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I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie
Denita CepikuDenita CepikuUniversità degli Studi di Roma ““Tor Vergata””
Corso Universitario di Perfezionamento in Gestione e Controllo nelle Aziende del Sistema Sanitario
Marchigiano
Civitanova Marche, 21 aprile 2006
IndiceL’innovazione manageriale nella PA: i modelli di riferimento
Il New Public Management
La Public Governance
L’innovazione manageriale nella PA: venti anni di esperienze
L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie
Focus 1: Il cambiamento organizzativo
Focus 2: Il miglioramento della qualità
L’innovazione manageriale nella PA
I modelli di riferimento
Spinte alla modernizzazione
Esigenze fiscali e vincoli di bilancioPerdita della fiducia dei cittadiniInvecchiamento demograficoCambiamenti nel sistema elettoraleVisione politicaGlobalizzazione / regionalizzazioneNuove tecnologie
Crisi fiscali Crisi di fiducia
New Public Management
Messa in discussione della distinzione tra amministrazione pubblica ed amministrazione di impresa nella gestione dei rispettivi business e nella gestione delle risorse umane
Necessità di riservare alla dirigenza pubblica tecnico-amministrativa la possibilità di gestire secondo criteri di discrezionalità professionale e manageriale, con drastici interventi di semplificazione amministrativa e di sburocratizzazione
Idee chiave del NPM
Esigenza di fornire la massima autonomia e discrezionalità al management pubblico
Spostare così l’asse di riflessione dal binomio politici-manager al binomio manager-utente
Introdurre tecniche manageriali dal settore privato (for profit e non profit)
L’assimilazione delle amministrazioni pubbliche alle aziende private
Ottimizzare le modalità di impiego dei fattori produttivi
Idonea utilizzazione dei fattori (rispondenza dei prodotti/servizi alle esigenze dell’utenza)
Produzione di ricchezza/creazione di valore (valore del prodotto maggiore del valore dei prodotti impiegati)
Aree dell’innovazione gestionale
AreeAmministrazione
economico/ finanziaria
Organizzativa Gestionale/ manageriale
Strumenti
Controllo di gestione
Accountability
Contabilità economica
Programmazione e budget
Contabilità analitica
Activity based costing
Balanced scorecard
Project-financing
Modelli organizzativi divisionali e per progetto
Gestione per processi
Decentramento e delega manageriale
Politiche del personale
Valutazione del personale
Sportello unico
Modelli di impresa (Spa pubbliche, miste)
Deregolamentazione e concorrenza
Esternalizzazione
Qualità e customer satisfaction, carta servizi, CAF, EFQM, ecc.
Marketing territoriale
Comunicazione pubblica (URP)
Policy-making
Cooperazione ed internazionalizzazione
Mele R., 2004
Leve di manovra del New Public
Management Decentramento organizzativo Public Competition MTM Privatizzazioni Valutazione risultati e perf ormance Cash limits
Vecc
hie
Gestione delle risorse umane Etica
Controllo di perf ormance e di risultato Miglioramento della regolamentazione
Gestione del cambiamento I CT
Nuo
ve
Relazioni P.A.- cittadini.
Autonomia delle organizzazioni
pubbliche
Frammentazione degli attori chiamati
a soddisfare i bisogni pubblici
Public Governance
Limiti del NPM
Trascura specificità della pubblica amministrazione
Trascura due prospettive importanti: interistituzionale ed esterna
Pone eccessiva enfasi alla competizione e alle logiche di mercato, trascurando benefici della cooperazione
La trasferibilità del NPMBASSA-Paesi in transizione-Paesi in via di sviluppo
MEDIA-(Altri) Paesi OECD
ALTA-Paesi anglofoni e Europa Continentale del Nord
Per Nazioni
TRASFERIBILITÀ
Per ATTIVITÀ
BASSAPolicy-adviceServizi con componente autoritativa
ALTAAttività commerciali
Per LIVELLI GOVERNATIVI
BASSAOrganismi internazionali
MEDIANazionale
ALTALocali
L’ampliamento della prospettiva dal public management alla public governance porta al
centro dell’attenzione:
La centralità delle interazioni con gli attori presenti ai vari livelli nel contesto politico e socialeIl governo ed il coordinamento di retireti complesse nel sistema socialeL’orientamento all’esterno, in particolare verso l’ambiente economico e sociale
Public Governance
GovernmentGovernment GovernanceGovernance
DefinizioneDefinizioneEsercizio del potere decisionale derivante
dal sistema istituzionale formale
Esercizio dei poteri formali e/o informali con l’obiettivo di “creare consenso” attorno a determinate
scelte
AttoriAttoriUn numero contenuto di partecipanti,
prevalentemente pubbliciUn numero elevato di partecipanti, pubblici e privati
FocusFocus Strutture organizzative e istituzioni Processi, politiche e outcome
StrutturaStrutturaSistemi chiusi, limiti territoriali alle
competenze, partecipazione obbligatoriaGerarchica
Sistemi aperti, confini funzionali, partecipazione volontaria
Reti e partnership
FunzioniFunzioniScarsa consultazione, nessuna
cooperazione nella definizione e attuazione delle politiche
Maggiore consultazione, possibilità di cooperazione tra gli attori nella formulazione e attuazione di
politiche settoriali
StrumentiStrumentiPrevalentemente formali (leggi, decreti,
regolamenti, circolari)Spesso informali che “creano condizioni favorevoli”
all’accettazione di strumenti e atti formali
Modalità di Modalità di interazioneinterazione
Autorità gerarchica, relazioni conflittuali e interazioni ostili, contatti informali e
segretezzaCommando e controllo, diretta erogazione
di servizi
Consultazione orizzontale, relazioni collaborative e consenso su norme tecnocratiche, contatti
estremamente informali ed aperturaRuolo abilitante (enabling) della PA
Contenuti Contenuti decisionalidecisionali
Specifici e rigidiIndicazione di criteri per decidere e per valutare la
validità delle decisioni.
Conseguenze Conseguenze verso i soggetti verso i soggetti
esterniesterni
Obbligatorie (giuridicamente o perché esiste un forte condizionamento), divieti od obblighi ad agire anche contro la propria
convenienza
Creare per i soggetti esterni la convenienza a fare o a non fare ottenendo l’adesione convinta e sostanziale
agli obiettivi posti dalla PA
New Public ManagementNew Public Management Public GovernancePublic Governance
ProspettivaProspettivaMicro. Enfatizza l’utilizzo di modalità gestionali aziendali nelle PA.
L’ottica di intervento è rivolta verso l’esterno. Sono presi in considerazione il livello micro (singola PA); meso (sistema di aziende e di amministrazioni pubbliche); e macro (sistema socio-economico).La PA recupera la capacità di governare sistemi e reti di soggetti economici e sociali.
Oggetto di riferimentoOggetto di riferimentoManagement. Efficienza interna.Logiche di funzionamento delle singole amministrazioni pubbliche.
Policy-making, ma anche erogazione servizi, management, democrazia. Efficienza a livello di sistema, efficacia.Relazioni di sistema di amministrazioni pubbliche, siano esse orizzontali o verticali. Reti inter-istituzionali.
Natura delle relazioni Natura delle relazioni esterne alla PAesterne alla PA
Competizione/contrapposizione pubblico/pubblico e pubblico/privatoFrammentazione/disgregazione del ”sistema PA”
Collaborazione tra PA ed altri soggetti pubblici e privati.Contemperamento degli interessi a livello di sistema economico-politico.
Natura delle relazioni Natura delle relazioni interne alla PAinterne alla PA
Separazione del livello politico dal livello amministrativo (gestionale)
Superamento della dicotomia politici-manager. Contemperamento degli interessi a livello aziendale.
ApproccioApproccioStrumentalistaSpecializzazione
SistemicoIntegrazione/coordinamento
Teorie di riferimentoTeorie di riferimentoApprocci aziendali e manageriali.Letteratura internazionale.
