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5 Publicada por Editorial Alejandría Editor en Jefe Dr. José Zanoni Yada

Editores Científicos Dr. Kenneth R. Fernández Taylor Dra. Karla M. Navarrete Gálvez

Comité Editorial Dr. Ernesto Herrera Magaña Dra. Wendy Fuentes Dr. Manuel Guandique Dr. Ricardo López Contreras Dr. Roberto Castaneda Dr. William Arias Sifontes Dr. Ricardo Lungo Esquivel Dr. Carlos Amaya

Índice

REPORTE DE CASO

¿Embolización de tumores renales intratables? 12

14 ESTUDIO GALARDONADO

Prevalencia del Síndrome Metabólico en la

población salvadoreña

20 DIRECTORIO DE ESPECIALISTAS Asociación de Neurocirugía Asociación de Ciencias Neurológicas (ANCES) Asociación de Terápia Endovascular (ATES)

22 Ingrid Ospino de Herrera Venezolana / Salvadoreña.

APUNTES BIOGRAFICOS

Dr. Jorge Zablah Dr. Carlos Rolando Melgar Martínez Dr. Antonio Ramírez Amaya Juárez

Dr. Juan José Fernández Ayala

De izquierda a derecha: Dr. Andrés Hernández Morales, Dr. Luis Gustavo Cousin, Dr. Moisés Rivera, Dr. José Zanoni Yada, Dr. Juventino Amaya, Dr. Esteban Aguillón, Dr. José Mauricio Velado, Dr. Carlos Giammattei. Ausente: Dr. Manuel Adolfo Rivera Castaneda.

4 EDITORIAL

7 ARTICULO ORIGINAL

Estudio en 17 pacientes con infarto cerebral agudo, a quienes se les realizó una trombólisis intra­arterial en menos de seis horas

10 ARTICULO DE REVISION

Síndrome de pre­ excitacion de Wolff­

Parkinson­White

17 INSTRUCCIONES PARA AUTORES DE ARTICULOS CIENTIFICOS

VENTANA ARTISTICA

Miembros de la Asociación de Terapia Endovascular

18 Neuro­Oncología AVANCES EN NEUROCIRUGIA

Editorial

Dr. José Zanoni Yada Editor en Jefe

O r g a n o o f i c i a l d e p u b l i c a c i ó n d e :

He aquí la segunda edición de Terapia Endovascular, la cual es galardonada con la presencia de la Asociación de Ciencias Neurológicas y la Asociación de Neurocirugía, dos de las principales agrupaciones médicas del país, quienes en asamblea de miembros, nos nombraron Revista oficial. Este honor también se convierte en un enorme compromiso, el cual nos obliga a trabajar más y mejor para ustedes. Con mucho cariño la segunda edición de TCN.

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ació el 6 de marzo de 1949, en San Salvador. Sus estudios básicos los realizó en el Colegio Liceo Salvadoreño. Se graduó de Médico de la Universidad de El Salvador en 1988.

Luego inicia la residencia de Medicina Interna en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), graduándose como Médico Internista. Posteriormente viaja a México DF, donde realizó estudios de Cardiología durante tres años en el Instituto de Cardiología Ignacio Chávez; al graduarse es aceptado para la Residencia de Intervencionismo coronario, en el mismo Instituto Ignacio Chávez.

Al complementar su entrenamiento como Cardiólogo Intervencionista inicia en el ISSS el intervencionismo con colocación de stent intracoronario, el cual después de algunos años lo amplia a intervencionismo endovascular realizando intervencionismos periféricos como carotídeo, renal y miembros inferiores.

Fue coordinador de la Sala de Cateterismo cardíaco del ISSS por varios años. Su hobby era leer sobre medicina,

especialmente cardiología y viajar, su sueño era conocer todo el mundo.

Sus sitios favoritos eran la playa y la sala de cateterismo donde se sentía realizado entregándose de corazón a cada paciente. Además disfrutaba estar con su esposa y sus tres hijos, compartiendo todo juntos. Falleció el 3 de Agosto del 2007 a causa de una arritmia cardiaca por un Wolf Parkinson White.

l Dr. Melgar nació el 28 de marzo de 1942 en el seno de un hogar cristiano evangélico. Estudio su educación primaria en el Colegio Bautista de San Salvador, la secundaria en

el Instituto Nacional Francisco Menéndez, graduándose en 1959. Posteriormente ingresó a la Universidad Nacional de El Salvador.

Trabajó siete años (1962­1968) como Interno en la Cruz Roja Salvadoreña y en 1968 contrajo matrimonio con Ofelia Portillo con quien procreó tres hijos.

En 1970 se gradúa de médico e inicia sus estudios de especialidad en Cirugía en el Hospital Rosales, donde fue Jefe de Residentes por dos años. Posteriormente, fue becado por la Organización Panamericana para la Salud (OPS) para realizar estudios de Cirugía Torácica en Sao Paulo, Brasil. Al regresar se incorporó al Hospital Rosales, donde laboró hasta su retiro en el año 2000. Falleció a los 65 años, el 16 de enero de 2008.

El Dr. Melgar fue una persona digna de admiración por sus fuertes principios morales, por su convicción religiosa (obtuvo un diplomado en Teología), su espíritu de servicio y su deseo de aprender numerosas habilidades como tocar la trompeta, el corno francés, el arpa (los cuales aprendió a tocar desde joven), apicultura, carpintería, joyería, computación (la cual aprendió después de haberse jubilado), por su liderazgo (estudió Gerencia Pública de la Salud, y una maestría en Recursos Humanos y fue además parte del equipo nacional de Cirugía de Corazón abierto, en el Hospital Bloom e Instituto Salvadoreño del Seguro Social, fue jefe del servicio de Cirugía Torácica del ISSS, jefe de servicio de 2º Cirugía hombres y 6º Cirugía mujeres en el Hospital Rosales y también formó parte de la División Médica del Hospital Rosales). Además, el Dr. Melgar tenía mucha inclinación hacia la docencia ya que trabajó como miembro de la junta que administra los colegios Bautistas de Santa Ana y San Salvador desde 1978 hasta su muerte, formó parte del Directorio Ejecutivo de la Universidad Evangélica de El Salvador (1982­2001) y obtuvo una maestría en Administración en Educación Superior.

Por todo esto, el Dr. Carlos Rolando Melgar Martínez es un ejemplo digno de imitar por su exitosa labor académica y por su ávido deseo de aprender numerosas habilidades que lo hicieron un ser humano integral.

Por Dr. Rodrigo Melgar (Hijo del Dr. Carlos Melgar)

Por Katya de Zablah, su esposa

APUNTES BIOGRAFICOS

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

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l Dr. Antonio Ramírez Amaya nació en San Salvador el 18 de octubre de 1926. Realizó sus estudios de primaria y secundaria en el colegio Francisco Gaviria de San

Salvador y su bachillerato en Ciencias Biológicas en la Preparatoria Nacional de México, D.F. en 1944.

