IBD - Vårdprogramgastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/... · IBD_VP-ver6_150831 2 [49] Till innehållsförteckning! Vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom hos barn

2015-08-31

IBD - Vårdprogram Inflammatorisk tarmsjukdom hos

barn och ungdomar

Robert Saalman, koordinator SVENSKA FÖRENINGEN FÖR PEDIATRISK GASTROENTEROLOGI, HEPATOLOGI OCH NUTRITION – SPGHN Version 6.0 / 2015.08-31

IBD_VP-ver6_150831

2 [49] Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för inflammatorisk

tarmsjukdom hos barn och ungdomar

Detta vårdprogram med versionsbeteckning 6.0 är daterat 2015-08-31 ersätter det tidigare vårdprogrammet

med versionsbeteckning 4.1 daterat 2013-05-06.

Vårdprogrammet är utarbetat på uppdrag av

Svenska föreningen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition – SPGHN.

I gruppen som arbetat med vårdprogrammet har ingått:

Robert Saalman (koordinator)

Ulrika Fagerberg

Petter Malmborg

Tomas Wester

Torbjörn Lind

Gun Persson

Vårdprogrammet publiceras på BLF´s hemsida med adress www.gastro.barnlakarforeningen.se

(under länken: VÅRDPROGRAM).

Synpunkter och idéer kring vårdprogrammets innehåll kan skickas till medarbetarna i vårdprogramsgruppen

(se sidan 49 för mejladresser).

Synpunkter och idéer när det gäller webblayout skickar du till webbmaster Marianne Bergström,

[email protected]

http://www.gastro.barnlakarforeningen.se/

mailto:[email protected]

IBD_VP-ver6_150831


Innehållsförteckning Innehållsförteckning ............................................................................................................................................. 3

Inledning ............................................................................................................................................................... 4

Definition av inflammatorisk tarmsjukdom ......................................................................................................... 4

Epidemiologi ......................................................................................................................................................... 5

Etiologi och patogenes ......................................................................................................................................... 5

Diagnostik och klinisk bild .................................................................................................................................... 6

Differentialdiagnoser ............................................................................................................................................ 9

Kriterier för diagnos ............................................................................................................................................ 10

Klassificering ....................................................................................................................................................... 10

Behandlingsmål .................................................................................................................................................. 11

Bedömning av sjukdomsaktivitet ....................................................................................................................... 12

IBD-behandling – översikt .................................................................................................................................. 14

Farmakologisk behandling .................................................................................................................................. 15

Nutritionsbehandling .......................................................................................................................................... 26

Kirurgisk behandling ........................................................................................................................................... 27

Handläggning av patient med svårt skov av kolit. .............................................................................................. 31

Psykosocialt stöd ................................................................................................................................................ 34

Uppföljning av barn/ungdomar med IBD ........................................................................................................... 35

Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBD ...................................................................................... 36

Malignitetsrisk vid immunmodulerande läkemedelsbehandling ....................................................................... 36

Extraintestinala manifestationer ........................................................................................................................ 38

Tillväxt och IBD ................................................................................................................................................... 39

Profylax och råd vid utlandsresa ........................................................................................................................ 40

Organisation av IBD-vården ................................................................................................................................ 40

IBD-register ......................................................................................................................................................... 41

Referenser .......................................................................................................................................................... 42

Medarbetare som arbetat med det aktuella vårdprogrammet ......................................................................... 49

Bilaga 1. Gastrointestinal patologi; rekommendationer från KVAST-studiegruppen (2014-04-07) Bilaga 2. Koloskopisk övervakning av patienter med långvarig ulcerös kolit (datum saknas) Bilaga 3. Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBD (2011-03-06 / 2012-10-21) Bilaga 4. Nutritionsbehandling – praktiska råd (2015-08-31) Bilaga 5. Kvalitetssäkring av endoskopisk undersökning av mag-tarmkanalen hos barn och ungdomar (2013-09-01)

http://svfp.se/files/docs/kvast/gastrointestinal_patologi/Kolon_och_rektum_20140407_gk.pdf

http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Riktlinjer_kolitovervakning.pdf

http://gastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/10/2016/02/Bil3_Opportunistiska_inf-vacc_vidIBD.pdf

http://gastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/10/2015/03/Bil4_nutritionsbeh-med-TEN-1.pdf

http://gastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/10/2015/03/Bil5_Kvalitetssakring-av-endoskopisk-undersokning-av-mag-tarmkanalen-hos-barn-och-ungdomar.pdf

IBD_VP-ver6_150831


Inledning Detta vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) hos barn är en uppdatering av tidigare version och

ersätter denna (versionsbeteckning 4.1, daterat 2013-05-06).

Vårdprogrammet för pediatrisk IBD har utarbetats på uppdrag av Svenska föreningen för pediatrisk

gastroenterologi, hepatologi och nutrition – SPGHN. Det sammanfattar vad vi i gruppen har funnit vara

evidensbaserad och vedertagen handläggning av IBD. Gruppen har gemensamt diskuterat innehåll och

bidragit med idéer och utformning.

Vårdprogrammet skall vara ett stöd för läkare och andra medlemmar i team som diagnostiserar och

behandlar barn/ungdomar med IBD, men även kunna fungera som en handledning för den som i en akut

situation först tar emot en ung IBD-patient. Syftet med detta nationella vårdprogram är dessutom att

stimulera utvecklingen i hela landet mot en mer enhetlig vård av hög standard. Förhoppningen är att

vårdprogrammet kommer att användas i kvalitetssäkringsarbete. Programmet skall även kunna vara till hjälp

för dem som organiserar och avsätter resurser till vården.

Farmakologisk behandling redovisas översiktligt i tabell och text. Intentionen är att ange de olika

läkemedlens plats vid behandlingen av barn och ungdomar utifrån diagnos, utbredning och

inflammationsgrad. Traditioner, erfarenheter samt beslut i läkemedelskommittéer bestämmer ofta de lokala

preparatvalen.

Många användare kommer säkert att ha synpunkter på innehållet. Vi ser fram emot en fortlöpande dialog

som successivt kan förbättra/utveckla vårdprogrammet. Dessa kan framföras via e-post, brev eller muntligen

till gruppens samordnare Robert Saalman eller någon annan av gruppens medlemmar. Adresslista återfinns

sist i vårdprogrammet.

Definition av inflammatorisk tarmsjukdom Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) indelas i:

Crohns sjukdom är en kronisk inflammation som kan uppträda i hela mag-tarmkanalen.

Inflammationen är ofta segmentell och omfattar alla tarmens vägglager. Inflammationen kan ge

upphov till komplicerande fistlar och stenoser.

Ulcerös kolit är en kronisk inflammation som uppträder i ändtarmen och kan utbreda sig i oral

riktning till att omfatta delar av eller hela tjocktarmen. Inflammationen är kontinuerlig och omfattar

oftast endast slemhinnan.

IBD oklassificerad (IBDU)* är en kolit där man trots utredning inte kan särskilja mellan Crohns

sjukdom och ulcerös kolit.

*Diagnosen obestämd kolit (indeterminant colitis) skall reserveras för de koliter där man trots

histopatologisk bedömning av kolonresektat efter kolektomi inte kan särskilja mellan Crohns

sjukdom och ulcerös kolit.

IBD_VP-ver6_150831


Epidemiologi En global ökning i incidensen av pediatrisk IBD och då framförallt Crohns sjukdom har noterats under de

senaste två decennierna. Den högsta förekomsten av IBD bland barn och ungdomar har noterats i de

nordiska länderna och Kanada.

I en rikstäckande svensk studie som omfattade barn under 16 år, för åren 1984-95, påvisades en lätt ökning

av antalet nya fall av ulcerös kolit och en lätt övervikt för ulcerös kolit i förhållande till Crohns sjukdom.

Incidensen av pediatrisk IBD (<16 år) har följts i norra Stockholm mellan 1990-2007. Under åren kring

millennieskiftet noterades en kraftig ökning av antalet barn och ungdomar som insjuknade i IBD. Flertalet av

dessa barn insjuknade i Crohns sjukdom med inflammation begränsad till tjocktarmsslemhinnan. Mot slutet

av studietiden konstaterades att incidensökningen av pediatrisk IBD verkade vara på väg att avstanna även

om incidensen av Crohns sjukdom i norra Stockholm kvarstod på en i internationell jämförelse hög nivå. I två

studier från Uppsala-regionen studerades incidensen av pediatrisk IBD (<17 år) mellan 2005-2009. Man

kunde i dessa studier påvisa en mycket hög incidens av både Crohns sjukdom och ulcerös kolit bland barn

och ungdomar som överträffade den samtida incidensen av pediatrisk IBD i norra Stockholm (de olika

åldersgränserna gör dock att de rapporterade incidenserna inte är direkt jämförbara). Notabelt är att

Uppsala-studierna rapporterar en något högre incidens av ulcerös kolit än av Crohns sjukdom.

Om man utgår från att dessa studier är någorlunda representativa för hela Sverige insjuknar uppskattningsvis

300 barn under 17 år i IBD i Sverige varje år (beräknat på en incidens om 12 nyinsjuknade per 100 000 barn-

ungdomar och år). I en prevalensstudie som utgick från data insamlade i nationella patientregister

uppskattades att ungefär 1500 barn och ungdomar var drabbade av IBD i Sverige år 2010.

Etiologi och patogenes Orsaken till IBD är ofullständigt känd. Mycket talar dock för att tarminflammationen orsakas av en komplex

interaktion mellan immunsystemet och tarmmikrober hos en genetiskt predisponerad individ. Tvillingstudier

talar för att genetiska faktorer är betydelsefulla särskilt vid Crohns sjukdom. Ett stort antal mutationer har

påvisats som ökar risken för att drabbas av Crohns sjukdom men varje enskild mutation ger bara upphov till

en blygsam riskökning. Ett levnadssätt med goda hygieniska förhållanden verkar medföra en ökad risk för att

insjukna i IBD.

IBD_VP-ver6_150831


Diagnostik och klinisk bild Diagnostiken av IBD baseras på den samlade bilden från sjukhistoria, kliniska tecken, endoskopiska,

histologiska och radiologiska fynd samt att man uteslutit ett antal differentialdiagnostiska tillstånd,

huvudsakligen infektioner och födoämnesinducerad kolit/enteropati.

Jämfört med IBD hos vuxna har pediatrisk IBD tydliga särdrag. Hit hör att barn med ulcerös kolit oftast har en

en mer utbredd koloninflammation och att vid Crohns sjukdom är engagemang av tjocktarmen vanligare.

Vissa studier talar även för att pediatrisk IBD representerar en aggressivare fenotyp med ökande utbredning

över tid och ökad risk för kolektomi och behandlingskrävande komplikationer. Nyare studier har dock inte

kunnat bekräfta denna bild utan har snarast visat att de som insjuknat under barn- och ungdomsåren har ett

mindre behov av bukkirurgi under det första decenniet efter diagnos än de som insjuknat i IBD i vuxen ålder.

Insjuknande i IBD i barndomen drabbar dock individen under ett viktigt skede i livet och kan därmed

begränsa den fysiska, psykiska och sociala utvecklingen samt påverka både livskvalitet och livsval på så väl

kort som lång sikt.

Klinisk bild vid IBD De kliniska symptomen vid ulcerös kolit och Crohns sjukdom kan i mångt och mycket likna varandra. Diarré

och buksmärtor är två dominerade symptom vid båda formerna av inflammatorisk tarmsjukdom. Blod i

avföringen är vanligt; vid ulcerös kolit har nästan alla symptomet. Ett över månader mer smygande

insjuknande i IBD är vanligast, men sjukdomen kan ibland debutera akut. Symptombilden beror på

lokalisation, grad och typ av inflammation. Låggradig feber kan förekomma, ffa vid Crohns sjukdom.

Viktnedgång, avplanad längdtillväxt, försenad pubertet och perianal sjukdom är alla vanligare vid Crohns

sjukdom än vid ulcerös kolit. Vid Crohns sjukdom kan tillväxtpåverkan och försenad pubertet vara enda

manifestation på sjukdom.

Symtom och fynd som inger misstanke om IBD

Vanliga symtom Crohns sjukdom Ulcerös kolit

Buksmärtor +++ ++

Diarré ++ +++

Blödning + +++

Viktnedgång ++ +

Trötthet + (+)

Matleda + (+)

Feber + subfebrilitet vanligt (+) tecken på svårt skov

Fynd

Anala fistlar, abscesser/sår +

Tillväxtavplaning + (+)

Försenad pubertet + (+)

Leversjukdom (+) +

Hud* (+) (+)

Artralgi/artrit (+) (+)

Uveit (+) (+)

Munslemhinneförändringar (+)

+++ = typiskt fynd ++ = vanligt + = förekommer (+) = ovanligt.

* Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum

IBD_VP-ver6_150831


Anamnes När och hur debuterade symptomen? Besvär > 6 veckor stärker misstanken om IBD. Finns det IBD, annan

tarmsjukdom eller autoimmun sjukdom i släkten? Utlandsresor? Kontakt med tarminfektioner?

Födoämnesutlösta symptom? Läkemedel (inkl. NSAID och antibiotika)? Rökvanor?

Avföringsmönster: antal per dag? Konsistens? Blod/slemtillblandning? Nattliga avföringar? Inkontinens?

Plötsliga trängningar till avföring?

Buksmärtor: Lokalisation? Smärttyp? Koppling till tarmtömning? Koppling till måltid?

Perianala besvär: Smärta? Flytningar?

Trötthet, illamående, dålig aptit/matleda samt extraintestinala manifestationer, t.ex. leverpåverkan,

hudengagemang, ögonsymptom och ledbesvär kan förekomma vid debut.

Hur har barnet vuxit; viktnedgång/stagnation? Längddeviation? Har puberteten kommit igång?

Status Allmäntillstånd – feber? Avmagring? Pubertetstecken i förhållande till kronologisk ålder?

Längd, vikt och BMI i förhållande till tillväxtkurvan och tidigare tillväxt.

Pubertetsbedömning enligt Tanner.

Munhåla –Svullna läppar och slemhinneförändringar i munhålan, munvinkelragader (orofacial

granulomatos)?

Hjärta – frekvens, blodtryck. Tachykardi kan indikera hög sjukdomsaktivitet och/eller tarm-blödning.

Buk – resistenser, ömhet, leverförstoring, mjältförstoring.

Perianalt – hudflikar, fissurer, fistlar, abscesser, ulcerationer.

Hud – blekhet, ödem, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum,

Leder – artralgier, artriter

Prover vid basalutredning av IBD

Blodanalyser Tolkning Fullständigt blodstatus med differentialrakning Anemi ses vid inflammation och som resultat av

blodning eller järnbrist. Trombocytos kan indikera inflammation

CRP, SR, albumin Inflammationsmarkörer. CRP ar ett känsligare mått på sjukdomsaktivitet vid CD. Albumin sjunker vid inflammation

ASAT, ALAT, ALP, -GT, bilirubin, PK/INR, albumin

Tecken till lever- eller gallvägspåverkan.

Järnstatus Lipas eller pankreasspecifikt amylas För att upptäcka pankreasretning Kreatinin Inför kontraströntgenundersökningar och eventuell

behandling Transglutaminas-antikroppar För att utesluta celiaki Avföringsprover Kalprotektin* Känslig men ospecifik markör för tarminflammation. Prover for Salmonella, Shigella, Campylobakter, Yersinia, EHEC

För att utesluta infektiösa orsaker. Clostridium difficile-toxin

Cystor och maskägg

*Kalprotektin – Kan användas diagnostiskt för att påvisa tarminflammation. Normala nivåer gör att

diagnosen IBD med stor sannolikhet kan uteslutas. < 50 mg/kg är normalvärde för barn från 4 års ålder med

en gråzon mellan 50-100 mg/kg. Provet används även för monitorering av sjukdomsaktivitet vid etablerad

IBD.

IBD_VP-ver6_150831


Provtagning i utvalda fall ASCA/p-ANCA ingår inte i den basala utredningen, men p-ANCA kan stödja diagnosen ulcerös kolit och ASCA

kan peka mot Crohns sjukdom. Antikroppsanalyserna kan därför övervägas att tas på patienter när

differentialdiagnosen mellan ulcerös kolit och Crohns sjukdom är oklar.