Teoria politica.Letteratura prevalentemente europea.
Le tendenze di modernizzazione
Governanc
e
Government New Public
Management
Integrazione della prospettiva micro (tipica del NPM), con prospettive meso e macro.Contemperamento degli interessi e relazioni di collaborazione, piuttosto che contrapposizione pubblico/pubblico, pubblico/privato. Emerge il concetto di networkSuperamento della dicotomia politici-manager
Armonica composizione di relazioni verticali/formali con relazioni orizzontali/informali
La Public Governance
Prospettive Definizione del concetto di governanceRuolo di coordinamento strategico da
parte della PA
Micro(singola amministrazione
pubblica)
Management pubblico orientato all’esterno
Capacità di problem solving e di funzionamento interno dell’amministrazione
Meso(sistema delle aziende e delle amministrazioni pubbliche;
distributed public governance)
Principi che governano la direzione ed il controllo dell’ampia varietà di
agenzie, authorities, amministrazioni ed aziende pubbliche nonché altri enti
pubblici, sia dall’esterno (da parte di organi centrali di governo come l’esecutivo o la legislatura), sia
dall’interno (da parte del vertice strategico dell’organizzazione)
Disegno e capacità istituzionali; Coordinamento e garanzia di un livello minimo di coerenza tra le
diverse forme di governance. Contemperamento degli effetti del decentramento dell’autorità con la
salvaguardia dell’interesse pubblico
Macro(stato, mercato e società
civile)
Sistema di governance globale, rapporto dell’amministrazione
pubblica con soggetti esterni (imprese e forze sociali, istituzioni internazionali)
Garantire una combinazione appropriata di stato, mercato e
società civile, salvaguardare le leggi e l’allocazione costituzionale dei poteri
Area della definizione delle
politiche
Area del management
pubblico
Area dell’erogazione
dei servizi pubblici
Area della democrazia
Rappresentatività
Acco
unta
bilit
yLegittimazione
Analisi delle politiche e consulenze
Decisioni politiche
Standard di servizio
Aspettative
Obiettivi di performance
Performance realizzate
Contenuti della riforma: le aree della governance pubblica
Regione
AUSL
Az. Osped.
Altri erogatori
Cittadini
Livello nazionale• Definizione LEA• Tutela equità• Riparto risorse tra
regioniLivello regionale
• Governo sanitario• Riparto risorse tra AUSL
Funzione di
erogatoreFunzione di acquirente –
pagatore
prestazioni
prestazioni
Politiche sociali
Funzione di governo
Comuni Regioni
Stato
Programmazione, progettazione e realizzazione in ambito locale, indicazione delle priorità e dei settori di innovazione, autorizzazione, accreditamento e vigilanza delle strutture erogatrici, individuzione destinatari, ecc.
Gestione amministrativa dei servizi sociali: gestione diretta o indiretta (istituzione, azienda speciale, esercizio associato, convenzioni, consorzi, contracting in (ASL), esternalizzazione, ecc.
Province
Ruolo di concorso e supporto (conoscitivo, formativo e programmatorio) verso i Comuni
Programmazione, coordinamento ed indirizzo degli interventi sociali,
nonché verifica dell’attuazione del sistema integrato nell’ambito
territoriale di competenza. Determinano gli ambiti territoriali e definiscono politiche integrate con
altri settori di intervento.
Organismi non lucrativi di
utilità sociale
Organismi della
cooperazioneOrganismi di volontariato Fondazioni
Uffici regionali di pubblica
tutela
CittadiniFunzione di
promozione e di tutela
Associazioni sociali e di tutela degli
utenti
Associazioni
ASL
Aziende speciali
Funzione di produzione
Danimarca Hovedstadens Sygehusfællesskab (Copenaghen)
Francia Assistance Publique des Hôspitaux de Paris, (AP-HP)
Hospices Civils de Lyon, (HLC)
Germania Sistema ospedaliero di Monaco di Baviera
Italia Conferenza sanitaria area metropolitana (Bologna)
Consorzi area vasta (Regione Toscana)
Centrali interaziendali acquisto (Bologna)
Regno Unito
Primary care groups, Health action zones, District Health Authorities, Drug policy network/Drug Action Teams, Better Government for
Older People (BGOP)
Spagna Organización Nacional de Transplantes, Consorcio Hospitalario de Catalunya, Areas basicas de salud (Catalogna)
Stati Uniti Multi-hospital systems, Integrated Delivery Systems, Voluntary Health Associations
Svizzera Reti sanitarie del Cantone di Vaud
Esempi di reti aziendali in sanità
L’innovazione manageriale nella PA
Venti anni di esperienze
I processi di innovazione della PA
Meccanismi di tipo mercato
PA aperta
Orientamentoai risultati
Sistemi di controllo
CambiamentoorganizzativoStrumenti di
bilancio
Pubblicoimpiego
PA apertaTre caratteristiche definiscono “open government”:
• trasparenza (pubblico scrutinio)• accesso (a servizi e informazioni)• capacità di risposta (a nuove domande, bisogni,
aspettative)Le amministrazioni pubbliche sono divenute più trasparenti, accessibili ed hanno migliorato la loro capacità di rispostaTendenza supportata da nuove leggi, istituzioni e politiche:
• Leggi sull’accesso alle informazioni• Istituzione del difensore civico• L’adozione di standard di servizi
PA aperta
Trasparenza È cresciuta l’ampiezza, la quantità e la qualità delle informazioni Il 90% dei paesi ha adottato una legge sull’accesso La sfida è mantenere standard elevati nonostante la crescente quantità di
informazioni disponibili on-line
Accesso Le amministrazioni sono oggi molto più accessibili (risolte barriere
fisiche, organizzative e linguistiche, semplificazione e servizi on-line) La sfida è soddisfare esigenze crescenti di semplificazione,
personalizzazione, ed estensione delle possibilità di accesso
Capacità di risposta La consultazione per la formazione degli interventi legislativi si sta
affermando sempre di più (AIR, e-consultation) Serve uno sforzo per integrare la consultazione nei processi decisionali
ordinari
I servizi online offerti dai comuni (%)
96,4 94,4
44,4
98,2 96,8
28,8
97 93,4
20,8
84,7
73,4
13,1
92,2
86,3
24,6
nord-ovest nord-est centro sud e isole italia
Comuni con sito
Comuni con servizi
Comuni con servizi interattivi
PA aperta: La diffusione delle leggi sull’accesso all’informazione
0 5 10 15 20 25 30
Before 1960
1961-1970
1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2004
Date
of fir
st in
troductio
n
Total number of OECD countries
PA aperta: Il difensore civico
0 5 10 15 20 25 30
Before 1960
1961-1970
1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2004
Yea
r
Number of OECD countries
Orientamento ai risultati
Le amministrazioni hanno accresciuto il loro orientamento ai risultati attraverso l’adozione di diversi strumenti (procedure di bilancio basate sulle performance, pianificazione strategica, rendicontazione, controllo di gestione e valutazione delle politiche)Le procedure di bilancio basate sulle performance sono adottate da un numero crescente di paesi (circa il 72% dei paesi fa utilizzo di dati non finanziari)Manager e politici hanno oggi accesso a maggiori e migliori informazioni
Orientamento ai risultatiTutti i diversi strumenti richiedono interventi volti a modificare i comportamenti degli attori attraverso l’esercizio di leadership, la loro gestione accurata ed interventi di sviluppo organizzativoLa misurazione delle performance offre una visione parziale dei risultati raggiunti ed è più agevole per i servizi tangibili ed a domanda individualeLa sfida principale è equilibrare la maggiore flessibilità gestionale, connessa con i sistemi di misurazione delle performance, con l’esigenza del controlloLe esperienze dei paesi OCSE testimoniano l’importanza di un approccio di lungo periodo (necessario affinché cambino non solo le regole ma anche i comportamenti e le attitudini) e di aspettative realistiche
53
7619
42
2641
38Valutazione del raggiungimento degli obiettivi da partedei principali programmi
Valutazioni ad hoc di programmi o politiche settoriali
Valutazione formale e sistematica dell'efficienza,efficacia ed economicità
Valutazione ad hoc dell'efficienza, efficacia edeconomicità
Valutazione ad hoc dell'efficienza tecnica
Contratti di performance che specificano gli outputattesi
Valutazioni da parte di istituzioni esterne (per esempioBanca Mondiale sulle autorità di controllo
La valutazione delle performance nei paesi OCSE
Fonte: OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003
0
12,5
16,6
20,8
45,8Né sanzioni, né incentivi fanno seguito allavalutazione
I risultati della valutazione incidono sul bilanciodell'amministrazione
La valutazione incide sulla retribuzione delvertice dell'amministrazione
Altri effetti
La valutazione incide sulle prospettive di carriera
Effetti della valutazione delle performance
Fonte: OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003
