I-1 การนำองค์กร - KM Thungyaihospital€¦ · Web view · 2013-01-08ในผู้ป่วยElective case ... การดูแลการใช้ deep

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชIII-1 การเขาถงและเขารบบรการ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ : ถกตอง ทนเวลาขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย 25

512552

2553

2554

2555

ระยะเวลารอคอยท OPD ≤ 90 นาท 136

110

89 85 100

ระยะเวลาตอบสนองตอการเรยกใช EMS ไมเกน 5 นาท

≥รอยละ 80

NA 82 85 95 95

รอยละผปวยทเขารบการรกษาภายใน 30 นาทหลงมอาการของผปวย ACS (onset to door)

50 NA NA NA 40.5

23.53(68/16)

ผปวย Stroke FAST Track ไดรบการสงตอภายใน 30 นาท

100 % NA NA NA NA 54.54

บรบท : โรงพยาบาลทงใหญใหบรการระดบปฐมภมและทตยภม รบผปวยใน

เขตรอยตอ 3 จงหวด คอ นครศรธรรมราช กระบ สราษฎรธาน แผนกอบตเหต-ฉกเฉนรบผปวยตลอด 24 ชวโมง มระบบ EMS ในสวนผปวยนอ กมบร ก า รคล น กท ว ไ ป คล น ก เฉ พา ะ โ รค DM, HT, COPD, Asthma, TB, HIV, คลนกนอกเวลาราชการ ในเวลา 16.00-21.00 น. และวนหยดราชการ เวลา 08.30-15.30 น. ม PCU หลก 3 แหง มผรบบรการตรวจทแผนกผปวยนอก เฉลยวนละ 339 ราย ผปวยนอกทกรายจะไดรบการจดใหเขารบบรการอยางมคณภาพตามศกยภาพในการใหบรการของโรงพยาบาล

กลมผปวยทมปญหาในการเขาถง: ผปวยทจำาเปนทจำาเปนตองไดรบการฉกเฉน หรอเรงดวน เชน ACS, อบตเหต, Stroke

กระบวนการ : ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการเขาถงและการเขารบบรการ ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

1

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช(ระบรายละเอยดใน clinical tracer highlight): ACS Stroke อบตเหต กลมผปวยวกฤตฉกเฉน การปรบปรงการเขาถงในชวง 1- 2 ปทผานมา : เนองจากพบวามอบตการณการเสยชวตจากภาวะแทรกซอนของโรค ACS กอนการสงตอ ในป 2552, 2554 มจำานวนปละ 1 ครง เนองจากผปวยมาโรงพยาบาลชา ไมทราบอาการของโรคทตองรบมาในโรงพยาบาล ทำาใหการรกษาลาชาหรอเกดภาวะแทรกซอนจากโรค จนกระทงเสยชวต จากปญหาดงกลาวทางโรงพยาบาลจงไดมการจดทำาประชาสมพนธเสยงตามสาย ใหความรกบชมชนรวมถงการคดกรองกลมเสยง การจดบอรดประชาสมพนธใหความรในโรงพยาบาลเพอใหประชาชนในกลมเสยงมความร ตระหนก และใหความสำาคญกบโรค มระบบการสงตอทรวดเรวโดยใช EMS care club เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางทนทวงท ในสวนของการตงรบมจดคดกรองถามอาการทเขาไดกบโรค ACSจะไดรบการสงตวไปยงหองฉกเฉนทนทเพอทำาการตรวจคลนไฟฟาหวใจ หลงการพฒนาในปงบประมาณ 2555 ยงพบผปวย STEMI และ NSTEMI เขารบการรกษาลาชาจำานวน 16 รายจาก 68 ราย ซงเปนผปวยรายใหมไมมประวตการรกษามากอน คดเปนรอยละ 23.53 ผปวย พบผปวย NSTEMI เสยชวตขณะสงตอ 1 ราย จากการทบทวนพบวาเกดจากโรคเดม old MI มอาการรนแรงของโรคและการเขาถงลาชา 4 ชม.โดยผปวยรอสงเกตอาการหลงอมยาใตลนทบานกอนทำาใหมาโรงพยาบาลลาชา ไดพฒนาโดยใหความรความในกลมโรคในการสงเกตอาการผดปกตและการขอความชวยเหลอจากโรงพยาบาล การคดกรองกลมเสยงโดยใหความรในชมชน บรณาการรวมกบการคดกรองโรคกลม NCD ในชมชน

ในป 2552-2554 ไมมระบบ Stroke FAST track ซงมผปวยโรคหลอดเลอดสมองมารบบรการจำานวนปละ 71,144,143 ราย ตามลำาดบ จากการทบทวนพบสาเหตสวนใหญเกดจากผปวยเปนโรคเรอรงความดน

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

2

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชโลหตสงทไมไดรบการรกษาตอเนอง ไดพฒนาระบบการคดกรองและการเขาถงทรวดเรว เพมการประชาสมพนธใหประชาชนมความรเรองโรค อาการอนตรายทควรรบมารบการรกษา อบรมใหความรผดแล (Care giver) จดระบบการตดตามเยยมบานผปวยกลมโรคหลอดเลอดสมอง โดยประสานทม HHC และ PCU ในป 2555 ไดพฒนารวมกบแมขายจดระบบ Stroke FAST track ใหไดดแลและสงตอรวดเรว ในป 2555 มผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 141 ราย FAST track 66 ราย สงตอทนภายใน 30 นาทเทากบ 46 รายคดเปนรอยละ 69.69 จากการทบทวนพบวา สงตอลาชาเนองจากไดรบการประเมนผปวยแรกรบไมครอบคลมและไดรบการวนจฉยลาชาไดพฒนาโดยอบรมและใหความรเจาหนาทผปฏบตทกหนวยงานทเกยวของใหเขาใจตรงกนในเรองการประเมนผปวยหลอดเลอดสมองในกลม FAST Tract

พฒนาเพอลดอบตเหตและความรนแรงจากอบตเหตจราจร โดยมการจดโครงการรณรงคเพอลดอบตเหตจราจรแบบบรณาการในอำาเภอทงใหญ รวมกบพฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉนใหมเครอขายครอบคลมทงอำาเภอทงใหญ โดยสนบสนนการฝกอบรมศกยภาพบคลากรในการชวยเหลอเบองตน ณ จดเกดเหตในหลกสตร First Responder,BLS, ACLS และสนบสนนอปกรณเพอการดแลผปวยเบองตน ณ จดเกดเหต ในป 2555 จำานวนอบตเหตจราจรเพมมากขน สามารถลดความรนแรงของการเกดอบตเหตทางจราจรลงและมผเสยชวตจากอบตเหตจราจรลดลง ซงจากการเกดอบตเหตจราจรทงหมด 2,052 ครง มผเสยชวต 15 ราย เสยชวต ณ จดเกดเหต 14 รายและเสยชวตในหนวยงานอบตเหต 1 ราย แตไมสามารถลดจำานวนครงการเกดอบตเหตจราจรลงไดเนองจากเสนทางการจราจรเปนทางผานของการจราจรสายหลก 3 จงหวด คอ นครศรธรรมราช สราษฎรธานและกระบทำาใหมปรมาณการใชรถมากขนบทเรยนจากการทบทวนความรวดเรวในการดแลผปวยฉกเฉน: ผปวยไดรบการคดกรองเบองตนจากพยาบาลวชาชพตามความเรงดวนฉกเฉนของโรคเปาหมายรอยละ 100 ผลการสมตรวจป 2553-2554


3

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชเทากบ 88.10 และ 99.33 ตามลำาดบ พบประเดนปญหาเจาหนาทยงขาดความชำานาญในการประเมนผปวยและประเมนไดลาชา ซงเปนเจาหนาทหมนเวยน 6 เดอน และเจาหนาทใหม จงไดพฒนาศกยภาพเจาหนาทโดยปฐมนเทศ ฝกทกษะและทดสอบความรการคดกรองคกบพยาบาลอาวโสจนปฏบตไดถกตอง ผลป 2555 การคดกรองผปวยเรงดวนฉกเฉนถกตองเทากบ รอยละ 100บทเรยนในการดแลเบองตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษา

ได:จาการทบทวนการสงตอผปวยทตองเฝาระวงพเศษ ในปงบประมาณ 2553 พบการสงตอไมเหมาะสม เชน ผคลอดมภาวะ Severe pre-eclampsia ใหยา MgSo4 มพยาบาลดแลขณะสงตอ 1 คน ไดรบการประเมนจากโรงพยาบาลรบสงตอวาอตรากำาลงการดแลไมเหมาะสมเนองจากผคลอดอาจมภาวะชกขณะนำาสงได ทมสงตอจงไดรวมกนกำาหนดโรคทมภาวะวกฤต ตองใชพยาบาลนำาสง 2 คน ไดแก Severe pre-eclampsia, Multiple injury with impending shock เปนตน ในป 2554-2555 ไมพบอบตการณอตรากำาลงไมเหมาะสมขณะสงตอ ในป 2555 พบการเขาถงบรการลาชาในผปวย Severe head injury 1 รายเนองจาก First Responder และญาตไมมความรในการประเมนอาการเบองตนในผปวยมประวตสลบจากอบตเหตจราจรและไมพาผปวยมาโรงพยาบาล ทำาใหไดรบการรกษาลาชาและเสยชวตหลงสงตอ พบการคดกรองจาก รพสต.ผดพลาด 1 รายจากการจำาหนายผปวยมประวตสลบกลบบานและกลบมารกษาซำาทโรงพยาบาลและมภาวะเลอดออกในสมองหลงสงตอ พบภาวะ IICP ในผปวย Admitted และสงตอ 2 ราย จากการทบทวนพบผปวยไดรบการดแลตามแนวทาง HI ไดพฒนาศกยภาพและแนวทางการคดกรองผปวยใน รพ.สต. แผนการพฒนาตอ

พฒนาทกษะการคดกรองและดแลผปวยเบองตนแกเครอขายชมชนและโรงพยาบาลในหลกสตร FR , BLS, ACLSประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

4

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชบทเรยนในการรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ:

ไมมหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษบทเรยนเกยวกบการใหขอมลและการขอ informed consent: จากการทบทวนความสมบรณของเวชระเบยนผปวยในโดยการสมตรวจภายในของคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบยนโรงพยาบาลทงใหญ รอยละ 3 เดอนละ 15 chart ในสวนของ informed consent ในป 2553 - 2554 พบวา มความสมบรณเทากบ รอยละ 73.33 และ 73.07 ซงในแบบฟอรมพมพคำาอธบายขอด, ขอเสยของภาพรวมทกโรค กรรมการไดใหคะแนนในสวนน และในปงบประมาณ 2555 สปสช.อางขอตกลงรวมกนใหใชแบบฟอรมแบบเตมคำาเฉพาะบคคล โดยตองระบเหตผลในการนอนพก ระยะเวลานอน หตถการทสำาคญ ขอด ขอเสย ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน และใหบนทกพยานฝายญาต กรณทำาหตถการใหเซนใบยนยอมใบใหม จงไดทบทวนปรบปรงแบบฟอรม informed consent ใหม ใหครอบคลมหวขอดงกลาว และไดทำาการตรวจสอบซำาในเดอน เมษายน 2555 พบวา มความถกตองรอยละ 62.22 ซงพบประเดนปญหาคอ ไมไดเตมคำาในชองวางทเวนไวให และบางรายขาดพยานฝายผปวย เพราะคดวาผปวยมาคนเดยว ไมมพยาน จงกำาหนดขอตกลงรวมกนวา ถาผปวยมาคนเดยวใหเขยนวา “มาคนเดยว ” และไดประชมชแจงหลกเกณฑของ สปสช.ใหหนวยงานทเกยวของทราบ ซงจะตรวจสอบซำาในเดอน กรกฎาคม ป 2555 ผลการสมตรวจของ สปสช. ซงสมตรวจเวชระเบยน 40 ชด (ต.ค.53-ก.ย.54) พบความสมบรณ informed consent รอยละ 58.89 และเวชระเบยนทใชแบบฟอรม informed consent ใหม ป 2555 สมตรวจเดอนสงหาคม 30 ชด พบความสมบรณรอยละ 81.55ผลการพฒนาทสำาคญ:พฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉนใหม First responder มประสทธภาพและครอบคลมทกตำาบลในเครอขาย ทมของโรงพยาบาลมความพรอมออกบรการการแพทยฉกเฉนไดภายใน 5 นาทไดมากขน

มาตรฐาน Sco ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

5

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช

re หนา71. การเขาถง

บรการทจำาเปนและบรการเรงดวน

3.5 พฒนาระบบการบนทกการดแล Pt แบบ IT ยกเลก

OPD Card พฒนาระบบ IT ใหผรบบรการสามารถเขา

ถงขอมลทางเวบไซตโรงพยาบาลได72. กระบวนการรบ

ผปวย4.0 ประเมนและปรบปรงกระบวนการรบผปวย

ใหเปนระบบ

73. การใหขอมลและ informed consent

3.5 พฒนาระบบการใหขอมลและการบนทกใหครอบคลม

III-2 การประเมนผปวย

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย

2551

2552

2553

2554

2555

รอยละของผปวยทมภาวะคกคามตอชวตไดรบการแกไขทนทภายใน 4 นาท

100 100 100 100 100 100

รอยละผปวย ACS ทไดรบการทำา EKG ภายใน 10 นาท

100 NA NA 46.2

94.3

96.9

บรบท: ขนตอนการประเมนแรกรบจะกระทำาโดยแพทยและพยาบาล โดยขอมล

ในสวนของประวตจะสมภาษณจากผปวยโดยตรงทกราย สำาหรบกรณผปวยเดก หรอผปวยทชวยตวเองไมไดจะสมภาษณจากญาตผใกลชดใชแบบฟอรมการประเมนผปวยใหมแรกรบของโรงพยาบาลซงจะครอบคลมประวตสขภาพ การตรวจรางกาย การรบรความตองการของตนเอง การประเมนปจจยดาน


6

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชจตใน สงคม เศรษฐกจ นอกจากนการสอสารขอมลของแพทย พยาบาล รวมทงทมสหสาขาวชาชพมการประเมนผปวยในแบบฟอรมเดยวกน ทำาใหมองเหนความเชอมโยงทางดานการรกษาและการพยาบาล เชนการบนทกในสวน Progress note ของสหสาขาวชาชพ, การประเมนความเจบปวด บนทกในแบบฟอรมปรอท ใบ D/C plan มการประเมนทตอเนองเปนระยะ โดยทมสหสาขาวชาชพ เชนทมพยาบาลผปวยดแลตลอด 24 ชวโมง และมการประเมนผปวยเปนระยะ เพอปองกนผปวยทมภาวะเปลยนแปลงฉบพลน ในสวนของแพทยผรกษาจะดและประเมนผปวยทกวน มการบนทกสงตอทชดเจนเพอใชในการสอสาร เมอมปญหาตองการวชาชพเฉาพะทาง เชน เภสชกร หรอโภชนากร กายภาพบำาบด แพทยแผนไทย จะมระบบการขอคำาปรกษา ทงนเพอเปาหมายทสำาคญในการประเมนผปวยไดอยางถกตอง ครบถวน เหมาะสมกลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:

1. ACS2. Multiple Trauma3. Stroke

กระบวนการ: การประเมนผปวยตวอยางโรคทสะทอนคณภาพของการประเมนผปวย (ดรายละเอยดใน

clinical tracer highlight): DM ACS Stroke Multiple traumaบทเรยนในการเชอมโยงและประสานการประเมน: มการเฝาระวงประเมนผปวยในระยะเฉยบพลนในทนแพทยและพยาบาล