Proteinfraktioner – bör kontrolleras om leverpåverkan förekommer för att utesluta alfa1-antitrysinbrist som

orsak och för att se om IgG är förhöjt talande för autoimmun hepatit.

Antikroppar mot Yersinia – kan övervägas vid terminal ileit.

Tuberkulos/HIV utreds vid särskild misstanke.

CMV, rota-, herpes- och adenovirus – Indicerat vid svåra eller refraktära skov, framför allt hos

immunsupprimerade patienter.

Speciella differentialdiagnostiska överväganden bör göras för yngre barn med IBD-liknande symptom.

Tarminflammation kan vara det första eller enda tecknet på en immunbristsjukdom. IBD-behandling kan för

dessa patienter vara skadlig. Yngre barn som insjuknar i IBD-liknande bild bör därför genomgå immunologisk

utredning. Hos småbarn bör man också ha i åtanke att födoämnesallergi kan ge upphov till IBD-liknade

enterokolit (se även avsnittet ”Differentialdiagnoser”).

Endoskopi I en fullständig IBD-utredning ingår esofago-gastro-duodenoskopi och ileo-koloskopi. Minst 2 biopsier från

varje tarmavsnitt tas enligt standardiserat schema, oavsett om makroskopiska förändringar föreligger eller ej.

Sammantaget tas biopsier från 6-11 lokaler vid nedre skopi; minimum från ileum, caekum, ascendens,

transversum, descendens, sigmoideum och rektum, men med tillägg av prov från flexurer (höger och

vänster), övre och nedre colon descendens samt sigmoideum om 11 tagställen önskas.

Vid svårt skov och risk för perforation begränsas undersökningen till rektosigmoideoskopi. I dessa fall bör en

fullständig nedre endoskopi genomföras i ett senare skede. Undersökning med övre endoskopi motiveras av

möjligheten att dels finna Crohn-förändringar, dels för differentialdiagnostik (esofagit, ulcus, celiaki).

Endoskopiska undersökningar av magtarmkanalen på barn och ungdomar bör följa SPGHNs riktlinjer, se

bilaga 5: ”Kvalitetssäkring av endoskopisk undersökning av mag-tarmkanalen hos barn och ungdomar”

IBD-diagnostik av tunntarmen. Vid misstanke om Crohns sjukdom och vid oklassificerbar kolit bör en

visualisering av hela tunntarmen ingå i rutinutredningen. Följande tekniker kan användas:

MR-tunntarm (MRT). Hög sensitivitet för intestinala och extraintestinala Crohn-förändringar. Förberedelse

med peroral vätsketillförsel, dessutom ges i.v. kontrast. Barnet bör kunna medverka då undersökning i

narkos är komplicerad. Undersökningen medger möjlighet att påvisa stenoser/strikturer och fistlar men

medger också en bedömning av inflammations-utbredningen genom visualisering av tarmväggens tjocklek

och blodgenomflöde och motorik. Då MRT inte kräver invasiva förberedelser och då den inte medför någon

strålning får den anses vara förstahandsalternativ vid tunntarmsdiagnostik hos barn.

Tunntarmspassage. Jämfört med MRT ger kontraströntgen av tunntarmen mindre information. Vid

användande av dubbelkontrastteknik (Sellinkpassage) medges dock oftast god visualisering av

inflammationsutbredning och komplikationer. Undersökningsmetoden kräver dock nasoduodenal intubation

för kontrasttillförsel och upplevs därför inte sällan som besvärlig av barn och ungdomar.

Kapselendoskopi. Hög sensitivitet för slemhinneförändringar i tunntarm. Metoden kan övervägas vid

misstanke om tunntarmsinflammation trots avsaknad av diagnostiska fynd vid endoskopisk och radiologisk

tunntarmsdiagnostik. En komplikation är kapselretention och striktur utgör en relativ kontraindikation.

Undersökning med upplösbar testkapsel eller tunntarmspassage (röntgen eller MRT) rekommenderas därför

före kapselendoskopin. Vid svårighet att svälja kapseln kan denna föras ner med hjälp av gastroskop.

http://gastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/10/2015/03/Kvalitetssakring-av-endoskopisk-undersokning-av-mag-tarmkanalen-hos-barn-och-ungdomar.pdf

IBD_VP-ver6_150831


Andra radiologiska och endoskopiska metoder som används vid IBD-diagnostik:

Kolonröntgen. Används numera sällan i primärutredningen, dock indicerad om endoskopi visat sig svår att

utföra, t.ex. vid strikturer/stenoser.

Ultraljud. Kan ge information om tarmväggens tjocklek i både tunntarmen och kolon, vägghyperemi (via

doppler) samt påvisa abscess och/eller förekomst av fri vätska i buken. Ultraljud kan även utföras transanalt

för diagnostik av fistlar. Tarmgas och obesitas kan vara störande för undersökningen. Fördel, medför ingen

strålbelastning. Nackdelar, beroende av undersökarens erfarenhet och svårigheter att eftergranska.

Buköversikt. Indicerat vid akut skov av IBD med frågeställning kolondilatation, perforation och/eller

förekomst av intramural gas.

CT-buk. Bör i första hand användas för kompletterande kartläggning vid akut skov och misstanke om

operationskrävande intra-abdominella komplikationer. Om kontrast ges i tarm och blod ger metoden likartad

information som vid MRT, men de höga stråldoserna gör att denna metod ej kan rekommenderas till barn

eller ungdomar.

MR-buk/MR--bäcken. Kan användas för kartläggning av anatomiska förhållanden i lilla bäckenet vid

fistel/abscess-bildningar.

Dubbelballong-enteroskopi. Undersökning som möjliggör utvidgad skopi av övre mag-tarmkanalen (2 meter

långt instrument). Tekniken är för närvarande tillgänglig på ett fåtal sjukhus i landet. Kan användas på barn

från cirka 10 år.

Differentialdiagnoser

Infektiösa koliter/enterokoliter

Bakterier

o Clostridium difficile, Shigella, Salmonella, E.coli / EHEC, Yersinia, Campylobacter,

mycobacterium tuberculosis

Virus

o Rota-, adeno-, herpes- , cytomegalovirus (CMV) och HIV. CMV-kolit förekommer

företrädesvis vid immundefekt eller immunsuprimerande behandling

Parasiter

o Giardia lamblia-infestation, amöba-koliter, cryptosporidium,

Icke-infektiösa koliter/enterokoliter

Mikroskopiska koliter (kollagen kolit och lymfocytär kolit). Vid skopi ser slemhinnan makroskopiskt

normal eller nästan normal ut. Diagnosen ställs på mikroskopin. Ovanligt hos barn

Allergiska koliter/ enterokoliter

Immunbristtillstånd – ska särskilt övervägas på små barn < 2 års ålder

Kronisk granulomatös sjukdom

Vaskulitsjukdomar - Behcets sjukdom, Henoch-Schönleins purpura med tarmengagemang

IBD_VP-ver6_150831


Funktionella mag-tarmproblem

Återkommande buksmärtor hos barn

Irritable bowel syndrome (IBS). Kan förekomma parallellt med IBD.

Exempel på andra sjukdomar, symtom eller fynd som kan bereda

differentialdiagnostiska svårigheter och ibland förekomma parallellt med IBD

Celiaki

Refluxesofagit, eosinofil esofagit, Helicobacter pylori-gastrit/magsår/duodenalsår

Polyper i mag-tarmkanalen (juvenila polyper, juvenilt polypos syndrom, familjär adenomatös

polypos)

Rektal invagination, solitary ulcer syndrome

Biverkan av läkemedel, t.ex. NSAID som kan utlösa inflammation i magsäck, tunntarm och kolon.

Kriterier för diagnos Det finns inte någon internationellt accepterad ”guldstandard” som exakt definierar vilka kriterier som ska

vara uppfyllda för att ställa diagnoserna Crohns sjukdom eller ulcerös kolit. En patient får därför anses ha

Crohns sjukdom eller ulcerös kolit om hon har en klinisk bild förenlig med sjukdomen och att utredning,

enligt Porto-kriterierna 2013, omfattande endoskopi, histologi, radiologi och biokemi påvisar för sjukdomen

typiska avvikelser, med förbehållet att möjliga differentialdiagnoser skall ha uteslutits.

Klassificering Paris-klassifikationen, som presenterades 2010, är den första pediatriska klassificeringen av IBD. Paris-

klassifikationen är en något modifierad variant av Montreal-klassifikationen från 2006, vilken används inom

vuxengastroenterologin.

Enligt Paris-klassifikationen föreslås att pediatrisk IBD indelas i undergrupper baserat på ålder vid

insjuknande och förekomst av tillväxthämning. Patienter som drabbats av ulcerös kolit kan även delas in i

olika fenotyper beroende på slemhinneinflammationens utbredning och förekomst av allvarlig

sjukdomsaktivitet. Patienter som drabbats av Crohns sjukdom delas in i fenotyper beroende på

inflammationensbelägenhet och utbredning samt om tarminflammationen ger upphov till komplikationer.

Inflammationens utbredning respektive belägenhet bestäms enligt Paris-klassifikationen av den

endoskopiska bilden med inflammation i form av ulcerationer i slemhinnan (icke-erosiva förändringar som

rodnad eller knottrig slemhinna räknas inte), eller radiologiskt påvisad väggförtjockning. Klassifikationen

baseras således inte på mikroskopiska fynd.

IBD_VP-ver6_150831


Paris-klassifikationen Debutålder (Age)

A1a <10 år

A1b 10- <17 år

A2 17-40 år

A3 >40 år

Tillväxthämning (Growth retardation)

G0- Ingen tillväxthämning

G1- Tillväxthämning, definierad som längd <-2SD (vissa förtydligande tillägg finns avseende

tillväxthastighet och relation till Target Height).

Utbredning och sjukdomsbeteende

Ulcerös kolit (UC)

Utbredning av slemhinneinflammation (Extension)

E1 Ulcerös proktit (distalt om sigmoideum)

E2 Vänstersidig UC (distalt om vänster kolonflexur)

E3 Extensiv UC (höger kolonflexur och distalt därom)

E4 Pankolit (proximalt om höger kolonflexur)

Förekomst av allvarlig sjukdomsaktivitet

S0 Ingen episod med allvarlig sjukdomsaktivitet

S1 Minst en episod med allvarlig sjukdomsaktivitet (PUCAI ≥65)

Crohns sjukdom

Belägenhet av tarminflammation (Location)

L1 Distala 1/3 av tunntarmen ±begränsad inflammation i caekum

L2 Kolon

L3 Ileum och kolon

Som tillägg (+/-)

L4a Ovan Treitz ligament

L4b Ovan distala 1/3 av tunntarmen men nedom Treitz ligament

Sjukdomsbeteende (Behaviour)

B1 Icke-strikturerande, icke-penetrerande sjukdom

B2 Strikturerande sjukdom

B3 Penetrerande sjukdom

B2 B3 Både strikturerande och penetrerande, antingen vid samma eller olika tillfällen

Som tillägg (+/-):

P Perianal sjukdom

Behandlingsmål Målsättningen med behandlingen är att sträva efter:

Att uppnå och bibehålla klinisk, endoskopisk och histologisk remission

Normal tillväxt och pubertet

God livskvalitet

IBD_VP-ver6_150831


Bedömning av sjukdomsaktivitet Sjukdomsaktiviteten styr terapival och övrig handläggning av patienten. Som hjälp för bedömning av

sjukdomsaktivitet har olika index tagits fram. En gemensam svaghet med dessa index är att de försöker

sammanväga olika parametrar varav flera dock är subjektiva och andra inte behöver vara orsakade av aktiv

tarminflammation.

Sjukdomsaktiviteten vid ulcerös kolit låter sig tämligen väl beskrivas med symptombaserade index. Vid akuta

kolitskov har sjukdomsaktivitetsmätning enligt PUCAI (se nedan) visats vara bättre på att förutsäga behovet

av akut kolektomi än endoskopisk gradering av inflammationen i slemhinnan. Vid ulcerös kolit föreligger även

ett starkt samband mellan skattningen av sjukdomsaktiviteten med PUCAI och fekala aktivitetsmarkörer som

kalprotectin. Associationen mellan PUCAI-skattad låg sjukdomsaktivitet (klinisk remission) och påvisad

endoskopisk remission är också stark.

Vid Crohns sjukdom (som till skillnad från ulcerös kolit inte i lika hög grad ger upphov till blodiga avföringar)

är sambandet mellan symptombaserad mätning av sjukdomsaktiviteten och endoskopiskt påvisad

inflammationsaktivitet och utbredning betydligt lägre. Aktivitetsindex för Crohns sjukdom omfattar oftast

även ett par biokemiska markörer (t.ex. CRP, SR, ) och kroppsundersökningsfynd (t.ex. bukresistens och

perianala fynd) vilket gör dem mer omständliga att använda som vägledning i det kliniska vardagsarbetet. Vid

Crohns sjukdom har aktivitetsindex därför främst kommit att användas som utfallsmått i behandlings-studier.

Följande sjukdomsaktivitetsindex rekommenderas för närvarande inom pediatriken:

Physicians global assessment (PGA)

PGA används som guldstandard vid framtagande av olika sjukdomsaktivitetsmått vid både ulcerös kolit och

Crohns sjukdom. Indexet baseras på läkarens bedömning av patientens sjukdomsaktivitet (normal, mild,

måttlig, svår) genom anamnes, kroppsundersökning och i förekommande fall även biokemi och skopiresultat.

PGA används som mått på sjukdomsaktivitet i de stora pediatriska IBD-registren i Nordamerika.

Pediatric ulcerative colitis index (PUCAI)

PUCAI är ett framtaget pediatriskt aktivitetsindex som rekommenderas, enligt senaste konsensus från

ECCO/ESPGHAN, som stöd vid handläggning av svårt kolitskov. Skattningen av PUCAI beräknas på de två

senaste dygnens sjukdomsaktivitet förutom vid snabba förändringar, som vid akut svår kolit, då daglig

beräkning kan behövas.

Begreppsdefinition med ledning av PUCAI

Remission < 10

Milt skov av UC 10-34

Måttligt skov av UC 35-64

Svårt skov av UC ≥ 65-85

Respons på terapi: Minskning med 20 poäng

IBD_VP-ver6_150831


Beräkning av PUCAI-index

Buksmärta (0-10 poäng)

0 Ingen

5 Smärta som kan ignoreras

10 Smärta som inte kan ignoreras

Blodiga avföringar (0-30 poäng)

0 Inget blod

10 Lite blod i mindre än hälften av avföringarna

20 Lite blod i mer än hälften av avföringarna

30 Mycket blod (> 50% av avföring)

Avföringskonsistens (0-10 poäng)

0 Formad avföring

5 Delvis formad avföring

10 Lös avföring

Antal avföringar per dygn (0-15 poäng)

0 0-2 avföringar

5 3-5 avföringar

10 6-8 avföringar

15 >8 avföringar

Nattliga tarmtömningar (0-10 poäng)

0 Nej

10 Ja

Aktivitetsnivå (0-10 poäng)

0 Ingen begränsning av aktivitet

5 Någon gång begränsad aktivitet

10 Allvarligt begränsad aktivitet

Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI)

PCDAI är det vanligaste aktivitetsindexet som används vid pediatrisk Crohn-sjukdom. Detta index innebär en

viktad poängsättning av patientens subjektiva besvär under sista veckan (buksmärtor, antalet

avföringar/dygn, aktivitetsnivå), lab-värden (hematokrit, SR, albumin), vikt- och längdavvikelse, status (buk,

analregion) samt extraintestinala manifestationer.

Kommentarer kring några ytterligare sjukdomsaktivitetsindex som primärt utarbetats för IBD hos vuxna:

Truelove-Witts-index

För bedömning av svårighetsgrad av ulcerös kolit. Används ofta inom vuxengastroenterologin för

handläggning av svårt akut kolitskov (se SGFs riktlinjer– www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer ).

Harvey-Bradshaws aktivitetsindex

Förkortad variant av Crohn's Disease Activity Index (CDAI) som utarbetats för vuxna med Crohns sjukdom.

