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Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
I vaccini come strumento di prevenzione
Stefania Salmaso
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Stele egiziana
3000 AC
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Agente contro Ospitead armi …….pari?
Armi dell’agente Armi dell’ospite• dimensioni• semplicità di
funzionamento• velocità di crescita• generazione di unità
differenti• capacità di sopravvivere
in condizioni estreme• capacità di spostarsi da
un ospite ad un altro
• complesso di funzionamento
• riconoscimento di sostanze estranee
• risposta immunitaria• capacità di mettere a
punto sostanze che potenziano le nostre difese (vaccini) o che danneggiano gli agenti (farmaci)
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Poliomielite; 1939-2000
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90 93 96 99
Anno
N. casi Inizio della vaccinazione di massa
70 %
90%
Copertura vaccinale nel 1998
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Polio: gli ultimi ammalatiNelle AmericheLuis Fermin TenorioPeru 1991
Continente EuropeoMelik MinasTurkey 1998
Polio Eradication
Pacifico Occidentale Mum Chanty
Cambogia 1997
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Difterite; 1955-1999
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
Anno
N. casi
Inizio della vaccinazione70 %
90%
Copertura vaccinale nel 1998
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Probabile via di diffusione del morbillo con la crescita delleciviltà umane
Probabile via di diffusione del morbillo con la crescita delleciviltà umane
Espansione dell’impero romanoc.200 AD
Espansione dell’impero romanoc.200 AD
Città stato orientalic.1500 AC
Città stato orientalic.1500 AC
Sumeric.3000 ACSumeri
c.3000 AC
Città stato Italianec-300 AC
Città stato Italianec-300 AC
Civiltà egiziac.1000-500 ACCiviltà egizia
c.1000-500 AC Civiltà Indùc.2500 AC
Civiltà Indùc.2500 AC
Cina: dinastia Han
c. 2200 AC
Cina: dinastia Han
c. 2200 AC
Città stato Grechec.1000 AC
Città stato Grechec.1000 AC
Japanc.1000 AD ?
Civiltà del Gangec.1000 AC
Civiltà del Gangec.1000 AC
DESERTO DEL SAHARA
TIBETDESERTO DEL GOBI
PRIMI CASI DI MORBILLO
PRIMI CASI DI PRIMI CASI DI MORBILLOMORBILLO
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Velocità di spostamento e crescita dellapopolazione sulla terra
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Year1850
0
400
350
300
250
200
150
100
50
2000
0
1900 1950
1
2
3
4
5
6
From: Murphy and Nathanson. Semin. Virol. 5, 87, 1994
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Le malattie infettive hanno almeno due causeLe malattie infettive hanno almeno due cause
NecessarieNecessarie
ma non singolarmentema non singolarmente Sufficienti :Sufficienti :
Esposizione all’agente Esposizione all’agente eziologicoeziologico
Stato di suscettibilità dell’ospiteStato di suscettibilità dell’ospite
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute= persona suscettibile infetta = persona immune
Schema di Trasmissione Interumana
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute= persona suscettibile infetta = persona immune
Esempio di Trasmissione Interumana
ogni caso di infezione negenera altri quattroR=4
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute= persona immune
Schema di Trasmissione Interumana
= persona suscettibile
Popolazione 75% immune
R = 1
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Dinamica di diffusione regolata dalla numerosità di:
Suscettibili: mai ammalati + non vaccinati + vaccinati (non responders)
Immuni: già ammalati + vaccinati (responders)
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Chi sono i suscettibili?
126,000 milioni di neonati/anno nel 126,000 milioni di neonati/anno nel mondomondoPiù di 600 milioni di bambini sotto i 5 Più di 600 milioni di bambini sotto i 5 annianni
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Perché vaccinare?
• A livello individuale: rendere l’ospite immune
• A livello di popolazione: Per le malattie a trasmissione interumana, rimuovere le condizioni che permettono la trasmissione nella popolazione
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Protezione di gruppo(Herd immunity)
Protezione della collettività che deriva dalla ridotta circolazione dell’infezione nella popolazione vaccinata
La copertura vaccinale da raggiungere per ottenerla è direttamente proporzionale ad R0
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Strumenti primari:
•Il vaccino•Il Programma di vaccinazione
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Cos’è l’efficacia vaccinale
La capacità della vaccinazione di prevenire l’acquisizione di
un’infezioneuna malattiale sue complicanze
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Quale evento vogliamo prevenire?