ดงน1. รวมกนสรางแบบประเมน Chest pain check list ปรบการใช

CPG และทบทวนการดแลผปวย นำาขอมลทไดมาปรบรปแบบการ


7


ประเมน ใหสอดคลองกบบรบทในโรงพยาบาล ทำาใหการประเมนผปวยกลมโรค ACS มประสทธภาพมากขน

2. มการทบทวนการประเมนดแลผปวยกลม Multiple trauma รวมกบโรงพยาบาลแมขายทกเดอน

3. มการประเมนการดแลผปวย ณ.จดเกดเหตของ FR (First Responder)

4. มการตดตามเฝาระวงกลมทเสยงตอภาวะ Shock เชน ภาวะชอคจากการสญเสยเลอด, Neurogenic Embolism ภาวะหยดหายใจในผปวย C - Spine injury โดย จดอบรมวชาการการเฝาระวงภาวะชอค โดยทมองคกรแพทย, Pre - Post Conference ทมรวมกนกำาหนดการเฝาระวงแบบตนตว (Alert Point) ในแตละหนวยงาน และทบทวนการดแลผปวยทกราย

การพฒนาใหสามารถประเมนปญหาของผปวยอยางรอบดาน: จดทำาแบบฟอรมการประเมนความเสยงแรกรบในผคลอด ปรบแบบฟอรม ประเมนสมรรถนะ ใหครอบคลมทางดานรางกาย จตใจ

อารมณ สงคม เศรษฐกจ และดานสรางเสรม ในผปวยใน ปรบแบบบนทกทางการพยาบาลผปวยอบตเหต ฉกเฉนใหสามารถแยก

กลมผปวยไดและครอบคลมการสรางเสรมสขภาพ

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนำาการประเมนอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):

มการอบรม เรอง การชวยฟ นคนชพขนสงใหเจาหนาททกป จดประชมวชาการโดยองคกรแพทย เชน การประเมน / ดแล ผปวยโรค

หลอดเลอดหวใจ การดแลผปวยบาดเจบของกระดกและการเขาเฝอก, Premature Contractions

อบรมการชวยฟ นคนชพเบองตน ใหกบเจาหนาทมลนธในพนท กลมผปวย ACS, Stroke และ HI มการประเมนการใช CPG ผลการ

ประเมนมการใช > รอยละ 90


8


บทเรยนในการประเมนความทนเวลาของการประเมนซำา: ยงไมมการประเมนซำาในบางโรคทเสยงตอการเปลยนแปลงสญญาณชพ

เชน โรคไขเลอดออกทมารบบรการผปวยนอก ดวยสญญาณชพแรกรบปกต

แพทยเยยมผปวยทกวนและเขยน Progress note อยางนอย 3 วน และบนทกทกครงทผปวยมอาการเปลยนแปลง

ใชกระบวนการหลกในการดแลผปวยทกรายตงแตแรกรบจนถงจำาหนวย และบนทกเวชระเบยนตามมาตรฐาน วชาชพ กรณทพบปญหาในการรกษาพยาบาลจะนำาเขาประชม PCT เพอวางแผนพฒนาระบบการดแลผปวย

มการประเมนทนทจากพยาบาล และมการใชแนวทางการประเมนผปวย (Early warning sign) และแบบ Alert Point การใหการพยาบาลเบองตนและรายงานแพทยทราบ มการบนทก problem list ทกครงทผปวยมการเปลยนแปลงใน Progress note และ Nurse note

มการเฝาระวงอาการเปลยนแปลงอยางใกลชดและตอเนอง เชน ผปวย HI, Sepsis, Shock, Pneumonia, COPD, ชกสามารถดำาเนนการแกไขหรอปรบแผนการรกษาไดทนทวงท

บทเรยนในการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: การใหขอมลแกญาต กรณทผปวยไมสามารถสอสารไดเอง เชน ผปวยเดก

จะมการแจงอณหภมกายผปวยทไดรบการประเมนซำาทกครงชวยเพมความพงพอใจใหแกผปกครอง และผปกครองใหความรวมมอในการเชดตวผปวยมากขน

กรณทเกดเหตความไมพอใจของญาตหญงตงครรภทมาคลอดทไมทราบเหตการณทไมพงประสงคและมาทราบภายหลง จงมการกำาหนดตองตรวจสอบใหชดเจนทกครงวาอาการเดกในครรภปกตดหรอไม กอนทญาตจะกลบ ทำาใหอบตการณไมพงพอใจลดนอยลง

มการอธบายความจำาเปนในแผนการรกษาเพอใหผปวยและญาตรวมตดสนใจในการรกษาโดยการผาตดกอนเซนใบยนยอมรบการรกษาและเจา


9


หนาทในหองผาตดตรวจสอบการเซนใบยนยอมการผาตดทกราย มการสรางความเขาใจเรองโรค พยาธสภาพ แผนการรกษาใหผปวยและผ

ดแลวางแผน ตดสนใจวธเลอกการรกษา และมการตดตามอยางตอเนองโดยการเยยมบาน โทรศพท สรางเครอขายโรงพยาบาลชมชน

มการจดเวลาใหญาตพบแพทยไดในวนเวลาทกำาหนดทกหอผปวย เพอใหขอมลและโอกาสซกถามปญหาโดยญาตและผปวยมสวนรวมในการตดสนใจในรกษา

มการนำา C3ther มาใชในการทบทวนการดแลผปวย ทำาใหญาตไดเขามามสวนรวมในการวางแผนการรกษา

การตรวจ investigation บทเรยนในการประเมนวาผปวยไดรบการตรวจ investigation ทจำาเปน ใน

เวลาทเหมาะสม:มการคดกรองเบองตนโดยหญงตงครรภทกรายไดรบการตรวจเลอด คด

กรองภาวะโลหตจางธาลสซเมย, โรคทสามารถถายทอดไดทางพนธกรรมและโรคตดตอทางเพศสมพนธ มการคดกรองกลมเสยงทมโอกาสเกดทารกอาการ down syndrome และมการตรวจวนจฉยทารกในครรภกอนคลอด โดยการสงตรวจโครโมโซมจากนำาครำา ซงจะสงตอไปท รพ.มหาราช นครศรธรรมราช โรงพยาบาลสงขลานครนทร แพทยสามารถสงการตรวจทางหองปฏบตการ สงตรวจทางรงส ฯลฯ

โดยใชแนวทาง Investigation ตาม CPG และ Care Map หองปฏบตการ เปดทำาการ 24 ชวโมง และสามารถรายงานผล Lab วกฤต 5 นาท แพทยหรอพยาบาลประจำาหอผปวยสามารถอานผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆไดทางระบบ Computer ของโรงพยาบาล แผนกรงส ปฏบตงานในเวลาราชการ นอกเวลาราชการมเวร on call การตรวจชนเนอและชนดของเซลล (Pathology and Cytology)

การตรวจทางปฏบตการ อน ๆ นอกเหนอจากความสามารถของหองปฏบตการโรงพยาบาลทงใหญ จะทำาการสงตอไปตรวจทศนยแลบธนบร โดยทนท ดวยบรรจภณฑและการขนสงทปลอดภยไดมาตรฐาน ผลการตรวจตาง ๆ ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

10

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชภายนอกโรงพยาบาลจะทราบผล 14 วนทำาการ และสามารถดผลทางระบบอนเตอรเนต (LIS ของศนยแลบธนบร) ในกรณขอดวน จะระบไปในใบ order หากผลผดปกตทางศนยแลบธนบรจะโทรแจงพรอม FAX ผลมาใหดวนบทเรยนในเรองการสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: ผลการตรวจ investigation ทงหมดทตรวจในโรงพยาบาลจะบนทกใน

คอมพวเตอร และเกบไวในเวชระเบยนสามารถคนดขอมลในคอมพวเตอรไดตลอดเวลา พรอมพมพผลตด OPD Card ผปวยดวย ยกเวนขอมลทเปนความลบของผปวย เชน กรณผล Anti HIV จะใสซองทปดผนกจากหองปฏบตการ โดยนำาสงผปวยพรอมเซนรบในทะเบยน หากระบบคอมพวเตอรลมเหลวจะมการสบคนขอมลผลการตรวจจาก

สมดบนทกของหองปฏบตการและรายงานแพทยเพอวางแผนการรกษา ผลการตรวจทางหองปฏบตการถาตรวจพบคาวกฤต เจาหนาทหอง

ปฏบตการจะมการประสานงานมายงทมดแลผปวยเพอรบรายงานแพทยเพอวางแผนการรกษาการวนจฉยโรคบทเรยนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉย

โรค: ผปวยอายนอยกวา 5 ป ทมผลการตรวจ UA ผดปกตและสงสยโรค UTI

จะไดรบการเกบปสสาวะตรวจซำาดวยวธการเกบปสสาวะโดย Urinary Catheter เทานน ความไมชดเจนในการวนจฉยโรคทพบบอย เชน การวนจฉยแยกระหวาง

อาการของผปวยอบตเหตทดมสรากบอาการบาดเจบทางสมอง รวมกบผปวยทมปญหาทางศลยกรรมกระดกและไดกำาหนดแนวทางแกไขเพม Competency แพทย และ จดทำาแนวทางการปฏบต Trauma Audit.

มการประเมนผปวยตามมาตรฐานการดแลผปวยเฉพาะโรค และกระบวนการหลกในการดแลผปวย โดยแพทยทกราย และพยาบาลใชประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

11

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชกระบวนการพยาบาลในการประเมนสภาพอาการผปวยแตละราย ทบทวนผลการประเมนความเหมาะสมในการดแลผปวยแตละรายโดยการประชม case conference มการประเมนในการทำา Medical record audit ผลจากการประเมนไดมปรบแบบฟอรมการบนทกและการปฏบตตามเกณฑ สปสช ดงน

1. Inform Consent2. Operative note3. Physical Exam มการทบทวนเวชระเบยนผปวย โดยคณะกรรมการเวชระเบยน และ

คณะกรรมการประกนคณภาพทางการพยาบาลทกเดอนผลการพฒนาทสำาคญ: ทมมการพฒนาการประเมนผปวยกลม ACS ไดรวดเรวและมประสทธภาพ

สงผลใหการดแลและสงตอไดภายใน 35 นาท ดงน ป 2552,2553,2554,2555 ไดรอยละ 50,85.7,81.8 และ 100 ตามลำาดบ

มาตรฐาน Score

ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

74. การประเมนผปวย

3.5 การประเมนการใช CPG อยางเปนระบบและประกาศใชใหครอบคลมกลมโรคสำาคญ เชน DM, COPD

75. การตรวจ investigate ทจำาเปน

3.5 พฒนาระบบรกษาความลบตวบคคล โดยเจาะเกบสงสงตรวจหองใหคำาปรกษาและใชรหสแทนชอ - สกล ผปวย พฒนาระบบการสงขอมล

76. การวนจฉยโรค

3.5 ทบทวนการใหรหส ICD 10 ในองคกรแพทย พ ฒ น า ก า ร บ น ท ก Progress Note ใ ห

สอดคลองกบ SOAP/ทำาตรายางเพอสะดวกในการบนทก

พฒนาใหมการวนจฉยโรคเพอสรางเสรมสข


12


ภาพใหครอบคลมโรคเรอรง III-3 การวางแผน

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: องครวมเหมาะสมขอมล/ตวชวด

(ตวอยาง)เปาหมาย 255

12552

2553

2554

2555

- อตรา Re – admission

รอยละ 3 NA 2.82 1.44 1.94 1.80

- อตราการปลอดเชอในระบบทางเดนปสสาวะของผปวยคาสายสวนทบาน

95 NA 80 81.25

95 97.5

-อตราการเกดแผล bed sore ระดบ 2 - 4 ทบาน

19.47 NA NA 30 24 20

บรบท: ทมดแลผปวยจดทำาแผนการดแลผปวยโดยเฉพาะผปวยเรอรง 5 อนดบโรคของหนวยงาน เพอใหผปวยไดรบการดและสอดคลองกบปญหาและความตองการ

ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ:1. ACS 2. DM3. Head injury4. HT5. Stroke6. COPD ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ:1. DM2. COPDประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

13

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช3. Stroke4. HTกระบวนการ:การวางแผนการดแลผปวยบทเรยนในการเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย: กลมโรค DM, HT มการคดกรองจากชมชน มการสงขอมลกลมผปวยท

ตองการดแลตอเนองใหทนเพอวางแผนการดแลและประสานไปยง PCU ทเกยวของ

งานฝากครรภ เฝาระวงและคดกรองความเสยงในหญงครรภ มการสงขอมลทจำาเปนของผปวยทใกลคลอด เชน ผปวยตดเชอ HIV เพอเตรยมยาและวางแผนการรกษา ทำาใหทมมความพรอมในการดแลผปวยมากยงขน

ผคลอดทมภาวะ Premature Contraction เพอใหการดแลรกษาดขน หองคลอดจะสงขอมลไปใหงานฝากครรภ วางแผนดแลขณะตงครรภตอจนครบกำาหนด

ผปวยไขเลอดออก ไดทำาแผนการดแลแบบ SRRT (หนวยสอบสวนเคลอนทเรว) และรวมกบโรงพยาบาลแมขาย จดทำาแนวทางการดแลรวมกน

ผปวยทอยในภาวะวกฤตฉกเฉน มการวางแผนการดแลและรายงานแพทยโดยใช SBAR และรวมกนกำาหนด Criteria สำาหรบการขอความชวยเหลอจากผเชยวชาญตามแนวทาง PSG : SIMPLE

ผปวยระยะสดทายใหการดแลโดยเขาโครงการอาทตยอสดงมการประสานทมแพทย,เภสชกร, พยาบาล, แพทยแผนไทย, โภชนากร, จตเวช, ผนำาชมชนใหการดแลรกษารวมกนจนถงวาระสดทายของชวต

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):

มการนำาขอมลทางวชาการอางองจาก American Heart Association และ The Heart Association of Thailand เพอนำา


14


มาสราง CPG การดแลผปวยกลม ACS ใชขอมลวชาการในดานการปรบเปลยนพฤตกรรม ของมหาลยสโขทยธร

รมาธราช เพอปรบปรงการดแลผปวยกลมโรคเรอรง เชน DM, HT นำา Evidence base การดและผปวย Active management ใน

3rd Stage of Labour เพอปองกนภาวะตกเลอดหลงคลอด จดประชมวชาการในกลมโรคหรอภาวะทมความสำาคญทางคลนกโดย

องคกรแพทย เพมพนความรและทกษะทก 1 เดอน เชน ACLS, Shock มการรวบรวมหลกฐานเชงประจกษมาจดทำาแนวทางปฏบตในการดแลผ

ปวย การดแลภาวะตกเลอดหลงคลอด การดแลมารดาและทารกทตดเชอ HIV การดแลเพอปองกนภาวะคลอดกอนกำาหนด

บทเรยนในการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: ใหครอบครวมสวนรวมกนวางแผน ในการเจาะนำาครำาในหญงตงครรภท

มอายครบ 35 ป สาม/ญาตไดเปนผตดสนใจรวมทกครง ในการวางแผนการดแลผคลอดท

มความเสยงหรอภาวะแทรกซอน เชน การใหยาเรงคลอด การคลอดโดยใชวธสตศาสตรหตถการ หรอการสงตอ

การตดสนใจในการดแลผปวยทดแลแบบประคบประคองและผปวยระยะสดทาย ใหครอบครว/ญาตและชมชน มสวนรวมในการดแล ทำาใหผปวยกลมนไดรบการดแลแบบองครวมและมความพอใจ

การดแลผปวยเรอรงทมานอนพกรกษาทโรงพยาบาล จดใหมพยาบาลพเลยงคอยใหคำาปรกษาและประสานแผนการดแลกบทมสหสาขาวชาชพทเกยวของ