Rekommenderas av Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF) för gradering av sjukdomsaktivitet i det

kliniska vardagsarbetet och används i det nya nationella kvalitetsregistret för patienter med IBD (SWIBREG –

IBD-care, se även avsnitt ”IBD-register”). Indexet omfattar uppgifter från föregående dygn om antal

avföringar, välbefinnande, förekomst av buksmärtor, extraintestinala manifestationer och bukresistens.

http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer

IBD_VP-ver6_150831


Som exempel på frågeformulär som skattar hälsorelaterad livskvalitet vid IBD kan nämnas:

Short Short Health Scale (SHS)

Ett svenskt frågeformulär som evaluerats på vuxna IBD-patienter. Detta används i SWIBREG.

IMPACT-II QOL

Ett index som skattar livskvalitet vid pediatrisk IBD. Indexet är framtaget i Nordamerika och planeras inom en

snar framtid vara översatt till svenska. Det har hittills främst använts för att utvärdera självupplevd hälsa vid

forskning kring ungdomar med IBD.

IBD-behandling – översikt Behandlingen av barn och ungdomar med IBD behöver individualiseras beroende på ett antal

sjukdomsfaktorer såsom lokalisation/utbredning, inflammationsgrad, symtombild, nutritionstillstånd,

medicinbiverkningar samt åldersberoende faktorer, t.ex. förmåga att ta tabletter. IBD-behandling kan indelas

enligt följande:

Farmakologisk behandling

Nutritionell behandling

Kirurgisk behandling

Psykosocialt stöd

Behandlingstrappa enligt ”step-up-modell”

Steg 1:

o 5-ASA-preparat

o Steroider

o Total enteral nutrition - vid Crohns sjukdom

o Nutritionsstöd

o Antibiotika (metronidazol/ciprofloxacin) vid perianal Crohns sjukdom

Steg 2:

o - Tiopuriner (azatioprin och 6-merkaptopurin)

o Metotrexat

Steg 3:

o - TNF-blockerare

Kirurgisk behandling kan övervägas vid samtliga behandlingssteg på särskild indikation.

IBD_VP-ver6_150831


Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling skall samordnas med nutritionell, psykosocial samt ev. kirurgisk behandling.

Följande läkemedel rekommenderas för behandling av aktiv sjukdom och/eller underhållsbehandling, d.v.s.

terapi som syftar till att bibehålla patienten i remission. Ofta kombineras olika läkemedel.

Farmakologisk behandling vid ulcerös kolit

Substans Läkemedels-namn Behandling av aktiv sjukdom Underhålls-behandling

Systemisk behandling av kolit

sulfasalazin Salazopyrin® 50 - 70 mg/kg/d, max 3-4 g/d* 40 - 50 mg/kg/d, max 3 g/d*

5-ASA Asacol®

Dipentum®

Salofalk®

Pentasa® Colazid®

60 - 80 mg/kg/d, max 4,8 g/d* 50 - 70 mg/kg/d, max 3 g* Dosen bör ej vara under 40 mg/kg eller 2,4 g/d

prednisolon Prednisolon® 0,5 - 2 mg/kg/d, max 40 mg/d (ev. 60 mg i svåra fall)

azatioprin Azatioprin® Imurel® 2,0 - 2,5 mg/kg/d 2,0 - 2,5 mg/kg/d

TNF-blockerare Remicade®

Humira® Se FASS** Se FASS**

Lokal behandling av distal kolit

5-ASA rektalt Asacol®

Mesasal®

Pentasa®

Salofalk®

0 - 50 mg/kg/d upp till 1 g/d Den kombinerade orala och rektala dosen bör ej bli >50% över den orala standarddosen. Max-dos sammanlagt 6,4 g/d för vuxna.

20 - 50 mg/kg/d, max 1g/d

steroider rektalt***

Budenofalk®

Entocort®

Colifoam®

Prednisolon®

Doser finns i FASS bara angivna för vuxna, d.v.s. dosen kan ev. behöva justeras beroende på kroppsvikt.

* Högre dos än som rekommenderas i FASS (Turner et al.)

** Remicade® har rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Humira® har

rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom.

*** Doser finns bara angivna för vuxna i FASS och kan behöva justeras beroende på kroppsvikt.

IBD_VP-ver6_150831


Farmakologisk behandling av Crohns sjukdom i tunntarm och tjocktarm

Utbredning Substans Läkemedels-namn Aktiv sjukdom Underhålls-behandling

Jejunum/ Proximala ileum

5-ASA Pentasa® 60 - 80 mg/kg/d* max 4,8g/d 50-70 mg/kg/d max 3g/d

prednisolon Prednisolon® 1 - 2 mg/kg/d, max 60 mg/d

azatioprin Azatioprin® Imurel„®

2,0 - 2,5 mg/kg/d 2,0 - 2,5 mg/kg/d

metotrexat Metoject®

Methotrexate®

15 - 17 mg/m2/vecka sc, max 25 mg/vecka

10 mg/m2 /vecka sc el po,max 15 mg/vecka


Humira®

Se FASS** Se FASS**

Distala ileum/ kolon

5-ASA Pentasa®

Asacol® Salofalk® Dipentum®

Colazid®

60 - 80 mg/kg/d max 4,8 g/d* 50 - 70 mg/kg/d, max 3 g/d*

sulfasalazin Salazopyrin® 50 - 70 mg/kg/d, max 3-4 g/d* 50 mg/kg/d, max 3 g/d*

prednisolon budesonid

Prednisolon®

Budenofalk® Entocort®

1 - 2 mg/kg/d, max 40 mg/d (ev. 60 mg i svåra fall) 3-9 mg/d***

0 - lägsta möjliga dos

azatioprin Azatioprin®

Imurel®

2,0 - 2,5 mg/kg/d 2,0 - 2,5 mg/kg/d


Methotrexate®

15 - 17 mg/m2/vecka sc, max 25 mg/vecka

10 mg/m2 /vecka sc. el po, max 15 mg/vecka


Humira®

Se FASS** Se FASS**

* Högre dos än som rekommenderas i FASS.

** Remicade® har rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Humira® har


IBD_VP-ver6_150831


Farmakologisk behandling av Crohns sjukdom med perianal utbredning (fistel/abscess)

Substans Läkemedels- namn

Behandling vid aktiv sjukdom

Underhålls- behandling

Fistel/abscess * metronidazol Elyzol®

Flagyl®

15 - 20 mg/kg/d 10 mg/kg/d (max. 800 mg/d)

ciprofloxacin Ciproxin® 20 mg/kg/d 10 - 20 mg/kg/d

azatioprin Azatioprin®

Imure®

2,0 - 2,5 mg/kg/d 2,0 - 2,5 mg/kg/d


Methotrexate®

15 - 17 mg/m2/vecka sc Max 25 mg/vecka

10 mg/m2 /vecka sc. eller po, max 15 mg/vecka


Humira®

Se FASS** Se FASS**

* Vid isolerad perianal Crohn-sjukdom har såväl steroidterapi som total enteral nutritionsbehandling

begränsad effekt.

** Remicadev har rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom och svår ulcerös kolit. Humira® har


5-ASA-preparat ˗ De flesta patienter med ulcerös kolit behandlas med något 5-ASA-preparat. Vilket av preparaten som

väljs är beroende på i första hand inflammationens lokalisation. Vid proktit/distal kolit kan rektala 5-

ASA-beredningar ges i stället för eller adderas till perorala preparat.

˗ 5-ASA har en skyddande effekt mot dysplasi. Detta kan vara särskilt viktigt för vissa riskgrupper som

patienter med aktivt sjukdomsförlopp, skleroserande kolangit och/eller hereditet för cancer i mag-

tarmkanalen. Patienter med total ulcerös kolit får i regel livslång 5-ASA-behandling om diagnosen är

säkerställd. Remissionsbevarande effekt av 5-ASA är visad vid ulcerös kolit, men inte vid Crohns

sjukdom.

˗ För att minimera risken för biverkningar (t.ex. huvudvärk, buksmärtor, uppkördhet diarré) vid

introduktion med perorala 5-ASA-preparat bör dessa sättas in stegvis; förslagsvis med en höjning

av dosen 10-15 mg/kg/dygn var 4:e-7:e dygn.

Perorala 5-ASA-preparat

Sulfasalazin (Sulfasalazin = sulfapyridin + 5-ASA)

Salazopyrin® tablett, enterotablett.

˗ Sulfalazin konkurrerar i tarmen vid absorption med folsyra, varför supplement ges med T. Folacin.

˗ Undvik att ge preparatet till pojkar i övre tonåren för att undvika oligospermi (reversibelt).

˗ Av alla 5-ASA-preparat har Salazopyrin® flest dokumenterade biverkningar, fr.a. hudallergi och

neutropeni. Medicinen bör sättas in stegvis liksom andra 5-ASA. Dessa biverkningar är till

övervägande del kopplade till sulfadelen, varför något annat 5-ASA-preparat kan prövas vid

biverkningar.

- Används särskilt vid IBD-associerad artropati.

IBD_VP-ver6_150831


Mesalazin (mesalazin = 5-ASA)

Asacol® enterotabletter (röd-bruna ”skal” kommer ofta ut med avföringen)

Pentasa® depåtablett, depågranulat (d.v.s. sachet att använda vid sväljningsproblem)

Salofalk® enterodepågranulat.

Olzalazin

Dipentum® kapsel, tablett (Intas med måltid för att minska risken för diarré)

Balsalazid (balsalazid = mesalazin (5-ASA) + 4-aminobenoyl-beta-alanin)

Colazid® kapsel (Rekommenderas ej till barn <12 år)

Rektala 5-ASA-beredningar

Mesalazin

Asacol® suppositorier, rektalsuspension.

Mesasal® suppositorier, rektalskum.

Pentasa® rektalsuspension, suppositorium.

Salofalk® rektalskum.

Sulfasalazin

Salazopyrin® suppositorier.

Steroid-preparat ˗ Perorala steroider kombineras ofta med 5-ASA-preparat eller immunsuppressiv terapi vid behandling

av aktiv sjukdom för att inducera remission. Dosering får individualiseras beroende på

inflammationsgrad, utbredning och biverkningsprofil hos den enskilde patienten.

˗ Steroider skall inte användas som underhållsbehandling. Om steroidbehandling ändå är nödvändig

för att bibehålla remission ges så låg dos som möjligt övergående, helst varannan dag och i

kombination med steroidsparande immunmodulerande medicinering (i första hand azatioprin).

Målet skall vara att få patienten steroidfri.

˗ Lokala steroider (klysma/skum) kan ges vid distal kolit, som alternativ eller komplement till perorala

steroider och vid total kolit som ett komplement till systemisk steroidbehandling.

˗ Lokala steroider resorberas till viss del och kan därmed ha systemeffekt. Om lokala steroider ges

under lång tid bör man därför även med dessa eftersträva varannandags-behandling och överväga

andra terapialternativ, t.ex. rektala 5-ASA-preparat.

˗ Långvarig behandling eller upprepade behandlingskurer medför risk för rubbning av längdtillväxten

och låg bentäthet.

IBD_VP-ver6_150831


Perorala och intravenösa steroid-preparat

Prednisolon

Prednisolon® , tablett 2,5 mg, 5 mg och 10 mg

Precortalon® aquosum, injektionslösning

Dosering: 0,5-2 mg/kg/dygn (max. 40-60 mg/dygn), administreras i engångsdos på morgonen, vid högdos ev.

2 gånger/dygn. Vid måttligt skov räcker det ofta med 0,5-1 mg/kg/dygn. Initialdos bibehålls till klar

förbättring, dock högst 6 veckor. Nedtrappning sker beroende på svar under 2-3 månaders total

behandlingstid. Följande schema kan användas:

˗ Vid högdos sänks dosen initialt med 10 mg/dag och vecka.

˗ Vid en dygnsdos på ≤ 20 mg/dygn kan minskning ske med 5 mg/dag och vecka.

˗ Vid dygnsdos prednisolon på ≤ 10 mg/dygn kan man sänka med 2,5 mg/dag och vecka.

˗ Vid behov av utsträckt behandling rekommenderas varannandagsdoser för att minimera

biverkningarna.

Kontroller: Under behandlingen rekommenderas fortlöpande kontakt för utvärdering av behandlingseffekt,

justering av nedtrappningsschema samt kontroll av biverkningar.

Hydrocortison

Solucortef® , injektionsvätska

Budesonid

Budenofalk® , depotkapslar

Entocort®, depotkapslar

Frisättningsprofil: Depotkapslar som löser ut den aktiva substansen i ileum och kolon ascendens.

Biverkningar: Se ovan under prednisolon. Data från en europeisk multicenterstudie på barn/ungdomar har

visat en effekt motsvarande den i vuxenstudier d.v.s. effekt jämförbar med prednisolon, men med färre

biverkningar och mindre påverkan på hypofys-binjure-axeln.

Rektala steroidberedningar

Resorption: hydrokortison och prednisolon resorberas av kolonslemhinnan vilket ger systemeffekt och ökar

risken för systembiverkningar. Budesonid resorberas betydligt mindre och ger mindre systempåverkan.

Budesonid

Budenofalk®, rektalskum

Entocort®, rektalsuspension.

Hydrocortison

Colifoam®, rektalskum.

Prednisolon

Prednisolon®, klysma

IBD_VP-ver6_150831


Antibiotika

Metronidazol

Flagyl®, tabletter, oral suspension, infusionslösning.

Metronidazol®, tabletter, infusionslösning.

Dosering: vid aktiv sjukdom 15-20 mg/kg/dygn, underhållsbehandling 10 mg/kg/dygn

Indikation: Perianal Crohn-sjukdom. Används även vid Crohn-kolit som adjuvansbehandling.

Biverkningar: Illamående (vanligaste biverkan – pröva lägre dos), leukopeni och stegring av leverenzymer. Vid

långtidsbehandling bör risken för perifer neuropati beaktas. Långtidsbehandling med reducerad dos minskar

denna risk. Rekommenderad maximal behandlingstid anges i FASS till 4-6 månader vid aktiv Crohns sjukdom,

men enskilda patienter har behandlats under längre tid. Om perifer neuropati misstänks skall preparatet

utsättas. Ev. kan undersökning av perifer nervledningshastighet utföras. Vuxna patienter som står på

långtidsbehandling ges i regel en dygnsdos som inte överstiger 800 mg.

Ciprofloxacin

Ciproxin®, granulat, oral suspension

Ciprofloxacin®, tablett, oral suspension, injektionsvätska.

Dosering: 10-20 mg/kg/dygn.

Indikation: Perianal Crohn-sjukdom. I Sverige har ciprofloxacin främst använts vid perianala abscesser vid

Crohns sjukdom men även vid aktiv Crohn-kolit och ulcerös kolit i kombination med steroider och 5-ASA.

Behandling har givits till vuxna i upp till sex månader. Rekommenderas även till patienter med IBD för

behandling av och profylax mot allvarlig turistdiarré då bakteriell orsak kan misstänkas. På indikationen IBD

finns inga studier på barn.

Biverkningar: I FASS varnas för att ge ciprofloxacin till växande barn annat än på indikationen exacerbation av

cystisk fibros; risken för muskuloskeletala biverkningar är ännu ej fullständigt klarlagd.

Tiopuriner (TP) Azatioprin och merkaptopurin

Indikation: Tiopuriner (TP) utövar genom hämning av purinsyntesen, som påverkar T-lymfocyternas funktion,

en mild till måttlig immunosupressiv effekt. Den kliniska effekten av TP uppträder inte förrän efter 2- 3

månaders behandling och full effekt uppnås ibland först efter 4-6 månaders medicinering. Av tradition

används i Sverige främst azatioprin (AZA) medan det i andra länder finns större erfarenhet av behandling

med merkaptopurin (6-MP) vid behandling av IBD.

TP kan övervägas redan vid ett svårt initialt skov, men används ofta först vid tidiga (inom 3 mån) eller

upprepade skov (>2 skov per år), samt om sjukdomen inte går i remission eller visar sig vara steroidberoende

(> 3 månaders kontinuerligt behov av steroider).

Biverkningar: (se även FASS):

För information om risken för infektioner vid behandling med TP hänvisas till avsnittet i vårdprogrammet:

”Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBD”.

För information om sambandet mellan TP och risk för utveckling av tumörsjukdomar hänvisas till avsnittet i

vårdprogrammet ”Malignitetsrisk vid immunmodulerande läkemedelsbehandling”.