En 1951 obtiene el título de médico y cirujano, otorgado por la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Su residentado en Cirugía General y Neurocirugía lo realizó en el Hospital General de México (1951­1952). De 1953­ 1954 fue Jefe de residentes del servicio de Neurocirugía del Mercy Hospital de Chicago, EE. UU.

En 1955 inicia el ejercicio de la Neurocirugía en San Salvador y ocupa los siguientes cargos: 1. Jefe de servicio de Neurocirugía del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, ISSS (1956­1987). 2. Jefe de servicio de Neurocirugía del Hospital Pediátrico Benjamín Bloom (1956­1979). 3. Agregado del servicio de Neurocirugía del Hospital Rosales (1955­1972) y jefe de servicio entre 1972 ­1979. 4. Jefe del servicio de Neurocirugía del Hospital Militar de El Salvador (1956­1979) y jefe del departamento de Cirugía con funciones de miembro del Consejo Médico Consultivo. 5. Neurólogo y Neurocirujano consultante del Hospital de Maternidad (1956­1970). 6. Colaborador de la cátedra de Semiología Médica de la facultad de medicina de la Universidad Nacional Autónoma de El Salvador (1955) 7. Profesor titular de la cátedra de Neurología de la escuela de medicina de la Universidad Nacional Autónoma de El Salvador (1956­1979). 8. Profesor de la cátedra de Neurología de la Escuela Nacional de Enfermeras de El Salvador. 9. Profesor asociado de la cátedra de Neurología en la escuela de medicina de la Universidad Nacional de El Salvador (1956­1979). 10. Jefe de servicio de Cirugía Máxilofacial del Hospital Rosales (1978­1979). 11. Designado a la presidencia de la República de El Salvador (1978­1979).

Cómo resumir una vida tan basta en actividades y logros?, por el momento se me ocurre recordar algunas de las anécdotas de las que recuerdo con más cariño.

Comenzaría recordando, ¿Por qué le pusieron el apodo de perico a mi papá?, bueno pues el me contaba que en sus tiempos de estudiante de medicina se iba leer al parque Bolívar, durante las tardes, y en una ocasión al cumplir años, su mamá le regaló una camisa color verde y se fue a estudiar al parque como de costumbre, de manera que al pasar un grupo de sus amigos y verlo con su camisa verde le gritaron “nos vemos perico” y esto con los días fue reforzado en una de las famosas veladas de medicina donde en un acto le gritaron “ te están llamando perico…” y desde entonces el famoso apelativo.

Otra anécdota que recordaba con gran frecuencia es que sus estudios de especialización los había hecho bajo el nombre de cónsul honorario de El Salvador en Nueva York, y vivía con mi mama y mi hermana de seis meses de edad, en un sótano, pues resulta que consiguió a través de amistades llegar al Presbiterian Hospital de Nueva York.

Una noche al acompañar en un turno a otro médico salvadoreño, el Dr. Álvarez, que ya tenía algún tiempo de estar ahí, llegó una emergencia, y les tocó atenderla a ellos. Se trataba de un señor que llegaba cianótico y el colega salvadoreño ­que era otorrinolaringologo­ al hacer el examen, se dio cuenta que tenía un cuerpo extraño en la traquea. Con suma habilidad lo sacó y el señor “volvió a la vida” y le dijo al Dr. Álvarez: “Soy el Dr. Robert Loeb (Co autor del libro de Medicina Interna de Cecil y Loeb) pídame lo que quisiera”… el colega vio a mi papa y le dijo, “pues mire yo ya termino mi especialidad pero tengo un amigo de El Salvador que quisiera hablar con Usted”, el Dr. Robert Loeb le dijo, mándemelo mañana que hablare con él. Al día siguiente llegó mi papá y el Dr. Loeb le preguntó que era lo que pretendía, él le dijo: fundar un departamento de Medicina Interna en El Salvador, y el Dr. le dijo, preséntese mañana a pasar las visitas conmigo y así estuvo por año y medio.

Por Dr. Juan José Fernández Castillo (Hijo) Por Dr. Francisco Iván Ordoñez

APUNTES BIOGRAFICOS

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

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Estudio en 17 pacientes con infarto cerebral agudo, a quienes se les realizó una trombólisis

intra-arterial en menos de seis horas Dr. José Zanoni Yada,

Neurocirujano­Neurointervencionista, E­mail: dr.yada@hotmail.com Dr. Ernesto Herrera Magaña, Dr, William Arias Sifontes, Dra. Luz Paniagua, Dr. Jorge Moreira,

Dr. Ricardo López Contreras, Dr. Héctor Castaneda, Dr. Francisco Cornejo, Dr. Ricardo Alvarenga, Dr. Renato Matamoros, Dr. Carlos Giammatei, Dr. Julio Melendez, Dr. Victor Segura Lemus, Dr. Jorge Mendoza

Qué es trombólisis?

Es el procedimiento que se realiza en un paciente que ha sufrido una obstrucción de alguna arteria cerebral. Consiste en destruir esa obstrucción con medicamentos anti­trombóticos o por medios mecánicos, ya sea por aspiración o manipulación del trombo o embolo. El procedimiento se realiza en una sala de radiología, en donde bajo fluoroscopía una punción es realizada en la arteria femoral a nivel inguinal donde se introducen micro catéteres, por donde se llega, a través de la aorta hasta las carótidas en el cuello y finalmente hasta la arteria intracerebral obstruida. Posteriormente, a través del catéter se coloca un antiagregante plaquetario. Después de cinco a 10 minutos se hace un control y si la arteria persiste obstruida se inician medidas mecánicas como aspiración o trituración del trombo o embolo. Cuando el procedimiento es efectivo los pacientes en la sala de radiología comienzan ha recuperar el déficit neurológico. Posteriormente son trasladados a sala de cuidados intensivos o intermedios según su condición clínica.

Etiología: Son los tres grandes grupos de patologías que provocan los ACV isquémicos: 1) La estenosis carotidea, 2) las cardiopatías y 3) las discrasias sanguíneas.

Clasificación: Anteriormente se clasificaba al déficit neurológico en:

1 . Isquemia cerebral aguda (TIA, por sus siglas en ingles), cuando era menor de 24 horas,

2 . Isquemia cerebral residual, cuando era menor de una semana. 3 . Infarto cerebral, cuando el déficit neurológico era permanente.

Sin embargo, esta clasificación se ha encontrado que no es práctica, incluso que es peligrosa para el paciente, pues nos hace esperar 24 horas para saber si el déficit neurológico será o no transitorio. Actualmente los centros mundiales de Stroke en lugar de esa clasificación están utilizando la siguiente:

1 . Infarto en evolución: Paciente que presenta un déficit neurológico el cual persiste o progresa.