บทเรยนในการประเมนแผนการดแลผปวย (ความครอบคลมปญหา ความชดเจนของเปาหมาย):

จากปญหาทพบบอยหญงตงครรภมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำาหนดมอตราสงขนเรอย ๆ ไดรวมประเมนแผนการดแลรกษาในระบบเครอขาย MCH Board ของจงหวด จดทำาแนวทางปฏบตในการดแลเพอปองกนภาวะคลอดกอนกำาหนดใหเปนไปในแนวทางเดยวกน


15

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช จากการใหการดแลกลมปวย COPD เดมใหบรการรวมกบกลมผปวยนอก

ทวไป ทำาใหการดแลไมครอบคลมองครวม ผลการ Re - admission ในปงบประมาณ 2553, 2554 เทากบรอยละ 9.82 และ 17.0 ตามลำาดบ จงไดพฒนาจดคลนก One - Stop service ในวนศกรท 3 ของเดอนซงเรมเดอน กมภาพนธ 2553 โดยเรมจากกลมทมปญหา Re - admission ทำาใหไมครอบคลมผปวย ในป 2555 มการขยายคลนกเพมเปน 2 วนในวนศกรท 3,4 ของเดอน โดยเพมกลม Re – visit และกลมอนๆ ทำาให ประเมนปญหาและความตองการรายบคคลทงผปวย และผดแลเพอรวมกนวางแผนและปรบเปลยนพฤตกรรม ผลการปรบเปลยนการวางแผนการดแล พบวา มจำานวนผปวย Re - admission และ Re – visit ยงไมลดลง จงแผนพฒนาดแลกลมผปวยดงกลาวอยางตอเนอง

พบผปวย Multiple trauma ในป 2554 การชวยเหลอเบองตนไมเหมาะสมในเรองการดาม การหามเลอด 230 ราย จาก 260 ราย คดเปนรอยละ 90 ไดพฒนาฝกทกษะเจาหนาท FR จากหลกสตร FR 16 ชม.เปน FR 24 ชวโมง ผลลพธในปงบประมาณ 2555 พบการชวยเหลอเหมาะสม 119 ราย จาก 130 ราย คดเปน รอยละ 92

บทเรยนในการใชประโยชนจากแผนการดแลผปวย การทบทวนและปรบแผน: ผปวย DM มาโรงพยาบาลดวย ภาวะ Hypoglycemia เนองจากผดแล

อายมาก สายตาไมด ฉด Insulin เกนขนาด จงปรบแผนการดแล โดยทำาเครองหมายทกระบอกฉดยา หลงจากนนผปวยไมไดกลบมารกษาซำาดวย vHypoglycemia อก

การวางแผนจำาหนายโรคทมการวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช Care Map เพอการวางแผน

จำาหนาย: DM HT COPDประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

16

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช Stroke กลมผปวยดแลแบบประคบประคองและกลมผปวยระยะสดทายของชวตบทเรยนในการประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย เพอ

ประโยชนในการวางแผนจำาหนาย: จากการทบทวนผปวย DM ทมภาวะ Hypoglycemia พบวาสาเหตเกดจากรบประทานยากอนอาหารและรอใหลกเตรยมอาหาร ซงสวนมากลกมอาชพกรดยางกลบบานชา ไดประชมวางแผนรวมกนในทม ในการดแลผปวยกลมน คนหาปญหาใหไดเฉพาะเจาะจงรายบคคล จากการทบทวนผปวย Stroke ทคาสายสวนปสสาวะซงมา admitted ดวย UTI พบวา เกดจากการดแลสายสวนปสสาวะไมถกตอง เชน ผปวยยกถงปสสาวะขนสงกวากระเพาะปสสาวะทำาใหปสสาวะไหลยอน และเวลาอาบนำาวางถงปสสาวะไวบนพน ไดปรบแนวทางการวางแผนจำาหนวยผปวยกลมนเฉพาะเจาะจงเปนรายบคคลบทเรยนเกยวกบการมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (วชาชพ ผปวย

ครอบครว):และบทเรยนเกยวกบการเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจ

ในการดแลตนเองหลงจำาหนาย:ป 2551 พบวามผปวยทแพทยจำาหนายแตผปวยและญาตไมมความ

พรอมในการดแลจงรวมกนทบทวนพบวาบางคนไมมเครองมอ บางคนทกษะไมเพยงพอ จงจดใหพยาบาลทปรกษาในกลมผปวยเรอรง ประสานการดแลและรวมทบทวน C3THER และวางแผนจำาหนาย ผลลพธป 2552 จำานวนผปวยเรอรงทวางแผนจำาหนาย โรค DM 14 ราย, Stroke 12 ราย, HT1 ราย และ COPD 36 ราย ผปวยเรอรง 5 อนดบโรคของหอผปวยใน 1 และ 2 มระบบพยาบาลพเลยง ทบทวนการดแลผปวยแตละรายโดยใชเครองมอ C3THER รวมกบสหสาขาวชาชพ ไดแก ผปวย DM ท admitted ดวย Hypo - Hyperglycemia โภชนากรจะมารวมกนวางแผนในการดแลอาหารผปวยเบาหวาน, ผปวย COPD มเภสชกรสอนการใชยาพน, Stroke มนกกายภาพบำาบด มารวมวางแผนฟ นฟสมรรถนะรางกายตามความเหมาะ


17

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชสมของผปวยแตละราย กลมผปวยทมอปกรณตดตงซงตองดแลตอเนองทบาน เชน ผปวยเจาะคอ, ใหอาหารทางสายยาง, ให O2 , คาสายสวนปสสาวะ ไดเตรยมความพรอมดานเครองมอและสงแวดลอมทบานใหเหมาะสม ใหความรและทกษะทจำาเปนประเมน 2 ticks จนผดแลมความมนใจสามารถปฏบตได นำาสงโดยรถโรงพยาบาลและมพยาบาลชวยเตรยมความพรอม และมการใหคำาปรกษาทางโทรศพท มผปวยทไดรบการเตรยมความพรอมในการใชอปกรณตอเนองทบาน ผลการพฒนาทสำาคญ: ในปงบประมาณ 2553,2554, 2555 ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมดวยระบบพยาบาลพเลยงดงนผปวย COPD 72,105 และ 59 ราย ผปวย DM 38, 38 และ 23 ราย ผปวย CVD 15,24,11 ราย ตามลำาดบ



77. การวางแผนการดแลผปวย

3.5 พฒนาการบนทกการเฝาระวง Clinical Risk เพอดแลตอเนองในทมสหวชาชพ

78. การวางแผนจำาหนาย

4 พฒนาการบนทกการเฝาระวง Clinical Risk เพอดแลตอเนองในทมสหวชาชพ

III-4 การดแลผปวย

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และเปนไปตามมาตรฐานวชาชพขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปา

หมาย2551

2552

2553

2554

2555

จำานวนผปวยทเกดแผลกดทบตงแตระดบ 2 ขนไป( :1000 วนนอน)

0 0.2 4.47 0 0 0


18

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชอตราการตกเตยง 0 0 0 4 1 0อบตการณแพยาซำาภายในโรงพยาบาล

0 0 1 0 0 1

อบตการณแพยาซำาภายนอกโรงพยาบาล

0 2 7 3 5 6

ความสำาเรจของการ CPR ในผปวย Arrest ภายใน 4 นาท

50 50 74 75 50 71.43

ผปวยบาดเจบทศรษะท re visit ภายใน 48 ชม.ดวยภาวะ IICP

0 1 1 0 0 0

เฉลยความถกตองของการดแลขณะสงตอผปวยทกดาน

> 9697.0

695.4

398.0

598.1

699.5

1

บรบท: ทมนำาทางคลนกไดรวมกนวเคราะหผปวย ออกเปน 2 กลม คอ กลมผปวยทวไป และกลมผปวยทมความเสยงสง ใหสอดคลองกบเขมมงของโรงพยาบาล โดยสหวชาชพมสวนรวมในการกำาหนดการดแล และตดตามตวชวดและความเสยงทเกดขน นำามาปรบปรงแกไขแบบมประสทธภาพโดยใชเครองมอ Simple ครอบคลมกลมโรคสำาคญ 6 โรคหลกคอ ACS, DM, COPD, HT, Stroke, HI และเฝาระวงเหตการณไมพงประสงคโดยใช Clinical Risk, Trigger Tool มเปาหมายทสำาคญในการดแลรกษาผปวยไดอยางถกตอง เหมาะสม ปลอดภย กระบวนการ:การดแลทวไปบทเรยนเกยวกบการมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม

มแพทยทวไปจำานวน 6 คน ในเวลาราชการมแพทยตรวจผปวยนอกทวไป คลนกเรอรง อบตเหตฉกเฉน แพทยตรวจ PCU ทกวนองคาร พธ


19

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชพฤหสบด ครงวนเชา และมแพทยเจาของไขตรวจเยยมผปวยในทกวน มแนวทางในการราบงานแพทยทชดเจน มแพทยเวรอบตเหตฉกเฉนและแพทยเวรผปวยในใหการดแลรบปรกษาตลอด 24 ชวโมง มแพทยออกตรวจนอกเวลาราชการ ในวนราชการเวลา 16.00 - 21.00 น.ในวนหยดราชการเวลา 08.30 น.-15.30 น.

มพยาบาลวชาชพเปนหวหนาเวร กำากบดแลพยาบาลปฏบตการและผชวยเหลอคนไข ดแลผปวยตลอด 24 ชวโมง มระบบพเลยงเพอชวยในการสอนงาน ใหคำาแนะนำาในการปฏบตงาน

ทมทนตกรรม มทนตแพทย 2 คน และทนตภบาล 6 คน ใหบรการในคลนก ในและนอกเวลาราชการ และออกบรการในหนวย PCU,โรงเรยน,ศนยเดกเลก

งานเภสชกรรมใหบรการในเวลาราชการ และนอกเวลาราชการ เวลา 16.00 น.-24.00 น.หลงเวลา 24.00 น.เปนเวร on call

มการทำา CPG ในโรคทพบบอย โรคทมความเสยงสง มการทบทวนหตถการทจำาเปนในหนวยงานทก 6 เดอน มการเตรยมรถ CPR พรอมใช โดยมการตรวจสอบทกวนพรอมลงบนทกในสมด แนวทางปฏบตเมอเกดเหตการณไมพงประสงค และมการเขยนรายงาน

อบตการณ ทบทวนเพอคนหาสาเหตปญหา และหาแนวทางแกไขบทเรยนเกยวกบการจดสงแวดลอมทปลอดภย สะดวกสบาย เปนสวนตว

เออตอการดแลทมคณภาพ: มการจดระยะหางระหวางเตยงทเหมาะสมเพอปองกนการแพรกระจายเชอ มการเตรยมความพรอมของสถานท อปกรณตางๆใหสะดวก สะอาด

ปลอดภยและเพยงพอตอการใหบรการ มผามานกนแตละเตยงเพอความเปนสวนตว

จดใหมนำารอนบรการเฉพาะท Nurse station เทานน เพอปองกนอนตรายเดกกดเลนประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

20


หอผปวยเดกมลานเดกเลนและบรการของเดกเลนทปลอดภย มกลองวงจรปดทางขน-ลงอาคารและแผนกตางๆเพอความปลอดภยของผปวย มปายบอกทางหนไฟ มเครองดบเพลงในตำาแหนงทเหมาะสม สะดวกใน

การใช ตรวจสอบคณภาพถงทก 1 เดอน เพอใหพรอมใชเสมอและมการซอมแผนอคคภยทกป

มบรการทนงเลน โตะรบประทานอาหารและหนงสอพมพสำาหรบญาต กรณทผปวยมขอบงชตองแยกโรค จดใหนอนพกหองพเศษโดยไมคด

คาหองเพม เนองจากหองแยกโรคกำาลงปรบปรงบทเรยนเกยวกบการปองกนอบตเหต การบาดเจบ ใหแกผปวย: มการปฏบตงานภายใตมาตรฐานวชาชพ การเฝาระวงการตดเชอตามนโยบายรพ. มการมอบหมายผรบผดชอบในการดแลรกษาและตรวจสอบเครองมออปกรณทงดานความพรอมใชและปราศจากเชอ มการประเมนความเสยงผปวยตงแตแรกรบ โดยมแบบระเมนความเสยงและแบบประเมน Handrich fall ascessment เพอเฝาระวงและปองกนอบตเหตแกผปวย ในผปวยเดกมการปรบปรงราวกนเตยงใหมซถขน เพอปองกนเดกตก

เตยงและเนนยำาในการขนไมกนเตยงทกครง มการเกบตวชวดความเสยงในหนวยงานทกเวรทกวน มราวเกาะในหองนำาทกหอง มหองนำาผพการ ใหความรเจาหนาทเรองการปองกนการบาดเจบจาการปฏบตงานจาก

กรรมการทม IC ยดหลก Hand Hygine,Standard precaution ในการปฏบตงาน การเคลอนยายผปวย มการปองกนไมใหบาดเจบเพมโดยมการอบรม เจา

หนาทเคลอนยายผปวยพรอมทงจดเตรยมอปกรณใหพรอมใช ในรอบ 3 ปทพฒนา ไมพบการบาดเจบเพมจากการเคลอนยาย

การลนลม มผปวยทรบบรการทคลนกโรคเรอรงลนลมทบนได จงไดมการปรบปรงทางขนคลนกมราวจบและพนไมลน ในรอบ 3 ปทพฒนา ไมมผ


21


ปวยทลนลมบทเรยนเกยวกบการจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน: มการจดอบรม CPR ทงภาคทฤษฎและปฏบต พรอมซอมแผนอบตเหต

หม ปละ 1 ครงโดยเจาหนาทเขารวม 100% ในป 2555 มผปวยตอง CPR ทงหมด 56 ราย ไดสงตอ 17 รายเปนความสำาเรจของผปวย CPR ทงหมดรอยละ 30.35 และผปวย Arrest ภายใน 4 นาท 14 ราย CPR สำาเรจ 10 รายคดเปนรอยละ 71.43 ยงพบทกษะการ CPR และการใหยาไมถกตองในพยาบาลหมนเวยนและพยาบาลจบใหม 2 ครง พนกงานเปล 2 ครง ผชวยเหลอคนไข 1 ครงไดจดวชาการพฒนาทกษะการ CPR ตามแนวทาง CPR 2010 แกบคลากร

เหตการณในป 2553 แผนกหองฉกเฉน มผปวยวกฤตฉกเฉนมารบบรการในเวลาใกลเคยงกน ทำาใหทมมการประเมนดแลผปวยไมครอบคลมเกดอบตการณระดบ I ทมจงไดทบทวนจดทำาแนวทางการประเมนดแลผปวยวกฤตฉกเฉนทมารบบรการพรอมกน หลงจากนนไมพบอบตการณ ระดบ E ถง I ในการดแลผปวยกลมดงกลาว

ในปงบประมาณ 2554 ผคลอดมภาวะแทรกซอน รกคางไดรายงานแพทยเวร ซงแพทยเวรกำาลงใส ET-tube ผปวยอบตเหตฉกเฉน ทำาใหเกดความลาชาในการชวยเหลอมารดามภาวะตกเลอดหลงคลอด ไดพฒนาการเรยกทมชวยขององคกรแพทยหลงจากนนไมมอบตการณการชวยเหลอชาอก

