ar ambivalenta och till och med tvdngsvird kan behovas for att for- battra situationen.

Dessa forhillanden bidrar till att psykiatrin ris- kerar att bli stalld i t sidan mer an nigonsin.

<<Det som kan matas f i r pengar, ar ett yttran- de som tillskrivits en av utvarderingsforskningens pionjarer John Wennberg. Det rymmer itskilligt av bister sanning och aktualiserar nodvandighe- ten av sarskilda aktionsprogram: Grundlaggande ar behovet att vardera betydelsen av olika psy- kiatriska virddtgarder. For att mota detta behov kravs en utveckling av relevanta begrepp och matinstrument. I vissa avseenden, kanske oftare an man hittills antagit kan det galla kvantitativa metoder. I andra avseenden miste man arbeta med kvalitativa metoder och samtidigt forsoka att skapa respekt for att ocksd detta ar legitimt.

En halso- och sjukvdrdsforskning for att ut- veckla s idana system for ‘kvalitetsvardering’ och hulsoekonomkka varderingar mbste emellertid kompletteras med en halsopolitisk forskning - och en medicinsk-etisk forskning - for att studera det politiska kraftsfalt dar prioriteringarna fak- tiskt sker. Vasentligt ar att forsoka klargora vilka intressenter och maktkonstellationer som ar ak- tuella och vilka strategier som kan tillampas dar marknadsekonomiska losninger inte ar rele- vanta. Exempel p i en s idan strategi ar en lag- stiftning med sikte p i patienternas rattigheter s i som den skildras i en av de foljande artiklarna av Heikki S. von Hertzen.

En klassisk modell av det halsopolitiske kraft- faltet har presenterats av Berfenstam och Thor- burn (5) Modellen tydliggor att prioriteringar av halso- och sjukvird sker pb olika nivier, med

olika aktorer som har olika varderingar och olika mandat.

Denne modell har givit grundstrukturen for det symposium om prioriteringsetik som genom- fordes vid den 23. nordiska psykiatrikongressen i Helsingfors i augusti 1991 och som har publice- rats i e n serie artiklar. Serien inledes med over- sikter over aktuell utveckling inom halso- och sjukvirden av Johan Calltorp och Olle Ostman. Kanslichefen in det finska social- och halsovirds- ministeriet Heikki S. von Hertzen diskuterar prioriteringsfrigor p i den hogsta niviin, avvag- ningar mellan resurser till den psykiatriska vir- den relativt resurser till annan verksamhet. Overlakare Ole Herman Robak, mingirig for- grundsgestalt i norsk psykiatri, redovisar for- utsattningarna p i klinikchefens nivi och pr- ioriteringar mellan olika typer av psykiatrisk verksamhet. Overlakare Anne Linhardt, ord- forande i Dansk Psykiatrisk Selskap och en av le- darna for ett p igiende stort samnordiskt forsk- ningsprojekt om sektoriserad psykiatri, beskriver prioriteringsfrigor i motet mellan patient och la- karen. Avslutningsvis analyserar docent Tore Nilstun, moralfilosof f r in Lund, utifrin Berfens- tams-Thorburns modell olika etiska konflikter som kan upptrada p i olika beslutsnivier i halso- och sjukvirden och vilka prioriteringskriterier som darvid kan tillampas.

Referenser 1.

2.

3.

4.

5.

McBride G. Oregon revises health care priorities. Br Med .I 302,549. Retningslinjer for prioriteringar innen norsk helse- tjeneste. Norges Offentlige Utredninger (NOU 1987:3). Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring. Quality Rev Bull 1986; 12:99-108. Holland WW, editor. European Community atlas of ‘avoidable death’. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 3. Oxford Medical Publications 1988. Berfenstam R, Thorburn Th. NBgra synpunkter pB halsoekonomi som vetenskap. Socialmedicinsk tids- skrift 1981;58:380-4.

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y N

yu M

edic

al C

ente

r on

11/

19/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.