2 . Infarto en regresión: Cuando el paciente comienza a mejorar el déficit neurológico que presentaba.

3 . Infarto constituido: Cuando tenemos un déficit definitivo con hallazgos radiológicos que confirmen en diagnostico.

La diferencia en definir un paciente con una isquemia transitoria o con un infarto en evolución es muy grande. La isquemia cerebral transitoria es un diagnóstico que nos deja en espera de una evolución, en cambio cuando hablamos de un infarto en evolución debemos actuar en ese instante tomando todas las medidas terapéuticas para que este ya no progrese, lo que nos lleva al procedimiento llamado trombólisis o ruptura del trombo o embolo.

Abstr act

Objetivo: Presentar nuestra experiencia en el manejo del accidente cerebro­vascular (ACV) agudo a través del procedimiento de trombólisis intra­arterial.

Pacientes y método: Estudio retrospectivo de enero de 2004 a mayo de 2008, período en el cual se le realizó trombólisis intra­ arterial a 17 pacientes con ACV isquémico.

Resultados: Se encontraron 16 infartos cerebrales arteriales entre los cuales hubo tres infartos vertebro­basilares y una trombosis de seno sagital. 65% de los pacientes revirtieron o mejoraron el déficit neurológico y un paciente sufrió una complicación ligada al procedimiento.

Conclusión: Considerando que el ACV es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad permanente en el mundo, la trombólisis intra­arterial es un recurso que no puede negársele a un paciente con ACV isquémico que se encuentra en las primeras seis horas de evolución.

ARTICULO ORIGINAL

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

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Seis horas es la ventana terapéutica para realizar un procedimiento de trombólisis intra­arterial. Es decir que desde el inicio del primer síntoma hasta que se inicia el procedimiento solo tenemos 5 horas ya que al llegar a la sexta hora es peligroso continuar.

Existe trombólisis intra­arterial y endovenosa. Nosotros realizamos como primera opción la intra­arterial por las siguientes razones.

1 . La vía intravenosa necesita alrededor de 10 a 12 exámenes previos para ser realizada, la intra­arterial no necesita ninguna.

2 . La ventana terapéutica para la endovenosa es de tres horas, lo cual significa que el paciente debe llegar como máximo en la primera hora y estar preparado para iniciar la trombólisis en la segunda hora; en cambio, en la intra­arterial tenemos seis horas para actuar, es decir que contamos con tres horas más que nos permiten realizar los estudios de TAC o resonancia para iniciar el procedimiento con un tiempo prudente.

3 . La efectividad de la trombólisis endovenosa e intra­arterial es discutible pero existe un consenso en el cual la efectividad del procedimiento endovenoso es del 30 a 40% contra un 70% del intra­arterial.

4 . Hepatopatías, discrasias sanguíneas o anticoagulantes no son contraindicación en la trombólisis intra­arterial y si lo son en la endovenosa.

5 . Talvez la única desventaja es en costos y recursos, pues la intra­arterial amerita tener un laboratorio de cateterismo y el equipo de neurointervencionismo listo (Neurointervencionista, radiólogo, anestesista, etc.).

Nuestra guía de manejo es la siguiente:

1 . Confirmación en la sala de emergencia de la presencia de un déficit neurológico menor de seis horas de evolución.

2 . Exámenes generales: Hemograma, tiempo y valor de protombina, creatinina, glicemia.

3 . Realización de una resonancia cerebral de difusión perfusión que nos permita ver el tiempo de evolución del infarto y si existen zonas de penumbra que puedan ser rescatadas.

4 . En su defecto se realiza una tomografía axial computarizada que muestre ausencia de sangre para catalogar al ACV como isquémico. Ya que el infarto cerebral necesita de 12 a 24 horas para ser identificado en la tomografía.

5 . Si existe indicación se realiza el traslado del paciente a la sala de cateterismo.

6 . Realización de la trombólisis intra­arterial. 7 . Traslado del paciente a UCI o cuidados intermedios para su

manejo.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo de Enero de 2004 a Mayo 2008, período en el cual se le realizó trombólisis intra­arterial a 17 pacientes con ACV isquémico. Todos los pacientes fueron manejados por el mismo equipo multidisciplinario que incluía Neurólogo, Neurointervencionista, Anestesista, Cardiólogo, Internista e Intensivista y otros especialistas cuando fue necesario. Todos los procedimientos se realizaron en el Laboratorio de Cateterismo del Hospital de Diagnóstico de la colonia Escalón. Los procedimientos fueron realizados en angiografía con sustracción digital y road­ maping.

Resultados

Síntoma clínico inicial Pacientes Porcentaje Trastornos motores 8 47% Trastornos del habla 7 41%

Trastornos de la conciencia 1 6% Convulsión 1 6% TOTAL 17 100%

Ar teria o vena cerebral obstruida Pacientes Porcentaje

Arteria cerebral media 8 47% Arteria cerebral anterior 4 23%

Tronco basilar 3 18% Carótida 1 6%

Seno Sagital 1 6% TOTAL 17 100%

Los 17 pacientes fueron sometidos a trombólisis intra­arterial con Actilysis (rTPA) obteniendo los siguientes resultados:

Cuadro clínico Pacientes Porcentaje Síntomas revirtieron

o Mejoraron 11 65% Igual 4 23%

Deterioro 2 12% Decesos 0 0% TOTAL 17 100%

Edad Pacientes Porcentaje 20­30 1 6% 31­40 0 0% 41­50 5 29% 51­60 6 36% 61­70 4 23% 71­80 1 6% Total 17 100%

Antecedentes Pacientes Porcentaje Cardiopatías 13 76% Dislipidemia 12 70%

Hipertensión Arterial 10 59% Diabetes 7 41%

Otros antecedentes 6 36% Fumador 3 18% Obesidad 3 18%

Estenosis carotidea 1 6%

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

TERAPIA ENDOVASCULAR ­ EL SALVADOR Año 2, Vol.1 • Agosto 2008 18

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

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Complicaciones: Las complicaciones directamente ligadas al procedimiento fueron un sangrado post­trombólisis en el paciente con trombosis del seno sagital y un infarto cerebral extenso que desarrolló un edema cerebral que ameritó un procedimiento descompresivo, en el cual la causa nunca fue determinada, en una paciente de 30 años. Por tanto, en nuestro estudio la morbilidad directamente ligada al procedimiento fue del 6%.

Conclusiones: Es claro que el 65% de los pacientes que mejoraron confirman las cifras de efectividad de la trombosis intra­arterial que existen a nivel mundial. Considerando que el ACV isquémico es la tercera causa de muerte y la primera causa de discapacidad permanente en el mundo, concluimos que la trombólisis intra­arterial es un recurso que no debe negársele a ningún paciente que se encuentre

en las primeras seis horas de evolución de los síntomas, ya que “tiempo es cerebro”, y es la diferencia entre la mejoría y el deterioro con secuelas neurológicas permanentes. Es necesario aclarar que la trombólisis es un recurso complementario al manejo multidisciplinario de neurología y cuidados intensivos, los cuales apoyan para mejorar la perfusión cerebral, controlar los factores de riesgo, batallar con las complicaciones pulmonares o metabólicas que se presenten.