Behandling med tiopuriner kan utlösa en bukspottkörtelinflammation. Pankreatiten uppträder oftast redan

efter några veckors behandling men kan även tillstöta efter mångårig behandling. Denna biverkan är inte

dosberoende varför tiopurinbehandlingen då måste sättas ut omgående. Vid symptomgivande pankreatit

IBD_VP-ver6_150831


utlöst av tiopurin är det sällan försvarbart att pröva med annat preparat inom läkemedelsgruppen. Studier

indikerar dock att hälften av de patienter som reagerat med AZA-utlöst amylas-stegring utan symptom

tolererar behandling med 6-MP.

Benmärgspåverkan är vanlig och avspeglar i viss mån den eftersträvansvärda effekten av läkemedlet.

Vanligen ses sjunkande antal leukocyter (både lymfocyter och neutrofila) och ibland även låga trombocyttal.

Patienter som uppvisar en låg aktivitet av tiopurinmetyltransferas (TPMT) löper en ökad för att drabbas av

benmärgsdepression (se nedan). Benmärgsdepressionen är reversibel och dosberoende. Om LPK sjunker

under 3,0 eller antalet neutrofila granulocyter understiger 1,0 bör tiopuriner utsättas men läkemedlet kan

oftast återinsättas i lägre dos då blodbilden normaliserats.

Leverpåverkan kan förekomma vid tiopurin-medicinering och är oftast dosberoende.

Bestämning av TPMT inför start av behandling: Tiopurinmetyltransferas (TPMT) är ett viktigt enzym i

metabolismen av tiopuriner. Låg aktivitet av TPMT ökar risken för att medicinering med tiopuriner skall

orsaka benmärgshämning. Bestämning av TPMT-aktiviteten skall därför göras innan behandling med

tiopuriner inleds. Enzymaktiviteten (fenotypen) i blod förklaras huvudsakligen av uppsättningen inom TPMT-

genen (genotypen). Ungefär 90 % av befolkningen har homozygot uppsättning av den normala TPMT-genen

medan cirka 10 % är heterozygoter och en på 300 helt saknar den normala TPMT-genen. Patienter med

heterozygot genuppsättning bildar TPMT med lägre enzymatisk aktivitet och bör därför ges ungefär hälften

så stor dos av tiopuriner som de med normal genotyp. De som saknar den normala TPMT-genen har oftast

mycket låg TPMT-aktivitet och skall därför som regel ej behandlas med tiopuriner. Värdering av TPMT-

aktiviteten, görs tillförlitligast med analys av både genotyp och fenotyp.

Koncentrationsbestämning av tiopurinmetaboliter: Koncentrationen av tioguanidnukleotid (6-TGN) anses

avspegla läkemedelsgruppens antiinflammatoriska effekt. Om patienten inte är i remission och låg*

koncentration uppmäts av 6-TGN bör tiopurin-dosen ökas (betänk dock först att låg koncentration av 6-TGN

kan bero på bristande följsamhet till läkemedelsordinationen). Vid hög* koncentration av 6-TGN bör

tiopurin-dosen sänkas även om biverkningar ej uppträtt.

Höga* nivåer av metaboliten 6-metylmerkaptopurin (6-MMP) har associerats med ökad risk för biverkningar.

Ett fåtal patienter uppvisar så kallad ”skev metabolism” varmed menas att tiopurin-behandling, i normala

doser hos patienter med normal TPMT-aktivitet, ger upphov till höga nivåer av 6-MMP samtidigt som 6-TGN

koncentrationen inte når upp till det terapeutiska intervallet. I denna patientgrupp har

kombinationbehandling med allopurinol (100 mg - vars insättande föregåtts av minskning med 2/3 av

tiopurindosen minst två veckor innan allopurinol-behandlingen inleds) prövats med viss framgång.

Kombinationsbehandlingen har främst prövats inom vuxengastroenterologin, och den pediatriska

erfarenheten av denna behandling är hittills begränsad.

Azatioprin (AZA)

Azathioprin® , tablett 25 mg och 50 mg

Imurel®, tablett 25 mg och 50 mg

Dosering: Vid normal TPMT-aktivitet kan behandlingen inledas i dos om 2 mg/kg/dygn. Vid låg-måttlig TPMT-

aktivitet eller heterozygot genuppsättning bör behandlingen inledas i dos om 1 mg/kg/dygn. AZA-dosen kan

fördelas på ett eller två dostillfällen per dygn. Undvik att dela tabletterna.

Hos vissa patienter uppnås effekt av läkemedlet först då dosen ökats till 2,5 mg/kg/dygn. Dosen kan i enstaka

fall ökas till 3 mg/kg med vägledning av metabolitkoncentrations-bestämning.

* Normalvärden för terapeutiskt intervall och toxiska nivåer av tiopurinmetaboliterna varierar något mellan olika laboratorier varför några riktvärden inte anges i vårdprogrammet

IBD_VP-ver6_150831


Mercaptopurin (6-MP)

Puri-Nethol®, tablett 50 mg.

Indikation: 6-MP kan prövas vid biverkan av AZA (se ovan).

Dosering: 1-1,5 mg/kg/dag vid normal TPMT-aktivitet.

Lab-kontroller: Vid tiopurin-medicinering bör blod-, lever- och bukspottkörtelstatus i blod kontrolleras 1

gång/vecka under de första 1-2 månaderna. Därefter bör blodprov tas med 1-3 månaders intervall.

Metotrexat Indikation för metotrexat (MTX):

˗ vid Crohns sjukdom när tiopuriner (AZA eller 6-MP) ej tolereras eller vid terapisvikt med tiopuriner

˗ vid Crohns sjukdom med extraintestinala manifestationer; speciellt artriter

Rekommendationerna bygger på vuxenstudier samt ett fåtal publicerade barnstudier. Man har i dessa

genomgående gett parenteral behandling (s.c. eller i.m.). Vid aktiv sjukdom rekommenderas parenteral

tillförsel. Effekten insätter inom 6-8 veckor. Peroralt MTX i högre dos än 10 mg/m2 kroppsyta har sämre och

variabel biotillgänglighet än parenteralt givet. Vid perorala doser över 10 mg/m2 finns viss ökad risk för

gastrointestinala biverkningar.

Lågdosbehandling (< 5 mg/m2) har ingen dokumenterad effekt. Vid ulcerös kolit har MTX ingen bevisad

behandlingseffekt.

Metotrexat

Metoject®, injektionsvätska, förfylld spruta 50 mg/ml

Methotrexate®, tablett 2,5 mg, injektions-/infusionsvätska.

Dosering: Akut skov: 15-17 mg/m2 kroppsyta ges s.c. en gång/vecka; maxdos 25 mg/vecka. Underhåll:

Oförändrat eller 10 mg/m2/vecka subkutant eller per os, max 15 mg/vecka.

Biverkningar: (se även FASS) Teratogena effekter - viktiga att kontrollera vid insättning att patienten inte är

gravid samt under behandling ha fortlöpande översyn vad gäller behov av preventivmedel.

Illamående dygnet efter injektion är vanligt. Andra biverkningar är blod- och mag-tarmbesvär, steatohepatit,

leverfibros, atypisk interstitiell pneumoni .

Lab-kontroller: Hb, TPK, LPK, diff, leverstatus, albumin och kreatinin. Första 1-2 månaderna tas blod- och

leverprover 1 gång/vecka. Sedan med 1-3 månaders intervall.

Folsyra-tillskott: Tillskott av folsyra rekommenderas1 till 6 dagar/vecka för att motverka biverkningar från

tarm och benmärg. Tillförsel av folsyra motverkar ej den terapeutiska effekten.

Biologiska läkemedel

Anti-TNF

Tumor Necrosis Factor (TNF) är ett inflammationsframkallande cytokin. Med rekombinantteknik har

antikroppar riktade mot TNF framställts. TNF-blockerarna (anti-TNF) tillhör första generationens biologiska

läkemedel.

Patienter som behandlas med anti-TNF löper inte någon ökad risk för att drabbas av flertalet vanliga

infektioner. Behandling med anti-TNF ökar dock risken för potentiellt allvarliga opportunistiska infektioner

som listerios och pneumocystis jiroveci pneumoni. Behandling med anti-TNF kan även aktivera vilande

infektioner, som hepatit B-, varicellae zoster- och CMV-infektion samt tuberkulos. Det föreligger även en viss

ökad risk för tumörsjukdomar vid behandling med anti-TNF. För ytterligare information om sambandet

IBD_VP-ver6_150831


mellan anti-TNF och infektioner respektive risken att utveckla av tumörsjukdomar hänvisas till följande delar

i vårdprogrammet:

Avsnittet; ”Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBD”

Avsnittet; ”Malignitetsrisk vid immunmodulerande läkemedelsbehandling”.

I Sverige finns nu två anti-TNF preparat som är godkända för behandling av barn med IBD. Infliximab

godkändes 2007 under indikationen pediatrisk Crohns sjukdom och 2012 erhöll läkemedlet även

godkännande för indikationen pediatrisk ulcerös kolit. Adalimumab godkändes för behandling av pediatrisk

Crohns sjukdom 2012. Även om det saknas jämförande studier torde de båda godkända anti-TNF-preparaten

vara att betrakta som likvärdiga i sin behandlingseffekt.

Indikationer

Crohns sjukdom

˗ Svår aktiv tarminflammation som inte svarat på annan behandling (se nedan) eller givit upphov till

steroidberoende.

˗ Vid svår perianal sjukdom bör tidig behandling övervägas. Fistlar och djupa fissurer svarar oftast

sämre på steroid- och 5-ASA terapi och nutritionsbehandling. Vidare kan behandlingseffekt av

tiopuriner så som azatioprin inte förväntas förrän efter 3-6 månader. Vid god läkning på

kombinationsbehandling med immunmodulerare (azatioprin eller metotrexate) kan man efter några

månader överväga att avsluta behandlingen med anti-TNF (så kallad ”bridging therapy”).

Ulcerös kolit

˗ Svår aktiv tarminflammation som inte svarat på annan behandling eller givit upphov till

steroidberoende.

˗ Rescuebehandling vid akut svårt skov av ulcerös kolit.

Kontraindikationer

˗ Aktiv tuberkulos (TB)

˗ Andra allvarliga infektioner såsom sepsis och opportunistiska infektioner

˗ Abscess

Samråd inför behandling med anti-TNF:

Beslut om insättande av TNF-blockad bör föregås av diskussion med barngastroenterolog-kollega (två-

läkarbedömning).

Behandlingar som bör ha övervägts innan behandling med anti-TNF påbörjas:

˗ Total enteral nutrition (flytande kostbehandlingskur med fortsatt supplementering)

˗ 5-ASA

˗ Steroider

˗ Antibiotika

˗ Tiopuriner med optimala metaboliter under minst 4 månader.

˗ Metotrexat under minst 3 mån.

˗ Kirurgiskt dränage eller klyvning av fistlar.

˗ Kirurgisk resektion av begränsat inflammerat tarmsegment eller plastik av icke-inflammatorisk

tarmstriktur.

˗ Kolektomi - vilket är en botande terapi hos patienter med ulcerös kolit!

IBD_VP-ver6_150831


Undersökningar och kontroller inför behandlingsstart

˗ Lungröntgen

˗ TB-test (PPD eller IGRA-test)

˗ Hepatit-B serologi (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe )

˗ Överväg MR-undersökning vid fistulerande sjukdom för att utesluta abscess.

˗ Överväg endoskopi för att för att utesluta förekomst av intestinal komplikation (striktur eller fistel)

och för att få information om tarminflammationen intensitet och utbredning som utgångsläge för att

senare kunna bedöma behandlingseffekt.

Monitorering av anti-TNF-behandling Mätning av dalnivån (trough level) av anti-TNF kan numera utföras

inom rutinsjukvården. Dalnivåbestämning bör utföras vid terapisvikt för att klargöra om svikten beror på

otillräcklig dosering av läkemedlet eller terapiresistens. Om patienten vid utvärdering efter 3 månader inte

svarat på behandling med anti-TNF trots tillfredsställande nivåer av läkemedlet (3-7 μg/mL) bör detta

klassificeras som en primär terapisvikt. Om låga nivåer av läkemedlet uppmäts kan terapisvikten förklaras av

otillräcklig medicinering (kräver ökad dos eller minskat intervall) eller uppkomst av neutraliserande

antikroppar. Data talar för att uppkomst av neutraliserande antikroppar kan förklara en stor del av den

sekundära terapisvikt (upp mot 50% efter några års behandling) som setts vid uppföljningar av patienter som

behandlas med infliximab. Kombinationsbehandling (anti-TNF och TP eller metotrexate) har visats minska

risken för uppkomst av neutraliserande antikroppar mot anti-TNF. Inledande kombinationsbehandling med

anti-TNF och TP i ett halvår har visats minska risken för senare terapisvikt på monobehandling med

infliximab. I enstaka mindre studie har man sett att återgång till kombinationsbehandling ledde till minskade

nivåer av neutraliserande antikroppar och återkomst av behandlingssvar för patienter med sekundär

terapisvikt på infliximab-behandling. Det är fortfarande oklart om rent humana anti-TNF preparat (som

adalimumab och golimumab) i mindre grad ger upphov till neutraliserande antikroppar och sekundär

terapisvikt.

Infliximab

Remicade®

Antikropp som till viss del är av humant- och till viss del av musursprung.

Indikationer: Godkänd för behandling av Crohns sjukdom och ulcerös kolit från 6 års ålder.

Dosering: Induktionsbehandling: 5 mg/kg i.v. (vecka 0, 2, 6). Underhållsbehandling: 5 mg/kg i.v. var 8:e vecka.

Rescuebehandling: 5 mg/kg i.v. som singeldos.

Genomförande av behandling med infliximab

Lokala skriftliga rutiner för hur infliximab ska ges måste finnas. Läkare ska inför varje infusion ta ställning till

om preparatet ska ges, i vilken dos och intervall till nästa infusion. Dos- och behandlingsintervall bör

monitoreras så att sjukdomsgenombrott förhindras. Läkare ska finnas tillgänglig för att bedöma eventuella

infusionsreaktioner.

Utvärdering av behandlingssvar:

˗ Om indikationen är symptomgivande sjukdom bör behandlingssvaret utvärderas efter andra dosen.

Föreligger då ingen tydlig effekt är det inte troligt att behandlingen har någon verkan men dubblerad

dos (om 10 mg/kg) kan övervägas att ges vid ytterligare 1-2 tillfällen.

˗ Om indikationen är fistulerande sjukdom bör behandlingssvaret tidigast utvärderas efter tredje

dosen.

˗ Om indikationen är tillväxthämning bör behandlingssvaret utvärderas efter 6 till 12 månaders

behandling.

˗ Om initialt god effekt men denna minskar efter upprepade infusioner kan infusionsintervallet behöva

minskas (dock ej kortare än 4 veckor) eller dosen ökas.

IBD_VP-ver6_150831


Då stabil remission uppnåtts bör man försöka att glesa ut infusionerna genom att förlänga dosintervallet med

en vecka i taget. Viss erfarenhet talar för att utsättningsförsök av infliximab bör övervägas om infusionerna

kan ges så glest som var tredje månad.

Infusionsreaktioner: Allergiska och andra infusionsrelaterade reaktioner förekommer vid infliximab-

behandling varför förbehandling bör övervägas om tidigare infusionsreaktion eller om mer än 3 månader

förflutit sedan föregående infliximab-behandling:

En timme före behandling ges:

˗ Hydrokortison (Solu-cortef ) 100 mg intravenöst

˗ Antihistamin oralt

˗ Paracetamol 10 mg/kg oralt

Adalimumab

Humira®

Rent human antikropp.

Indikationer: Godkänd för behandling av Crohns sjukdom från 6 års ålder. Om indikationen är terapisvikt på

infliximab bör det gå ca 6 veckor innan behandlingsförsök med adalimumab påbörjas. Adalimumab är inte

godkänt för behandling av pediatrisk ulcerös kolit men behandlingsförsök kan dock övervägas på barn vilka

drabbats av överkänslighetsreaktioner av eller förlorat sitt svar på infliximab.

Dosering: Ges subcutant. För barn under 40 kg rekommenderas startdos om 40 mg och därefter

underhållsdos efter 2 veckor om 20 mg. För barn över 40 kg rekommenderas startdos om 80 mg följt av 40

mg efter två veckor och därefter underhållsdos efter ytterligare 2 veckor om 40 mg. Vid behov av snabbare

behandlingssvar eller vid otillräckligt behandlingssvar kan doserna behöva ändras enligt anvisningar i FASS.