Accountability & controlli
In presenza di decentramento amministrativo ed istituzionale, cresce la domanda di controlli sia interni che esterniSi registra la tendenza a spostarsi da controlli ex ante, orientati agli input, a controlli ex post sui risultati e a rafforzare i controlli interniNon si osserva, contrariamente a quanto previsto, un alleggerimento dei controlli esterni e formali
Gli interventi sulle struttureDevolution di poteri e funzioni da PA centrale a PA locale (Spagna, Italia, Francia, Turchia, Giappone e Corea, UK)Riorganizzazione a seguito di problemi globali (commercio, ambiente, anti-terorrismo)Arretramento dello stato (privatizzazione in settori come l’energia, le ferrovie, le poste e le telecomunicazioni, i lavori pubblici; esternalizzazione)Direttamente collegata alla precedente è la tendenza a creare nuove autorità preposte alla regolazione dei mercati In pochi paesi è avvenuta una riorganizzazione trasversale al sistema di AP (Paesi Bassi, UK, Nuova Zelanda, e più recentemente Giappone e Corea)
Gli interventi sulle strutture e sulle procedure di bilancio: Autorità indipendenti preposte alla
regolazione
Nota: I dati si riferiscono ai membri dell’Unione Europea, Norvegia e Svizzera.
Esempi di agenzie e authorities nei paesi OCSE
Olanda: le agenzie rappresentano il 30% del pubblico impiego, e si
prevede raggiungeranno l’80% nel 2004 Inoltre, 339 autorità
amministrative indipendenti (“ZBOs”).
Canada: 3 agenzie operative, contano per il 35% del pubblico
impiego a livello federale. Inoltre, 18 agenzie speciali ed un’agenzia che offre servizi a tutti i dipartimenti
UK: 131 agenzie istituite negli ultimi 15 anni (3/4 del pubblico
impiego). Inoltre, 1,035 non-departmental public bodies
(115,000 dipendenti, £24 miliardi annui)
Germania: solo il 6% dei dipendenti pubblici a livello centrale
lavora in ministeri, mentre il 22% lavora presso agenzie a livello
centrale
Francia: 1,300 “public establishments” creati dalla PA
centrale e circa 50,000 creati dalle PA locali
Nuova Zelanda: 79 Crown entities – escludendo scuole, ecc. –
impiegano circa l’80% del pubblico impiego ed il 58% della spesa
pubblica
Spagna: oltre il 51% del budget fa riferimento a
agenzie pubbliche (prevalentemente sicurezza sociale)
Svezia: circa 300 agenzie a livello
centrale
Gli interventi sulle strutture
Gli interventi sulle strutture sono strumenti essenziali di modernizzazione ma non devono essere affrontati con leggerezzaL’eliminazione di strutture esistenti può porre problemi di discontinuità, perdita della “memoria istituzionale” e delle capacità di lungo periodoLa proliferazione di organizzazioni più o meno autonome (agenzie) comporta maggiori difficoltà di coordinamento e di conseguimento di obiettivi di interesse pubblicoBisogna avere consapevolezza dei costi diretti ed indiretti degli interventi sulle strutture e valutare attentamente le alternative
Gli interventi sulle procedure di bilancio
L’uso strategico delle procedure di bilancio è risultato uno degli strumenti più efficaci per promuovere la modernizzazioneNella maggior parte dei paesi si è passati dall’approccio incrementale alla formazione del bilancio, all’approccio top down basato sulla fissazione di rigidi limiti di spesa (sia per lo stato, che per le sue partizioni interne)Ciò ha consentito di ridurre la spesa pubblica e di dare autonomia ai centri di spesa nella definizione delle priorità all’interno dei vincoli di bilancio, con effetti positivi sia in termini di riallocazione/riqualificazione della spesa, sia in termini di gestione (efficienza ed efficacia)
La modernizzazione del pubblico impiego
La modernizzazione del pubblico impiego varia molto tra i paesi OCSE, ma include tra gli elementi comuni la “privatizzazione” e l’individualizzazione del rapporto di lavoroNonostante i numerosi benefici, le riforme in questa area hanno sottovalutato la complessità di strumenti importati dal privato e l’importanza di una cultura comune nel pubblico impiegoEntrambi gli approcci alla GRU (career based & position based) sembrano in evoluzione: il primo in cerca di flessibilità, ed il secondo rafforzando la coesione culturale del sistemaRimangono alcuni problemi aperti quali le difficoltà ad attrarre personale qualificato e l’interdipendenza dei problemi che si scontra con la frammentazione di responsabilità, incentivi e capacità nella PA
Evoluzione del pubblico impiego dal 1990 al 2000
% Cambiamento pubblico impiego
Paesi
Aumentato in maniera significativa (oltre 5%)
Irlanda, Corea, Lussemburgo, Olanda (1996), Spagna, Turchia (1997)
Moderatamente aumentato (1% - 5%)
Polonia (1994)
Quasi stabile (-1% - 1%)
Austria, Belgio, Giappone, Italia (1998)
Moderatamente ridotto (-5% - -1%)
Canada, Ungheria (1997)
Ridotto in maniera significativa (meno del -5%)
Australia, Finlandia, Germania, Nuova Zelanda, Svezia (1995)
La dirigenzaTendenza ad identificare nella dirigenza un elemento fondamentale per le politiche di modernizzazioneAl di là della differenza dei sistemi presenti nei diversi paesi (basati sulla carriera o sulle posizioni), tutti hanno attribuito enorme importanza alle modalità di selezione, gestione, sviluppo e accountability della dirigenzaTrascurata la complessità dell’introduzione di strumenti gestionali mutuati dal privato, anche se i cambiamenti erano necessariL’esperienza dei paesi OCSE ha comunque dimostrato che l’introduzione di criteri e strumenti mutuati dal settore privato non può andare a discapito dei valori più tradizionaliIn tutti i paesi si è manifestata la tendenza a diversificare il sistema dell’impiego pubblico, ivi compreso il sistema della dirigenza, per far fronte alla nuova complessità dei problemi
Meccanismi di tipo mercato
Outsourcing per la fornitura di servizi alla amministrazione pubblica o direttamente agli utenti per conto della PA Partnership Pubblico Privato il partner privato è coinvolto nel finanziamento, progettazione, realizzazione, manutenzione e gestione di infrastrutture, tradizionalmente in mano pubblica Vouchers il finanziamento pubblico di determinati servizi avviene attraverso l’assegnazione di vouchers, che consentono all’utente di scegliere tra più fornitori
Meccanismi di tipo mercatoLe esperienze dei paesi OCSE dimostrano la diffusione dei MTM e l’applicazione ad un’ampia varietà di funzioni e serviziCi sono, tuttavia, forti ostacoli all’adozione di quei MTM che più di altri mettono in discussione le modalità di gestione esistenti (esternalizzazione e voucher)I benefici sono notevoli e vanno dalla diminuzione dei costi al miglioramento della qualità dei servizi grazie a economie di scalaÈ cruciale, tuttavia, che il loro conseguimento non avvenga a scapito della accountability, dell’affidabilità, e della trasparenzaAltri rischi includono la dipendenza da particolari fornitori privati a seguito dello smantellamento delle capacità interne e/o alla mancanza di modalità alternative di erogazione del servizio
Meccanismi di tipo mercato: l’esternalizzazione
PPPs
Voucher (istruzione)
Voucher (lungodegenza)
Voucher (assistenza anziani)
I risultati di 20 anni di riforme
Aumentata, piuttosto che ridotta, la presenza della PACambiamenti significativi nelle modalità di intervento della PANon si registrano diminuzioni significative della spesa pubblicaPermangono esigenze fiscali e vincoli di bilancioLa riforma della PA non evita scelte politiche difficili ed impopolari
Le lezioni che emergonoRilevanti cambiamenti gestionali nella PA hanno contribuito a migliorare efficienza, trasparenza, ed orientamento ai cittadini ed alle performanceSolo una parte dei cambiamenti normativi, a strutture e processi si è tradotta in cambiamenti culturaliInterventi simili hanno prodotto effetti diversi a seconda degli elementi di contesto del paese in cui venivano introdottiLa modernizzazione della PA richiede la conoscenza della natura e delle dinamiche del sistema pubblico complessivamente inteso secondo un approccio sistemicoLe riforme sono continue, benché ad intensità variabile da un paese all’altro
L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche
L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche
Il grado comparato di innovazione
Le aree di innovazione manageriale
Gli approcci all’innovazione
Le tipologie di innovazione
La valutazione dei processi di innovazione
100 Progetti al Servizio dei CittadiniCandidature pervenute
1790
1424
724
996
783
I ed II ed III ed IV ed V ed
100 Progetti al Servizio dei CittadiniCandidature pervenute
ASL, Az. Osp. e IRCSS
CCIAA
Comuni e Com. Montane
Istituzioni Scolastiche
Ministeri
Prefetture
Province
Regioni
Università
Altro
V ed. IV ed. III ed. II ed. I ed.
