Hypotermi hos operasjonspasienter

Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Hypotermi hos operasjonspasienter

Vivi-Ann Sandersen, fagutviklingssykepleier Akuttklinikken, Operasjonsavdelingen

November 2012


Hva menes med hypotermi?

• Normotermi = 37 °C (Torossian 2008) / 36,5-37,7 °C (Young & Watson 2006)

– Karl Wunderlich 1886: 25000 pasienters axilletemp. 37 °C – Støttes av moderne temperaturmåling rectalt

• Hypotermi = kjernetemperatur < 36 °C (Torossian 2008) / < 36,4 °C (Young & Watson 2006)

– Kroppens indre organer, nervesystem og store blodkar• Mild hypotermi = kjernetemperatur 33/34-36 °C

(Reynolds et al 2008, Kurz 2008, Young & Watson 2006)


Alvorlig hypotermi

• Alvorlig hypotermi = < 28 °C – Spontan ventrikkelflimmer starter ved ca 25 °C – Hjertestans oppstår ved ca 21 °C

• Mild hypotermi er det som er vanlig i forbindelse med kirurgi


Normal temperaturregulering• Temperaturen reguleres via feedbacksystem mellom

perifert område og kjerneområde og styres hovedsakelig fra hypothalamus:↓ kroppstemperatur; autonomiske og adferdsmessige

reaksjoner → vasokonstriksjon og raske muskelkontraksjoner (skjelving) for å øke temperaturen

↑ kroppstemperatur → vasodilatasjon og svetting

• Perifer temperatur er normalt 2-4 °C lavere enn kjernetemperaturen

(Torrosian 2008, Sessler 2998, Young & Watson 2006)


Hypotermi under anestesi• Indre terskel for å utløse temperaturregulering i

hypothalamus har normalt et spenn på ca. 0,2 °C– Kjernetemperatur 37 °C +/- 0,2 °C → normal temperatur-

regulering starter

• Ved generell og regional anestesi utvides denne indre terskelen til 2-4 °C– Kjernetemperatur 37 °C +/- 2-4 °C før kroppens

temperaturregulering igangsettes via hypothalamus


• Samtidig stimulerer anestesi til:

– Vasodilatasjon; slik at varme fra indre organer transporteres perifert

– Normal forskjell på 2-4 °C mellom kjernetemperatur og perifer temperatur (armer/ben) øker

– Kroppen kompenserer dette ”gapet” med å transportere enda mer varme til perifert område

• Paradoks: kjernetemperatur på 36 °C kan vise perifer temperatur 33-35 °C, mens kjernetemp. på 37 °C kan vise 31-35 °C – forsinket oppdagelse av fallende kjernetemperatur

• Dette gjelder generell anestesi, men også regional anestesi som spinal- og epiduralanestesi


Hypotermi oppstår i tre faser:• 1. time: Vasodilatasjon bidrar til reduksjon av kjernetemperaturen med 1

– 1,5 °C (Core-to-peripheral heat redistribution).

• 2.-3. time: Kjernetemperaturen faller da varmetapet er større enn varmeproduksjonen – ca. 90 % tapes via huden (stråling/strømming/ ledning) - fra sentrum mot periferi (Linear core temperature decline).

• 3.-5. time: kjernetemperaturen har sunket til 33-35 °C og legger seg på et platå her. Hypotalamus trigges nå til vasokonstriksjon og varme-produksjon og normal forskjell på perifer temperatur og kjernetemperatur på 2-4 °C gjenopprettes på dette nivå (Core temperature plateau).

• Ved regional anestesi kan hypotermi øke i fase 4, mens en kombinasjon av generell og regional anestesi gir størst grad av hypotermi, som i tillegg varer lenger.