Utvärdering av behandlingseffekt: Utvärdering av behandlingseffekt görs vanligen efter 12 veckor. Föreligger

då ingen tydlig effekt bör behandlingen avslutas. Vid tveksamhet om effekt av behandlingen kan ytterligare

fyra injektioner prövas vilka då ges med en veckas mellanrum. Då stabil remission uppnåtts bör man försöka

att glesa ut infusionerna. Då infusionerna kan ges så glest som en gång i månaden talar viss erfarenhet för att

utsättningsförsök av adalimumab bör övervägas.

Infusionsreaktioner: Allergiska eller andra reaktioner förekommer mycket sällan vid injektion av adalimumab.

Behandling med adalimumab kan därför ges i hemmet efter att patienten och familjen erhållit inledande

stickutbildning på sjukhus.

Golimumab

Symphony®

Rent human antikropp.

Indikationer: Golimumab godkändes 2013 för behandling av vuxna patienter med ulcerös kolit. Det saknas

ännu så länge både studier och erfarenheter av behandling med golimumab av barn med IBD.

Integrinblockerare - leukocyt-migrationshämmare

Våren 2014 godkände europeiska (EMA) och amerikanska (FDA) läkemedelsmyndigheterna vedolizumab

(Entyvio®) för behandling av vuxna patienter med Crohns sjukdom och ulcerös

kolit som inte svarat eller förlorat svaret på behandling med anti-TNF. Vedolizumab är en antikropp riktad

mot en molekyl (α4β7 integrin) som uttrycks i blodkärlen i tarmslemhinnan. Genom blockad av

integrinmolekylen förhindras infästning och utvandring av lymfocyter från cirkulationen till tarmens

submucosa. Det finns än så länge inga studier av vedolizumabs effekt på barn och ungdomar med IBD.

IBD_VP-ver6_150831


Nutritionsbehandling Aktiv tarminflammation kan leda till malnutrition beroende på många faktorer såsom ökad energiåtgång

p.g.a. inflammation, ökade förluster genom blödningar och diarréer och/eller otillräckligt födointag p.g.a.

minskad aptit, kräkningar och buksmärtor. Tunntarmssjukdom kan även ge upphov till malabsorption på

grund av skadad tarmslemhinna, minskad enzymaktivitet, bakteriell överväxt eller p.g.a. ”kort tarm syndrom”

efter upprepad kirurgi. Det gäller att bryta den onda cirkeln av inflammation, aptitlöshet och malnutrition.

Tecken på malnutrition kan vara viktnedgång, tillväxthämning eller sen pubertetsutveckling. Markörer för

nutritionsstatus är t.ex. längd, vikt, BMI, antropometriska mått, Hb, S-urea, S-elektrolyter, S-protein/albumin,

prealbumin och U-protein. Det kan vara indicerat att analysera vitaminer (främst B12, folsyra, fettlösliga

vitaminer) samt spårmetaller. Dietistkontakt är angeläget för att tillförsäkra patienten adekvat intag av alla

näringsämnen.

Total enteral nutrition (se även bilaga 4 med praktiska råd)

Med total enteral nutrition (TEN) avses tillförsel av en komplett nutritionslösning samtidigt som allt annat

intag av föda avbryts. Patienten får på detta sätt hela sitt behov av energi och näringsämnen säkrat. TEN har

vid Crohns sjukdom en direkt antiinflammatorisk effekt jämförbar med steroidbehandling och saknar

medicinska biverkningar. Den kan användas för att inducera remission och fortsatt partiell enteral nutrition

verkar kunna förlänga remission.

Indikation: Crohns sjukdom - kan övervägas som förstahandsbehandling vid aktiv tunntarms- och/eller

kolonsjukdom (ensamt eller i kombination med farmakologisk behandling) och då särskilt för patienter i

prepubertet/pubertet med avstannad vikt- och längdutveckling eller markant viktnedgång. Kan användas

både vid debut och vid senare skov.

Relativ indikation: Ulcerös kolit – dokumentation saknas avseende den antiinflammatoriska effekten men

behandlingen kan övervägas vid samtidig uttalad malnutrition för att säkerställa tillräckligt näringsintag.

Näringspreparat som används vid enteral nutrition:

- Helproteinpreparat (polymer kost)

- Oligopeptidpreparat (semielementarkost)

- Aminosyrepreparat (elementarkost)

Den antiinflammatoriska effekten av preparaten anses likvärdig. Av smak- och kostnadsskäl väljs främst

helproteinpreparat.

Dosering: Vid aktiv inflammation är målet är att ge 110 – 140 % av det normala kaloribehovet. Beräkning av

energibehov görs enligt Nordiska näringsrekommendationer för ålder och vikt.

Utförande: Behandlingen bör pågå under 6–8 veckor. Under denna tid skall patienten inte inta annan mat.

Helproteinpreparat kan av många tas per os. Elementarkostpreparaten behöver oftast ges via nasogastrisk

sond. Tillförseln bör trappas upp under två till fem dagar. Efter att behandlingsperioden är slut så återinförs

vanlig kost gradvis med nedtrappning av näringspreparat under 4-5 dagar. Vid behov av täta

behandlingsperioder eller vid andra problem kan man överväga perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).

http://gastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/10/2015/03/Bil4_nutritionsbeh-med-TEN-1.pdf

IBD_VP-ver6_150831


Partiell enteral nutrition Efter en behandlingsperiod med TEN så kan näringspreparat användas dag- eller nattetid som kosttillskott för

att förlänga remissionen och främja nutritionen, speciellt till patienter som uppvisar tillväxtstagnation

och/eller sen pubertetsutveckling.

Kostförstärkning med näringspreparat

Enteral nutritionslösning kan användas utöver den vanliga maten som ett viktigt protein- och energitillskott

men ger då inte samma antiinflammatoriska effekt som vid strikt total enteral nutrition. På marknaden finns

även olika typer av balanserade näringstillägg som kan drickas i samband med måltid.

Annan dietbehandling

Mjölkfri kost kan i enstaka fall ge förbättring. Vegetarisk kost kan ge tillfällig symtomlindring men har ej visat

sig ha någon bestående positiv effekt vid IBD. Vegetarisk dietregim tenderar att bli näringsfattig och är

otillräcklig för de ökade behov som föreligger vid IBD.

Vitaminer och mineraler

Brist på mineraler och vitaminer kan föreligga och ge upphov till olika symtom; bl.a. järn, zink, kalcium,

magnesium, fosfor, folat, samt vitaminer (A, B12, D, E och K). Till exempel hämmad benmineralisering (låg

bentäthet) som ses vid IBD kan vara associerad till låga calcium- och D-vitaminnivåer, men sannolikt spelar

inflammationsaktiviteten per se och nedsatt fysisk aktivitet även en betydande roll.

Total parenteral nutrition (TPN) eller partiell parenteral nutrition (PPN)

Används då enteral nutrition inte tolereras.

Indikation:

- Svårt skov av kolit, fulminant kolit

- Före elektiv operation på malnutrierad patient

- Svår fistelsjukdom (Crohns sjukdom)

- Terapiresistent IBD, där kirurgi ej kan genomföras

Utförande: TPN i storpåse. Som regel krävs tidig tillgång till central venkateter med de komplikationsrisker

sådan medför (sepsis, endokardit, pneumothorax).

Kirurgisk behandling Allmänna synpunkter

Vid handläggning av IBD-patienter, där det i det fortsatta förloppet kan bli aktuellt med kirurgisk behandling,

bör kirurg med erfarenhet av barn med IBD tidigt konsulteras.

Det är angeläget för både patient och föräldrar samt behandlande läkare att man om möjligt redan har en

etablerad relation när kirurgisk åtgärd blir aktuell och att man förmedlar en realistisk bild av vad kirurgisk

behandling kan innebära på kort och lång sikt, både vad gäller positiva och negativa effekter.

Preoperativa aspekter

Om kirurgisk behandling skall ske är det viktigt att tillse att patienten preoperativt befinner sig i gott

allmäntillstånd och bästa möjliga nutritionstillstånd. Detta kan innebära att patienten före operation behöver

en period med fullgod enteral eller parenteral nutrition, såvida tillståndet inte kräver omedelbar operation.

Önskvärt är också att inte utföra större kirurgiska ingrepp under pågående systemisk steroidbehandling i

högdos p.g.a. ökad komplikationsrisk. För närvarande finns inga indikationer på att immunmodulerande

behandling i övrigt,

exempelvis tiopuriner eller infliximab, påtagligt skulle öka risken för postoperativa komplikationer.

Ulcerös kolit Indikationer för akut kolektomi:

- Svår kolit med akut komplikation (svår toxisk megakolon, kolonperforation eller massiv

tarmblödning).

- Utebliven effekt av intensiv medicinsk behandling (se avsnitt ”Svårt skov av kolit”).

IBD_VP-ver6_150831


Indikationer för elektiv kolektomi:

- Frekventa svåra attacker av kolit som svarar otillfredsställande på medicinsk behandling.

- Kronisk terapikrävande sjukdom som inte svarar adekvat på behandling eller där sjukdom och/eller

medicinering (steroidberoende) negativt påverkar tillväxt, pubertetsutveckling samt livskvalitet

(utbredning ovan vänster flexur stärker indikationen för kirurgisk åtgärd).

- Dysplasi/malignitet i kolon eller rektum.

Tekniskt förfarande: Initialt rekommenderas kolektomi, och ileostomi, med kvarlämnad rektum.

Rekonstruktiv kirurgi utförs när allmäntillståndet tillåter, vanligen minst 6 månader efter kolektomin. Ibland

används skyddande loop-ileostomi några månader postoperativt. Detta två- eller tre-stegsförfarande

rekommenderas framförallt vid akut kirurgi, om patienten behandlas med högdossteroider, är malnutrierad

eller om Crohns sjukdom inte kunnat uteslutas. Vid elektiv kolektomi kan i selekterade fall, där det inte finns

några riskfaktorer, kolektomi och rekonstruktion göras vid samma tillfälle.

De två vanligaste kirurgiska alternativen för rekonstruktion, ileorektal anastomos (IRA) och ileoanal

anastomos med reservoar (IPAA), bör noga vägas mot varandra i det individuella fallet. Föräldrar och barn

måste informeras om för- och nackdelar och aktivt ges möjlighet att delta i valet av metod. IRA ger en bättre

anorektal funktion än IPAA. IRA kan vara ett bra alternativ hos unga människor eftersom dissektion i lilla

bäckenet i samband med IPAA ökar risken för sexuella störningar och nedsatt fekunditet eller fertilitet. Den

kvarvarande rektum måste efter IRA kontrolleras regelbundet beroende på risken att utveckla dysplasi eller

malignitet. Efter IRA krävs långtidsbehandling med antiinflammatoriska läkemedel för att förebygga

inflammation i rektum. Det finns stor risk att det krävs en senare proktektomi. Många patienter kan

temporärt ha nytta av IRA och vinna värdefulla år med kvarvarande ändtarm under en viktig fas i livet.

Permanent ileostomi eller Kock-reservoar är sällan aktuella som behandlingsalternativ hos barn.

Komplikationer till kirurgisk behandling av ulcerös kolit:

Akuta

- Blödning

- Anastomosläckage/fistulering

- Sårinfektion/abdominella abscesser

- Adherensbildning/ileus

Långsiktiga

- Pouchit†

- Ileo-anal strikturering

- Otillfredsställande avföringskontinens


- Sterilitet, nedsatt fekunditet, sexuella störningar och blåstömningsstörningar

- Dysplasi/malignitet i kvarvarande rektum

Vid stomi

- Bandageringsproblem (läckage, lukt, hudproblem,)

- Stora stomiflöden med saltförluster

- Stomiprolaps, strikturering och parastomalt bråck

† Pouchit är en inflammation i ileumreservoaren av oklar genes. Upp till hälften av patienterna drabbas någon gång. Hos några patienter (5-10%) blir den kronisk. Förstahandsbehandling är med ciprofloxacin och i andra hand metronidazol under två veckor. Långtidsbehandling med ciprofloxacin och/eller metronidazol kan vara effektivt mot kronisk pouchit. Vid terapiresistens kan man försöka med steroider lokalt eller i systemisk form (budesonid per os). Probiotika i form av VSL#3 kan eventuellt prövas (finns tabell över dosering i ECCO/ESPGHANs dokument för ulcerös kolit 2012). I enstaka fall kan man tvingas avlasta med ileostomi eller ta bort reservoaren

IBD_VP-ver6_150831


Postoperativ medicinsk behandling:

Efter kolektomi kan systemisk antiinflammatorisk behandling avvecklas. Kvarvarande rektumstump fordrar

ofta lokalbehandling med 5-ASA-suppositorier alternativt lokala steroider för att dämpa den inflammatoriska

aktiviteten. Ibland kan även urspolning av rektum krävas om patienten tömmer rektum dåligt med åtföljande

sekretstagnation, bakteriell överväxt och inflammatorisk reaktion. Patienter som opererats med ileorektal

anastomos skall alltid erhålla antiinflammatorisk behandling

Förväntat funktionellt resultat:

- IRA/IPAA: Initialt ca 10-12 tömningar/dygn - efter stabiliseringsperiod på ½ - 1 år ca. 4-6

tömningar/dygn. Urgency i ca 15 – 30 % och soiling i ca 10 – 30 % av fallen. Perianal irritation relativt

vanligt, speciellt vid hög tömningsfrekvens eller soiling.

- Om aktivering av inflammationen i kvarvarande rektum eller pouchit ses ökade besvär.

- Kvinnor med bäckenreservoar rekommenderas att föda barn med kejsarsnitt för att inte riskera

skador på analsfinkter eller reservoar.

Crohns sjukdom

Indikationer för kirurgisk behandling vid Crohns sjukdom:

- Otillräcklig effekt av medicinsk eller nutritiv behandling med kvarstående besvärande symptom eller

tillväxtretardation samt uttalade medicinbiverkningar

- Tarmperforation eller intraabdominella abscesser

- Perianalabscess som fordrar incision

- Fistlar som ej läker på annan behandling

- Tarmstenos/obstruktion

- Okontrollerbar blödning från mag-tarmkanalen

- Behov av gastrostomi för enteral nutrition

Tekniskt förfarande (generella synpunkter):

Kirurgisk behandling är ej kurativ utan reducerar inflammatorisk belastning och/eller eliminerar obstruktion,

fistelbildning eller abscess.

Om möjligt utförs dilatationer eller enteroplastiker i stället för tarmresektioner.

Är resektion av tarm nödvändig utförs den med minsta möjliga marginal.

Ventrikeln. Gastrostomi är inte kontraindicerad vid Crohns sjukdom. Ibland kan gastrostomi vara ett

bra alternativ vid nutritionsbehandling, exempelvis om patienten har svårt att fördra nasogastrisk

sond.

Tunntarmen. Tidigare använt förfarande med resektion av sjuk tarm med marginal botade ej

patienten och resulterade ibland i ”kort-tarm-syndrom ”. Numera görs dilatationer, strikturplastiker

eller kortast möjliga tarmresektioner, eventuellt med peroperativ intraluminal endoskopi som stöd

för att bedöma omfattningen av ingreppet. Vid terminal ileit har laparoskopiskt assisterad

ileocekalresektion visats innebära en lägre risk för komplikationer och mortalitet än konventionell

öppen kirurgi, utan att risken för recidiv ökar.

Kolon. Kolit (akut eller kronisk) som inte svarar tillfredsställande på medicinsk behandling kan kräva

kolonresektion eller kolektomi, eventuellt med blind förslutning av proximala änden av distala

tarmen och ileostomi. I senare skede eftersträvas att tarmkontinuiteten återställs med ileorektal

anastomos. Efter detta ingrepp är recidivrisken relativt hög.

IBD_VP-ver6_150831


Rektoanalregionen. Överväg alltid om anala förändringar hos barn och ungdom kan vara del i Crohns

sjukdom. Kirurg bör tidigt involveras i bedömningen av patienter med symtomgivande anala Crohn-

förändringar. Anala förändringarna kan vara de första och enda symtomen under lång tid. MR-

undersökning av lilla bäckenet kan vara värdefullt vid utredning av anala fistlar och abscesser.