100 Progetti al Servizio dei CittadiniI progetti premiati
ASL
CCIAA
Comuni
Istituzioni Scolastiche
Ministeri
Prefetture
Province
Regioni
Università
Altro
V ed. IV ed. III ed. II ed. I ed.
AbruzzoBasilicataCalabria
CampaniaEmilia Romagna
Friuli VeneziaLazio
LiguriaLombardia
MarcheMolise
PiemontePuglia
SardegnaSicilia
ToscanaTrentino Alto Adige
UmbriaVeneto
Ambito Nazionale
100 Progetti al Servizio dei CittadiniI progetti premiati – V edizione
100 Progetti al Servizio dei CittadiniI progetti pervenuti – IV edizione
Modalità di erogazione dei servizi
Modalità di comunicazione con il pubblico
Comportamenti professionali
Modalità di gestione dei servizi
Forme di partecipazione civica
Atti normativi e amministrativi
Contratti e convenzioni
Il grado di innovazioneIl 71% delle aziende sanitarie pubbliche ha adottato il sistema di budgetL’80% opera in base ai principi della nuova contabilità generaleLa carta dei servizi è strumento in uso in circa il 91% delle aziendeMaggiori difficoltà nella progettazione dell’assetto organizzativo• Il 50% delle aziende ha istituito i dipartimenti• Le strutture di emergenza di primo e secondo livello coprono
circa il 50% delle aziende• L’attività libera professionale è presente nel 27% delle aziende
Il Sole 24 Ore Sanità, 23-29 gennaio 2001
Il grado di innovazione
199 progetti di innovazione di aziende
sanitarie pubbliche nella banca dati di
Buoni esempi www.buoniesempi.it
Il grado di innovazione
Le aree di innovazione nelle aziende sanitarie
Progettazione e messa in atto di sistemi di contabilità direzionale e di contabilità dei costiMiglioramento delle condizioni di accessibilità (centri unici di prenotazione, tessere sanitarie informatizzate, revisione delle procedure di accesso)Sperimentazioni dei sistemi di Total quality management e di verifica e revisione della qualitàUffici di relazione con il pubblicoCarta dei serviziSistema dei controlli (di gestione e strategico)
Gli approcci all’innovazioneApproccio top down da parte delle regioni• Modelli di programmazione organica
dell’innovazione manageriale (accantonamento quote FSR volte a finanziare interventi innovativi, individuazione di best practice)
• Modelli fortemente dirigisti riconducibili alla programmazione sanitaria regionale e a esigenze di governo e controllo della spesa sanitaria (progetti finalizzati su contabilità dei costi, politiche d’acquisto, gestione e manutenzione patrimonio tecnologico)
Approcci di tipo negoziale (aggiustamenti della logica top down; seconda fase di consolidamento e sviluppo del Ssn)
Le tipologie di innovazione
Innovazione di progetto finalizzata a migliorare il processo di erogazione e la qualità del servizio (progetti innovativi)
Innovazione di sistema finalizzata a migliorare anche le condizioni organizzative e di sviluppo dell’innovazione stessa (amministrazioni innovatrici)
Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e formulazione delle strategie
Innovazione e sviluppo di logiche di project management
Innovazione e potenziamento dell’assetto organizzativo
Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale
Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e formulazione delle strategie• A livello di azienda sanitaria nel suo complesso
• A livello di servizio
• A livello di singola funzione
Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e sviluppo di logiche di project management• Promozione
• Gestione
• Monitoraggio e valutazione
Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e potenziamento dell’assetto organizzativo• Riorganizzazione dell’assetto interno
• Gestione dei processi di cambiamento organizzativo
Dimensioni dell’innovazione di sistema
Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale• Realizzazione di strategie e progetti comuni o
congiunti
• Iniziative di trasferimento e di diffusione dell’innovazione
• Coerenza tra i progetti attivati e i più ampi processi di riforma della PA
La valutazione dei processi di innovazione
Le performance regionali possono essere valutate sotto differenti profili:Capacità di controllo e governo della spesa sanitariaMiglioramento della qualità dei servizi sanitariCapacità di promuovere innovazioni diffuse nel sistemaRafforzamento dei diritti di cittadinanza e delle condizioni di legalitàCapacità di governo e coordinamento:
• Definizione di linee guida sull’assetto organizzativo e modalità di funzionamento ASL/AO
• Esplicitazione indirizzi in tema di contabilità e gestione finanziaria• Modalità di distribuzione del FSR, in relazione alla introduzione del
nuovo sistema di finanziamento per prestazioni
Focus 1
Il cambiamento organizzativo
Spinte al cambiamento organizzativo
Dinamiche della domanda e dei bisogni (quadro demografico & epidemiologico)
Tecnologie disponibili e nuove conoscenze scientifiche
Sistema istituzionale e politico
Sistema economico
Rapporti di concorrenza e collaborazione
L’ambiente e le aziende
Azienda sanitaria pubblica
Meccanismi di finanziamento
Responsabilitàfinanziaria delle regioni
Competizione pubblica e
pubblico/privato
Sistemi di rilevazione
dell’equilibrio economico
Da utenti a clienti che
scelgono
Il paradigma emergente dei processi di organizzazione
Transizione da una forma organizzativa burocratica ad una decentrata, a seguito del crescere della complessità operativa e strategica
Adozione di meccanismi operativi/sistemi di gestione per obiettivi
Passaggio da una forma organizzativa burocratica a una decentrata
Modelli
Caratteristiche
Modello burocratico gerarchico
Modello decentrato
Potere organizzativo del vertice politico
GerarchicoDefinizione di politiche e
indirizzo strategico
Prerogative dell’alta dirigenza
Esecuzione delle decisioni del vertice politico
Gestione secondo criteri professionali
Responsabilità della dirigenza
Garante del rispetto delle regole e del
funzionamento efficiente
Risultati definiti per ampie aree di attività
Articolazione interna della dirigenza
Per linee di comando gerarchico
Per linea e staff
In base a un doppio livello di responsabilità
Stadi di sviluppo della complessità organizzativa
Articolazione processi
Professionalità e tecnologie
Segmenti di utenti e clienti
Interlocutori esterni
Norme e regole esterne
Numero e diversità di linee di attività
Interdipendenza e fabbisogno di integrazione
Grado di incertezza ambientale
- Complessità strategica +-
Com
ple
ssit
à op
erat
iva
+
Forma elementare
Forma burocratica
Forma decentrata
Collocazione enti nella matrice di complessità strategica ed operativa
Comuni di medie città
Azienda ospedaliera
Difesa
Grandi Comuni metropolitani
Interno
Piccoli Comuni
Giustizia, beni culturali
Infrastrutture e trasporti
Province
Istruzione, univ. ricerca
Regioni
Azienda sanitaria locale
Affari esteri
Economia e finanze
Ambiente
Politiche agricole
PCM
Attività produttive
Lavoro, sanità, pol. sociali
- Complessità strategica +
-
Com
ple
ssit
à op
erat
iva
+
La direzione per obiettivi
Obiettivi stabiliti in via preventiva in documenti programmatori e budget annualeGli obiettivi discendono da finalità politiche, vaghe e generiche, e divengono riferimenti effettivi per la gestioneI risultati gestionali sono considerati in rapporto agli obiettivi e i costi sostenuti (CdG)Il controllo strategico riguarda il possibile scostamento tra obiettivi (definiti, realizzati e verificati) e i risultati di impatto esterno (outcome)Necessità di integrare i sistemi aziendali di controllo
La logica della L. 833/78
Un servizio unico e omogeneo su tutto il territorio nazionale