Bibliografía:

1. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. A Scientific Statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003; 34: 1056­83 2. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt­ PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 1995; 333: 1581­87 3. Stroke Therapy Academic Industry Roundtable II (STAIR­II). Recommendations for Clinical Trial Evaluation of Acute Stroke Therapies. Stroke 2001 4. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovascular Disease 2000; 10 (suppl 3): 22­33 5. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Bogousslavsky J, European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management. Cerebrovascular Disease 2000. 6. Clark WM, Wissman S, Albers GW, . Recombinat tissue­type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptoms onset. The ATLANTIS study: a randomised controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA. 1999;282:2019­26. 7.Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rt­PA (Alteplase) 0­ to 6­hours acute stroke trial, part A (A0276g): results of a double­blind, placebo­controlled, multicenter study. Thromblytic therapy in acute ischemic stroke study investigators. Stroke. 2000;31:811­6. 8.Adams HP Jr, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1996;27:1711­8. 9. European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dis. 2000;10:335­51. 10. International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. Part 7: The Era of Reperfusion: Section 2: Acute Stroke. Resuscitation. 2000;46:239­52. 11. Quality standards Subcomitee of the American Academy of Neurology. Practice advisory: Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke­ Summary statement. Neurology. 1996;47:835­9. 12. Roca Guiseris J, Perez­Villaves JM, Navarrete­Navarro P. Accidente cerebrovascular agudo. ¿Ampliamos nuestra cartera de servicios? Med Intensiva. 2003;27:596­7.

ACV isquémico en la arteria cerebral media derecha, la cual esta ocluída completamente

Recanalización de la arteria cerebral media posterior a trombólisis.

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

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Síndrome de pre-excitacion de Wolff-Parkinson-White

Dr. José Wester Del Cid Electrofisiólogo Cardíaco, Post Grado Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México.

E­mail: todoporsuritmo@gmail.com

ste síndrome lleva su nombre por los trabajos realizados por Wolff, Parkinson y White en 1930, en los cuales describieron 11 casos de jóvenes sanos con imágenes

electrocardiográficas de bloqueo de rama e intervalo PR corto, quienes estaban predispuestos a taquicardia paroxística.

El término pre­excitación se refiere a la presencia de una conexión accesoria y anormal que va de la aurícula al ventrículo, y que conduce rápidamente los impulsos eléctricos ocasionando que el ventrículo se active antes de lo normal (Figura 1).

Diagnóstico clínico y electrocardiográfico

La presencia de síntomas como palpitaciones rápidas, regulares, que inician y finalizan súbitamente, y que pueden asociarse a disnea, lipotimias y síncope sugiere fuertemente un ataque arrítmico. El diagnóstico se confirma al realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y observar un intervalo PR corto más la presencia de onda delta.

Trazo de un paciente con una vía accesoria de localización medioseptal derecha. Se observa imagen de pre­excitación ventricular con intervalo PR corto y empastamiento inicial del QRS

Mecanismo de la taquicardia.

Si el impulso eléctrico regresa a la aurícula por el sistema normal de conducción y vuelve por la vía accesoria se inicia un mecanismo de reentrada que origina la taquicardia.

E

Vía Accesor ia.

Los pacientes pueden presentar taquicardias rápidas e incapacitantes, y asociarse a episodios de contracciones auriculares rápidas y desorganizadas, arritmia conocida como fibrilación auricular(FA). Normalmente estamos protegidos contra frecuencias auriculares rápidas ya que contamos con el nodo AV que no deja pasar todos los impulsos eléctricos pero si existe una vía accesoria la fibrilación auricular es conducida rápidamente y puede desencadenarse fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita.

Los pacientes asintomáticos pueden debutar con muerte súbita, por ello deben someterse a estudios electrofisiológicos no invasivos como la estimulación trans­esofágica.

Otros estudios de utilidad para estratificar el riesgo de los pacientes son Holter y Prueba de esfuerzo.

Tratamiento:

En el momento agudo estos pacientes pueden mejorar con un masaje carotídeo y en casos extremos un golpe seco con el puño en la región precordial del tórax.

Via

Circuito de la taquicardia

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Nodo Sinusal

Nodo AV

1. La Vía accesoria conduce rápidamente el impulso al ventrículo y se inicia la contracción antes de lo normal.

2. El impulso baja también por el sistema normal de conducción

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

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Terapia endovascular

Actualmente se cuenta en el país con la posibilidad terapéutica de la ablación con radiofrecuencia (RF). Esta debe realizarse en pacientes sintomáticos debido al riesgo de muerte súbita. El procedimiento de ablación es curativo ya que destruye la vía accesoria en un 85­95% de los casos, dependiendo de su localización.

Se requiere de una Sala de cateterismo cardíaco y un equipo especial llamado Polígrafo, el cual amplifica y ordena las señales intracardíacas para que estas puedan interpretarse y dirigir el procedimiento de ablación. El procedimiento pretende identificar el circuito de la taquicardia y localizarlo con exactitud.

Una vez localizado el circuito se aplica radiofrecuencia controlada hasta lograr la eliminación del circuito.

Al destruir dicho circuito, se observa la separación de los potenciales auricular(A) y ventricular (V), así como cambios en el electrocardiograma.

Debido a que el procedimiento es curativo, no se recomienda el uso posterior de antiarrítmicos. Se recomienda seguimiento al mes, 6 meses y al año del procedimiento de ablación, verificando la ausencia de pre­excitación en el trazo de electrocardiograma.

En el Laboratorio de Cateterismo del Hospital de Diagnostico Escalón fue realizado el primer caso en el 2007 desde entonces es considerada la mejor alternativa en el país para el tratamiento de esta patología que puede ser mortal.

Bibliografía: 1. Wolff L, Parkinson J, White P: Bundle branch block with short P­R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J 5:685, 1930. 2. Zipes D, Jalife J, Cardíac Electrophysiology, Wolff­Parkinson­ White Syndrome, 94:869­877. 3. Papone C, et al, Usefullness of Invasive Electrophysiology testing to Stratify the Risk of Arrhytmic Events in Asintomatic Patients with Wolff­Parkinson­White Pattern, JAAC, Vol 41, No.2,2003 4. Vincenzo C, et al, Transesophageal Electropharmacologic Test in Wolff­Parkinson­White Syndrome, Pediatr Cardiol 11:213­215, Department of Cardiology, “La Sapienza”, Roma, Italy

TCN ­ EL SALVADOR Año 2, Vol. 2 • Diciembre 2008

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¿Embolización de tumores renales intratables?