Metronidazol, ciprofloxacin, azatioprin samt infliximab kan ha god behandlingseffekt. Risken för

recidiv efter avslutad infliximab-behandling är stor. Anala Crohn-förändringar svarar vanligen dåligt

på steroidterapi och nutritionsbehandling (se även avsnitten ”Farmakologisk behandling” och

”Nutritionsbehandling”).

Undvik extensiv kirurgi. Anala manifestationer som inte påtagligt besvärar patienten lämnas utan

åtgärd. Förändringarna uppvisar inte sällan cykliskt förlopp, och även uttalade förändringar kan

ibland försvinna utan åtgärd.

Abscesser dräneras, låga fistlar kan ev. klyvas. Ofta föreligger utdraget postoperativt läkningsförlopp.

Högre fistlar är komplicerade – resektion medför risk för sfinkterskada. Setonbehandling (permanent

dräneringstråd) med löst satta setoner rekommenderas som förstahandsmetod. Vid terapisvikt kan

avlastande ileostomi övervägas – läkning av anala manifestationer sker då ofta, men vid restitution

av tarmkontinuiteten är recidivrisken hög.

Komplikationer till kirurgiska åtgärder av Crohns sjukdom:

Akuta

- Blödning

- Anastomosläckage/fistulering

- Sårinfektion/abdominella abscesser


- Stora stomiflöden med saltförluster

Långsiktiga

- Recidiv – vanligen i anslutning till anastomos eller prestomalt

- Adherenser/ileus

- Fistulering/abscessbildning

- Malabsorption (B12, gallsalter, fettlösliga vitaminer)

- Diarré

- Vid utbredd sjukdom i tunntarm och extensiv kirurgisk behandling risk för kort-tarm-syndrom

(liten risk vid modern medicinsk och kirurgisk behandling)

Farmakologisk behandling efter kirurgisk åtgärd mot Crohns sjukdom:

Den farmakologiska antiinflammatoriska systemterapin kan inte alltid som vid ulcerös kolit postoperativt

avvecklas, utan även efter kirurgisk åtgärd mot Crohns sjukdom kan behandling behöva fortgå. Bra studier

saknas om postoperativ recidivskyddande behandling. Det finns dock visst stöd för att immunsupprimerande

terapi behandling (t.ex. azatioprin, metotrexat, anti-TNF preparat) eller 5-ASA-preparat kan ge skydd.

Uppföljande skopi indicerad postoperativt. Fortsatt medicinering bör alltid ske i samråd mellan behandlande

kirurg och pediatriker.

IBD_VP-ver6_150831


Handläggning av patient med svårt skov av kolit.

Den föreslagna handläggningen vid skov av svår kolit följer i stort de rekommendationer som sammanställdes 2011 av experter från ECCO och ESPGHAN. Viss anpassning av riktlinjerna har gjorts i enlighet med svenska erfarenheter och terapitraditioner inom såväl pediatriken som vuxengastroenterologin. Rekommendationerna är utarbetade för svårt skov av ulcerös kolit men kan vara vägledande även vid handläggning av svår kolit vid Crohns sjukdom eller vid oklassificerad kolit.

Patienter med svår kolit bör läggas in på vårdavdelning för observation, utredning och behandling. Handläggningen förutsätts ske i samarbete mellan erfaren barngastroenterolog och kirurg och kräver daglig klinisk bedömning av sjukdomsutvecklingen. Beredskap för akut kolektomi bör finnas på enheten; detta gäller i synnerhet om patienten inte förbättrats inom 5–7 dagar. Ett svårt skov av ulcerös kolit är ett livshotande tillstånd om inte handläggningen sker korrekt.

Initial bedömning och utredning

Bedömningen av sjukdomens svårighetsgrad bör grunda sig på en sammanvägning av sjukdomshistorien, allmäntillståndet, biokemiska provtagningsfynd och det senaste dygnets sjukdomsaktivitet enligt PUCAI (angående index-beräkning se avsnittet ”Bedömning av sjukdomsaktivitet” sidan 9).

Allmäntillstånd, vikt, kroppstemperatur, andning, cirkulation (puls och blodtryck) och bukstatus (ömhet?

uppspändhet? defense? resistenser? omfång?) bör kontrolleras.

Vid inläggning bör följande prover tas:

- Blodprov

o Blodstatus

o CRP, SR, Albumin

o Leverstatus

o Elektrolyter

- Avföringsprov

o F-odling av bakteriella tarmpatogener

o Toxinbestämning av Clostridium difficile

o F- calprotectin

o Överväg virusdiagnostik (rota, adeno, CMV)

- Överväg sigmoideoskopi

o Vid osäker diagnos bör en bekräftande sigmoideoskopi övervägas. Eventuell skopi bör

göras utan förberedande laxering. Skopin bör utföras under försiktig luftinsufflation för

att i största möjliga mån undvika perforation. Biopsier bör tas varsamt från nedre

rektums bakvägg. Begär immunhistokemisk färgning avseende CMV-infektion.

Initial handläggning

Nutrition

- I första hand bör fortsatt intag av vanlig mat och dryck ordineras. Om otillräckligt vätske- och

näringsintag (daglig vätske- och kaloriberäkning) bör stödjande enteral nutrition övervägas. Vid

tecken på ”akut buk” och misstanke om snart behov av kolektomi bör dock tarmvila ordineras.

Tarmvila (total/partiell) bör även övervägas vid uttalade enterala förluster och/eller vid svår

smärtproblematik. I dessa fall bör även intensivvårdsövervakning och etablerande av central

venkateter för TPN övervägas.

Bukröntgen

- Vid svåra buksmärtor bör buköversikt (BÖS) utföras skyndsamt för att utesluta tarmperforation

eller toxisk tarmdilatation.

IBD_VP-ver6_150831


Erytrocyttransfusion

- Vid uttalad anemi bör erytrocytransfusion övervägas.

Kortikosteroider

- Korticosteroid-medicinering är grunden i den medicinska behandlingen och bör till dess

förbättring inträtt ges intravenöst:

o Prednisolon (Precortalon aquosum®) 2 mg/kg/dygn (max 60 mg/dygn) delat i två doser

eller Betametason (Betapred®) 0,25 mg/kg/dygn (max 8 mg/dygn) delat i två doser.

Antibiotika

- Intravenös antibiotikabehandling bör endast ges vid misstanke om att koliten är triggad/orsakad

av bakteriell infektion eller vid misstanke om att koliten givit upphov till komplicerande

bakteriemi-sepsis eller toxisk megakolon. Vid misstanke om sådan bakteriell translokation bör

antibiotika som täcker både gramnegativ och anaerob infektion ges.

Smärtlindring

- Analgetika

o Vid buksmärtor bör i första hand paracetamol övervägas. Vid svårare buksmärtor kan

opiater användas med viss försiktighet eller annat av smärtläkare förordat analgetika

övervägas. NSAID-preparat bör undvikas då dessa anses kunna förvärra

tarminflammationen.

- Tarmvila

o Vid uttalad smärtproblematik kan tillfällig tarmvila medföra smärtlindring.

5-ASA-läkemedel bör undvikas/utsättas

- 5-ASA-preparat har ingen effekt vid akut svår kolit. De kan ge upphov till diarré och således

grumla bilden av det kliniska förloppet. Om patienten står på 5-ASA-preparat bör man göra

uppehåll med denna medicinering till dess att tydlig förbättring inträtt.

Fortlöpande övervakning av sjukdomsförloppet

Allmäntillstånd, vikt, kroppstemperatur, andning, cirkulation (puls, blodtryck) och bukstatus

(bukomfång) bör kontrolleras minst två gånger dagligen eller oftare vid behov.

Sjukdomsaktiviteten bör utvärderas dagligen med PUCAI.

Dagliga prover bör övervägas beroende på initiala provsvar och kliniskt förlopp, t.ex. blodstatus (Hb,

lpk. tpk), CRP, albumin, elektrolytstatus, levervärden, urinsticka.

Röntgen buköversikt bör övervägas dagligen vid klinisk bild som inger misstanke om toxisk

megakolon eller kolonperforation.

Monitorering av behandlingssvar och ställningstagande till ytterligare åtgärder

Vid långsamt steroidsvarande kolit (PUCAI >45 dag 3 efter inledd kortisonbehandling)

Följande förberedelser inför eventuellt behov av ytterligare medicinsk eller kirurgisk behandling bör

inledas:

- Bedömning av kirurg och information om kolektomi.

- Förberedelse inför ev. TNF-blockadbehandling

o Riktad anamnes, lungröntgen och PPD (eller IGRA-test) för att utesluta tuberkulos inför

behandling med TNF-blockare.

- CMV-diagnostik (blod, faeces, biopsi)

o Sigmoideoskopi med biopsitagning för immunohistokemisk analys under frågeställningen

CMV-kolit som underlag för eventuellt kompletterande behandlingsförsök med antiviral

medicinering.

IBD_VP-ver6_150831


Vid steroidresistent kolit (PUCAI >65 dag 5 efter inledd kortisonbehandling)

Kompletterande behandling med infliximab prövas eller kolektomi utföras.

Hos patienter som uppvisar visst svar på steroidbehandlingen (PUCAI ≤ 60 men ≥ 35 dag 5 efter

inledd kortisonbehandling)

I dessa fall kan man avvakta ytterligare 2-5 dygn innan beslut om att ge infliximab eller utföra

kolektomi tas. Under väntetiden kan behandlingsförsök med ganciklovir, som tillägg till kortison,

prövas om histopatologisk analys stöder misstanken om komplicerande CMV-kolit.

Utvidgad medicinsk behandling (rescue) - Överväganden

Inför övervägande av att utvidga den medicinska behandlingen bör man betänka att långvarig

kortisonbehandling ökar risken för operativa och postoperativa komplikationer vid och efter kolektomi.

Förutsatt att patienten med akut skov av IBD svarar på behandling med Infliximab‡, givet som en dos (5

mg/kg), har denna rescue-behandling visat sig minska risken för kolektomi under åtminstone de efterföljande

två åren. Infliximab har inte visats påverka risken för komplikationer vid och efter kolektomi. Vid uteblivet

svar en vecka efter infliximab-infusionen eller vid otillräcklig respons (minskning med ≤ 20 PUCAI-poäng) två

veckor efter infusionen bör akut kolektomi starkt övervägas.

I den internationella rekommendationen ESPGHAN/ECCO 2011 framställs calcineurin-hämmare som ett

likvärdigt alternativ till infliximab. I Sverige har dock calcineurin-hämmare (cyklosporin och tacrolimus)

mycket sällan prövats som rescue-behandling. Calcineurin-hämmare bör därför betraktas som ett

andrahands val, men preparaten kan övervägas vid utvalda fall på kliniker väl förtrogna med dessa

läkemedel.

Samtida infektion med clostridium difficile och CMV är associerade med sämre prognos hos patienter med

svårt kolitskov. Påvisande av clostridium difficile och CMV vid svårt skov av kolit bör därför leda till riktad

behandling men denna ersätter vanligen inte steroider eller TNF-blockad och anti-viral behandling bör inte

fördröja beslut om kolektomi.

Akut kolektomi - Överväganden

Vid akut kolektomi på grund av svår kolit förordas subtotal kolektomi med bevarande av rektum och

anläggande av ileostomi. För utförlig redogörelse för förberedelse, utförande och uppföljning av kirurgisk

behandling hänvisas till särskilt kapitel i vårdprogrammet.

Tarmperforation är en absolut indikation för akut kolektomi.

Vid stora blödningar med upprepat transfusionsbehov bör akut kolektomi övervägas.

Toxisk megakolon (toxisk kolondilatation) definieras som radiologiskt konstaterad kolondilation*§ i

kombination med kliniska tecken på systemisk (toxisk) påverkan**. Toxisk megakolon är ett

potentiellt livshotande tillstånd och i första hand bör därför akut kolektomi övervägas. Vid stabila

vitalparametrarna kan dock konservativ behandling med intravenös antibiotika, korrektion av

elektrolytrubbningar och tarmvila prövas. Det saknas erfarenheter av behandling med TNF-blockad

vid påvisad toxisk megakolon varför infliximab ej bör ges vid detta tillstånd. Om symptomen tilltar

eller är oförändrade efter 48-72 timmar bör omedelbar kolektomi utföras.

‡ Inga andra anti-TNF preparat har prövats på denna indikation. Vid akut behandling torde intravenös läkemedelstillförsel vara att föredra. Det finns således inga skäl att överväga annat anti-TNF preparat än infliximab vid rescue-behandling.

§§ Pediatriska kriterier för diagnosen toxisk megakolon Se ruta överst nästa sida

IBD_VP-ver6_150831


Uppföljning Då den medicinska behandlingen lett till en tydlig förbättring (minskning med ≥ 20 PUCAI-poäng) kan

steroiderna börja trappas ut. Då recidivrisken vid ulcerös kolit är hög bör de flesta patienter som genomgått

ett skov med svår kolit ordineras underhållsbehandling med 5-ASA (eller sulfasalazin) och tiopurin. För de

patienter som svarat på rescue-behandling med infliximab kan ytterligare två doser (efter 2 och 6 veckor)

övervägas som brygga över tills den immunmodulerande behandlingen uppnått effekt.

Psykosocialt stöd

Forskning har visat att IBD i barn- och ungdomsåren är förenat med stora psykosociala påfrestningar. Barn

med IBD är den grupp kroniskt sjuka barn som skattar sig lägst vid livskvalitetsundersökningar. Anledningen

till detta är mångfacetterad. Symtomen vid IBD och även behandlingen kan vara påfrestande och leder ofta

till begränsningar av olika aktiviteter. Vidare är sjukdomsförloppet oförutsägbart och går ofta i skov, vilket

gör att aktiviteter och skolgång kan vara svåra att planera. Sjukdomens symtombild kan även uppfattas som

”socialt degraderande” och vara känslig att berätta om.

Redan vid insjuknande/diagnos är påfrestningarna i familjen stora. En kronisk sjukdom påverkar alla i

familjen. I anslutning till insjuknandet är det viktigt att kontakt etableras med pediatriker med

gastroenterologisk profil, gastro-/nutritionssköterska, barndietist och kurator/ psykolog/barnpsykiatriker

d.v.s. ett IBD-team som kan erbjuda socialt och psykologiskt stöd.

Beakta även möjligheter till:

- Tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn

- Läkarutlåtande svårt sjukt barn

- Läkarutlåtande föräldrapenning barn 12-16 år

- Läkarutlåtande för vårdbidrag

Följande kriterier gäller för att ställa diagnosen toxisk megakolon hos barn: 1. Fynd vid röntgen av dilaterad kolon transversum:

≥ 56 mm i diameter för barn ≥ 10 års ålder och vuxna

≥ 40 mm för barn < 10 års ålder 2. Tecken på systemisk påverkan i form av minst någon av följande:

- Feber > 38 ° C - Takykardi (hjärtfrekvens > 2 SD över medel för åldern) - Dehydrering - Elektrolytrubbning (natrium, kalium, klorider) - Ändrad medvetandegrad - Hypotension – cirkulatorisk chock

IBD_VP-ver6_150831


Uppföljning av barn/ungdomar med IBD

Uppföljningen av barn och ungdomar med diagnostiserad IBD måste individualiseras allt efter den kliniska

bilden. Återbesöksfrekvensen bestäms utifrån sjukdomsbild och typ av medicinering.

Återbesök

Under den inledande behandlingsfasen bör kontakten med behandlingsteamet vara tät. Efter att patienten

kommit i remission bör patienten följas fyra gånger/år för kontroll av tarmsjukdomen, dess extraintestinala

manifestationer, dess påverkan på tillväxt och pubertet samt biverkningar av läkemedel.. Återbesöket som

även kan inbegripa samtal med och bedömning av olika personer i IBD-teamet, bör omfatta kliniskt status,

längd/vikt, , pubertetsbedömning, samt labprover (t.ex. blodprov avseende inflammatoriska markörer,

blodstatus, albumin, leverstatus, S-pankreasamylas, kreatinin, samt avföringsprov för F-calprotectin).

I senare skede, vid lugnt sjukdomsförlopp och normal tillväxt, bör uppföljande kontroller till läkare ske med 6

till 12 månaders intervall. Kvartalsvis kontroll inkluderande provtagning och vikt/längd kan då ske hos

sjuksköterska i teamet. Nutritionsbedömning sker minst en gång per år av dietist och/eller läkare.