Evento Indicatore Parametro
infezione anticorpi Immunogenicitàmalattia caso clinico IncidenzaComplicanze ricoveri ospedalieri
certificati di morte Mortalità
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Registrazione dei vaccini• Dal 1995 procedure europee concordate• Agenzia Europea per la Valutazione dei
Farmaci (European Medicines EvaluationAgency, EMEA)
• Stati Membri rappresentati nella Committeeon Propriety Medicinal Products (istituita nel 1975)
• Ogni farmaco ha un foglietto illustrativo standardizzato (Summary of Product Characteristics-Scheda Tecnica)
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In futuro• Nuovi adiuvanti
• Nuovi antigeni
• Nuove vie di somministrazione
• Nuove combinazioni
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Dal vaccino al programma di vaccinazione, come decidere:
• Frequenza dell’evento prevenibile• Dati di sorveglianza• Documentazione alla Registrazione• Letteratura scientifica• Modelli matematici• Risorse disponibili• “Consapevolezza” politica
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Quali obiettivi per i programmi vaccinali?
• Controllo: riduzione d’incidenza della malattia e delle sue complicanze
• Eliminazione: assenza di casi di malattia/infezione in una determinata area geografica
• Eradicazione: assenza di casi di infezione a livello mondiale
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Quando è possibile l’eradicazione?
• Disponibilità di un vaccino efficace• Agente etiologico geneticamente stabile• Assenza serbatoi non umani• Immunità permanente• Contagiosità breve• Quadro clinico specifico e riconoscibile• Pochi casi asintomatici
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Quanto vaccinare?Accumulo di suscettibili, ogni 1000 nati, di cui il 95% viene vaccinato con un vaccino efficace al 95%
Anno Nuovi natiCoperturaEfficacia1 1000 95% 95%2 1000 95% 95%3 1000 95% 95%4 1000 95% 95%5 1000 95% 95%6 1000 95% 95%7 1000 95% 95%8 1000 95% 95%9 1000 95% 95%
10 1000 95% 95%
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Quanto vaccinare?Accumulo di suscettibili, ogni 1000 nati, di cui il 95% viene vaccinato con un vaccino efficace al 95%
Anno N. Nati CoperturaEfficacia Suscettib. Cumulativ1 1000 95% 95% 98 982 1000 95% 95% 98 1963 1000 95% 95% 98 2944 1000 95% 95% 98 3925 1000 95% 95% 98 4906 1000 95% 95% 98 5887 1000 95% 95% 98 6868 1000 95% 95% 98 7849 1000 95% 95% 98 882
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Numeroimmuni
= Popolazionetarget
x Efficaciavaccinale
x Coperturavaccinale
Popolazione target: 1000 bambini
Copertura: 90%; efficacia: 85%
Numeroimmuni
= 1000 x 0.85 x 0.90 = 765
Copertura: 90%; efficacia: 75%
Numeroimmuni
= 1000 x 0.75 x 0.90 = 675
Copertura: 95%; efficacia: 95%
Numeroimmuni
= 1000 x 0.95 x 0.95 = 902
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Variazioni di incidenza della malattia dopo Variazioni di incidenza della malattia dopo introduzione della vaccinazione estesaintroduzione della vaccinazione estesa
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
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Tempo (anni)Tempo (anni)
NN. d
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i
PeriodoPeriodoLuna Luna
di di MieleMiele
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Relazione tra copertura vaccinale e età media all’infezione
All’aumentare della copertura vaccinale:- è necessario un tempo maggiore per
l’accumulo di suscettibili necessari per innescare un’epidemia
- l’età media alla quale i pazienti vengono contagiati è maggiore
- sotto una certa soglia di copertura vaccinale l’impatto della malattia può essere maggiore che in assenza di vaccinazione
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Coperture vaccinali critiche
Morbillo 95% Poliomielite 80-86% Parotite 75-86% Difterite 85% Rosolia 83-85% Vaiolo 80-85% Hib 70%
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Ostacoli ad un efficace programma vaccinale
• Compliance della popolazione target• Percezione dei medici• Difformità di calendari vaccinali• Difformità di risorse disponibili
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Coperture vaccinali nazionaliICONA 2003
0102030405060708090
100
DT3 poli3 HBV3 PER3 HIB3 MPR
Perc
entu
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oper
tura
12 mesi12- 24 mesi> = 16 mesi
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EVOLUZIONE DI UN PROGRAMMA DI VACCINAZIONEEVOLUZIONE DI UN PROGRAMMA DI VACCINAZIONE
Copertura Copertura VaccinaleVaccinale
Eventi Eventi avversiavversi
MalattiaMalattia
EpidemieEpidemie
Prima della Prima della vaccinazione
Aumento della Aumento della copertura
Perdita di Perdita di fiduciafiduciacoperturavaccinazione
Recupero della Recupero della fiduciafiducia
EradicazioneEradicazione
IncidenzaIncidenza
Maturita’Maturita’
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Effetto delle vaccinazioni
• Almeno 3 milioni di bambini sono salvati dalla morte con le vaccinazioni disponibili
• Alcune infezioni sono state eradicate, altre eliminate ed altre ancora controllate, mediante programmi estesi di vaccinazione.