Dr. Andrés R. Hernández Morales Cirujano vascular e intervencionista Jefe del Servicio vascular periférico ISSS.

a medicina moderna en los albores del Siglo XXI ha lo grado cambios significativos en el abordaje de lechos vasculares y órganos que son irrigados por ellos. Cuando el Dr. Seldinger

describió su acceso vascular percutáneo, no tenía idea del abanico de posibilidades que estaba abriendo para el futuro terapéutico de todo tipo de patologías. Y es que la cirugía endovascular ha revolucionado el arsenal médico en nuestra era. Los riñones no se excluyen de esto.

Uno de los usos importantes de estas técnicas es la embolización transcateter de arterias renales para patologías como: Pseudos­aneurismas renales, fístulas renales, y cáncer renal. A esta última me quisiera referir en el presente artículo.

Como procedimiento endovascular mínimamente invasivo, la técnica de embolización terapéutica percutánea transcatéter consiste en la reducción intencional del flujo vascular tumoral por oclusión mecánica del territorio vascular seleccionado mediante agentes oclusivos introducidos por vía endovascular; es decir, tapar el flujo de sangre que va al riñón. El área que queda isquémica es luego resecada mediante un procedimiento quirúrgico de resección muy difícil, mediante en un procedimiento selectivo y controlado.

Almgard en 1973, introdujo el angioinfarto renal como modalidad terapéutica en casos seleccionados de carcinoma renal. La idea, era lograr la interrupción del flujo sanguíneo arterial de todo, o de un sector del riñón enfermo. Esto provocaba la reducción del volumen de la masa neoplásica, haciéndola susceptible al acto quirúrgico, la disminución del sangrado intraoperatorio, la consecución de un mejor plano de incisión del órgano afectado, la mejoría de síntomas, un periodo de recuperación antes de afrontar el acto quirúrgico y un menor índice de complicaciones vasculares.

Existen dos formas de embolización: la selectiva y la total, dependiendo de la patología a tratar. En el caso de las neoplasias, son tres las indicaciones:

1. Como único tr a tamiento en pacientes asintomáticos. Se define como asintomáticos a los pacientes que no presentaban dolor lumbar ni hematuria macroscópica.

2. En el t r atamiento combinado de car cinomas r enales (Embolización prequirúrgica). En estos casos, la nefrectomía se puede realizar 1 a 15 días después del procedimiento (intervalo embolización/cirugía), según el criterio del urólogo actuante.

3. Como t r a tamien to ún ico en tumor es sintomát icos. En este grupo se incluyen todas aquellas neoplasias no operadas que presentan hematuria macroscópica o dolor lumbar que altera la calidad de vida del paciente.

La técnica de embolización La técnica de embolización se lleva a cabo en una sala de angiografía con sustracción digital y con monitoreo y sedacion del paciente. La técnica de punción de Seldinger se utiliza para el acceso vascular y luego se realiza una arteriografía selectiva del riñón a tratar, para tener un mapeo de la anatomía vascular. Para acceder a las lesiones vasculares se pueden utilizar catéteres de 5 Fr. de diámetro, o microcatéteres de 3 Fr. Se pueden utilizar distintos agentes embólicos, tales como la esponja de gelatina absorbente (Gelfoam), las micro partículas de polivinilalcohol (P.V.A.), las espirales metálicas (Coils), las embosferas, el cianoacrilato (Histoacryl) y/o alcohol absoluto; los criterios para su selección dependen del objetivo terapéutico y la indicación médica del procedimiento.

E xp er ien cia con embol iza cion es p r equ ir u r gica s. En la figura 1 se presenta una Tomografía axial computarizada (TAC) de una paciente de 42 años, asegurada en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), con un tumor considerado inoperable y sintomático. La paciente fue evaluada y se consideró realizar una embolización prequirúrgica del tumor. Le fueron realizados exámenes generales y perfil de coagulación, luego fue programada para embolización arterial. Se le practicó unas arteriografía renal y se observó un riñón hipervascularizado de gran tamaño (ver figura 2).

Se procedió a realizar una embolización total de la arteria renal con coil de 6 mm quedando el riñón completamente obstruido (ver figura 3).

REPORTE DE CASO

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Posterior al procedimiento se utilizaron analgésicos y antiinflamatorios. Tres semanas después del procedimiento fue posible la resección quirúrgica del riñón.

Las embolizaciones no están exentas de complicaciones. Los pacientes sometidos a embolización completa de la arteria renal, sufren un cuadro clínico característico que consiste en:

• Dolor en el flanco de intensidad variable, que puede requerir el empleode opiáceos. • Íleo paralítico, que suele tener una duración de veinticuatro a cuarenta y ocho horas. En casos aislados puede prolongarse, precisando la instauración de nutrición por vía parenteral. • Febrícula. • Leucocitosis y elevación de enzima sérica lactato deshidrogenasa.

En el ISSS existen 15 pacientes embolizados, con diagnóstico de cáncer renal, cuyos casos publicaremos posteriormente. Es importante mencionar que para realizar este tipo de procedimiento es necesaria la formación de un equipo que incluya urólogos radiólogos, e intervencionistas vasculares que conozcan y tengan experiencia con dicho procedimiento.

Figura 1. TAC abdominal de una paciente de 42 años con un tumor renal izquierdo inoperable.

Figura 2. A) Ilustración de la anatomía vascular renal normal. B) Arteriografía renal de paciente en la cual se observa riñón hipertrófico e hipervascularizado.

Figura 3. Embolización total de la arteria renal izquierda.

A

B

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Prevalencia del Síndrome Metabólico en la población salvadoreña

Dra. Xiomara Emely Juarez Médico Internista y Endocrinóloga

ABSTRACT

Objetivo:

Establecer la prevalencia del Síndrome Metabólico y sus componentes en la población salvadoreña, utilizando los criterios NECP­ATP III y los criterios modificados por la IDF.

Mater ial y Métodos:

Se realizó un estudio epidemiológico transversal. Se obtuvo una muestra de 582 personas de ambos sexos, mayores de 18 años, reclutados contigencialmente, a quienes se les aplicaron los criterios para identificar Síndrome Metabólico según la definición tanto del ATP III como de la Federación Internacional de Diabetes (IDF). Se excluyeron a las mujeres embarazadas, personas con datos conocidos de patologías que se pudieran confundir con el diagnóstico: Enfermedades tiroideas y renales e ingesta de medicamentos (esteroides, beta bloqueadores, antirreumáticos y antipsicóticos). El análisis estadístico se real izó mediante el programa EPI­INFO 2003.