Endoskopikontroll vid IBD

Strikta rekommendationer för endoskopikontroll för bedömning av sjukdomsaktiviteten går ej att ge.

Kontrollbehovet får fastställas mot bakgrund av sjukdomstyp, duration, utbredning, aktivitet, samt aktuell

behandling och blir således en individuell bedömning i varje enskilt fall. Utifrån aktuell frågeställning behöver

man också ta ställning till endoskopins omfattning, d.v.s. vilka delar av mag-tarmkanalen som skall

undersökas.

Allmänna riktlinjer för endoskopikontroll:

Vid differentialdiagnostiska överväganden

Att utvärdera aktuell sjukdomsutbredning och intensitet

Att utesluta tillkomst av komplikationer, t.ex. striktur

Bör särskilt övervägas inför ställningstagande till större behandlingsförändringar som TNF-blockad

eller kirurgi

Utvärdering av behandlingseffekt vid användande av potenta läkemedel såsom anti-TNF preparat.

Långvarig duration av inflammatorisk tarmsjukdom - risk för dysplasi.

Vid ulcerös kolit och Crohn-kolit föreligger en ökad risk för utveckling av dysplasi/malignitet i kolon

och rektum, fr.a. vid utbredning proximalt om vänster flexur. Är inflammationen under kontroll

minskar malignitetsrisken. Förekomst av skleroserande kolangit ökar risken för malignitet i kolon.

Hereditet för koloncancer stärker indikationen för kontroll.

Arbetsgruppen inom Svensk förening för gastroenterologi och gastrointestinal endoskopi har

utarbetat rekommendationer för endoskopiska kontroller vid ulcerös kolit, vilka sammanfattas i

protokoll från 2009 (se bilaga 2)

http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Riktlinjer_kolitovervakning.pdf

IBD_VP-ver6_150831


Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBD

Vid IBD rekommenderas en översyn av patientens vaccinationsläge och immunitet inför start av

immunmodulerande behandling. Denna översyn bör helst ske redan vid debut av sjukdomen, d.v.s. i

samband med att diagnosen IBD ställs. Se vidare bilaga 3.

Immunmodulerande behandling medför en ökad risk för opportunistiska infektioner.

Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF) har därför 2011 utarbetat följande dokument: ”Nationella riktlinjer

för handläggning av infektionsproblem vid immunmodulerande behandling av IBD”, baserat på ECCOs

rekommendationer från 2009.

Följ länken: Nationella riktlinjer för handläggning av infektionsproblem vid immunmodulerande

behandling av IBD (2011-03-06)

Malignitetsrisk vid immunmodulerande läkemedelsbehandling

Allt sedan kortison introducerades på 1950-talet har läkemedel som påverkar det systemiska

immunförsvaret varit en viktig del av den farmakologiska behandlingen av IBD. Sedan mitten av 90-talet

har tiopuriner förskrivits till barn och ungdomar med svårare IBD. Med introduktionen av anti-TNF

preparaten vid millennieskiftet utökades den immunmodulerande terapiarsenalen. Inom de närmaste

åren kommer förmodligen ytterligare proteinbaserade läkemedel (biologiska läkemedel) med

immunmodulerande verkan att godkännas för behandling av pediatrisk IBD.

Det råder en viss begreppsförvirring avseende begreppet ”immunmodulerande läkemedel”, men i

vårdprogrammet används termen som ett samlingsnamn för mediciner (utöver kortikosteroiderna) vars

behandlingseffekt förklaras av att de direkt påverkar immunförsvaret. Patienter som behandlas med

immunmodulerande läkemedel (såsom tiopuriner, metotrexate och biologiska läkemedel) och

kortikosteroider skall betraktas som mer eller mindre immunsupprimerade.

Den utökade terapiarsenalen har avsevärt minskat symptombördan och förbättrat livskvaliteten hos

många barn och ungdomar med IBD. Den ökande användningen av immunmodulerande läkemedel har

dock medfört att en del av IBD-patienterna utsätts för en ökad risk för vissa infektioner men även för

vissa tumörsjukdomar. Kortikosteroider ökar risken för infektioner men verkar inte påverka risken för

tumörsjukdomar.

Under de senaste åren har sambanden mellan tiopuriner och tumörrisk bland IBD-patienter kunnat

studeras i stora registerstudier. En meta-analys av dessa studier har kunnat påvisa en något (cirka två

gånger) ökad risk för att drabbas av framtida hudcancer i form av skivepitelcancer och basaliom (ej

melanom) för de patienter som har behandlats med tiopuriner. Barn och ungdomar som exponeras eller

har exponerats för tiopuriner bör därför uppmanas till livslång varsamhet med hudskadande solstrålning.

En annan meta-analys av dessa studier har visat att pågående behandling med tiopuriner medför en något

ökad risk (cirka. fem gånger) för lymfom (av non-Hodgkin typ) bland IBD-patienter. Möjligen föreligger ett

samband mellan durationen av tiopurin-behandlingen och en ökad risk för lymfom. Tidigare exponering för

tiopuriner verkar dock inte vara associerat med en ökad risk för framtida lymfom. Risken för tiopurin-

associerade lymfom synes vara dubbelt så stor bland män som bland kvinnor och ökar med stigande ålder.

Möjligen är den relativa risken för lymfom något större bland ungdomar men den absoluta risken för yngre

IBD-patienter som behandlas med tiopuriner att insjukna i lymfom är betydligt lägre än den för äldre IBD-

patienter. I den enda större studie som försökt beräkna risken för lymfom bland barn och ungdomar med IBD

skattades risken till cirka ett fall per 2000 tiopurin-behandlingsår.

Avsaknaden av säkra samband mellan immunmodulerande läkemedel och uppkomst av lymfom bland

patienter med juvenil reumatoid artrit (JRA) har lett till spekulationer om att metotrexat (som är grunden för

http://gastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/10/2016/02/Bil3_Opportunistiska_inf-vacc_vidIBD.pdf

http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Nationella%20riktlinjer_infektionsproblem_immunmodulerande_IBD.pdf

http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Nationella%20riktlinjer_infektionsproblem_immunmodulerande_IBD.pdf

IBD_VP-ver6_150831


den immunmodulerande läkemedelsbehandlingen vid JRA) vore att föredra framför tiopuriner även vid IBD.

Jämförelser av malignitetsrisken mellan de båda sjukdomarna kompliceras dock av att obehandlad JRA, i

motsats till IBD, är associerat med en ökad risk för lymfom. Antalet jämförande effektstudier mellan de båda

preparaten är också få och erfarenheten av metotrexat-behandling vid IBD är ännu relativt liten. Tills vidare

kvarstår därför rekommendationen om att tiopuriner i första hand bör användas som grund för den

immunmodulerande läkemedelsbehandlingen vid pediatrisk IBD.

Hepatosplenärt T-cellslymfom (HSTCL) är en mycket ovanlig och allvarlig lymfom-form. Global

säkerhetsuppföljning under 15 år har identifierats ett 40-tal IBD-patienter som insjuknat i HSTCL. Nästan alla

IBD-patienter som insjuknat i HSTCL har varit ynglingar eller yngre män. Lymfom-formen verkar uppträda

något oftare hos patienter med Crohns sjukdom än bland de med ulcerös kolit. Drygt hälften av IBD-patienter

som drabbats av HSTCL har behandlats samtidigt med både tiopuriner och anti-TNF, medan övriga endast

medicinerat med tiopuriner.

Då anti-TNF preparaten är tämligen nya finns relativt lite data om långtidsrisker för tumörsjukdomar för IBD-

patienter som behandlats med denna läkemedelsgrupp. Det faktum att det stora flertalet IBD-patienter som

behandlats med anti-TNF samtidigt har medicinerat med tiopuriner, gör att det är svårt att klarlägga vilket av

preparaten som förklarar den observerade ökade lymfomrisken. Tillgängliga säkerhetsdata från såväl företag

som myndigheter har dock ännu inte kunnat visa att monobehandling med anti-TNF ökar risken för cancer

inklusive lymfom hos IBD-patienter. De senaste årens publicerade studier har delvis kommit att förskjuta

skuldbördan för den ökade lymfomrisken bland IBD-patienter som behandlas med immunmodulerande

läkemedel från anti-TNF till tiopuriner. För närvarande råder dock ingen konsensus bland internationella

experter om tillgängliga data räcker som underlag för att ändra rådande behandlingsriktlinjer. Erfarenheter

från transplantations-medicinen talar för att immunmodulering i sig, snarare än någon enskild

preparatgrupp, är en viktigare förklaring till den ökade risken för lymfom som ses bland

organtransplanterade barn och ungdomar. Tills vidare gör vårdprogramgruppen fortsatt bedömningen att

behandling med tiopuriner i de flesta fall bör prövas innan behandling med anti-TNF övervägs.

I en dansk nationstäckande registerstudie har man påvisat en något ökad risk (ca två gånger) för cervixcancer

bland kvinnliga IBD-patienter. Förmodligen kan riskökningen förklaras av att IBD-patienterna i större

omfattning exponeras för immunmodulerande läkemedel. Man kan anta att den nyligen påbörjade allmänna

HPV-vaccination på sikt kommer att leda till att den mindre överrisken för cervixcancer inom patientgruppen

försvinner.

De påvisade sambanden mellan immunmodulerande läkemedel och tumörsjukdomar vid IBD manar till

reflektion avseende indikation och behandlingsduration. Samtidigt bör man ha i åtanke att den under de

senaste decennierna kraftigt minskade incidensen av tjocktarmscancer hos IBD-patienter sammanfaller med

ett ökat bruk av immunmodulerande läkemedel. För IBD-patienter med kronisk aktiv tarminflammation

torde immunmodulerande behandling leda till en minskning av den absoluta risken för tjocktarmcancer som

är betydligt större än ökningen av den absoluta risken för blod- och hudcancer. Sammantaget bedöms de nya

rönen inte föranleda ändrade rekommendationer om när behandling med immunmodulerare bör inledas.

Trots att studier på vuxna visat att samtidig behandling med anti-TNF och tiopuriner har bättre primär anti-

inflammatorisk effekt och minskar risken för sekundär terapisvikt, kvarstår dock den pediatriska

rekommendationen om att längre tids (> 6 mån) kombinationsbehandling bör undvikas om möjligt, särskilt

hos pojkar och ynglingar. Då uppföljningsstudier talar för att inflammationsaktiviteten hos de flesta IBD-

patienter avtar efter några års sjukdom bör möjligheten av att med tiden kunna minska eller sätta ut

immunmodulerande läkemedel övervägas regelbundet hos patienter i stabil remission

IBD_VP-ver6_150831


Extraintestinala manifestationer Extraintestinala manifestationer uppträder hos cirka en tredjedel av patienter med IBD. Några av manifestationerna är tydligt relaterade till sjukdomsaktiviteten (t.ex. erytema nodosum, episklerit, perifer artrit, orofaciala lesioner) medan andra uppträder oberoende av sjukdomsaktivitet (t.ex. pyoderma gangrenosum, anterior uveit/irit, ankyloserande spondylit, sacroilit, primär skleroserande kolangit och autoimmun hepatit).

Leder

Artralgier engagerar fr.a. små leder vid en aktiv inflammation i tarmen.

Artriter är ofta migrerande och asymmetriska och engagerar huvudsakligen nedre extremitetens stora leder. Vanligtvis är de inte deformerande. Ledinflammationen korrelerar väl med tarmens inflammationsaktivitet och lindras parallellt med att tarminflammationen går i remission. Detta gäller framför allt de oligoartikulära formerna. Den polyartikulära formen däremot tenderar att ge mer långvariga besvär.

Ankyloserande spondylit Tillståndet är inte relaterat till den inflammatoriska aktiviteten i tarmen och brukar inte svara på medicinsk eller kirurgisk behandling av tarminflammationen. Ankyloserande spondylit är vanligast vid Crohns sjukdom. De flesta fall är HLA-B27 antigen- positiva.

Sacroilit kan ses vid både Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Den uppträder vanligen symmetriskt och är ofta asymptomatisk.

OBS! NSAID-preparat som ofta används vid ledinflammation kan trigga tarminflammationen vid IBD.

Hud

Erytema nodosum förekommer främst vid Crohns sjukdom men även vid ulcerös kolit och anses vara

associerad till kolonengagemang..

Pyoderma gangrenosum ses huvudsakligen vid ulcerös kolit. Tillståndet är inte korrelerat till den

inflammatoriska tarmsjukdomens aktivitet och det kan ses flera år innan IBD är diagnostiserad och också

flera år efter kolektomi hos patienter med ulcerös kolit.

Orofacial granulomatos kan förekomma vid Crohns sjukdom. Denna kliniska bild inkluderar bl.a. svullnad av

läpparna och s.k. kullerstenslesioner i kindslemhinnan.

Ögon

Episklerit är den vanligast förekommande associerade ögonmanifestationen och ses främst vid Crohns

sjukdom. Ofta är inflammationen mild och svarar bra på ögondroppar med steroider.

Anterior uveit/irit kan ses både vid Crohns sjukdom och vid ulcerös kolit. Inflammationen har inget samband

inflammationsaktiviteten i tarmen. Tillståndet kan utvecklas under remissionsperioder av tarmsjukdomen

och efter kolektomi. Försämring av synen och ärr i iris kan uppträda.

Lever och gallgångar

Primär skleroserande kolangit (PSC) karakteriseras av multipla intrahepatiska och extrahepatiska

gallgångsstrikturer. PSC är oberoende av tarmsjukdomens aktivitet. Tillståndet är vanligare vid ulcerös kolit

än vid Crohns sjukdom. PSC är kopplat till en ökad risk för såväl gallgångs- som koloncancer. För närvarande

finns ingen dokumenterad kurativ behandling. Behandling med ursodeoxycholsyra (Ursofalk ) leder dock

ofta till normalisering av leverprover, men man har ännu inte kunnat visa att denna medicinering leder till en

bättre prognos på sikt.

Autoimmun hepatit. Vid misstanke bör utredning ske skyndsamt då allvarlig leverpåverkan/leversvikt kan

utvecklas på kort tid. Blandformer av autoimmun hepatit/PSC finns. Behandlas med steroider och/eller

immunmodulerande terapi.

IBD_VP-ver6_150831


Pankreas

Akut pankreatit är ovanligt men kan förekomma vid såväl ulcerös kolit som Crohns sjukdom. Bakomliggande

orsak kan också vara en läkemedelsbiverkan (t.ex. azatioprin, 5-ASA), eller en till grundsjukdomen associerad

skleroserande kolangit.

Tromboemboliska manifestationer

Ökad koagulationsbenägenhet kan ses hos patienter med aktiv IBD; uppkommer till följd av trombocytos,

högt fibrinogen, förhöjd faktor V och faktor VII samt sänkt antitrombin III. Detta kan leda till djupa

ventromboser och lungemboli. Behandling med lågdos antitrombosmedel (Fragmin ) kan övervägas hos

riskpatienter vid t.ex. insättande av central venkateter, längre tids sängläge etc. För närvarande

rekommenderas återhållsamhet med förskrivning av östrogeninnehållande p-piller till patienter med IBD,

med tanke på risken för utveckling av trombos.

Skelett – Låg bentäthet

Låg bentäthet. Det föreligger en ökad risk för låg bentäthet vid IBD. Tillståndet synes något vanligare vid

Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit. Ökad risk är kopplad till hög sjukdomsaktivitet,

malabsorption/malnutrition (lågt kalciumintag) samt steroidmedicinering. Bentätheten mäts med DEXA-

teknik (dual energy x-ray absorptionmetry) och undersökning kan vara indicerad framför allt hos IBD-

patienter med flera riskfaktorer. Tolkningsproblem kan uppstå då det saknas referensvärden för svenska

barn; vid upprepad mätning kan patienten vara sin egen kontroll.

Förebyggande/terapeutiska åtgärder: Behandla IBD d.v.s. minska inflammationsgraden, minimera

steroidbehandlingen, kontrollera att kalkintaget är adekvat samt uppmuntra till fysisk aktivitet.

Behandling/profylax med kalk och D-vitamintillskott kan övervägas enligt följande: Calcium 600-800 mg/dygn

(rekommenderat intag för åldern) och vitamin D 400 IE/dygn.