(NICE 2008, Kurz 2008, Torossian 2008, Sessler 2008, Young & Watson 2006)


Konsekvenser av mild hypotermi• Økt forekomst av hjerteproblemer inkludert

postoperativ ventrikulær tachycardi

• Økt kardiovaskulært stress hos yngre og ellers friske personer

• Økt blodtap peroperativt → økt transfusjonsbehov

• Økt viskositet i blodet og økt vaskulær motstand

• Økt risiko for postoperative infeksjoner: tredobling ved redusert kjernetemperatur på 1,9 °C


Konsekvenser forts.:• Økt dødelighet hos traumepasienter innen 24 timer• Forsinket sårtilhelingsprosess• Nedsatt metabolisme av medikamenter – anestesi

varer lenger• Økt postoperativ skjelving, som er svært ubehagelig

for pasienten• Forlenget innleggelsestid i sykehus

(NICE 2008, Calcaterra et al 2009, Forbes et al 2009, Hooper et al 2009, Kurz 2008, Reynolds et al 2008)


Faktorer som øker risiko for hypotermi• ASA grad II-V:

– Grad II: Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger (>80 år, nyfødte <3 mdr., røyker mer enn 5 sigaretter daglig

– Grad III: Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger (diabetes, invalidiserende hjertesykdom, lungesykdom, angina pectoris, gjennomgått hjerteinfarkt)

– Grad IV: Livstruende organisk sykdom (malign hypertensjon, stor dysfunksjon i lever, nyre, lunge eller endokrin dysfunksjon, hjertesvikt, subarakn.blødning)

– Grad V: Moribund pasient (forventes ikke å overleve 24 t uten kirurgi)

• Brannskader og store traumer + risiko for kardiovaskulære komplikasjoner

• Pasienter med preoperativ temperatur < 36,0 °C

• Kombinasjonen generell og regional anestesi

• Stor og middels stor kirurgi – Blodtap på > 30 ml/kg– Operasjonstid > 1 time og stor sårflate/opr.felt – opr.stue temp < 22-23 °C

(NICE 2008, Torossian 2008, Young & Watson 2006)


Forebygging av hypotermiTo basisformer for forebyggende tiltak:• Passiv: å dempe eller forsinke varmetapet ved å

dekke kroppen slik at varme ikke stråler ut – varmereflekterende teppe, hette/lue, dress, jakke osv.

• Aktiv: å tilføre kroppen varme perifert, sentralt eller begge deler – aktive varmluftstepper, elektriske tepper, sirkulerende

vannmadrasser, varmemadrasser, varme geleputer, væskevarmere, oppvarmede bomullstepper osv.


Forebygging av hypotermiMetoder som har begrenset effekt:• Bomullstepper, folierte dekklaken, drapes → reduserer

varmetap med max. 30 % (holder på varmen)

• Varmemadrass med sirkulerende varmtvann → lite varme tapes via ryggen, øker risiko for trykksår og brannskader og er upraktisk bruke. MEN: bedre en ingenting v/laparotomier osv

• Infrarøde lamper, O2-varming til innpust, hodevarme for voksne, varme desinfeksjonsvæsker, flere lag tepper

(Kurz 2008, Torossian 2008, Young & Watson 2006)


Aktivt varmluftsteppe• Ulike undersøkelser viser at aktivt varmluftsteppe har best

forebyggende effekt – særlig ved varming av truncus:– Utfordrende ved store inngrep i abdomen og thorax + ved ortopediske

inngrep– Må sørge for å redusere varmetap via ekstremiteter – oppvarming

med aktivt varmluftsteppe

• Undersøkelse; mulig forurensning av luften over operasjonsfeltet via varmluftsteppe? Bedre med trykkavlastende varmemadrass? → nye!

• Andre undersøkelser viser til at dette ikke er et problem – avhengig av ventilasjonssystem og bruk av teppe? Mer forskning må til???

• Unngå bruk av varmeelementer som ikke har varmeregulering/termostat (varmeflasker, selvvarme-tepper osv.) på sovende pasienter pga. risiko for brannskader!