ในป 2551-2552 มผปวย Re-visit ภายใน 48 ชม. ดวยอาการ IICP ปละ 1 ราย จากการคดกรองผดพลาด ไดมการทบทวนจดทำาแนวทางในการดแลผปวยและมการแยกประเภทไดถกตองมากขน ปงบประมาณ 2553-2555 ไมมผปวย Re visit ภายใน 48 ชม. ดวย IICP ในป 2555 พบการเขาถงบรการลาชาในผปวย Severe head injury 1 รายเนองจาก FR และญาตไมมความรในการประเมนอาการเบองตนในผปวยมประวตสลบจากอบตเหตจราจร,พบการรกษาจาก รพสต.ผดพลาด 1 รายจากการจำาหนายผปวยมประวตสลบกลบบานและกลบมารกษาซำาท


22


โรงพยาบาลและมภาวะเลอดออกในสมองหลงสงตอ บทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการดานอารมณและจตสงคม: มการสรางสงแวดลอมภายในหอผปวย เพอชวยลดความตงเครยด เชนม

หงพระหนาหอผปวยมกจกรรมเขยนระบายความรสกในพานทกขพานสข,เซยมซธรรมะและกจกรรมสวดมนตกอนนอน

มการทบทวน C3ther ในโรคสำาคญของหนวยงาน โรคทมความเสยง มภาวะแทรกซอน ผปวย re–admission ภายใน 28 วน เพอคนหาปญหาและแนวทางในการดแลผปวยใหครอบคลมองครวม

ผปวยเดกทนอนพก มภาวะเครยด รองกวน จงไดจดสงแวดลอมใหนาอย มลานเดกเลน แจกของเลน ใหเหมาะกบวยของเดกทกคน มกจกรรมวาดภาพ ระบายส เลานทาน ทำาใหผปวยเดกและผปกครองมความผอนคลายใหความรวมมอในการดแล

ผปวยกลมทไดรบอบตเหตหรอภาวะฉกเฉนททำาใหเกดการสญเสย หรอเจบปวยทรนแรง ญาตยอมรบไมได มการเตรยมความพรอมทงทางดานเจาหนาท ฝกอบรมทกษะ ใหคำาปรกษาพนฐานและจดเตรยมสถานทในมมทสงบในหนวยงาน

จากการสอบถามความพงพอใจถงความตองการของหญงตงครรภทมาคลอด พบวาตองการใหสามและครอบครวเฝาคลอดได จงไดอนญาตใหสามและครอบครวเฝา,ชวยดแลบบนวดขณะรอคลอด,และชวยมารดาหลงคลอดใหนมลกขณะสงเกตอาการใน 2 ชวโมงหลงคลอด

บทเรยนเกยวกบการแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม: จากการดแลผปวยไดมการกำาหนดแนวทางทชดเจน ในการประสานทม

ดแลผปวยทเกยวของจงไดมการทบทวนจดทำาแนวทางในการประสานงานดแลผปวยทเกยวของ เชน ผปวยเบาหวาน ทมภาวะ Hypo-Hyperglycemia ไดประสานโภชนากรเรอง อาหารสำาหรบผปวยเบาหวาน เภสชกรดแลเรองการใชยา

ผลจากการทบทวนเวชระเบยน ในปงบประมาณ 2552 – 2554 เทากบรอยละ 68,77.50 และรอยละ 75.69 ตามลำาดบ ซงตำากวาเกณฑทกำาหนดไว โดย


23


วเคราะหแตละแบบฟอรม เชน แบบฟอรม Inform consent บนทกไมครบถวนและแบบฟอรมไมสมบรณ แบบฟอรม Progress Note มการบนทกไมเปนสหวชาชพและบนทกไมครบขอมลสำาคญ จงไดนำาปญหามาทบทวนในทมและปรบปรงแบบฟอรม Inform consent ใหสมบรณตามแบบฟอรม สปสช.,กำาหนดใหใชแบบฟอรม Progress Note เปนชองทางสอสาร,ประสานงานใน

ทมสหวชาชพการดแลและบรการทมความเสยงสง บทเรยนเกยวกบการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง: ไดจดกลมผปวยเดกทมความเสยงสง ไดแก เดกอาย < 3 เดอน ผปวย

เดกทอาย 0 - 6 ป มไขสง ไดใหการพยาบาลเบองตนและบรการระบบทางดวน เฝาระวงอาการอยางใกลชด

มการวางแผนใหบรการผสงอายระบบทางดวน ไดวเคราะหขอมลในกลมผสงอาย > 60 ปทมารบบรการแตละวน ประมาณรอยละ 40 ของผรบบรการทงหมด จงปรบการบรการใหระบบทางดวนในผสงอาย > 75 ปขนไปและมญาตคอยชวยเหลอ กรณรถเขนมพนกงานเปลคอยชวยเหลอตลอดเวลา

ในผปวยฉกเฉนทสบสนหรอไมรสกตว มการทบทวนการดแลผปวย มการพฒนาศกยภาพผดแล จดประชมอบรมใหความรแกเจาหนาทในเรองการดแลผปวย การใหยาและสารนำาตาง ๆ การใชเครอง Defibrillation การ Monitor EKG รวมทงจดระบบ EMS ในการออกรบผปวยและการประสานงานกบมลนธ

ในกลมผปวย Multiple trauma มการทบทวนการดแลผปวย เพอวางแผนการดแล รวมกบโรงพยาบาลแมขาย โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ไดจดทำาแนวทางการดแลผปวยตงแตจดเกดเหต ณ โรงพยาบาล และขณะนำาสงโรงพยาบาลแมขาย โดยมการพฒนาศกยภาพผดและ ของเจาหนาทมลนธ และเจาหนาทของโรงพยาบาลรวมทงการเตรยมความพรอมของรถนำาสง


24

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช ผปวย HIV ใหการดและแบบ One-Stop Service มการรกษาความลบ

ปกปองขอมลโดยการแยกแฟมประวต ใชรหสในการวนจฉยโรค มการดแลรกษาแบบสหวชาชพ โดยมแพทยผเชยวชาญ (Aid Expert) เปนทปรกษา

บทเรยนเกยวกบการทำาหตถการทมความเสยง: จดอบรมการชวยฟ นคนชพเบองตน ใหกบเจาหนาทและเจาหนาทมลนธใน

พนท จดอบรมการชวยฟ นคนชพชนสง ภาคทฤษฎและปฏบต มการทบทวนหตถการทจำาเปนในแตละหนวยงานทก 6 เดอน เชน

- กลมพยาบาลผคลอด ทบทวน NCPR, การทำาคลอด, การเยบแผลฝเยบ

- กลมการพยาบาลอบตเหตฉกเฉน ทบทวน การเจาะปอด, การใส ET tube

- กลมการพยาบาลผปวยใน ทบทวน การใหเลอด, การชวยแพทยเจาะหลง Cut down

บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา:

ทบทวนการดแลหญงตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำาหนด แพทยไดใหการวนจฉยสงสยมภาวะ Premature Contraction และสง Investigate UA มเมดเลอดขาวสงในปสสาวะ เปลยนแผนการรกษาเปน UTI ไดเฝาระวงอาการเปลยนแปลงอยางใกลชด ผปวยมอาการ ปวดชวงทองนอยเรมมไขแพทยสงสยเปน Acute Appendicitis ไดเปลยนแปลงการรกษา โดยใหสารนำา NPO และสงตอ

โรงพยาบาลทงสงบทเรยนเกยวกบ rapid response system เมอผปวยมอาการทรดลง: ทมไดรวมกนกำาหนดการเฝาระวงแบบตนตว (Alert Point) ในกลมโรคทวไป ใน

แตละหนวยงาน และ Pre Arrest Sign ในกลมผปวยทมปญหาทางเดนระบบหายใจ ระบบไหลเวยน และกลมผปวยอบตเหต ผลการพฒนาทำาใหการดแลผปวยได


25


ดขน เชน ผปวย COPD มาโรงพยาบาลดวย หายใจเหนอย ไดเฝาระวง ใหการพยาบาลตามแนวทางปฏบตแตผปวยมอาการทรด ไดชวยฟนคนชพไดทนทวงท ผปวยปลอดภย

จากการทบทวนแนวทางการดแลผคลอดทมความเสยง และทกษะหตถการทสำาคญ อยางสมำาเสมอ ทำาใหการดแลผคลอดทมภาวะ Prolapsed Cord ไดอยางปลอดภยทงมารดา/ทารก เชน มผคลอด G4P3A0 อายครรภครบกำาหนด มาโรงพยาบาลดวยเจบครรภคลอดและมนำาเดน ถงหองคลอดตรวจภายใจปากมดลกเปด 8 cm. ทากน และม Prolapsed Cord ทมไดใหการชวยเหลอทำาคลอด ผลมารดาและทารกปลอดภย

บทเรยนเกยวกบการตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามาปรบปรง: จากการทบทวนการดแลผปวยทมาโรงพยาบาล ดวยอาการซม ปวดมน

ศรษะ อาเจยน และญาตใหประวตมความเครยด ใหการวนจฉยเปน Depress ใหยากนและตดตามอาการประมาณ 3 - 4 ครง อาการไมทเลาผปวยไดไปรกษาตอทโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา ผานไปประมาณ 1 เดอน ผปวยมาตดไหมทศรษะ ไดสอบถามอาการและดบนทกใบตดไหม ผปวยไดรบการผาตดทศรษะ เพอระบายเลอดคงทสมอง และซกประวตเพมเตมผปวยเคยมประวตชกเกรง ในทมไดรวมกนพฒนาแนวทางการซกประวต, การประเมนอาการผปวย ในกลมอาการปวดศรษะ ชกเกรง ซม เปนลมใหครอบคลมมากยงขน

ผลการพฒนาทสำาคญ: มการพฒนาการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ ไดครอบคลมมากขนทำาใหไม

พบจำานวนผปวย Revisit ภายใน 48 ชวโมงดวยภาวะ IICP ตงแตป 2553 ถงปจจบน



79. การดแลทวไป 4 พฒนาการบนทกการเฝาระวง Clinical


26


Risk เพอดแลตอเนองในทมสหวชาชพ80. การดแลและบรการทมความเสยงสง

3.5 พฒนาการบนทกการเฝาระวง Clinical Risk เพอดแลตอเนองในทมสหวชาชพ

III-4.3 ก. การระงบความรสก

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ปลอดภยขอมล/ตวชวด เปา

หมาย2551

2552

2553

2554

2555

1. จำานวน pt เสยชวตในหองผาตด

0 0 0 0 0 0

2. จำานวนอบตการณ การเกดภาวะแทรกซอนจากยา ระงบความรสก

0 0 0 0.02

0 0

3. จำานวนอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการใสทอชวยหายใจ (ปอดมเสยงวด, ฟนหก Laryngospasm )

0 0 0 0 0.01

0

4. จำานวนอบตการณความผดพลาดในการใหยา, สารนำา เลอด และ Anesthetic agent

0 NA NA 0.01

0 0

5. จำานวน pt ทยายออกจากหองพกฟ นมมความพรอมตามเกณฑบงช

100%

100%

100%

100%

100%

100%

บรบท: หองผาตด รพ.ทงใหญใหบรการผาตดทไมซบซอน มหองผาตดทงหมด 2 หอง สามารถใหบรการโดย มอปกรณพรอมสำาหรบการ


27


ผาตด และการใหยาระงบความรสกเพยง 1 หอง ไมมวสญญแพทย มวสญญพยาบาล 2 คน ใหบรการใหยาระงบความรสกขณะผาตดในรปแบบของการดมยาสลบ (General Anesthesia ทงในรปแบบของ GA c balanced anesthesia ในผปวยผาตดทำาหมนหรอหตถการทตองใหยาระงบความรสกนานกวา 1 ชวโมงและ GA c TIVA ในหตการ D&C , I&D, Debridement เปนตน และการระงบความรสกเฉพาะท โดยการใชยาชาเฉพาะท infiltration

กลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง: ผปวยทมความเสยงสง ไดแก กลม Hypovolemia , DM , HTกระบวนการ:บทเรยนในการประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการ

ระงบความรสกทปลอดภย : ป2554,2555 มผปวยรบยาระงบความรสกทวรางกายจำานวน

98 และ 61 รายทกคนไดรบการประเมนความเสยงและมการวางแผนในการใหยาระงบความรสกป2554 ไดปรกษาวสญญแพทยทเปนเครอขาย 2 ครงในผปวยทมภาวะความดนโลหตสงไดปฏบตตามคำาแนะนำา 2 ปทผานมาไมพบภาวะแทรกซอนในผปวย

บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวย และใหผปวยมสวนรวม: ในผปวย Elective case การเตรยมความพรอมโดยวสญญและตกผ

ปวยในมการประสานเรองความครบถวนของการเตรยมความพรอมโดยการใชขอมลและแผนพบประกอบ ป2554 จำานวน 94 รายป2555 จำานวน 59 รายทกรายไดรบการเตรยมความพรอมไมมการเลอนผาตด

ใน Emergency case มการเตรยมความพรอมหนาหองผาตดทงดานรางกายและจตใจโดยใหขอมลจนมความพรอม 2554 จำานวน 4 รายป2555 จำานวน 2 รายทกรายไดรบการเตรยมความพรอมไมมการเลอนผาตด

ผปวยมสวนรวมรบทราบขอมลและปญหาสขภาพเพอใหมความพรอมใน


28


การรบบรการจากการตอบแบบสอบถาม 2554 = 96%, 2555 =96%

บทเรยนในการใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย : ผปวยทำาหมนสวนใหญใหยาระงบความรสกแบบ TIVA พบวาการทำาผาตด

ใชเวลานาน,ไมมแพทยเฉพาะทางสตกรรมทำาใหขาดความชำานาญจงมการทบทวนการเลอกวธการใหยาระงบความรสกโดยใช GA c Et c balanceในป 2554 ทำา 18 รายพบมภาวะออกซเจนตำาจากการใสทอผดตำาแหนง 1 รายไดรบการแกไขจนผปวยปลอดภย ป 2555 ทำา 8 ราย ไมพบพาวะแทรกซอน

บทเรยนเกยวกบการฝกอบรม/ฟ นฟทกษะของบคลททำาหนาทระงบความรสก :

สงพยาบาลวสญญเขารวมอบรมทงในและนอกหนวยงาน เพอเปนการฟ นฟทกษะและสรางความรใหมใหแกบคคลททำาหนาทระงบความรสก ตามมาตรฐานราชวทยาลยวสญญแพทยป 2555 อบรมฟ นฟวชาการวสญญ

มการอบรม CPR, ทบทวนทกษะ 2 Tick ในหตถการเกยวกบการดมยาสลบทก 6 เดอน

บทเรยนในการเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ น: มมาตรฐานการเฝาตดตามการบนทกในใบบนทกการใหยาระงบความรสก

และการบนทกเวชระเบยนระหวางระงบความรสกทกราย MRA Audit ในงานวสญญผล ป 2554 = 74.38% ป 2555 = 74.67%

มแนวทางปฏบตในหองรอพกฟ นทประกอบดวยการดแลในระยะหลงผาตดภายใตมาตรฐานการดแลในหองรอพกฟ น 3 ปทผานมาไมพบปญหาเกดอบตการณในหองพกฟ น

มเกณฑประเมนผปวย โดยใช PAR score ป 2554 ,2555 จำานวนผปวยรบยาระงบความรสก 98,61 รายมคะแนน 10 คะแนน 100% ถงยายผปวยกลบตกผปวยในมการประเมนความเจบปวดและการระงบปวดทเหมาะสม 2 ปทผานมา ไมพบปญหาเกดอบตการณไมพงประสงคในหอง


29


พกฟ นบทเรยนและขอจำากดในการปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลย

วสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา): มการตรวจสอบเครองดมยาสลบ เครองมอเฝาระวงตาง ๆ อปกรณ ยา