Assetti organizzativi delle USL identici (almeno formalmente)
Un SSN forte come unico contenitore istituzionale quale soluzione della frammentazione dell’offerta sanitaria degli enti mutualistici
Omogeneità formale versus diversità sostanziale
Divario crescente tra assetto formale e assetto reale del sistema
Deficit, problemi e soluzioni ricondotti a livello centrale
La riforma del 1992/1993
Si riconosce ai singoli elementi del sistema il diritto-dovere di definire il proprio ruolo, le proprie strategie di sviluppo, il proprio assetto organizzativo
Maggiore responsabilità alle regioni
Istituzione di aziende aventi autonomia strategica, organizzativa e patrimoniale
Presupposti dell’innovazione organizzativa
Coerenza tra organizzazione (struttura) e strategie
Considerare l’organizzazione un sistema sociale –specifico e contingente– e non una machina
L’autonomia organizzativa si traduce in processi di riorganizzazione
Il Piano Organizzativo
Il Piano Strategico chiarisce finalità, obiettivi e risorse aziendali
Il Piano di Organizzazione assicura la coerenza tra gi orientamenti e gli obiettivi strategici da un lato e la struttura dall’altro
Il Regolamento di Organizzazione chiarisce in modo più dettagliato le articolazioni, le funzioni e i compiti delle diverse parti dell’organizzazione
Funzioni del Piano di Organizzazione
Missione aziendale
Obiettivi strategici
Risorse e condizioni
organizzative
Vincoli e criticità organizzativi
ACCRESCERE RIDURRE
PIANO DI ORGANIZZAZIONE
Il processo di cambiamento organizzativo
Analisi organizzativa
Diagnosi organizzativa
Progettazione macrostruttura
Percorsi di attuazione
La fase di analisi/diagnosi organizzativa
Oggetto: intera organizzazione/singola parte
Scopo: verificare e valutare la validità e l’efficacia dell’attuale modello organizzativo attraverso la segnalazione di criticità:
Duplicazioni e/o sovrapposizioni
Attività non sufficientemente presidiate
Blocchi decisionali ed operativi
Professionali e potenzialità di innovazione non valorizzate
I livelli di analisi organizzativa
Macrostrutturale
Singole microstrutture
Sistemi operativi
Clima e cultura organizzativa
Oggetto dell’analisi organizzativa a livello macro
Funzioni/attività svolte dalle singole UO
Relazioni intra e interorganizzative
Meccanismi di coordinamento
Oggetto dell’analisi organizzativa a livello micro
Attività svolta
Organizzazione del lavoro
Processi decisionali
Personale
Logistica/spazi/attrezzature
Oggetto dell’analisi dei sistemi operativi
Sistema di P&C
Sistema informativo
Sistema di gestione del personale
Processi e sottoprocessi
Flusso di processo (flow chart)
Oggetto dell’analisi della cultura e del clima organizzativo
Cultura organizzativa
Stile di direzione
Motivazioni/atteggiamenti
Resistenze al cambiamento
Modello organizzativo tradizionale delle USL
DIREZIONE
UO tecnico-amministrative UO sanitarie
Modello organizzativo tradizionale delle USL: effetti
Sproporzione tra dimensioni del vertice e ampiezza della base
Debolezza del governo complessivo e dello sviluppo integrato
Forte frammentazioneAuto-organizzazione/eterogeneità a livello microImpermeabilità alle spinte innovative esterne
Fabbisogni di riprogettazione
Rafforzare le funzioni di direzione generaleSemplificare l’assetto organizzativoSuperare la frammentazione a livello operativoChiarire livelli di autonomia e di responsabilità nell’uso delle risorseCreare le condizioni per l’innovazione e per l’orientamento all’utente
Tendenze evolutive
Principali cambiamenti nei modelli di macrostruttura:
Il potenziamento delle funzioni di staff
Il modello dipartimentale
Il potenziamento degli staff di direzione
Per staff si intendono quelle UO che non sono preposte alla direzione di
strutture e di servizi, ma allo svolgimento di funzioni di supporto tecnico e
metodologico alla direzione per lo svolgimento della sua attività di governo e
indirizzo dell’azienda
Il potenziamento degli staff di direzione
Individuazione dei contenuti dell’attività e delle funzioni
Individuazione delle professionalità e delle competenze necessarie
Individuazione della collocazione organizzativa
Contenuti dell’attività e delle funzioni di staff
Pianificazione strategica, budget, CdGOrganizzazione e sviluppo risorse umaneRelazioni sindacaliMarketing e offerta di servizi a pagamentoURP e comunicazione esternaQualità dei servizi alberghieri e accesso ai serviziVRQ e audit medicoInformatica e telematica sanitaria
Gestione tecnologiaGestione e valorizzazione del patrimonioGestione e politiche assicurativeTerziarizzazione servizi e politiche di make or buyProgrammazione finanziariaNucleo di valutazioneRapporti organismi istituzionaliSicurezzaCarta dei servizi
L’istituzione dei dipartimenti
Un insieme di Unità Operative affini, omogenee e complementari che funzionano sulla base di
obiettivi, regole e/o risorse comuni
(Linee guida, ASSR, 1996)
L’istituzione dei dipartimenti
Persegue l’obiettivo della semplificazione dell’integrazione organizzativa
Razionalità economica (economie di scala)
Razionalità assistenziale
Razionalità scientifica
Razionalità organizzativo-operativa
Tipologie di modelli dipartimentali
Forma (dipartimenti forti e deboli)
Criteri di aggregazione
Funzionamento (dipartimento strutturale o funzionale)
Dpt. Amm.vi Dpt. Sanitari Dpt. Tecnici
DIREZIONE AZIENDALE
UO UO UO UO UO UO UO UO UO
Modello dipartimentale forte
Settore
DIREZIONE AZIENDALE
Dipartimento Unità operativa
UO UO UO
Servizio Unità operativa
Modello dipartimentale
debole
Criteri di aggregazione delle Unità Operative
Per aree funzionali
Per intensità e gradualità delle cure
Per settore nosologico
Per fasce di età
Per branca specialistica
Per organo o apparato
Il funzionamento del dipartimento
Dipartimento strutturale
Dipartimento funzionale
Fattori di rischio per il successo dell’innovazione organizzativa
Limitare l’innovazione all’assetto formale
Sottovalutare aspetti connessi a sistemi operativi e cultura organizzativa
Scarsa attenzione alle risorse umane
Sottovalutare elementi di specificità e contingenza
Focus 2
Il miglioramento della qualità
Riforme in cerca di efficienza, efficacia ed equità: l’impatto sulla qualità
Convergenza dei modelli di finanziamento (Bismarckiano e Beveridgeiano) dei sistemi sanitari in EuropaPolitiche pubbliche di deregolamentazione, decentramento e rafforzamento del ruolo degli utentiNuovi meccanismi di accountability come risultato di un nuovo equilibrio tra fiducia e controllo tra i vari stakeholder in sanitàLa diffusione di una logica economica e industriale nello sviluppo dei modelli di qualitàUna frammentazione dei produttori e finanziatori, pubblici, privati, for e non profit
Alcune definizioni della qualitàIl grado di soddisfacimento di esigenze e/o aspettative riferibili all’input (risorse), ai processi (attività), alle prestazioni (prodotti), ai risultati (effetti) e al rapporto (contatti) tra cittadini e pubblica amministrazioneL’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (International Organization for Standardization)Un elevato livello di servizio in grado di garantire elevata accessibilità, un elevato livello di tempestività nell’erogazione, un livello di comfort delle strutture, in sintonia con le esigenze espresse dall’utilizzatore (Eiglier, et al, 1988; Williamson, 1981)La qualità nei servizi sanitari corrisponde alla piena risposta alle richieste dell’utente o alle caratteristiche o al livello del servizio in grado di soddisfare le presenti e le potenziali necessità dell’utente