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Obiettivo eradicazione: polio
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Piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita
• Documento elaborato da Regioni, ISS, Ministero della Salute
• Approvato dalla Conferenza Stato Regioni il 13 novembre 2003
Casi di morbillo nel 2002-2003
• 29.002 notifiche obbligatorie, di cui 25.962 (89%) in età pediatrica (0-14 anni)
• 107.657 casi stimati da SPES in etàpediatrica
• Le regioni più colpite sono state Campania, Lazio, Puglia e Calabria
Ricoveri per morbillo in Italia nel 2002
• 3072 ricoveri con diagnosi principale o secondaria di morbillo
• 1328 diagnosi di morbillo non complicato (50%)
• 391 diagnosi di polmonite (13%)• 81 diagnosi di encefalite (3%)• 16 diagnosi di trombocitopenia (1%)
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Incidenza della rosolia per mese Italia; bambini 0-14 anni
SPES; gennaio 2000-marzo 2003
0102030405060708090
Gen-20
00 Apr Lug Ott
Gen-20
01 Apr Lug Ott
Gen-20
02 Apr Lug Ott
gen-0
3
mese
N. c
asi/1
00.0
00
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Esito delle infezioni da rosolia in gravidanza diagnosticate nel 2002 al Policlinico S.
Matteo di Pavia
Assenza di trasmissione al feto
2 reinfezioni in vaccinate
4 IVG 2 morti in utero 2 neonati con rosolia congenita 4 neonati non infetti
11 prime infezioni(12 prodotti del concepimento)
13 infezioni acute diagnosticate in gravidanza
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Rosolia congenita nel 2002, Ospedale S. Matteo di Pavia
11 donne con infezione primaria in gravidanza6 non avevano mai eseguito lo screening sierologico5, pur sapendo di essere suscettibili, non erano state vaccinate
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Conclusione
• La massima protezione del singolo è costituita dalla protezione della comunità nel suo complesso
• La meta da raggiungere deve essere chiara e ben definita
• L’obiettivo può essere raggiunto solo con un gioco di squadra
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Calendario delle vaccinazioni disponibili Calendario delle vaccinazioni disponibili per nuovi nati e adolescenti)per nuovi nati e adolescenti)
Vaccino Nascita
3° mes
e
4° mes
e
5° mes
e
6° mese
11°mese
12°mese
15°-18°
mese
3° anno
5-6 anni
12anni
14anniDifterite-
Tetano-Pertosse
DTaP
DTaP DTaP DTaP Td ap
Polio virus IPV IPV IPV IPV
Epatite B HB * HB HB HB HB H. Influenzaeb Hib Hib HibMorbillo, Parotite, Rosolia
MRP-1MRP-2MRP rec
MRP recupero
Varicella Varicella Varicella §Menigococcoconiugato
MeningoC
MeningoC Meningo C
Pnuemococcoconiugato Pneumo-c Pneumo-c Pneumo-c
* per i bambini nati da madre portatrice di HBsAg (contemporaneamente a immunoglobuline specifiche)§ nei soggetti suscettibili (anamnesi negativa per la malattia) – fino a 12 anni = 1 dose; oltre 12 anni = 2
dosi