Forebygging av hypotermi i operasjonsavdelingen

• Pasient forvarmes med aktivt varmluftsteppe eller annet varmeutstyr i 20 min. – 1 time preoperativt:→ gir langsommere varmetap pga. økt varmetilførsel perifert

• Forvarmet opr.stue: 24-25 °C ved start → taper mindre varme via hud

• Aktiv varmluftsteppe peroperativt – starte ved ankomst:– MÅ koble til laken; slange alene øker risiko for brannskade

• Varme i.v. væsker i mengde 1.0 l/time (37 °C)• Kombinasjonen varme i.v. væsker/aktivt varmluftsteppe gir

særlig god effekt• Varme skyllevæsker – særlig effektivt ved laparoscopi• Varmemadrass dersom annet ikke er mulig; risiko trykksår! (NICE 2008, Kurz 2008, Torossian2008, Young & Watson 2006)


Overvåking av temperaturen

Hvordan måle riktig temperatur på riktig måte?

• Temperatur bør måles hos alle pasienter som skal opereres i generell og/eller regional anestesi før, under og etter kirurgi

• Kjernetemperaturen måles mest presis i:– Lungearterien– Distale oesophagus– Trommehinnen– Nasopharynx


Overvåking av temperaturen• Nest nærmest kjernetemperatur (må modifiseres)

måles i:• Blære• Rektum• Oralt/sublingualt• Axillen

• Ikke anbefalt uten god trening:– Infrarødt øretermometer– Infrarødt tinningarterie måling– Perifer hudtemperatur (Kurz 2008, Sessler 2008)


NICE 2008• Øretemperatur (trommehinnen) er mest nøyaktig

mellom 28-40 °C• Blære- og oesophagus-temperatur viser ofte ”kunstig

høy temperatur”, og husk at:– Urinblæretemperatur krever god flow - 10 ml/kg/time (Sato et al 2008)

– Obs! blæra kan bli avkjølt ved større laparotomier og laparoscopier!

• Noen termometere ”legger til” automatisk antatt fysiologisk forskjell mellom kjernetemperatur og sted temperaturen er målt – evt. må en selv gjøre dette for å estimere ”riktig” kjernetemperatur.


Nivå 1 prosedyre – Forebygging av hypotermi

Arbeidsgruppen har bestått av:• Helene Altinius, anestesisykepleier,/AKU/Avd. for anestesispl.• Berit Haugan, fag- og forskn.sykepleier, Klinikk for kirurgi og

nevrofag/ ØNH-avd. • John Hausken, anestesiolog, AKU/Avd. for anestesiologi• Jorunn Hommelstad, fag- og forskn.sykepleier, Klinikk for

kirurgi og nevrofag/OPE 2/RH• Egil Lingaas, avd.overlege, Avd. for smittevern• Vivi-Ann Sandersen, fagutviklingssykepleier,

AKU/Operasjonsavdelingen




Referanser• Calcaterra D., Ricci M., Lombardi P., Katariya K., Panos A. & Salerno T.

(2009) Reduction of postoperative hypothermi with a new warming device: a prospective randomized study in off-pump coronary artery surgery. The Journal of Cardiovascular Surgery, vol. 50, no. 6, pp. 813-817

• Forbes et al (2009) Evidence-Based Guidelines for Prevention of Perioperative Hypothermia. The American College of surgeons, vol. 209, no. 4, pp. 492-503

• Hooper et al (2009) ASPAN’s Evidence-Based Clinical Practice guideline for the Promotion of Perioperative Normothermia. Journal of PeriAnesthesia Nursing, vol. 24, no. 5, pp. 271-287

• Kurz A. (2008) Thermal care in the perioperative period. Best Practice & Research Clinical Anaestesiology, vol. 22, no. 1, pp. 39-62

• NICE clinical guideline 65 (2008) Inadvertent perioperative hypothermia, UK


Referanser forts.:• Reynolds L., Beckmann J. & Kurz A. (2008) Perioperative complications of

hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaestesiology, vol. 22, no. 4, pp. 645-657

• Sessler D. (2008) Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation. Anesthesiology; Vol.109, No 2, pp. 318-38

• Torossian A. (2008) Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaestesiology, Vol. 22, No. 4, pp. 659-668

• Young L.V. & Watson M.E. (2006) Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal, Vol. 26, No.5, pp. 551-571

Documents

Hypotermi hos operasjonspasienter