Che cos’è la qualità
In ambito sanitario si ritengono di qualità un servizio o una prestazione sanitaria che
garantiscono agli utenti quello di cui necessitano, tutelando le loro esigenze ed
erogando il servizio al minor costo (Elefanti M., 2001)
Peculiarità della produzione di servizi sanitari
Conoscenze professionali molteplici
Servizi dedicati alle specifiche esigenze del paziente
Intangibile
Congruità tra esigenze del paziente e specificità dei servizi erogati
Grandi organizzazioni fondate su conoscenze e competenze professionali dei singoli
Accentuato grado di dipendenza del paziente
La qualità in ambito sanitarioQuali elementi sono presi in considerazione?
CosaCosa
Quali sono i soggetti con riferimento ai quali viene valutata la qualità?
Per chiPer chi
Qual è la collocazione del soggetto che effettua la valutazione?
Da parte di chi
Da parte di chi
Quali sono le finalità del sistema di qualità?
PerchéPerché
La qualità in ambito sanitario
Oggetto del sistema di
qualità
Oggetto del sistema di
qualità
Destinatari del sistema di qualità
Destinatari del sistema di qualità
Collocazione del soggetto
che effettua la valutazione
Collocazione del soggetto
che effettua la valutazione
Finalità del sistema di
qualità
Finalità del sistema di
qualità
Struttura
Processo
Esito
Utenti
Professionisti
Manager
Interna Esterna
Valutazione dei processi
tecniciOttemperare ai
requisiti specifici del modello
Posizionamento nel settore analizzato
Miglioramento organizzativo
Oggetto del sistema di qualità
Struttura: il complesso delle risorse umane, fisiche, tecniche, finanziarie, organizzative utilizzate per il funzionamento dei servizi sanitari
Processo: un insieme di attività fra loro interconnesse che generano dei prodotti con certi livelli di prestazione, coinvolgendo operatori e pazienti, e tali da potersi individuare un input e un output del processo stesso
Esito: il cambiamento dello stato di salute per effetto dell’attività sanitaria ma anche del grado di conoscenza della propria malattia
Destinatari del sistema di qualità
Utenti: la qualità è ciò che gli utenti richiedono dal servizio, anche in funzione del confronto sistematico con l’offerta di servizi realizzata da altri operatori
Professionisti: la qualità è ciò che i professionisti definiscono essere necessario all’utente in termini di servizio da erogare e procedure da seguire
Manager: un efficiente ed efficace utilizzo delle risorse nell’ambito delle regole istituzionali del sistema di appartenenza
La qualità in ambito sanitario
Accreditamento
Accreditamento
ISO 9000 sgg.
ISO 9000 sgg.
EFQMEFQM
Audit professional
e
Audit professional
e
Visitatie & peer-reviewVisitatie &
peer-review
Carte dei
servizi
Carte dei
servizi
Circoli di qualità
Circoli di qualità
Total Quality ManagementTotal Quality Management
Premi alla qualità
Premi alla qualità
Alcuni strumenti per il miglioramento della qualità
BPR / CPIBPR / CPI
VRQ / QAVRQ / QA
Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)
Origine dei quattro approcci
Accreditamento USA 1917ISO UK 1947EFQM Europa 1988Visitatie Olanda 1992
Accreditamento“L’accreditamento è un processo formale tramite il quale
un ente autorizzato valuta un’organizzazione, un programma, un gruppo o un individuo e ne riconosce l’aderenza a requisiti espressi come standard o criteri”
“Accreditation: a determination by an accrediting body that an eligible organization, network, program, group or individual complies with applicable
standards”
JCAHO
Accreditamento
Riflette la convinzione sull’importanza dei processi aziendali per l’esercitazione della professione medicaManca una concettualizzazione dell’organizzazione simile all’EFQM e una logica di qualità totaleRiflette in dettaglio i servizi erogati dall’organizzazioneDiversamente dall’ISO e dall’EFQM, l’enfasi è sugli indicatori di performance
ISO 9000
Ha le sue origini nell’industria del dopo-guerra e la sua validità nella sanità non è universalmente condivisaÈ un insieme di 5 standard internazionali sulla gestione e l’assicurazione della qualitàIl controllo è esercitato principalmente da esperti in norme ISO piuttosto che da esperti in un settoreApplicato alla sanità consente un orientamento al processo. Tuttavia non riguarda i processi clinici ma quelli gestionali che li circondanoRisulta più utile in contesti competitivi
EFQMUna struttura di autovalutazione che guida il miglioramento continuoNon è uno strumento di audit né un insieme di standardAssiste l’implementazione del TQM da parte di manager di organizzazioni europee ed è il modello più completo dal punto di vista concettuale. È compatibile con l’approccio di DonabedianA differenza dell’ISO, non standardizza i sistemi di qualità ma promuove la gestione della qualitàI principali strumenti di cui si avvale sono lo schema premiante (Award Scheme) ed un modello che può essere impiegato per l’auto-valutazioneRimane tuttavia un modello generico, non adattato a specifici settori come la sanitàNon comporta un riconoscimento esterno (tranne che per i premi) come l’ISO o l’accreditamento
EFQM
Leadership
Risorseumane
Politichee strategie
Collaborazioniesterne erisorse
Processi
Risultati dellegestione delle risorse umane
Risultatirelativi ai
clienti
Impatto sullasocietà
Risultatichiave di
performance
Innovazione ed apprendimento
Fattori abilitanti Risultati
Leadership
Risorseumane
Politichee strategie
Collaborazioniesterne erisorse
Processi
Risultati dellegestione delle risorse umane
Risultatirelativi ai
clienti
Impatto sullasocietà
Risultatichiave di
performance
Innovazione ed apprendimento
Fattori abilitanti Risultati
Visitatie & external peer-review
Visite periodiche “tra pari” sul posto da parte di team selezionati mono-disciplinari finalizzate alla redazione di un rapporto di valutazioneLa Visitatie è organizzata per specializzazione e l’enfasi viene posta sulla performance clinica (sulla base di conoscenze, competenze ed attitudini) in termini di struttura e processo, nonché outcomeNegli anni sono stati inclusi anche aspetti organizzativi
Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)
http://www.caspe.co.uk/expert.htm
www.2qconference.org
http://www.msc.es/ont/
Organizzazione Nazionale Trapianti (Spagna)
Creata nel 1989
Unità tecnico-operativa del Ministero per la salute e la tutela dei consumatori
Mira a coordinare le attività di donazione e trapianto per l’intero sistema sanitario spagnolo
La donazione di organi in Spagna
550687
778 832 869960 10371032
11551250
13451335133414,3
17,820,2
21,7 22,6
26,829
33,932,5
2725
33,631,5
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
0
5
10
15
20
25
30
35
40
numero tasso
La struttura dell'ONT
Coordinamento regionale
Coordinamento ospedaliero
Coordinamento nazionale
Il programma per la qualità dell’ONT: obiettivi
Definire la disponibilità potenziale di organiEvidenziare i gap nel processo di donazione e analizzare cause ed effettiIdentificare fattori che influenzano l’outcome del processo
Il programma per la qualità dell’ONT: il metodo
Audit interno: revisione delle cartelle cliniche di persone decedute da parte del coordinatore dell’ospedale. Raccolta e analisi dei dati, trasmissione all’ONTAudit esterno: metodologia simile a quello interno ma effettuato da coordinatori provenienti da altri ospedali. Obiettivi di verifica, suggerimenti e raccomandazioni
Esempio: un foglio dati usato dall’audit interno
Morte encefalica diagnosticata clinicamente
È stata riferita al team di coordinamento dei trapianti?