และเวชภณฑในการใหบรการวสญญตามมาตรฐานราชวทยาลยวสญญ แตไมมเครอง Monitor CO2 Analysis ตองประเมนโดยใช O2 Saturation และ Condition ผปวย 3 ปทผานมาไมพบปญหาทางดานอปกรณทางวสญญ

มแนวทางในการจดเกบการใช และการเบกคนยา ในกลมยาควบคมพเศษ High alert drugs และยาอนตรายตาง ๆ 3 ปทผานมาไมพบอบตการณการใชยาควบคมพเศษทไมพงประสงค

บทเรยนเกยวกบการดแลการใช deep sedation pt ผาตด แบบ One day surgery

ไมเลอกวธ deep sedation ในผปวยนอกเพราะสวนใหญเปนผปวยเดกป 2554 จำานวน 3 ราย 2555 จำานวน 1 รายมาทำาหตถการไดแก I&D ,Suture,Excision จงเลอกใหยาสลบแบบ TIVA เพอสะดวกในการทำาหตถการ

บทเรยนในการตดตามเหตการณไมพงประสงคและการปรบปรงทเกดขน: ป 2554 ผปวยรบยาระงบความรสกทวรางกายจำานวน 98 รายพบภาวะ

Desaturation 1 รายจากการใสทอหายใจผดตำาแหนงไดทบทวนทกษะ 2Tick การใสทอหายใจ,ทำาแนวปฏบตเรองการใส tube ยาก, Desaturation เปนตนป 2555 ไมพบผปวยมภาวะ Desaturation จากการใหยาระงบความรสก

ผลการพฒนาทสำาคญ: มการทบทวนตวชวดทสำาคญ และนำาประเดนสำาคญมากำาหนดแนวทาง

การดแลผปวย มการเตรยมความพรอมผปวยกอนรบบรการวสญญ กำาหนดแนว


30


ปฏบต ผลการพฒนา ไมพบอตราการเลอนผาตดเนองจากความไมพรอมของผปวย

ตดตามเยยมกอนผาตดเพอปองกนความเสยงและเกดความปลอดภยแกผปวยสงสด

ตดตามเยยมหลงผาตดเพอประเมนภาวะแทรกซอนและแกไขปญหาอยางเปนระบบ



81. การระงบความรสก 3.5 จดหาเครองมออปกรณทางวสญญทดแทนในสวนทชำารด ไมสามารถใชงานได

พฒนาแบบฟอรม surgical safety checklist ตามมาตรฐานรพ. และบรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป

จดใหมการทบทวนวธปฏบตการเตรยมความพรอมกอนรบยาระงบความรสก และการดแลผปวยหลงรบยาระงบความรสกรวมกนระหวางวสญญ และผดแล ผปวย ในตก

II-4.3 ข. การผาตด

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ปลอดภยขอมล/ตวชวด เปา 25 25 25 25


31


หมาย 52 53 54 55 การเยยมประเมน /ประเมนปญหากอนผาตด

100% 100 100 100 100

อตราการงดเลอนผาตดจากสาเหต- เจาหนาท/หอง/เครองมอ/ผปวย 0% 3.6

20 0 0

- ผาตดผดคน/ผดขาง/ผดตำาแหนง 0% 0 0 0 0อตราการตดเชอแผลผาตดสะอาด 0% 0 0 0 0การเสยชวตผปวยผาตด 0% 0 0 0 0การถกเขมและของมคมทมตำา 0 ครง 0 0 0 1บรบท: โรงพยาบาลทงใหญเปนโรงพยาบาลทตยภมระดบตนประกอบดวยแพทยทวไป 6 คน วสญญพยาบาล 2 คนเปนทงวสญญพยาบาลแลพยาบาลชวยผาตด ผชวยเหลอคนไข 1 คน ไมมศลยแพทยและวสญญแพทย มหองผาตด 2 หอง ม อปกรณพรอม 1 หอง ผาตดเลก 1 หอง ผาตดโดยเฉลย 3 คน/day การใหบรการผาตดทวไปและฉกเฉน และมการเตรยมความพรอมกอนผาตดหากมภาวะเสยงกจะสงตวไปโรงพยาบาลแมขายการผาตดทสามารถทำาไดไดแก การทำาหมน การขดมดลก Debridement Excision สวนการผาตดทฉกเฉนยงมขอจำากดอยทบคลากรและอปกรณ ทมทำากนเชนการขดมดลกฉกเฉนในผปวยทมสญญาณชพไมคงท กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง: ผปวยฉกเฉน, ผปวยเดก, ผปวยมโรค

ประจำาตวควบคมไมไดกระบวนการ:บทเรยนในการประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด

การปรกษาผเชยวชาญ: ป 2554 ผปวยจำานวน 892 รายไดรบการประเมนความเสยงทกราย จาก

ทมผาตด ทเกนศกยภาพ มการประสานไปยงแพทยเฉพาะทางในโรง


32


พยาบาลทมศกยภาพสงกวาจำานวน 5 รายในผปวยทมภาวะความดนโลหตสงและหตถการซบซอนเชนการตอเสนเอนผปวยทกรายไดรบการดแลอยางปลอดภยป2554 ผปวยจำานวน 308 รายไดรบการประเมนความเสยงทกราย,การประสานไปยงแพทยเฉพาะทางในโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาจำานวน 2 รายในผปวยทมภาวะแผลฉกขาดทอวยวะเพศในเดกเลกผหญงและแผลฉกขาดทศรษะบรเวณกวางจนไดรบการสงตอจนไดรบการรกษาอยางเหมาะสม

มการวางแผนรวมกนในการดแลผปวย โดย Ward, OR และแพทยทำาผาตด มการเตรยมรางกายและจตใจ โดยการจดทำาแผนพบ สอสารความหมายชดเจนเขาใจงาย ทผานมา 3 ป ผปวยไดรบการประเมนความเสยง 100%

บทเรยนในอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:

พบวาผปวยเดกทมอายนอยกวา 7 ปยากตอการใหขอมลและการใหความรวมมอจงจำาเปนทมผปกครองทเดกไววางใจมสวนรวมในการตดสนใจกอนการผาตดและใหการยนยอมผาตด และการใหขอมลขาวสารเพยงอยางเดยวไมเพยงพอจดไดทำาเอกสารคำาแนะนำากอนผาตดโดยมเอกสารแผนพบใหคำาแนะนำารายบคคล และมแบบประเมนการรบร สขภาพป 2554 = 96%, 2555 = 96%

บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: ป 2554, 2555 ผปวยจำานวน 892, 778 รายตามลำาดบไดรบการเตร

ยมความพรอมทกรายพบวาการเตรยมความพรอมในผรบบรการทเปน Emergency case จะพบความยงยากไดแกเรองการประสานงาน,การเตรยมความพรอมทถกตองในเวลาจำากดจงไดทำาแบบฟอรมการสงผปวยเขาหองผาตดจากหนวยงานตางๆและมแบบฟอรมการเตรยมความพรอมและมแบบประเมนการตรวจสอบการเตรยมความพรอม

บทเรยนในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง: พบวาการพฒนาระบบการ Identify ผปวยโดย มการประสานงาน


33


ระหวางพนกงานเปล,หนวยงานทสงผปวยหองผาตดโดย มใบรบสงผปวย ถกตองครบถวน ระบโรคและชนดการผาตด แพทยผผาตด และในการใหบรการมการตรวจสอบผปวยทกขนตอน 2 ปทผานมาไมพบอบตการณผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง

มการทำา Mark site และ time out มการกำาหนดแนวปฏบตชดเจนบทเรยนในการจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตด (ด SPA): หองผาตด อาคารชนเดยวมระบบอากาศและระบายอากาศ ไมมระบบ

Positive pressure ระบบกำาจดแกสทางการแพทยยงมขอจำากดป 2554 ไดเพมระบบการดดอากาศจาก Scavenging ป 2555 ตรวจสอบไมพบการตกคางของ N2O ในหองผาตด

มการทำาความสะอาดสงแวดลอมภายในหองทกวนและเมอเสรจ case ทก case ทมการปนเปอน

กรณผปวยมภาวะตดเชอ จดใหบรการเปนรายสดทาย หลงบรการทำาความสะอาดสงแวดลอมและอปกรณตาง ๆ ทนท

พฒนาระบบ Central Supply ไดมาตรฐาน โดยหองผาตดทำาความสะอาดอปกรณตามหลกปองกนการแพรกระจายเชอและสงทำาใหปราศจาดเชอ มระบบการจดเกบอปกรณเหมาะสม มดชด คงสภาพความปราศจากเชอ

มระบบการตรวจสอบสภาวะปลอดเชอกอนผาตดทางเคมชวภาพ ประมาณ 3 ชวโมง กอนสงเครองมอนำาไปใชผาตด 3 ปทผานมาไมพบมการปนเป อนเชอโรคจากเครองมอผาตด

มการพฒนาระบบการตรวจนบเครองมอ ผาซบโลหตพรอมกนกอนผาตด ขณะผาตดและทกครงทเพมจำานวนผาซบโลหต มการบนทกชดเจน และกอนการปดชองทอง มการตรวจนบเขม เครองมอผาตดเพอปองกนการตกคางในรางกายและปองกนการบาดเจบจากของมคมขณะทำาความสะอาด

บทเรยนเกยวกบการใชประโยชนจากบนทกการผาตด: ทบทวนพบวาใบบนทกตดตามอาการเปลยนแปลง การผาตดยงไมประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

34


ครอบคลมป 2554 มการปรบเปลยนใบบนทกการตดตามอาการเปลยนแปลง ,ใบบนทกทางการพยาบาลโรคทผาตดบอยๆ

ทบทวนการบนทกเวชระเบยนรวมกบทม PCT ปรบปรงรปแบบเพอใหครอบคลมการพยาบาลผปวยระยะกอน ระหวาง และหลงผาตด 3 ครงผล MRA ป 2554 = 74.38% ป 2555 = 74.67%

บทเรยนเกยวกบการดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:

Case ปกตไมมปญหาการดและเฝาระวงอาการตาม Clinical Risk ของผปวยแตละรายและแตละโรค จากพยาบาลผดแลผปวยและแพทยเจาของไขอยางนอยดวนละ 1 ครง ถาผปวยมอาการเปลยนแปลง รายงานไดตลอดเวลา หองผาตดตดตามเยยม Case หลงผาตด 1 วน

พยาบาลหองผาตดตดตามเยยม พบปญหานำามา conference และหาแนวทางการปองกนไมใหเกดอบตการณซำา 2 ปทผานมาไมพบอบตการณมภาวะแทรกซอนหลงใหบรการผาตด

บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด: มการฟอกมออยางมประสทธภาพของบคลากรกอนใหบรการผาตด การ

ฟอกตำาแหนงผาตดดวย Povidine scrub การนดทำาแผลแยกระหวางแผลสกปรกกบแผลสะอาด เนนการดแลแผลหลงการผาตดเรองการรกษาความสะอาด และการเปลยนผาปดแผลทกครงทซม เรองการรบประทานอาหารเสรมเนอเยอ งดสบบหร , ดมแอลกอฮอล และนดมาตตามดแผลทกรายทมภาวะเสยง 3 ปทผานมาไมพบการตดเชอทแผลผาตดสะอาด

ป 2554 พบวาแผลผาตดสะอาดบรเวณใบหนา 10 รายหลงจากเปด 2 วนหลงผาตดทเปนแผล

Dry dressing ไมตองใชผาปดแผลแนะนำาใหรกษาความสะอาดแผลปฏบตตวตามหลกการผมบาดแผล ผลไมพบการตดเชอทแผลผาตดสะอาดผลการพฒนาทสำาคญ: ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

35

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช ลดอตราการตดเชอทแผลผาตดสะอาดไดตามเปาหมาย พฒนาระบบแบบฟอรมการ set ผาตด พฒนาแบบฟอรมการบนทกทางการพยาบาลในผปวยนอก และผปวย

ใน พฒนาการสง Re-sterile set ตางๆ พฒนาการดผปวยหลงผาตดอยางตอเนองกบผตกผปวยใน 3



82. การผาตด 3.5 การเตรยมความพรอมอยางเปนระบบในทมใหบรการผปวย

เพมการทบทวน Case ทมภาวะแทรกซอนระดบ E โดยทมสหสาขาวชาชพ

III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการ

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: เหมาะสมขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปา

หมาย2551

2552

2553

2554

2555

รอยละจำานวนขอรองเรยนดานบรการอาหาร 0 NA 10 8 7 3

รอยละการใหอาหารถกคน >90 NA 87 92 94 94


36

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชถกชนดรอยละความพงพอใจของผรบบรการอาหาร >80 NA 93.1

093.8

694.0

294.0

9รอยละการผานเกณฑมาตรฐานโรงครวสขาภบาลอาหาร

100 NA 95 90 80 90

รอยละการตรวจหาเชอโคลฟอรมแบคทเรยในอาหารและภาชนะ อปกรณในโรงครวโดยการใชนำายา S1-2

>90 NA 100 90 80 90

บรบท: ใหบรการอาหารผปวย โดยมบรษทเปนผผลตอาหาร ควบคมโดยนก

โภชนากรของโรงพยาบาล 1 คน ใหบรกอาหารวนละ 3 มอ เชา เทยง– -เยน สำาหรบหองพเศษ เพมอาหารวาง 2 มอ วตถดบ ทนำามาปรงเปนอาหารสดทกวน

กลมผปวยทการดแลทางโภชนาการมความสำาคญตอการฟ นตว: DM CVA ทคาสาย NG HT CRF CHF

กระบวนการ:บทเรยนเกยวกบระบบบรการอาหารเพอความพงพอใจของผปวย (เมน เวลา

การสง การตรวจสอบ การตดตาม): จากการทบทวนการบรการอาหารผปวยพบวาเวลาในการสงอาหารมอเชา

และมอเทยง สงชา มอเยนสงเรว ทำาใหไมสมพนธกบการใหยาผปวยไดกำาหนดเวลาใหบรการ ดงน

อาหารเชา บรการ เวลา 06.30 – 07.00 น.


37

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช อาหารเทยง บรการ เวลา 11.30 – 12.00 น. อาหารเยน บรการ เวลา 15.30 – 16.00 น. พบขอรองเรยนจากผรบบรการเรองรสชาดของอาหาร เชน จดเกนไป

ไมเผด ไดทบทวนสาเหตเปนอาหารเฉพาะโรคไวทเตยงผปวยและอธบายใหผปวยหรอญาตเขาใจ

พบอบตการณผปวย admitted ใหม ไมไดรบอาหารสาเหตจากเจาหนาทในหอผปวยไมไดแจง,การสงอาหารไมตรงกบแผนการรกษา จงปรบระบบการสงอาหารโดยใหเวรดก เขยนชอผปวยและ Diagnosis และประเภทอาหาร ใหพยาบาลหวหนาเวรตรวจสอบและลงชอกำากบกอนสงงานโภชนาการ

ระบบตรวจสอบ มการปนเปอนของอาหารและภาชนะโดยการตรวจหาเชอโคลฟอรมแบคทเรย ซงใชนำายา SI-2 ปละ 2 ครง รวมทงตรวจการจดอาหารใหตรงตามคำาสงแพทยและเขยน Diet slip ตดถงอาหารเฉพาะโรค รวมทงเขยนปายพเศษตดถาดอาหาร พบโอกาสพฒนาในการทบทวนปรบปรงระบบตรวจสอบใหมประสทธภาพ

การประเมนตดตามการบรโภคอาหาร มการเกบตวชวดความพงพอใจดานอาหาร ทก 3 เดอน ผลการวเคราะหไดนำามาแกไข เชน รสชาดอาหาร รายการอาหาร พฒนาทกษะการปรงอาหารของแมครว ปรบปรงรายการอาหารใหหลากหลายไมซำากน

บทเรยนเกยวกบการจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการ: มการวเคราะหจำานวนพลงงานในสารอาหาร ใหเหมาะสมกบความตองการ

และภาวะโภชนาการของผปวยทรบอาหารประเภทตางๆตามแพทยสง เชน ผปวยรบประทานอาหารธรรมดากำาหนดพลงงาน 1,800 kcal.และอาหารออน กำาหนดพลงงาน 1,500 kcal.

บทเรยนเกยวกบการคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช:

ไดคดกรองภาวะโภชนาการ ดวยการประเมนภาวะโภชนาการเบองตน ในกลมผปวยทไดรบอาหารเฉพาะโรคและนำาเขาสการวางแผนโภชนบำาบด


38


โดยดจากระดบนำาตาลในเลอด อาการสำาคญของโรค การเปลยนแปลงของรางกาย อาย เพศ พฤตกรรมการบรโภคอาหาร นำาหนกตว/สวนสง

บทเรยนเกยวกบการวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ:

งานโภชนาการประเมนภาวะโภชนาการผปวยอาหารเฉพาะโรค สอบถามขอมลพนฐานในขณะผปวย admitted คำานวณหาจำานวนพลงงานและสารอาหารทจำาเปนและเหมาะสมกบสภาวะของโรคและความตองการพนฐานของผปวยและนำาผลมากำาหนดรายการอาหารเฉพาะโรคจดอาหารใหตรงกบผปวยพบโอกาสพฒนาในการนำามาพฒนาการวางแผนจดการกระบวนการโภชนบำาบด

กลมผปวยเบาหวาน : ผปวยในหลงการประเมนภาวะโภชนาการแลว มการคดคำานวณปรมาณอาหาร นำาตาลทเหมาะสมกบสภาวะรางกาย นำาผลมากำาหนดพลงงานรายบคคลมการสอนสาธตการทำาอาหารเฉพาะโรคแกผปรงอาหาร กวดขนการปรงอาหารในการใชเครองปรง จำากดแปงและนำาตาล พรอมใหคำาแนะนำาผปวยนำาตวอยางไปปรบพฤตกรรมการกนใหถกตอง เหมาะสม

กลมผปวยความดนโลหตสง: มการใหการดแลเฉพาะตามกระบวนการโภชนบำาบด ดวยการประเมนภาวะโภชนาการ ระบปญหา กำาหนดพลงงานทเหมาะสมกบสภาวะของโรค ใหผปรงอาหารกวดขนเขมงวดในการตวงเครองปรง พรอมใหคำาปรกษาการปรบพฤตกรรมการกน การเลอกรบประทานอาหารงดเคม ลดโซเดยม งดมน คดคำานวณปรมาณโซเดยมทเหมาะสมกบภาวะของรางกายใหผปวยนำาไปปฏบต

บทเรยนเกยวกบการใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว:

กลมผปวยใน : เมอประเมนปญหาภาวะโภชนาการของผปวยแลว โภชนากรขนเยยมใหโภชนศกษาดวยการใหคำาปรกษาและมแผนพบประกอบ แนะนำาการปรบเปลยนพฤตกรรมการกนใหเหมาะสมกบสภาวะของโรค โอกาสพฒนา คอ บางครงญาตและผปวยขาดความสนใจ จงตอง


39


ปรบวธการใหความร กจกรรมเพอใหญาตเกดความตระหนกรบรเพมขน กลมผปวยคลนกพเศษ : โภชนากรรวมกบทมคลนกพเศษ DM,HT

ดำาเนนการใหความรเฉพาะกลม โดยการคดเลอกกลมเปาหมายเนนการใหคำาปรกษาและมเอกสารแผนพบประกอบ และมโมเดลตวอยางอาหาร พรอมยกตวอยางชนดอาหาร ทมปรมาณนำาตาลสงและแคลลอรสง มโซเดยมสง ยกตวอยางรายการอาหาร 1 มอ ในแตละวนใหเหมาะสมกบโรค จากการประเมนผลการใหความรพบวา กลมผปวยมความรเพมขนรอยละ 50

กลมญาตผปวยอาหารปนผสม : โภชนากรมการสอนเกยวกบเรอง การเลอกวตถดบ มาตรวดชง ตวง วตถดบแนะนำาอปกรณพรอมทงวธการใช สาธตวธการทำาอาหารป นผสมจากการใหดวธการทำา พรอมใหญาตซกถามทำาความเขาใจ โภชนากรจะคดคำานวณสตรใหญาตไปทำาตามคำาสงแพทย โอกาสพฒนา พบวาญาตผมาเรยนสวนใหญไมมเวลาทำาอาหารป นผสมเอง

บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร:

มผลการประเมนดานสขาภบาลอาหารในโรงครว โรงพยาบาลทงใหญ โดยประเมนจากบคคลภายใน คอเภสชกร ผลการประเมนทงหมด 30 ขอ ผาน 26 ขอ ในป 2555 โอกาสพฒนาไดนำาหลกสขาภบาลอาหารมากำาหนดแนวทางในการปฏบต

การเลอกซอและเกบวตถดบ: มการตรวจรบอาหารทกวน โดยการคดเลอกวตถดบทมคณภาพและตรงตามฤดกาล และสมตรวจหาสารปนเป อน ผลไมพบสงปนเป อน มแนวทางการทำาความสะอาดหรอคดแยกวตถดบเพอกำาจดและลดสงปนเป อนเชอโรค มการจดเกบวตถดบสด พวกเนอสตว ผก ผลไม ในตเยนทมอณหภมตามเกณฑทกำาหนดและมการแยกประเภทวตถดบพวกของแหง สำาเรจรป แยกเกบระบบ First in first out

การจดเตรยมและประกอบอาหาร: มแนวทางการจดเตรยมอาหารและประกอบอาหารแตละประเภทแยกเปนอาหารเฉพาะโรค อาหารออน อาหารธรรมดา มการประกอบอาหารทถกตองและเหมาะสมตามหลกสขาภบาล


40


อาหาร มการทบทวนความรเกยวกบความสะอาด รสชาดอาหารและกำาหนดวธการปรงอาหารเฉพาะโรคแกเจาหนาททกคนอยางสมำาเสมอ

การจดเตรยมและประกอบอาหารป น ผสม : กำาหนดแนวทางปฏบตกระบวนการทำาอาหารป นผสม การเตรยมวตถดบ การชงตวงตามใบสงอาหารปนผสมสตรตางๆ

การเฝาระวงความสะอาดของอาหารและภาชนะ : การบรรจอาหารไดจดหาภาชนะททำาความสะอาดงายและมฝาปดมดชด มการเกบภาชนะแตละประเภทเปนสดสวน การสมตรวจหาเชอโคลฟอรม แบคทเรยในอาหารและภาชนะทกประเภท ทก 6 เดอน ผลไมพบการปนเป อนทงอาหารและภาชนะ

การรวมขยะและเศษอาหาร : มการคดแยกขยะแตละประเภท อาท ขยะเปยก ขยะแหงและขยะรไซเคล แยกเศษอาหารใสถงมฝาปดมดชด นำาไปทงโรงเกบขยะ พบโอกาสพฒนา เจาหนาทแยกขยะไดถกตองและไดนำาไปทงทโรงพกขยะทกวน

การทำาความสะอาดโรงครวและการควบคมแมลงและพาหะนำาโรค : มมงลวดตดตงทงโรงครว มการกำาหนดแผนการทำาความสะอาดในทกเดอน ทำา 5 ส.ทกสปดาหในวนศกร และทำาความสะอาดมงลวดเดอนละ 1 ครง การทำาความสะอาดบรเวณทใชประกอบอาหารทกครงหลงทำาและถพนวนละ 2 รอบ เชา-เยน พบโอกาสพฒนา บรเวณประกอบอาหารมการเปด-ปด มงลวดเขาออกตลอดเวลา ทำาใหมแมลงวนบนเขาในโรงครว

ผลการพฒนาทสำาคญ: การพฒนาระบบโภชนาบำาบด โดยมการประเมนการใหโภชนศกษากอน

และหลง ประเมนภาวะโภชนาการ พบผปวยทมขอบงช โดยการใหความรทางวชาการอาหาร โภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและญาต มการตดตามการบรการอาหาร



83. อาหารและโภชนบำาบด

3.5 มการคดกรองภาวะโภชนาการ ใหครอบคลมทกโรค


41


III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การบำาบดอาการเจบปวด

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: องครวม พงพอใจขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปา

หมาย255

1255

22553

2554

2555

ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลแบบองครวม

100% 100 100 100 100 100

ความพงพอใจตอบรการพยาบาล

>85%

91.25

95 98 98 98.5

กลมผปวยมะเรงทมความสกขทรมานในการเจบปวด ระดบ score ≥ 1 ไดรบการบรรเทาความปวดไดอยางครอบคลมและมประสทธภาพ

100% NA(15 คน)

NA(15 คน)

78(15 คน)

100(15 คน)

100(19 คน)

บรบท:ผปวยระยะสดทายทมานอนพกรกษาตวทโรงพยาบาลทงใหญปละ 20-30 ราย สวนใหญเปนผปวยมะเรงและผปวยไตวายเรอรง ซงในจำานวนนบางรายนอนโรงพยาบาลนาน บางรายตงกลบมานอนรกษาซำาหลายครง ดวยสภาพของโรค ผปวยออนเพลยรบประทานอาหารไมได ตองใหสารนำาทดแทน บางรายทนความเจบปวดไมได บางรายตองใชอปกรณทางการแพทย เชน O2 เครองดดเสมหะ ไมสามารถกลบไปดแลทบานได ผปวยและครอบครวไดฝากความหวงและคาดหวงวาสถานพยาบาลจะใหการดแลผปวยระยะสดทายใหจากไปโดยไมทนทกขทรมาน มศกดศรของความเปนมนษย ทามกลางความอบอนของญาตกลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล:

- ผปวยมะเรงระยะสดทาย- กลมผปวยทดแลแบบประคบประคอง ทม PPS < 30%

กลมเปาหมายในการบำาบดอาการเจบปวด:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

42


- กลมผปวยมะเรงระยะสดทาย- กลมผปวยทมอาการรบกวนจากความเจบปวด

กระบวนการ:1. รบผปวยใหม2. ขณะพกรกษาตวในโรงพยาบาล3. การวางแผนจำาหนาย4. การสงผปวยกลบบาน5. การดแลผปวยตอเนองทบาน6. การดแลหลงผปวยเสยชวต

การดแลผปวยระยะสดทายบทเรยนเกยวกบการสรางความตระหนกในความตองการของผปวยระยะ

สดทาย เดอนมนาคม ป 2550 มผปวย CA Esophagus Invasion trachea

ระยะสดทายมานอนพกทโรงพยาบาล ใหการรกษาโดย Palliative care ผปวนเอะอะโวยวายกบเจาหนาท จากการทบทวนพบวา ผปวยมอาการปวดมาก หงดหงด ดานจตใจกลวถกทง เพราะตวเองไดออกจากบานไปประมาณ 20 ป แตระยะสดทายของชวต ผปวยตองการกลบมาตายทบาน แตญาตไมทราบดานสงคม ผปวยมภรรยาคนท 2 เฝาคนเดยว ไมมญาตคนอน ไมสามารถตดตอกบทางบานได ดานความเชอ ผปวยไดบนบวชไว ตงแตอาย 20 ป แตยงไมไดบวช และเชอวา การเจบปวยครงนเนองมาจากตดสนบน

บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย การประเมนความรบรและความตองการของผปวยระยะสดทายใชแบบ

ประเมนเหมอนผปวยทวไปซงไดขอมลไมเพยงพอในการวางแผนการดแล จงไดสรางแบบประเมนพลงอำานาจของผปวย โครงการอาทตยอสดงโรงพยาบาลทงใหญ

บทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ)


43

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช จากการดแลผปวยระยะสดทายทผานมา โดยทมสหวชาชพ ยงไม

ครอบคลมดานรางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ เพราะผปวยและญาตไมสะดวกในการทำากจกรรมตามความเชอได จงปรบทมโดยใหชมชนมสวนรวมเปนจตอาสา เชน พระภกษ ผสงอายประจำาหมบาน อสม. ชางเสรมสวย และจดหาสถานทในการพกผอน โดยมพยาบาลพเลยงเปนผประเมน ไดทำากจกรรมตามความเหมาะสมโดยทมวางเปาหมายรวมกนวา “ วนาททเขามลมหายใจอย เราสามารถทำาสงดๆ มคณคาตอชวตเขาได เขาจะตองมโอกาสไดพบกบสงดงาม ไดทำาสงทอยากทำา โดยไมตองคดวาจะมโอกาสไดทำา “

บทเรยนเกยวกบการใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ ในการดแลผปวยระยะสดทาย ใหการดแลโดยทมสหวชาชพ ดานรางกาย

จตใจ อารมณ จากการทบทวนไมครบองครวมดานสงคม จตวญญาณ และความเชอ จงไดจดทำาโครงการอาทตยอสดง ใหผปวยและครอบครว มสวนรวมในการตดสนใจดแลผปวยตงแตแรกรบจนจำาหนาย ผลการดำาเนนงานพบวาผปวยระยะสดทายทกรายไดรบการดแลครบมตองครวม ทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณความเชอ ผปวยมโอกาสไดทำาในสงทอยากทำา เชน พธแกบน ฟงธรรม ทำาบญตกบาตร ผดแลมทกษะทจำาเปน มความมนใจในการดแล ทมและจตอาสามความสขทไดทำากจกรรมรวมกน

การบำาบดอาการเจบปวดบทเรยนเกยวกบการประเมนอาการเจบปวด ทมไดประเมนอาการเจบปวดโดยใชรปแบบตางๆกน เชน Face Scale ,

Numberic Scale และบางครงซกถามอาการปวดแตไมไดประเมนระดบความเจบปวด ทำาใหการบรรเทาความเจบปวดและการบนทกไมเปนไปในแนวทางเดยวกน ทมไดพฒนาการบำาบดอาการเจบปวด โดยจดทำาวธปฏบต การจดการกบความเจบปวดและการบนทกใหเปนไปในแนวทางเดยวกน

บทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดในโรงพยาบาล การบำาบดอาการปวด ในระยะแรกบำาบดโดยการใชยาแกปวด ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

44


Paracetamol และ NSAIDs และยาฉด Morphine และ Pethedine โดยไมไดแบงเกรดการประเมน pain score ทำาใหการพยาบาลบำาบดอาการปวดไมเหมาะสม ไดทบทวนวชาการการประเมนความปวดและการบนทก แบงระดบความเจบปวดเปน 4 ระดบ ไดแก 0 = ไมปวด , 1-3 = ปวดเลกนอย , 4-6 = ปวดปานกลาง , 7-10 = ปวดมากทสด ควบคไปกบ Sedation scale และไดวางแนวทางการประเมนความเจบปวดโดยพยาบาลบนทกแรกรบและตอเนองตาม WI และผปวยทไดรบยาแกปวดซงมฤทธกดการหายใจ ใหใชแบบประเมน Sedation scale รวมดวยทกราย มการบนทกในแบบฟอรมปรอท ชอง T 35-36 .c มการใชสมนไพรลกประคบ , นวดผอนคลาย , การจดทาทเหมาะสม , การเบยงเบนความสนใจ ดทว ฟงเพลง การฝกหายใจ