Resultados:

La prevalencia para cada uno de los factores fue la siguiente: hiperglicemia (glicemia mayor o igual de 100 mg/dl o diabetes previa)3.43 %, hipertrigliceridemia (triglicéridos mayor o igual de 150 mg/dl) 30.06 %, disminución del colesterol HDL (menos de 40 mg/dl en hombres y menos de 50 mg/dl en mujeres)40 %, hipertensión (PA mayor o igual a 130/85 mmHg o hipertensión previa) 25.08% y alteración de la circunferencia abdominal (hombres: mayor o igual a 102 cm, mujeres: mayor o igual a 88 cm) 26.94 %. La prevalencia del Síndrome Metabólico en la población general, según los criterios del ATP III, fue de 22.68 %, y según los criterios de la IDF: 30.58%.

Conclusiones:

El Síndrome Metabólico tiene una alta prevalencia, según la definición del ATP III, en la población salvadoreña. Siendo

este una entidad importante por las implicaciones que tiene en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, se deberían plantear estrategias para prevenir dicho síndrome y el consecuente aparecimiento de Diabetes Mellitus, hipertensión, obesidad, dislipidemia, otras modalidades de morbilidad cardiovascular (IAM, ACV) y muerte súbita.

Trabajo de investigación ganador del premio “Julio Santiago”, otorgado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

ESTUDIO GALARDONADO

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Introducción

La fuerte asociación que existe entre factores de riesgo cardiovascular bien conocidos como la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) con la enfermedad coronaria (EC) se conoce de tiempos atrás. Sin embargo, fue Reaven quien sugirió en la conferencia de Banting de 1988 que estos factores tendían a ocurrir en un mismo individuo en la forma de un síndrome que denominó “X”; su común denominador era la resistencia a la insulina, que a su vez se constituía en el mecanismo básico de su fisiopatología (1).

Este autor (1) propuso cinco consecuencias de la resistencia a la insulina, todas ellas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La obesidad y la disminución de la actividad física aumentan la resistencia a la insulina y por lo tanto empeoran el síndrome “X” (1). De hecho, el síndrome se puede encontrar en sujetos “sanos” con peso normal y tolerancia normal a la glucosa (2).

Definición clínica del Síndrome Metabólico (SM)como un factor de r iesgo

El panel de adultos del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) presentó una tercera versión de las guías para el diagnóstico y manejo de las dislipidemias (ATP III) (Tabla 1) donde, por primera vez, se considera al SM como una entidad separada.

Prevalencia del Síndrome Metabólico Debe quedar claro que la prevalencia del SM va a depender en buena parte de la definición empleada para identificarlo. También se esperan diferencias relacionadas con sexo, edad, origen étnico y estilo de vida. Algunos de los principales estudios de prevalencia, destacan varias de las características mencionadas (8), La prevalencia aumenta significativamente con la edad, de un 6.7% (20­29 años) hasta un 43% (>60 años) Recientemente se publicó el consenso de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), la cual define Síndrome Metabólico tal como lo hace el ATP III, exceptuando la cintura, en la cual los límites son más bajos (90 cm para el hombre latinoamericano y 80 para la mujer). También se cuentan otros factores como etnicidad, estatus socioeconómico, índice de masa corporal, los cuales a su vez son de primordial importancia para la identificación de pacientes con riesgo coronario como lo demostró el estudio UKPDS. (En El Salvador, los casos registrados localmente de SM se han incrementado en la última década, tanto en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) como en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Sin embargo aun se desconoce cual es la magnitud real de este problema. Por tal motivo se decidió investigar la prevalencia del Síndrome Metabólico en esta población.

Tabla1. Ident ificación clínica del Síndrome Metabólico propuesta por el ATP III (14) (Se hace diagnóstico del SM cuando tres o más factores están presentes)

Pacientes y métodos Se realizó un estudio epidemiológico transversal. Se tuvo una muestra de 582 personas de ambos sexos, mayores de 18 años y con participación voluntaria. Se excluyeron a las mujeres embarazadas, personas con datos conocidos de patologías que se pudieran confundir con el diagnóstico: Enfermedades tiroideas y renales e ingesta de medicamentos (esteroides, beta bloqueadores, antirreumáticos y antipsicóticos).

A partir de la proyección de la población total según sexo y edad, dado por la Organización Mundial de la Salad (OMS), se hizo un muestreo aleatorio sistemático, interrogándose sobre antecedentes personales de tabaquismo, ejercicio diario, diabetes e hipertensión arterial, peso, talla y circunferencia abdominal. Se calculó el índice de masa corporal por la formula de Kg/(Talla)2. Se registró la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica Glucemia venosa, perfil lipídico (Colesterol total, HDL y triglicéridos) se obtuvieron con un ayuno previo mayor de 9 horas entre las 7 y las 10 de la mañana.

Se diagnosticó la presencia del Síndrome Metabólico de acuerdo a los criterios del NCEP (ATPIII) (10) a los participantes que cumplían 3 o más criterios según fueron expuestos en la tabla 3. Así como los de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) recientemente publicados (todos los criterios son similares, teniendo como única variación la circunferencia abdominal la cual es mayor o igual a 90 cm en hombres y mayor o igual a 80 cm en mujeres) (9). Los valores se presentan en tablas y gráficos descriptivos. La base de datos se realizó en el programa EPI­INFO 2003.

Resultados

La prevalencia del Síndrome Metabólico fue de 22.68 %, utilizando los criterios del NECP (ATPIII) y de 30.8%, empleando la última clasificación de la Federación Internacional de Diabetes (IDF). Según criterios del ATP III 51% fueron hombres 68 y el 48% fueron mujeres (64). Siendo más prevalente entre los 30 a 60 años (Gráfica 1).

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Las prevalencias de las comorbilidades del total de pacientes con Síndrome Metabólico son las siguientes: Hiperglucemia (glicemia alterada en ayunas) 12 %, diabetes mellitus 6.81%, Hipertensión 62.12 %, aumento de triglicéridos 75%, disminución del colesterol HDL 96% y aumento de la circunferencia abdominal.

GRAFICA 1

Prevalecencia de Sindrome Metabólico por Sexo

GRAFICA 2

Componentes del Sindrome Metabólico

Discusión

Villegas y colaboradores en Colombia (11) y Hall Martínez y asociados en Honduras (12), han publicado estudios en el año 2004; así como Tagle y su grupo en Ecuador en el 2005 (13), dichos estudios fueron realizados en áreas urbanas circunscritas. Encontrándose una prevalencia muy similar a la nuestra en sus datos ajustados por edad El nuestro es el primer estudio al respecto en el país. Landsman y col (14) reportan en su estudio de Síndrome Metabólico publicado en Diabetes 2003 una prevalencia de 28.7% en pacientes no diabéticos y 14.8% entre pacientes diabéticos en Estados Unidos.

El 48% fueron mujeres y el 58% fueron hombres, sin existir una diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia del Síndrome Metabólico entre ambos sexos.

Utilizando la definición de Síndrome Metabólico del NCEP (ATPIII), la prevalencia fue de 22.68 % similar a la reportada por el NHANES III la cual fue de 23.7% (14) y cuando se analizan las anormalidades individuales del Síndrome Metabólico se observa que tienen una prevalencia similar a la reportada en este estudio.