Ci sono state controindicazioni mediche durante la valutazione del donatore?
(si dà risposta positiva in caso di mancata valutazione)
È stato avviato l’espianto di organi?
No
Sì
Causa
No
Sì
Causa
Sì
No
Causa
Risultati raggiunti dal programma per la qualità
Verifica della capacità generatrice di morti encefaliche per ospedale e dell’efficacia globale del processoIdentificazione delle cause (audit interno) e delle aree di miglioramento (audit esterno)Identificazione del fattore che più di tutti influenza l’outcome del processo e che è risultato essere l’attività di neurochirurgia
Principali cause di perdita dei donatori (evidenziate dall’audit interno, 1998-2000)
Altre perdite2,1% Problemi
di gestione3,5%
Rifiuto della
famiglia16,2%
Controindicazioni
mediche28,9%
Non riferita2,1%
Donatori effettivi47,2%
Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia
Valutazione interna
Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)Controindicazioni mediche
Problemi di mantenimento
Assenza di consenso per la donazione
Problemi organizzativi
Mancanza di un beneficiario adatto
Rifiuto da parte del coroner
Diagnosi di morte encefalica incompleta
Donatori effettivi
(Capacitàgeneratrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
2 %
25,4 %
2,3 %
20,1 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0 %
48,1 %
14,8 %*
Valutazione interna
Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)Controindicazioni mediche
Problemi di mantenimento
Assenza di consenso per la donazione
Problemi organizzativi
Mancanza di un beneficiario adatto
Rifiuto da parte del coroner
Diagnosi di morte encefalica incompleta
Donatori effettivi
(Capacitàgeneratrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
2 %
25,4 %
2,3 %
20,1 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0 %
48,1 %
14,8 %*
Valutazione interna
Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)Controindicazioni mediche
Problemi di mantenimento
Assenza di consenso per la donazione
Problemi organizzativi
Mancanza di un beneficiario adatto
Rifiuto da parte del coroner
Diagnosi di morte encefalica incompleta
Donatori effettivi
(Capacitàgeneratrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
2 %
25,4 %
2,3 %
20,1 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0 %
48,1 %
14,8 %*
Valutazione interna
Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)Controindicazioni mediche
Problemi di mantenimento
Assenza di consenso per la donazione
Problemi organizzativi
Mancanza di un beneficiario adatto
Rifiuto da parte del coroner
Diagnosi di morte encefalica incompleta
Donatori effettivi
(Capacitàgeneratrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
2 %
25,4 %
2,3 %
20,1 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0 %
48,1 %
14,8 %*
Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficaciaValutazione esterna
(Capacitàgeneratrice)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
Gap 3,1 %
Assenza di consenso per la donazione
19,1 %
Problemi organizzativi 0,6 %
Rifiuto da parte del coroner 0,9 %
Senza un beneficiario adatto 1,1 %
Non può essere valutato 1,1 %
Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %
15 %*
Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Valutazione esterna
(Capacitàgeneratrice)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
Gap 3,1 %Gap 3,1 %
Assenza di consenso per la donazione
19,1 %Assenza di consenso per la donazione
19,1 %
Problemi organizzativi 0,6 %Problemi organizzativi 0,6 %
Rifiuto da parte del coroner 0,9 %Rifiuto da parte del coroner 0,9 %
Senza un beneficiario adatto 1,1 %Senza un beneficiario adatto 1,1 %
Non può essere valutato 1,1 %Non può essere valutato 1,1 %
Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %
15 %*
Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Valutazione esterna
(Capacitàgeneratrice)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
Gap 3,1 %Gap 3,1 %
Assenza di consenso per la donazione
19,1 %Assenza di consenso per la donazione
19,1 %
Problemi organizzativi 0,6 %Problemi organizzativi 0,6 %
Rifiuto da parte del coroner 0,9 %Rifiuto da parte del coroner 0,9 %
Senza un beneficiario adatto 1,1 %Senza un beneficiario adatto 1,1 %
Non può essere valutato 1,1 %Non può essere valutato 1,1 %
Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %
15 %*
Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Valutazione esterna
(Capacitàgeneratrice)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
Gap 3,1 %Gap 3,1 %
Assenza di consenso per la donazione
19,1 %Assenza di consenso per la donazione
19,1 %
Problemi organizzativi 0,6 %Problemi organizzativi 0,6 %
Rifiuto da parte del coroner 0,9 %Rifiuto da parte del coroner 0,9 %
Senza un beneficiario adatto 1,1 %Senza un beneficiario adatto 1,1 %
Non può essere valutato 1,1 %Non può essere valutato 1,1 %
Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %Donatori potenziali (efficacia globale)
55,1 %
15 %*
Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %Controindicazioni mediche
23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate
12 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
% di problemi di mantenimento evitabili 33 %
Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia
Valutazione interna
Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)
Controindicazioni mediche
Problemi di mantenimento
Assenza di consenso per la donazione
Problemi organizzativi
Mancanza di un beneficiario adatto
Rifiuto da parte del coroner
Diagnosi di morte encefalica incompleta
Donatori effettivi
(Capacità generatrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
2 %
25,4 %
2,3 %
20,1 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0 %
48,1 %
14,8 %*
Valutazione interna
Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)
Controindicazioni mediche
Problemi di mantenimento
Assenza di consenso per la donazione
Problemi organizzativi
Mancanza di un beneficiario adatto
Rifiuto da parte del coroner
Diagnosi di morte encefalica incompleta
Donatori effettivi
(Capacità generatrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
2 %
25,4 %
2,3 %
20,1 %
0,6 %
0,9 %
0,6 %
0 %
48,1 %
14,8 %*
Valutazione esterna
Donatori potenziali
(Capacità generatrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
Gap 3,1 %
Controindicazioni mediche 23,7 %
Problemi di mantenimento 2,6 %
Assenza di consenso per la donazione
19,1 %
Problemi organizzativi
0,6 %
Rifiuto da parte del coroner
0,9 %
Senza un beneficiario adatto
1,1 %
Non può essere valutato
1,1 %
55,1 %
15 %*
% di controindicazioni mediche inadeguate
% di problemi di mantenimento evitabili
12 %
33 %
Valutazione esterna
Donatori potenziali
(Capacità generatrice)
(efficacia globale)
Uscite dall’Unità di Terapia
Morti encefaliche
Gap 3,1 %Gap 3,1 %
Controindicazioni mediche 23,7 %Controindicazioni mediche 23,7 %
Problemi di mantenimento 2,6 %Problemi di mantenimento 2,6 %