แนวทางการจดการกบความปวด- ระดบความปวดเลกนอย รกษาดวยยา Acetaminophen ,

NSAIDs ,Aspirin - ระดบความปวดปานกลาง รกษาดวยยา Narcotic bolus ,

Codeine - ระดบความปวดมาก/มากทสด รกษาดวยยา Narcotic

intermittent bolus , consider,Narcotic drip , Morphine , Fentanyl

บทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดซงผปวยรกษาตวทบาน กลมผปวย CA ระยะสดทาย เมอแพทยใหไปดแลตอเนองทบาน ครอบครวกอนเดน

ทางไปรบยา Morphine Syrup ทโรงพยาบาลศนยมะเรงสราษฎร , โรงพยาบาลสงขลานครนทร , โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ซงโรงพยาบาลทงใหญไมมยากน กอนใชยาฉด ผปวยตองไปกลบหลายครง ไมสะดวกทงผปวยและครอบครว ไดทบทวนรวมกนในทม จงไดนำายา Morphine ชนดกนมาใชกบผปวย ซงใหยาแกผปวยไปครงละ 10 วน- 1 เดอน ทำาใหผปวยไดรบการดแลการบำาบดรกษาอาการเจบปวดไดดขน

ผลการพฒนาทสำาคญ:


45


พฒนาระบบการดแลผปวยกลมระยะสดทาย รวมกบรพ.แมขาย ไดครอบคลมตามแนวทางการดแลและเปนแบบอยางใหกบโรงพยาบาลอนๆได



84. การดแลผปวยระยะสดทาย

5

85. การบำาบดอาการเจบปวด

3 พฒนาระบบการประเมนและบำาบดอาการเจบปวยครอบคลมทกหนวยงาน ประชมวชาการเรอง Pain

III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพ ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพชวต พงตนเองขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปา

หมาย255

1255

22553

2554

2555

ระดบความสำาเรจของผพการทไดรบการขนทะเบยนฟ นฟสมรรถภาพและผพการทงรายเกา-ใหมไดรบการสำารวจเบกกายอปกรณทางกายภาพบำาบดไดอยางเหมาะสมโดยนกกายภาพบำาบด

ระดบ 4

NA NA NA NA ระดบ4

ระดบความสำาเรจในการสำารวจขอมลรายงานการใหบรการฟ นฟสมรรถภาพและรายงานการเบกกายอปกรณสำาหรบผพการสง

ระดบ4



46

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชสปสช.ไดถกตอง ครบถวน ทนเวลาระดบความสำาเรจในการให Home program exercise แกผปวยทเขารบการฟ นฟดวยวธทางกายภาพบำาบด

ระดบ4


ระดบความสำาเรจของผปวย IPD ทไดรบการฟ นฟดวยวธทางกายภาพบำาบดอยางถกตองเหมาะสม

ระดบ4


ระดบความสำาเรจของผปวยทมอาการดขน จากการรกษาโดยใชแผนความรอนในการรกษาทางกายภาพบำาบดในผปวยระบบกลามเนอและกระดก

ระดบ4


บรบท : มนกกายภาพ 1 คน เรมใหบรการตงแต ปงบประมาณ 2555 ใชพนทรวมกบแพทยแผนไทย ใหบรการดวยวธการทางกายภาพบำาบดแกผปวยทง OPD , IPD , ผปวยในชมชนท รพสต.สงมารกษาตอ มปญหาเกยวกบโรคทางกลามเนอและกระดก ระบบประสาท ระบบทางเดนหายใจ โรคทางอายระกรรม ศลยกรรม กมารเวช ฟ นฟสมรรถภาพแกผพการ บรการกายอปกรณแกผพการ รวมถงสอนการใชอปกรณตางๆและใหคำาปรกษาแกบคลากรทงใน-นอกโรงพยาบาล ดานการฟ นฟผพการ ทาทางเกยวกบการทำางานเปนตน

กลมผปวยทการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นตว:- ผปวย OPD ทมารบการรกษาอาการฟ นฟสภาพ- ผปวย CVA


47


- ผปวย COPD- ผปวย HT/DM- ผปวย Head injury/SCI

กระบวนการ:บทเรยนเกยวกบการเขาถง การขยายความครอบคลมในการใหบรการฟ นฟ

สภาพ CVA : ผปวยทผานการประเมนจากแพทยและพยาบาล รบการรกษาทางการแพทย

แลว แพทยจะสงผปวยมารบการฟนฟสภาพโดยนกกายภาพบำาบด ซงนกกายภาพบำาบดจะทำาการซกประวต ตรวจรางกาย วางแผนการรกษาใหมความเหมาะสมกบผปวยแตละราย และผปวยทมความพการทเกดจากโรคนน จะแนะนำาใหผปวยหรอญาตรบการขนทะเบยน ( ท74 ) เพอใหผปวยไดรบสทธตาม พ.ร.บ. ผพการ เชน การไดรบการฟนฟสมรรถภาพ การเบกกายอปกรณตาง ๆทมความจำาเปนสำาหรบผพการใหผพการมคณภาพชวตทดขน

COPD : ผปวยทไดรบการตรวจประเมนคดกรองจากแพทยและพยาบาล และไดรบการรกษาทางการแพทยแลวจะมการสงผปวยปรกษานกกายภาพบำาบด เพอฟ นฟสมรรถภาพปอด โดยการฝกการหายใจและการออกกำาลงกายเพอใหปอดมประสทธภาพทด ลดอาการหอบเหนอย รวมกบการใหคำาแนะนำาในการดแลฟ นฟสภาพตนเอง เชน การงดสบบหร สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

บทเรยนในการประเมนและวางแผนการใหบรการฟ นฟสภาพ ผปวย Old CVD เกรดแขนขา 4-5 สงตวกลบมาจากโรงพยาบาลทกษณ จ.สราษฎรธาน จากการประเมนพบวา กำาลงกลามเนอขาออนแรง 2 ขางกลามเนอฝกความสมดลจงรวมกบแพทยผดแลผปวย รวมกนวางแผนทำากายภาพ เพมกำาลงกลามเนอ ฝกความสมดลกลามเนอขา ฝกการทรงตว ทโรงพยาบาล เปนเวลา 2 สปดาห และได

1.ประเมนความพรอมของผปวยและผดแล จงไดใหบรการตอเนองทบาน2. ไดจดสงแวดลอมทบานรวมกบญาต กำาหนดระยะเวลาทพรอมของผปวย

และญาต เตรยมอปกรณ และใหบรการสปดาหละ 2 ครง ตอเนองเปนเวลา 2 ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

48

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชเดอน ผปวยสามารถเดนโดยใช Walker ทำาใหคณภาพชวตดขน ผปวยและญาตชนชมพงพอใจบทเรยนในการใหบรการฟ นฟสภาพ /บทเรยนเกยวกบการชวยเหลอผพการและฟ นฟสภาพผปวยในชมชน เดมโรงพยาบาลทงใหญ ไมมนกกายภาพบำาบด ซงเมอมกลมผปวยทตองทำา

กายภาพบำาบด ซงมกลมผปวยทตองทำากายภาพบำาบด พยาบาลและแพทยจะสอนใหทำากายภาพขนพนฐาน เชน เคาะปอด การหายใจ เมอเดอนมถนายน 2554 ไดมนกกายภาพบำาบด 1 คน ไดทำางานรวมกบทมดแลรกษา ใหการดแลผปวยทโรงพยาบาลอยางเตมรปแบบของผปวยนอก จำานวน 54 คน ผปวยใน 87 คน ตอมาไดรวมกบทม HHC ขยายบรการในชมชนออกเยยมบาน จำานวน 13 คน มการตดตอเยยมบานโดยนกกายภาพบำาบดและทม HHC เพอประเมนสภาพรางกาย จตใจผปวยและญาต การกลบไปใชชวตในชมชน ไดใกลเคยงปกตและทบทวนการดแลตนเองของผปวยไดระหวางทมพยาบาลเยยมบาน ผปวยและครอบครว เมอผปวยจำาหนายกลบบานจะมการสรปประเดนปญหาทสำาคญ ทตองการ

ไดรบการดแลตอเนองใหแกทม อสม. เพอชวยประเมนขดความสามารถในการดแลตนเองของผปวยหรอครอบครวในการชวยประเมนสภาพชวตของผปวยและสงขอมลสำาคญ (Feed back) กลบมายง รพ.หรอหอผปวย

ผลการพฒนาทสำาคญ:มาตรฐาน Sc

oreประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง

หนา86. การฟ นฟสภาพ 3 วางแผนฟ นฟสภาพอยางเหมาะสมโดย

ใหครอบครวมสวนรวมและรวมกบเครอขายและชมชน

III-4.3 ช. การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย




49

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช87. การดแลผปวยไตวาย

ระยะสดทายNA NA

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครวประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ:

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

2551

2552

2553

2554

2555

- รอยละการเกดภาวะแทรกซอนระยะสนในผปวยเบาหวาน (Hypo-Hyperglycemia)

5 NA NA 1.25 1.14 1.34

- อตรา Re admission โรค COPD

<14 NA 14 9.83 19.52

11.86

- รอยละผปวย HT สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบ < 140/90mm.Hg.

53 NA 81.90

81.72

87.46

85.07

บรบท: ทมดแลผปวย มการทำางานเชอมโยงกบทมสรางเสรมสขภาพ ซงมการใหขอมลความรเกยวกบสภาวะสขภาพและการสรางเสรมสขภาพของประชาชนทยงไมเจบปวย กลมเสยงตอการเจบปวย กลมปวย และกลมฟ นฟสมรรถภาพ ทงในชมชนและในโรงพยาบาลทกขนตอนของการดแลรกษาโดยบรณาการรวมกบ องคกรทองถน อสม.เพอใหประชาชนสามารถ ปองกน / ดแลการเจบปวย / ฟ นฟแบบยงยนตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง: DM HTประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

50

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช CVD COPD กลมผปวย Re-admissionกระบวนการ:บทเรยนเกยวกบการวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร กลมผปวย DM วางแผนจดกลมการใหขอมล ไดแก กลม DM ทควบคม

ระดบนำาตาล จะใหขอมลโรคและการปฏบตทวไป ในกลมเสยงทควบคมระดบนำาตาลไมได และกลมทมคา A1C > 7 และมภาวะแทรกซอนรวมดวย เนนการใหขอมลเกยวกบโรคและการดแลแบบองครวม โดยกำาหนดใหผปวยกลมน มผดแลเฉพาะ และคนหาปญหาเฉพาะราย ครอบคลมวถชวต ความเชอ การศกษา ความสามารถทางรางกายของผปวยและครอบครว กลมผปวย HT มการประเมนพฤตกรรมสขภาพรายบคคล โดยมการ

บนทก จากผปวยและผดแลเกยวกบเรองการรบประทานอาหาร การออกกำาลงกาย การจดการความเครยด และประเมนซำาเมอผปวยมารบบรการตามนด วางแผนการปรบเปลยนพฤตกรรมรวมกบผปวยและญาต ใหสอดคลองกบสภาวะของผปวยแตละบคคล และมการ Empowerment ผปวยโดยการใหขอมล ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดสมองแตละราย มการวางแผนใหสขศกษารายกลม การฝกทกษะ การใช self health group กบผปวยและญาต กลมผปวย CVA และผปวย Re-admission มการประเมนวางแผนและ

จำาหนายตงแตแรกรบโดยพยาบาลพเลยง และเปนผประสาน วางแผนการดแลรวมกบญาต สหวชาชพ และจตอาสาในชมชน โดยทบทวน C3THER และวางแผนวางแผนจำาหนายรปแบบ METHORD และฝกทกษะทจำาเปน ( 2 ticks ).ใหแกผดแลจนมความมนใจ มอปกรณทจำาเปนใหยมใช และมการบนทกรวมกน ทำาใหผปวยกลมนมอตราการ Re-admission ลดลงบทเรยนเกยวกบการใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแล

ตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม : วเคราะหกลมตวอยางทมปญหาควบคมระดบนำาตาลไมไดและมภาวะ


51

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราชแทรกซอนรวมและมคา A1C > 7 สวนมากเปนกลมผชายทมความเชอผด ๆ ในเรองการรบประทานอาหาร, การออกกำาลงกาย, การสบบหร เพราะทผานมาไมมอาการแทรกซอนทรนแรง ทมไดใหความรและจดกลม Food Model และสรางกลมผปวย DM ทปฏบตตวดเปนตวอยางใหขอแนะนำาในวนคลนก ผลในภาพรวมผปวย DM กลมเสยงมความสนใจและปรบเปลยนพฤตกรรมไดบางสวน ซงในสวนของคาระดบนำาตาล กำาลงเนนใหมผดแลอยางตอเนอง ผปวย HT มการคดเลอก Role model ใหรางวลมาเปนตวอยางและนำา

กลมผปวยเดยวกนทำาใหผปวยในกลม HT เกดความศรทธา และปฏบตไดจรง ตามบรบทของผปวยตวอยาง Case ความดนสงอยในระดบ 2 สามารถ Control ความดนโลหต อยในระดบปกตได จากการออกกำาลงกาย โดยการรำาไมพลอง การเดนเพอสขภาพ และควบคมอาหาร มาเลาใหกลมฟง เกดการเรยนร ทำาใหกลมชนชม มงหวงจะปฏบตตาม ผลลพธการควบคมความดนโลหตของผปวยในภาพรวมดขน บทเรยนเกยวกบการใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา: กลมผปวย DM HT ทกราย ทมคดกรองภาวะซมเศราปละ 1 ครง โดยใช

เครองมอ 9Q, 8Q ผลจากการประเมนกลมผปวย DM HT รอยละ 98.36 ไมมภาวะซมเศรา และมภาวะซมเศรา 1.64 สาเหตจากความเครยดเรองโรค ความวตกกงวลของผสงอาย ไดใหคำาปรกษาเฉพาะเนนใหผดแลมสวนรวม

บทเรยนเกยวกบการรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว:

ในป 2551 พบอบตการณผปวย CVA ใสคาสายสวนปสสาวะมการตดเชอรอยละ 50 จากการทบทวนผปวยและครอบครวไมเขาใจการดแล ไดพฒนาการดแลใหญาตมสวนรวมในการวางแผน สอบถามสภาพแวดลอมและกจวตรประจำาวนใหเฉพาะเจาะจงรายบคคล ผลอตราการตดเชอทางเดนปสสาวะทบานในป 2552 ,2553 เทากบ 34.44 , 18.75 ในป 2554 ไดจดใหมผดแลรายบคคลทชดเจน ตดตอสอบถามเจาหนาท


52


ไดตลอดเวลาและมการเยยมบานทางโทรศพท

บทเรยนเกยวกบการจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถใน

การดแลตนเอง: ทมมการประเมนความรเรองอาหาร , ยา, การออกกำาลงกายในกลมผปวย

DM และครอบครวได ชนชมกลมทมความรในหวขอการประเมนเปนอยางดและสนบสนนใหเปนตวอยางในกลม

มการสอนทกษะ 2 tick เรองการฉดยา Insulin จดกจกรรมนวดฝาเทาและใหผปวยผลดกนนวดและสอนผดแลใหนวดเปน ทมฟ นฟสภาพกลม HT ทมภาวะแทรกซอนเปนอมพาตหรอมความ

บกพรองในการทำากจวตรประจำาวนชวยเหลอตวเองไดนอย ทมสหวชาชพเสรมทกษะใหทำากายภาพบำาบด Breathing Exercise การจดการความเครยดในผปวยและผดแล มญาตชวยดแลสลบกน

บทเรยนเกยวกบการประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง: จากขอมลผปวยเบาหวานสามารถควบคมระดบนำาตาล A1C <7 รอยละ