Como ya dijimos, el estudio demuestra una alta prevalencia del Síndrome Metabólico en la muestra, y que se eleva utilizando los criterios modificados recientemente por la IDF (10).

Es interesante que el porcentaje de fumadores en el estudio, 17.42 %, comparado con el de la población estadounidense estudiada por Landsman y col. (20.5%), sugiriendo frecuencia del hábito similar a los estadounidenses, siendo este parte de los factores de riesgo cardiovascular. Podemos analizar la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad de 27.15%, observamos que es baja y hay diferencia estadísticamente significativa con la estadounidense de 70%, por lo tanto habría que tomar en cuenta otros factores como la estatura, el estilo de vida, etc.

Conclusiones

El Síndrome Metabólico se presenta en una alta frecuencia en la población analizada. Frecuencia alarmante aun más con las nuevas modificaciones de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) con respecto a la obesidad abdominal.

En nuestro medio el Síndrome Metabólico depende más de factores externos como la dieta y el sedentarismo que de factores constitucionales, tal es el caso de la alta prevalencia de obesidad central, hipertensión y HDL baja, más que los otros componentes del síndrome. Situación que no ocurre en las estadísticas estadounidenses con tanta severidad. Lo cual nos lleva a concluir y a la vez a dudar: ¿Serán realmente tan aplicables los criterios del ATP III o los de la IDF en nuestros países, en los cuales, como ya lo dijimos, tenemos otro estilo de vida, dieta, etc diferentes a los estadounidenses o los asiáticos (con quienes genéticamente nos compara la IDF)? Y aunque la alteración del metabolismo de los carbohidratos es más alta que lo esperado no influyó tanto como obesidad, la hipertrigliceridemia y la hipertensión en la definición del síndrome. Vale la pena decir que la población de El Salvador, tiene una alta prevalencia de fumadores, factor cardiovascular muy importante junto al sedentarismo en la génesis de las complicaciones micro y macrovasculares. Estamos conscientes que también la educación es un componente importante en la prevención. Hay evidencia suficiente que con la adquisición de estilos de vida saludable podemos prevenir. Y teniendo el Síndrome Metabólico, como ya lo dijimos, un gran impacto en la salud de la población y ya que la piedra angular en su tratamiento es disminuir de peso y aumentar la actividad física, se deberían plantear estrategias para lograr estos objetivos.

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Referencias

1. Reaven, GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595­1607.

2. Zavaroni I, Bonora E, Pagliaria M et al. Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance. N Engl J Med 1989; 320: 702­706.

3. WHO consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. WHO/NCD/NCS/99.2, 31­33.

4. Fecchini F, Chen Y, Hollembeck CB and Reaven GM. Relationship between resistance to insuline­ mediated glucose uptake, urinary uric acid clearance, plasma uric acid concentration. JAMA1991; 266: 3008­3011.

5. Meigs JB, Jacques PF, Selhub J et al. Framingham offspring study: Fasting plasma homocysteine levels in the insulin resistance syndrome: The Framingham Offspring Study. Diabetes Care 2001; 24: 1403­10.

6. Stuhlinger MC, Abbasi F, Chu JW et al. Relationship between insulin resistance and endogenous nitric oxide synthase inhibitor. JAMA2002; 287: 1420­26.

7. Festa A, D’Agostino R Jr, Howard G, Mykkaken L, Tracy RP and Haffner SM. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 2000; 102: 42­47.

8. Ramachandran A, Snehalatha C, Latha E, Styavani K and Vijay V. Clustering

or cardiovascular risk factors in urban Asian Indians. Diabetes Care 1998;21: 967­71.

9. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on the Detection, Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Excutive summary. NIH Publication 01­ 3670; May 2001.

10. International Diabetes Federation. The IDF consensus worlwide definition of the metabolic syndrome. Abril 2005.

11. Villegas A y Botero JF. Prevalencia del Síndrome Metabólico en El Retiro, Colombia. ALAD 2004; 12:20­24.

12. Hall Martínez J y Alvarenga Thiebaud M. Prevalencia del Síndrome Metabólico en una comunidad hondureña. ALAD 2004; 12:25­30

13. Tagle M. y López. Identificación del Síndrome Metabólico en una población de la costa ecuatoriana en sujetos que presentan al menos uno de los criterios del NCEP­ATP III. ALAD 2005; 13: 61­67.

14. Alexander CM, Landsman PM, Teutsch SM et al. NCEP­ Defined Metabolic Syndrome, Diabetes and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age 50 years and older. Diabetes 2003; 52 (5): 1210­ 1214.

Instrucciones para Autores de Artículos Científicos Los tr abajos deben ser de interés para el gremio médico y sometidos a consideración del

Consejo Editorial de Revista Terapia Endovascular, Ciencias Neurológicas y Neurocirugía.

Requisitos Técnicos

El artículo puede enviarse por correo electrónico en papel tamaño carta con márgenes de 2.5 cms. digitado en procesador word. El máximo de palabras que podrá contener será de 2,000 palabras no incluyendo abstract y referencias bibliográficas. Las imágenes, tablas y gráficas deben enumerarse según el orden de aparición en el artículo.

El artículo debe venir acompañado de una carta del autor principal en la que se exprese que ha aprobado por todos los autores. En la carta se consignan también el nombre, dirección, teléfono, correo electrónico e institución a la que pertenece el autor responsable de la correspondencia relacionada al artículo.

Los artículos científicos deberán presentarse de la siguiente forma: 1. Título: Como máximo 18 palabras; 2. El nombre de cada autor y su mayor título académico, Institución(es); reconocimiento a la institución que haya patrocinado económicamente la investigación y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia; 3. Abstract: Máximo 150 palabras; 4. Texto, idealmente ordenado en cinco epígrafes independientes: Introducción, marco teórico, método, resultados, conclusiones y discusión; 5. Agradecimientos; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Tablas: con sus respectivos títulos; 8. Figuras: con título y nota de pie correspondiente.

Marco Teórico. El Marco teórico debe enunciar los propósitos del estudio ó investigación, procedimientos básicos y los principales hallazgos. Debe enfatizar los aspectos innovadores producto del estudio ó investigación.

Métodos. Debe estar redactado en forma clara y proporcionar información para que otro investigador pueda repetir el estudio. Debe describir el diseño general de la investigación, definir el universo y la muestra, así como las técnicas y métodos empleados, las variables y los términos y análisis estadísticos.

Resultados. Relatan, pero no interpretan las observaciones. Es la parte más corta y esencial del artículo. Representa los nuevos conocimientos que se están aportando. Se mencionan sólo los resultados más relevantes, incluso los contrarios a la hipótesis.