Assenza di consenso per la donazione
19,1 %Assenza di consenso per la donazione
19,1 %
Problemi organizzativi
0,6 %Problemi organizzativi
0,6 %
Rifiuto da parte del coroner
0,9 %Rifiuto da parte del coroner
0,9 %
Senza un beneficiario adatto
1,1 %Senza un beneficiario adatto
1,1 %
Non può essere valutato
1,1 %Non può essere valutato
1,1 %
55,1 %
15 %*
% di controindicazioni mediche inadeguate
% di problemi di mantenimento evitabili
12 %
33 %
= 7%
http://www.ap-hop-paris.fr
Assistenza Pubblica-Ospedali di Parigi
Istituita nel 1849“Società pubblica della salute” (etablissement public de santé)Centro ospedaliero regionale ed universitario della regione dell’Ile-de-France
39 ospedali90.000 dipendenti25.470 posti letto1.000.000 pazienti
La programmazione dei servizi
Popolazione
Piano Sanitario Regionale
Piano Strategico Regionale
Progetti degli ospedali
Progetti dei servizi
Obiettivo del Piano strategico 2001-04 è il miglioramento
della qualità delle cure, attraverso:
Autovalutazione continua di strutture e processiAudit esternoSistema di indicatori per il controllo internoRilevazione della qualità percepita dagli utenti
Dal 1997, accreditamento delle proprie strutture
L’accreditamento in FranciaIntrodotto nel 1996 nell’ambito della riforma ospedaliera nell’intento di introdurre una logica di miglioramento continuo e di orientamento al pazienteL’accreditamento viene definito come un peer-review esterno all’azienda e realizzato da personale medico indipendente, e finalizzato alla valutazione della qualità dell’azienda con l’aiuto di indicatori e di altri strumentiAgence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES): organo tecnico per l’implementazione dell’accreditamento e lo sviluppo della qualità all’interno del servizio sanitario francese
Obiettivi perseguiti attraverso l’accreditamento
Valutazione della qualità e della sicurezza dell’assistenza erogata
Valutazione della capacità di miglioramento continuo dell’azienda
Formulazione di raccomandazioni
Riconoscimento esterno della qualità
Miglioramento della fiducia del pubblico
Principi di accreditamento
Orientamento al paziente
Sicurezza delle prestazioni erogate
Miglioramento continuo della qualità
Coinvolgimento dei professionisti e degli altri stakeholder
Oggettività
Valutazione dell’efficacia e revisione del metodo di accreditamento
Il processo di definizione degli standard di accreditamento
Analisi della letteratura e dei testi normativi+
Parere dei professionisti
Prima bozza del documento
Elaborazione interna di una
prima bozza del documento
Incontri dei Gruppi di lavoro
Incontri dei redattori
Consultazione dei professionisti
Parere del Consiglio Scientifico sul documento
Lettura del manuale da parte di 12 aziende sanitarie
Versione sperimentale del manuale (luglio 1998)
Fase di sperimentazione
Parere del Consiglio Scientifico sulla versione sperimentale
Test pilota della procedura in 40 aziende sanitarie
Nuova versione del manuale(febbraio 1999)
Periodo di provaParere del Consiglio Scientifico
Analisi della letteratura e dei testi normativi+
Parere dei professionisti
Prima bozza del documento
Elaborazione interna di una
prima bozza del documento
Incontri dei Gruppi di lavoro
Incontri dei redattori
Consultazione dei professionisti
Parere del Consiglio Scientifico sul documento
Lettura del manuale da parte di 12 aziende sanitarie
Versione sperimentale del manuale (luglio 1998)
Fase di sperimentazione
Parere del Consiglio Scientifico sulla versione sperimentale
Test pilota della procedura in 40 aziende sanitarie
Nuova versione del manuale(febbraio 1999)
Periodo di provaParere del Consiglio Scientifico
Gli standard di accreditamentoGli Standard
I.Paziente e cura del paziente
II.Management e azienda al servizio
del paziente
III. Qualità e prevenzione
1. Diritti e informazione del paziente
2. Cartelle cliniche
3. Organizzazione dell’assistenza al paziente
1. Gestione dell’azienda sanitaria e dei settori di attività
2. Gestione delle risorse umane
3. Gestione della logistica
4. Gestione del sistema informativo
1. Gestione della qualità e prevenzione del rischio
2. Programmi specifici di prevenzione e sicurezza delle trasfusioni
3. Monitoraggio, prevenzione e controllo dei rischi di infezione
Gli Standard
I.Paziente e cura del paziente
II.Management e azienda al servizio
del paziente
III. Qualità e prevenzione
1. Diritti e informazione del paziente
2. Cartelle cliniche
3. Organizzazione dell’assistenza al paziente
1. Gestione dell’azienda sanitaria e dei settori di attività
2. Gestione delle risorse umane
3. Gestione della logistica
4. Gestione del sistema informativo
1. Gestione della qualità e prevenzione del rischio
2. Programmi specifici di prevenzione e sicurezza delle trasfusioni
3. Monitoraggio, prevenzione e controllo dei rischi di infezione
L’accreditamento all’AP-HP
12 ospedali in via di accreditamento
7 ospedali accreditati
http://www.hosp.dk
6 ospedali
4.500 posti letto
20.000 dipendenti
20% dei servizi ospedalieri danesi
degli Ospedali di Copenaghen
Associazione
Prima e dopo il riordino (1994)
Comune di Copenhagen
StatoComune di
Frederiksberg
Contea di Copenhagen
Associazione degli Ospedali di
Copenhagen
Il miglioramento della qualitàRiorganizzazione degli ospedali dell’area metropolitana di Copenhagen attraverso l’istituzione dell’Associazione
Piano strategico per il riordino dei servizi ospedalieri dell’Associazione:
25 dipartimenti trasferiti al Rigshospitalet e unificati con dpt. esistenti
150 nuovi edifici
Chiusura di un ospedale di 435 pl
Riduzione del personale di 1.700 unità
Focus sul miglioramento della qualità degli ospedali rimanenti attraverso l’accreditamento, l’audit ed il peer-review
Principali risultati
Unità di dimensioni maggiori e meglio equipaggiateMigliore coordinamento tra dipartimenti e tra ospedaliDiminuzione della durata media della degenzaDopo il miglioramento “radicale” della qualità del piano di riordino, introduzione di tecniche di miglioramento continuo
Oggetto del sistema di
qualità
Destinatari del sistema di qualità
Natura della valutazione
Finalità del sistema di
qualità
Struttura
Processo
Esito
Utenti
Professionisti
Manager
Interna
Esterna
Valutazione / miglioramento dei processi tecnici
Ottemperare ai requisiti specifici del modello
Posizionamento/selezione nel settore analizzato
Miglioramento organizzativo
ONT (SP)
AP-HP (FR)
H:S (DK)
Conclusioni
Una medesima meta – il miglioramento della qualità – può essere perseguita attraverso traiettorie diversificate
Materiale di approfondimento
Meneguzzo M., Tanese A., (2001), Sistemi sanitari regionali e capacità di innovazione delle aziende sanitarie: una periferia in movimento, Mecosan, Nr. 37.
Meneguzzo M., Cepiku D., Ferrari D., (2004), Governance e coordinamento strategico delle reti aziendali: sistemi sanitari a confronto, Associazione Italiana di Economia Sanitaria (AIES), www.aiesweb.it