43.48 ,48.54 และ 22.31 ในป2552 ,2553 และ 2554 ไดพฒนาการจดกจกรรมการใหความรเรองอาหาร การออกกำาลงกาย การนวดฝาเทาและการดแลทวไปในกลมผปวย DM พบวาในป 2555 ผปวยสามารถควบคมระดบนำาตาลเฉลยไดด A1C < 7 รอยละ 56.87 ผลการพฒนาทสำาคญ: พฒนาศกยภาพเสรมพลงกลมเพอนชวยเพอนของผปวย HIV ม

ศกยภาพใหกำาลงใจ ใหคำาปรกษาแนะนำาดวยกนไดทงเครอขายพฒนาเสรมพลงในการบำาบดผตดยาเสพตดโดยใหครอบครวมสวนรวมทำาใหมการเขารบบำาบดครบตามเกณฑสงขนดงน ป2552,2553,2554 และป2555 เทากบ 87.50,82.35,88.46,และ 91.25


53




88. การใหขอมลและเสรมพลง

3.5 จดทำานวตกรรมในกจกรรมเสรมทกษะการสรางเสรมสขภาพ

III-6 การดแลตอเนองประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ตอเนอง, ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

2552

2553

2554

2555

1. การปลอดเชอในระบบทางเดนปสสาวะของผปวยทคาสายสวนปสสาวะทบาน

95 80 85.89

95.53

97.5

2. การเกดแผลกดทบระดบ 2-4 ในผปวยทนอนกบท

19.47

NA 30 24 20

3. จำานวนครวเรอนผปวยเรอรงมทไดขนทะเบยนในโครงการโรงพยาบาลหนงหมนเตยง ม Care giver

3,000

ครวเรอน

NA NA NA 708

4.การเกดภาวะแทรกซอนรายใหมในผปวยความดนโลหตสง(หวใจ / อมพาต /ไต)

< 1 0.440.66 0.75

0.500.65 0.40

0.600.470.13

0.440.930.14

5. การเกดภาวะแทรกซอนรายใหม ใน < 10 10.05

15.26

6.637.63

6.006.76


54


ผปวยเบาหวาน (ตา/ ไต/ เทา)

6.336.66

9.822.23

3.30 4.91

6. ผปวยทไดรบการตรวจ CD4 ทก 6 เดอน

90 75.51

85.25

95.68

92.73

7. ผเสพและผตดสารเสพตดทไดรบการบำาบดและฟ นฟตามเกณฑ

80 87.50

82.35

88.46

88.71

8. ผพยายามฆาตวตายไดรบการบรการบำาบดรกษาและเฝาระวงดแลอยางตอเนอง

100 56.40

77.60

91.66

94.78

บรบท: พฒนาการดแลผปวยตามวสยทศนของโรงพยาบาลเรองโครงการหมนเตยงในการขนทะเบยนดแลแบบครวเรอนโดยมแพทย เภสชกรและพยาบาลประจำาบานใหครบหนงหมนครวเรอนในป 2557 โดยเรมขนทะเบยนจากกลมผปวยโรคเรอรงในคลนกตางๆ กอนขยายไปยงกลมโรคสำาคญและโรคทเปนจดเนนของโรงพยาบาลและกลมสขภาพดตอไป พรอมทงตดตามดแลสขภาพของแตละบานตามแผนสขภาพทเหมาะสมกบแตละครวเรอน รวมกบเครอขายสขภาพชมชนในพนท กรณนอกเครอขาย จะประสานสงตอไปยงหนวยบรการพนทรบผดชอบ ระดบการใหบรการ: ทตยภมระดบตน (2.1)ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย: โรงพยาบาลเปนแมขาย มรพ.สต.หลกทม

พยาบาลวชาชพประจำา 2 คน จำานวน 3 แหง ม รพ.สต.อนๆ 11 แหงตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสำาคญตอประสทธผลในการรกษาและ

คณภาพชวตของผปวย: DM / HTStrokeCOPDHIV ขาดนด


55


จตเวชขาดนดกลมมารดาและทารกหลงคลอด

กระบวนการ: บทเรยนเกยวกบระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง พบวาในป 2553 มการนดเยยมบานกบผปวยและญาต ซงเจาหนาท ไมได

ออกเยยมในวนดงกลาวเนองจากเจาหนาทเยยมบานไปประชม และพนกงานขบรถไมเพยงพอ จงไดมการทบทวนในทม มการเพมพนกงานขบรถ จดอตราพยาบาลทดแทน ในวนทพยาบาลเยยมบานไปประชม และกรณไปเยยมบานไมพบผปวย มการประสานซำากอนออกเยยมภายใน 1 สปดาห กรณมเหตจำาเปนใหญาตแจงมาลวงหนาบทเรยนเกยวกบระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลงจำาหนาย จากการทบทวน C3THER ในกลมผปวย Re admission Palliative

care พบการปฏบตตวไมถกตอง การใชยาไมถกวธ มการแนะนำาผปวยและญาตกอนจำาหนาย และตดตามประเมนผลทบาน พรอมใหคำาแนะนำาเพมเตมและมการใหเบอรโทรศพทสายตรงของทมเยยมบานในเวลาราชการและเบอรตกผปวยใน กรณมภาวะฉกเฉนใหเขาระบบ EMS ของโรงพยาบาล เจาหนาท โรงพยาบาลมการตดตามเย ยมบานทกราย

บทเรยนเกยวกบความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย

เจาหนาทโรงพยาบาลมการเยยมบาน ตามขอบงชทงเครอขาย ม Case สงให PCU หลก 3 แหง จำานวน 1 ราย เนองจากขอจำากดอตรากำาลงของ PCU ไมเพยงพอ มเครอขายกลมผพการรวมประเมนผปวยเพอสนบสนนกายอปกรณแกผพการ กลม HIV มจตอาสาเพอนชวยเพอนเ พ อ ต ด ต า ม เ ย ย ม ใ ห ก ำา ล ง ใ จ

บทเรยนเกยวกบการบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพกบการดแลตอประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

56


เนองหลงจำาหนาย ประชากรอำาเภอทงใหญมจำานวน 73,831 ราย 16,032 ครวเรอน มผ

ปวยตดบานกลม DM 807 ราย มผปวยตดบานกลม HT 1,452 ราย มผปวยตดบานกลม COPD 125 ราย มจำานวนผปวยตดเตยงทงหมด 54 ราย เปนกลมโรคหลอดเลอดสมอง 18 ราย Head Injury 8 ราย Paraplegia 16 ราย โรคอนๆ 12 ราย ไดมการพฒนากลมตดเตยงโดยขนทะเบยนสทธ ทบทวนแผนการรกษาปละ 1 ครง มการประเมนภาวะซมเศราใหความรเร องโรคและการดำาเนนของโรค มการประเมนปจจยเสยง สงแวดลอมและการปรบเปลยนพฤตกรรมมการดแลตอเนองทบานเมอขาดนด สอนทกษะทจ ำาเปน ใหเบอรโทรศพทแจงเหตฉกเฉน และวางแผนตรวจทางหองปฏบตการและการใหวคซนทเหมาะสม รวมถงการตรวจสอบเครองมอประจำาปตามมาตรฐาน มการบรณาการในการสรางเสรมสขภาพ โดยทมสหสาขาวชาชพกอนจำาหนาย เชน แพทยแผนไทยสอนการนวดคลายเครยด การประคบสมนไพร การบรหารการหายใจ นกกายภาพบำาบด สอนการฟ นฟสภาพตามความเหมาะสม นกโภชนาการแนะนำาเรองอาหารโดยใหญาตมสวนรวมในการกำาหนดเมนอาหารแตละมอ แ ล ะ ม ก า ร ต ด ต า ม ห ล ง จ ำา ห น า ย โ ด ย ท ม เ ย ย ม บ า น

บทเรยนเกยวกบการสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง

กรณผปวยทสงมาจากสถานพยาบาลอน มแบบบนทกการสงตอมายงงานสารบรรณของโรงพยาบาล และทมมการตอบกลบหลงจากตดตามผปวยครงแรก

กรณผปวยของโรงพยาบาลทงใหญ ทอยนอกเขตพนทบรการ มการประสานงานโดยใชแบบบนทกการสงตอไปยงสถานพยาบาลอน ๆ ทางไปรษณย ซงทางโรงพยาบาลทงใหญไมเคยไดรบหนงสอตอบกลบ มการดำาเนนการโดยใชแบบฟอรมเพมหวขอของการตอบกลบขอมลของผปวยแตละราย


57

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช กรณการสอสารของผปวยระหวางหนวยงานในโรงพยาบาล เมอพบ

Case ตาม เยยมบาน กรณผปวยนอก มโทรประสานทนท งานเยยมบาน กรณผปวยในมโทรศพทแจง มแบบฟอรมบนทกขอมลกอนจำาหนาย อยางนอย 3 วน ทมเยยมบานรวมทบทวนและวางแผนการดแลรวมกน

กรณตดตามเยยมบานพบผปวยมปญหาทบาน เชน สงสยวามการตดเชอทางเดนปสสาวะ มไขหรอพบภาวการณแทรกซอนอน ๆ สอสารปรกษาแพทยประธานทมเยยมบานทางโทรศพท กรณตองใชยาเพมแตไมตองนอนโรงพยาบาล จะนดญาต มารบยาทโรงพยาบาลโดยมการเบกยามาลวงหนา

จากการทบทวนผปวยพยายามฆาตวตายจาก 56 คน ไดรบการตดตามดแลดานรางกายและจตใจ 53 รายอก 3 รายไมไดตดตามเนองจากไมไดประสานการดแลตอเนองกบผรบผดชอบหลงสงตอและผปวยทมารบบรการในวนหยดไมไดมารบการปรกษาตามนดในวนทำาการ ไดพฒนาศกยภาพบคลากรโดยจดอบรมทมใหคำาปรกษาเบองตนและสามารถใหคำาปรกษาไดในหนวยงาน

บทเรยนเกยวกบการทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง จากการทบทวนการบนทกเวชระเบยนผปวยเยยมบาน ในแผนตอของ

OPD Card แบบบรรยาย พบวาการบนทกยงไมครอบคลมตามกระบวนการพยาบาล ทมจงไดปรบแบบฟอรมการบนทก ใหเฉพาะเจาะจงในกลมผปวยเยยมบาน และมการคนเวชระเบยน ลวงหนาอยางนอย 1 วน และ Conference Case กอนออกเยยมบาน หลงเยยมมการบนทก ในแบบฟอรมเยยมบานและลง HosXP พบปญหาการบนทกในระบบ HosXP ไดไมครอบคลม มแผนจะทบทวนรวมกบทม IM เพอเพมขอมลใหครบถวน และมแผน Audit เวชระเบยนเรองความสมบรณของการใชกระบวนการพยาบาลของงานเยยมบาน เพอคนหาโอกาสพฒนาตอไป

บทเรยนในการตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ

พบผปวยอมพาตชวงลางกำาลงแขน 2 ขาง ปกต ไมสะดวกในการเดนทางประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2011 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

58


มาทำากจกรรม จงประสานขอรถโยกของผปวยอกคนทไมไดใชงานแลวบรจาคใหกบผปวย

พบผปวยใชรถเขนนง แตสภาพพนบานเปนพนตางระดบจงไดประสานญาตชวยกนปรบปรงพนบานเปนพนเรยบ

พบผปวยนอนบนเตยงทวางอยบนพนดน จงไดประสานญาตทำาพนปนซเมนตใหจากการเยยมบานผปวยบางรายมความจำาเปนทตองใชกายอปกรณแตไม

สามารถจดหาจดซอไดดวยตนเอง มแนวคดขอความชวยเหลอจากองคกรทองถนและใหทางโรง

พยาบาลจดหาจดซอให โดยสงผปวยมาพบแพทยจดใหมศนยกายอปกรณสำาหรบผปวยยมใช

บทเรยนในการตดตามการสงตอผปวยไปรบบรการในระดบทสงขน เมอพบผปวยทเกนศกยภาพในการดแลของโรงพยาบาลทงใหญ จงไดม

การสงตอไปยงโรงพยาบาลทงสง และโรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราชทมศกยภาพสงกวา และมการตดตามผลการสงตอ/ตดตามเยยมบานตอเนอง ในป 2553 รอยละความถกตองในการดแลขณะสงตอในภาพรวมมความถกตองผานเกณฑคอ รอยละ 96 ในป 2554 ความถกตองเรองการดามกระดกและสารนำาลดลงเหลอรอยละ 96.19 และ 97.4 พบการดแลการดามไมถกตอง 9 ครง และดสารนำาไมถกตอง 10 ครงจากสารนำาหลดระหวางนำาสงและใหสารนำาไมเหมาะสมหลงทบทวนทกษะการดามและมแนวทางการดแลผปวยสงตอระหวางเครอขายผลการดแลในป 2555 การดแลเรองการดามกระดกและสารนำาถกตองมากขนเปนรอยละ 100,99.8 ตามลำาดบ พบดแลผปวยใสทอหายใจไมถกตอง 1 ครงจาก tube one lung และการหามเลอดจากแผล open bone ไมเหมาะสม 2 ครงไดทบทวนแนวทางการหามเลอดในบาดแผลทมกระดกหกในหนวยงาน

บทเรยนเกยวกบการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง


59

รายงานการประเมนตนเอง (SA2011) โรงพยาบาลทงใหญ จงหวดนครศรธรรมราช พฒนาวชาการการดแลผปวย Stroke โดย โรงพยาบาลแมขายมหาราช

นครศรธรรมราช เมอวนท 21 - 22 กนยายน พ.ศ. 2554 ผเขารวมประชมวชาการพยาบาลวชาชพหนวยฉกเฉน ผปวยนอก ผปวยใน เยยมบาน นกกายภาพ พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลสขภาพตำาบล 3 แหง ซงไดมการกำาหนดแนวทางการดแลผปวยกลมตวอยางตอเนองครบวงจร โดยมเปาหมายใหผปวย Stroke วกฤต ไดรบการดแลทปลอดภย วนจฉย สงตอทรวดเรว ไดรบยา RDTA ภายใน 4 ชวโมง และมการสง Case กลบ เมอพนภาวะวกฤตมายงโรงพยาบาลทงใหญ เพอดแลตอเนอง และตดตามผลตอเนองหลงจากจำาหนายกลบบาน โอกาสพฒนา ยงไมไดขนทะเบยน เป นกล มผ ป วยท ต องได รบการดแลอยางชดเจน มแผนพฒนาการข นทะเบยนรวบรวมขอม ลเพ อวางแผนการดแลใหม ป ร ะ ส ท ธ ภ า พ ม า ก ข น

กลม Palliative Care เปนเครอขาย รพ.มหาราช มการจดประชมเจาหนาทเรองการดแลผปวยประคบประคองและการจดการกบความเจบปวด จดทำาโครงการ บวกลางใจ ดแลผปวยตอเนองและชมชน จตอาสามสวนร ว ม

ผลการพฒนาทสำาคญ : จากการพฒนาระบบงานเยยมบานรวมกบเครอขาย โดยพฒนาศกยภาพเจาหนาทมจ ำานวนเพยงพอ ยานพาหนะพรอม และพฒนาศกยภาพผดแลทบาน ทำาใหการปลอดเชอในระบบทางเดนปสสาวะของผปวยคาสายสวนปสสาวะทบานและการเกดแผลกดทบในผป ว ย ท น อ น ก บ ท ม ผ ล ล พ ธ ด ข น (ต า ม ต า ร า ง ต ว ช ว ด )



89. การดแลตอเนอง 3.5 ปรบปร งร ะบบการสะท อนขอม ลระหวางหนวยงาน นำามาพฒนาการดแลอยางตอเนอง


60



61

Documents

I-1 การนำองค์กร - KM Thungyaihospital€¦ · Web view · 2013-01-08ในผู้ป่วยElective case ... การดูแลการใช้ deep