Conclusiones y discusión. Enfatiza los aspectos nuevos e importantes del

estudio y las conclusiones que de ello se deduzcan. Incluye las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones sobre investigaciones futuras. Relaciona las conclusiones con los objetivos del trabajo. Las recomendaciones cuando son apropiadas deben incluirse.

Referencias Bibliogr áficas. Deben ir numeradas y ordenadas según aparecen en el texto. Su número debe limitarse a aquellas que son indispensables para la comprensión del trabajo.

A continuación se describe la forma en que deben hacerse:

A) Artículos de revista: apellidos e iniciales de los nombre de los autores (en mayúsculas); si son más de cuatro (4) se consignan los de los tres primeros y luego et al. Título completo del artículo; nombre abreviado de la revista de acuerdo con el Index Medicus; año de publicación, volumen, página inicial y página final. En el caso de revistas no indexadas se debe utilizar el nombre completo de la publicación. Ejemplo: Pini LA, Vitale G, Ottani A, et al. Naloxone reversible antinociception by paracetamol in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1997; 280:934­40. B) Libros: Apellidos e iniciales de los nombres de todos los autores, título del libro, edición, ciudad, editorial, año de publicación y página inicial y final. Ejemplo:Goldschlager N, Goldman MJ. Principios de electrocardiografía clínica. Décima edición. México DF, Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. 1992:153­83. C) Capítulos de libros: Apellidos e iniciales de los nombres de los autores del capítulo, título del capítulo, apellidos e iniciales de los nombre de los editores del libro; título del libro, edición, ciudad, editorial, año de publicación, páginas inicial y final del capítulo. Mena P, Maynar M, Campillo JE. Ejercicio en Enfermedades Metabólicas. González Gallego J. Fisiología de la Actividad Física y del Deporte. Primera edición, Madrid, 1992:367­74. Agradecimientos. Se mencionarán las personas o entidades que hayan contribuido de forma significativa a la realización del trabajo pero que su participación no justifique su condición de autor.

Los trabajos deben enviarse a: E­mail: dr.yada@hotmail.com

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Neuro-Oncología (Tumores Cerebrales y Espinales)

Con la reciente adquisición de equipo altamente sofisticado para la realización de cirugía cerebral, El Salvador se vuelve un país pionero en Centroamérica en cirugía guiada por imágenes, “Neuronavegación”. El Neuronavegador permite por medio de ondas electromagnéticas el co­ registro de imágenes 3­D (usualmente proporcionado por Resonancia Magnética) en quirófano y la localización de instrumentos en el espacio, con lo cual se tiene una ubicación precisa durante la cirugía cerebral.

Adicionalmente se adquirió un Aspirador Ultrasónico de última generación el cual se aspira tumores con perdida sanguínea mínima, siendo útil en tumores de la base del cráneo.

Dr. Eduardo Lovo. Neurocirugía Oncológica.

Neuronavegador

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AVANCES EN NEUROCIRUGIA

Tel.: 2264-2472, 2264-5183, 2263-6398 • Cel.: 7885-0592

También se introdujo al país un Corticoestimulador el cual es utilizado en pacientes despiertos (Craneotomía Vigil) para realizar un “Mapeo Cerebral” de las áreas funcionales (áreas que controlan movimiento o pensamiento), pudiendo extraer tumores cercanos o en áreas criticas con la máxima seguridad.

Estas herramientas han catapultado el alcance de la neurocirugía tumoral dentro del país, mejorando el pronóstico de los pacientes.

Reconstrucción 3­D del co­registro de una paciente antes de la cirugía.

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Miembros de la Asociación de Neurocirugía de El Salvador

Miembros de la Asociación de Neurocirugía de El Salvador

MIEMBROS DE LA ASOCIACION DE CIENCIAS NEUROLOGICAS MIEMBROS DE LA ASOCIACION DE CIENCIAS NEUROLOGICAS

þÛ´ ¿³±® ´´±®¿þ

Ingrid Ospino de Herrera Venezolana / Salvadoreña.

VENTANA ARTISTICA

http://arteingridospino.blogspot.com

Técnica acrílica. Medidas 24x48 cts.

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Técnica acrílica. Medida 1 x 1 mts.

MIEMBROS DE LA ASOCIACION DE TERAPIA ENDOVASCULAR DE EL SALVADOR

(ATES)

Dr. Luís Cousin R. Vascular Periférico

Plaza Villavicencio, 2do. Nivel. No. 26, Paseo General Escalón. S.S.

Tel: 2264­4688, 2264­3903. Cel:7887­5896 Beeper:2261­7888 Unidad 71427.

Dr. José Zanoni Yada Neuro­intervencionista

Instituto de Neurociencias Edif. Villavicencio Plaza. 2er. Nivel. Paseo General Escalón. S.S. dr.yada@hotmail.com

Tel: 2264­2472, 2264­5183, 2263­6398, Cel:7885­0592

Dr. José Mauricio Velado Cardiólogo Pediátrico intervencionísta

Centro de Clínicas Escalón, Plaza Villavicencio, 3er. Piso, Local #9, Paseo General Escalón. S.S.

Tel:2263­6386, 2263­6387, Cel:7736­5777

Dr. Andrés R. Hernández Vascular Periférico

Boulevard los Héroes y Av. El Prado. Condominio 12­12, 3er. Piso. No.3. S.S.

Tel: 2225­9130, 2226­5823, 2226­5823, Beeper:22101122 Unidad 49857

Dr. Carlos Alberto Giammanttei Cardiólogo Intervensionista

Centro de Clínicas Plaza Villavicencio 3er Piso, Col. Escalón. S.S.

Tel: 2263­6387

Dr. Manuel Adolfo Rivera Castaneda Cardioangiólogo Intervencionista

Col. Escalón Insacor, 73 Av. Sur No 232

Tel: 2298­ 5702 Cel: 72100190

Dr. Juventino Amaya Cardiólogo­ Intervencionista

Unidad Cardiovascular. Hospital de la Mujer.

Tel: 2264­5183 Cel: 7854­1141

Dr. José Ramón Esteban Aguillon Rivera Vascular Periférico

Centro de Clínicas Plaza Villavicencio 3er Piso, Col. Escalón. S.S.

Tel: 2263­6387 Cel: 7830­7710

Tel: 2100­2814, Cel:7851­5229

Tel: 2263­1163, 2263­6392

Tel: 2264­2472, 2264­5183, 2263­6398

Dr. José Wester del Cid Cardiólogo

Plaza Villavicencio, Paseo General Escalón, Local 3­6.

Dr. Carlos Uriarte Guerrero Cirujano cardiovascular e intervencionista

Clínicas Centro de Diagnostico Escalón 3ª C. Pte. Nº 4813 Colonia Escalón, San Salvador

Dr. Moises Rivera Cardiólogo intervencionista

Instituto de Neurociencias Villavicencio Plaza, 2o Nivel, Paseo General Escalón

Miembros de la Asociación de Neurocirugía de El Salvador

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