Tillväxt och IBD

Tillväxtretardation och/eller försenad pubertet förekommer ofta vid IBD; vanligare vid Crohns sjukdom än vid

ulcerös kolit. Tillväxtretardationen kan vara första symtomet vid pediatrisk IBD. Orsaksmekanismen är

vanligen komplicerad: kombination av bristande kaloriintag (buksmärtor /anorexi), malabsorption, enterala

förluster och den systemiska inflammationen per se.

Åtgärder för att uppmärksamma och förhindra tillväxtavvikelse och försenad pubertet

- Tillväxtkurvor rekvireras från BVC och skola.

- Föräldralängden registreras och target height bestäms.

- Längd, vikt och pubertetsutveckling registreras vid varje besök. Tillväxthastighet uträknas i cm/år.

- Dietist bör träffa patienten i samband med första kontakten med sjukvården och planera för

uppföljning

- Nutritionell, farmakologisk och kirurgisk behandling kan var för sig eller i kombination leda till

förbättrad tillväxt.

- Vid uttalad tillväxtretardation bör barnendokrinolog konsulteras.

IBD_VP-ver6_150831


Profylax och råd vid utlandsresa

Profylax och råd sker självklart utifrån valt resmål. Råd ges om hur man undviker matvaror som kan tänkas ge

gastroenterit samt råd om behandling med vätskeersättning (t.ex. Resorb brustabletter). En IBD-patient

som trots allt blir infekterad riskerar skov. Patienten kan förses med antibiotika (ciprofloxacin) att inta i minst

3 (-5) dagar vid insjuknande i gastroenterit, särskilt om tarmsymtomen är kombinerade med feber, tenesmer

och/eller blodiga diarréer. Vid resor i Asien är azitromycin i 3 dagar är att föredra. Behandling mot diarré

med t.ex. loperamid skall ske med stor försiktighet, då medicineringen kan maskera alarmerande IBD-

symtom och öka risken för utveckling av toxisk megakolon.

Organisation av IBD-vården

Allmänt om organisationen

Vården av patienter med IBD kräver såväl en tillräcklig vana vid diagnosgruppen som ett samarbete

inom ett IBD-team.

Vården av barn med IBD inom ett geografiskt sjukvårdsområde bör ledas av en pediatriker med

”gastro-profil” och bör samlas på ett fåtal händer i ett multidisciplinärt team.

Teamet måste ha ett tillräckligt antal patienter inom sitt område för att få erfarenhet och

kompetens. Området får därför inte vara för litet. Är patientunderlaget litet rekommenderar vi

samarbete med en näraliggande klinik eller ett större centrum.

Specifika komplicerade medicinska och kirurgiska frågeställningar kan kräva samarbete med region-

eller rikscentrum samt med vuxeninriktade specialister.

IBD-teamets sammansättning, arbete och resurser

Teammedlemmar: pediatriker med gastroenterologisk profil, gastro-/nutritionssköterska, barndietist

och kurator/psykolog/barnpsykiatriker.

Teamet bör ha regelbundna träffar för genomgång av patienter och erfarenhetsutbyte.

Teamets organisation och arbetssätt bör vara så att patienten:

- möter de delar av teamet hon/han har behov av vid sitt besök

- vid skov snabbt får kontakt med teamets medlemmar för telefonrådgivning, mottagningsbesök,

provtagning och/eller endoskopi efter behov.

- känner trygghet och kontinuitet och får ett fullgott omhändertagande även om delar av teamet

ej är i tjänst.

Övriga resurser

Tillgång till:

Sjukhusets endoskopienhet med dess personal och instrument

Pediatriska endoskop som komplement till vuxenendoskop

Tarmkirurg

Anestesiteam för narkos vid endoskopier

Regelbundna konferenser med tarmkirurg, barn- och vuxengastroenterolog samt tarmpatolog

Radiologavdelning

Intensivvårdsavdelning förtrogen med barn

Barnpsykiatriskt team inriktat mot psykosomatik och barn med svår kronisk sjukdom

IBD_VP-ver6_150831


Utbildning

Klinikens teammedlemmar måste få möjlighet att varje år delta i nationella och/eller internationella

seminarier, kongresser samt medverka i nationella nätverk som berör patientgruppen.

Tid skall avsättas för utbildning och vidareutbildning av all personal som kommer i kontakt med IBD-

patienter.

Resurser skall finnas för utbildning av primärvårdens läkare och läkare ansvariga för den kirurgiska

akutvården av barn för att skapa förutsättningar för ett snabbt och rationellt omhändertagande vid

symtomdebut.

IBD-register

Ett register bör finnas över områdets samtliga IBD-patienter. Förutom att vara ett verktyg i hanteringen av de

enskilda patienterna och därmed underlätta vården, bör registret kunna utnyttjas i kvalitetssäkringsarbete.

Det kan även vara ett redskap för epidemiologiska och andra studier.

Vi rekommenderar att alla kliniker i landet registrerar sina patienter i det svenska nationella kvalitetsregistret

för inflammatorisk tarmsjukdom (SWIBREG). Registret startade 2005 och är gemensamt för barn och vuxna.

Det är uppbyggt i nivåer med en del specialdesignad för pediatrikens behov. Registrets hemsida -

https://realq.sjunet.org/IBDkan bara nås via landstingsanslutna datorer.

IBD_VP-ver6_150831


Referenser

Epidemiologi

Benchimol EI, Fortinsky KJ, Gozdyra P, Van den Heuvel M, Van Limbergen J, Griffiths AM. Epidemiology of

pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm Bowel Dis.

2011;17(1):423-39.

Büsch K, Ludvigsson JF, Ekström-Smedby K, Ekbom A, Askling J, Neovius M. Nationwide prevalence of

inflammatory bowel disease in Sweden: a population-based register study. Aliment Pharmacol Ther.

2014;39(1):57-68.

Malmborg P, Grahnquist L, Lindholm J, Montgomery S, Hildebrand H. Increasing incidence of paediatric

inflammatory bowel disease in northern Stockholm County 2002-2007. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2013;57(1):29-34.

Sjöberg D, Holmström T, Larsson M, Nielsen AL, Holmquist L, Ekbom A, Rönnblom A. Incidence and natural

history of ulcerative colitis in the Uppsala Region of Sweden 2005-2009 - Results from the IBD Cohort of the

Uppsala Region (ICURE). J Crohns Colitis. 2013;7(9): 351-7.

Etiologi och patogenes

Bach JF. The effect of infections on suspectibility to autoimmune and allergic diseases. New Engl J Med. 2002;

347:911-920. Review.

Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S, Cezard JP, Belaiche J, et al. Association of NOD2 leucine-rich

repeat variants with susceptibility to Crohn's disease. Nature. 2001;411:599-603.

Lees CW, Barrett JC, Parkes M, Satsangi J. New IBD genetics: common pathways with other diseases. Gut.

2011;60(12):1739-53.

Tysk C, Lindberg E, Järnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative colitis and Crohn's disease in an unselected

population of monozygotic and dizygotic twins. A study of heritability and the influence of smoking. Gut

1988;29:990-6.

Diagnostik och klassificering

Fagerberg UL, Lööf L, Myrdal U, Hansson LO, Finkel Y. Colorectal inflammation is well predicted by fecal

calprotectin in children with gastrointestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40;450-5.

Levine A, Koletzko S, Turner D, Escher JC, Cucchiara S, de Ridder L, Kolho KL, Veres G, Rusell RK, Paerregaard

A, Buderus S, Greer ML, Greer ML, Dias JA, Veereman-Wauters G, Lionetti P, Sladek M, Martin de Carpi J,

Staiano A, Ruemmele FM, Wilson DC. The ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory

bowel disease in children and adolescents: J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;58(6):795-806.

Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ, Villanacci V, Becheau G, Borralho Nunes P,

Cathomas G, Fries W, Jouret-Mourin A, Mescoli C, de Petris G, Rubio CA, Shepherd NA, Vieth M, Eliakim R;

European Societu of Pathology (ESP); European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO). European consensus

on the histopathology of inflammatory bowel disease. J Crohn´s Colitis. 2013;7(10):827–51.

Malmborg P, Grahnquist L, Ideström M, Lindholm J, Befrits R, Björk J, Montgomery S, Hildebrand H.

Presentation and progression of childhood-onset inflammatory bowel disease in northern Stockholm county.

Inflamm Bowel Dis.2015;21(5):1098-108.

Ruemmele FM, Turner D. Differences in the management of pediatric and adult onset ulcerative colitis —

lessons from the joint ECCO and ESPGHAN consensus guidelines for the management of pediatric ulcerative

colitis. J Crohn´s Colitis. 2014;8(1):1–4.

IBD_VP-ver6_150831


Turner D, Levine A, Escher JC, Griffiths AM, Russell RK, Dignass A, Dias JA, Bronsky J, Braegger CP, Cucchiara

S, de Ridder L, Fagerberg UL, Hussey S, Hugot JP, Kolacek S, Kolho KL, Lionetti P, Paerregard A, Potapov A,

Ritala R, Serban DE, Staiano A, Sweeny B, Veerman G, Veres G, Wilson DC, Ruemmele FM; European Society

for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Management of pediatric ulcerative colitis: Joint

ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastroenterol. 2012;55(3):340–61.

Uhlig HH, Schwerd T, Koletzko S, Shah N, Kammermeier J, Elkadri A, Ouahed J, Wilson DC, Travis SP, Turner D,

Klein C, Snapper SB, Muise AM; COLORS in IBD Study Group and NEOPICS. The diagnostic approach to

monogenic very early onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2014;147(5):990-1007.

Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala N-B, Shyangdan D, Arasaradnam R, Clar C, Johnston R. Faecal

calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases:

systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013;17(55):1–211.

Bedömning av sjukdomsaktivitet

Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn's-disease activity. Lancet. 1980; 8;1(8167):514.

Hjortswang H, Järnerot G, Curman B, Sandberg-Gertzen H, Tysk C, Blomberg B, Almer S, Ström M. The Short

Health Scale: a valid measure of subjective health in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 2006

Oct;41(10):1196-203.

Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, Gryboski JD, Kibort PM, Kirschner BS, et al. Development and validation of a

pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12:439-47.

Otley A, Loonen H, Parekh N, Corey M, Sherman PM, Griffiths AM. Assessing activity of pediatric Crohn's

disease: which index to use? Gastroenterology. 1999;116:527-31.

Stjernman H, Grännö C, Järnerot G, Ockander L, Tysk C, Blomberg B, et al. Short health scale: a valid, reliable,

and responsive instrument for subjective health assessment in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2008;

14(1):47-52.

Truelove SC WL. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therpeutic trial. Br Med J. 1955; 2:1041-1048.

Turner D, Griffith AM, Walters TD, Seah T, Markowitz J, Pfefferkorn M, Keljo D, Waxman J, Otley A, LeLeiko

NS, Mack D, Hyams J, Levine A.. Mathematical Weighting of the pediatric Crohn´s disease activity index

(PCDAI) and comparison with its other short versions. Inflamm Bowel Dis. 2012;18:55-62.

Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K, et al. Development, Validation, and Evaluation

of a Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index: A Prospective Multicenter Study. Gastroenterology. 2007;

133(2):423-32.

Wright JG, Feinstein AR. A comparative contrast of clinimetric and psychometric methods for constructing

indexes and rating scales. J Clin Epidemiol. 1992; 45(11):1201-18. 1998; 43(1):29-32.

Farmakologisk behandling - översikt

Escher JC, Taminiau JA, Nieuwenhuis EE, Buller HA, Grand RJ. Treatment of inflammatory bowel disease in

childhood: best available evidence. Inflamm Bowel Disease. 2003;9(1):34-58. Review.

Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, Griffiths A, Levine A, Escher JC,Amil Dias J, Barabino A,Braegger CP,

Bronsky J, Buderus S, Martin-de-Carpi J, De ridder L, Fagerberg UL, Hugot JP, Kierkus J, Kolacek S, Koletzko S,

Lionetti P, Miele E, Navas Lopez VM, Paerregard A, Rusell RK, Seban DE, Shaoul R, Van Rheenen P, Veereman

G, Weiss B, Wilson D, Diagnass A, Eliakim A, Winter H, Turner D; ECCO/ESPGHAN.. Consensus guidelines of

ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis. J Crohn´s Colitis.

2014;8(10):1179-207.

IBD_VP-ver6_150831


Turner D, Levine A, Griffiths AM, Russell RK, Dignass A, Dias JA, , Braegger CP, Cucchiara S, , Fagerberg UL,

Hussey S, Hugot JP, Kolacek S, Kolho KL, Lionetti P, Pærregaard A, Potapov A, Rintala R, Serban DE, Staiano A,

Sweeny B, Veerman G, Veres G, Wilson DC, Ruemmele FM. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: Joint

ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(3):340-

361.

Wilson D, Thomas A, Croft N, Newby E, Akobeng A, Sawczenko A, Fell J, Murphy M, Beattie R, Sandhu B,

Mitton S; and the IBD working group of the British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition. Systematic review of the evidence base for the medical treatment of paediatric inflammatory

bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:14-34.

5-ASA-preparat

Griffiths A, Koletzko S, Sylvester F, Marcon M, Sherman P. Slow-release 5-aminosalicylic acid therapy in

children with small intestinal Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:186-92.

Hedlin A, Ehrsson H, Eksborg S, Finkel Y, Hildebrand H, Lidehall AK. 5-ASA preparat till barn med Crohns

sjukdom. Läkartidningen. 2001; 98:4343-6.

Steroid-preparat

Escher JC. Budesonide versus prednisolone for the treatment of active Crohn's disease in children: a

randomized, double-blind, controlled, multicentre trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004; 16:47-54.

Hyams JS, Carey DE. Corticosteroids and growth. J Pediatr. 1988;113:249-54.

Kundhal P, Zachos M, Holmes JL, Griffiths AM. Controlled ileal release budesonide in pediatric Crohn disease:

efficacy and effect on growth. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;33:75-80.

Löfberg R, Ostergaard Thomsen O, Langholz E, Schioler R, Danielsson A, Suhr O, et al. Budesonide versus

prednisolone retention enemas in active distal ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 1994;8:623-9.

Otley A, Steinhart AH. Budesonide for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev.

2005;(4).

Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintenance of remission

in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4).

Antibiotika-preparat

Greenbloom SL, Steinhart AH, Greenberg GR. Combination ciprofloxacin and metronidazole for active

Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 1998;12:53-6.

Markowitz J, Daum F, Aiges H, Kahn E, Silverberg M, Fisher SE. Perianal disease in children and adolescents

with Crohn's disease. Gastroenterology. 1984;86:829-33.

Turunen UM, Farkkila MA, Hakala K, Seppala K, Sivonen A, Ogren M, et al. Long-term treatment of ulcerative

colitis with ciprofloxacin: a prospective, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology.

1998;115:1072-8.

Azatioprin

Benkov K, Lu Y, Patel A, Rahhal R, Russell G, Teitelbaum J;

NASPGHAN Committee on Inflammatory Bowel Disease. Role of thiopurine metabolite testing and thiopurine

methyltransferase determination in pediatric IBD.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(3):333-40.

Hindorf U, Johansson M, Eriksson A, Kvifors E, Almer S. Mercaptopurin treatment should be considered in

azathioprine intolerant patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;29:654-61.

IBD_VP-ver6_150831


Hindorf U, Lindqvist M, Hildebrand H, Fagerberg U, Almer S. Adverse events leading to modification of therapy in a

large cohort of patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:331-42.

Markowitz J, Grancher K, Kohn N, Lesser M, Daum F. A multicenter trial of 6-mercaptopurine and prednisone

in children with newly diagnosed Crohn's disease. Gastroenterology 2000;119:895-902.

Metotrexate

Alfadhli AAF, McDonald JWD, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn´s

disease. The Cochrane Library 2009, Issue 1. (Review).

Chande N, Mac Donald JK, McDonald JWD. Methotrexate for induction of remission in ulcerative colitis. The

Cochrane Library 2008, Issue 3. (Review).

Dignass A, Van Asche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, Danese A, D´Hoore M, Gassul F,

Gomollon F, Hommes DW, Michetti P, T O´Morain, Öresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SPL for European

Crohn´s and Colitis organisation (ECCO). The second European evidence-based Consensus on the diagnosis

and management of Crohn´s disease: Currrent management. Journal of Crohn´s and Colitis. 2010;4:28-62.

El-Matary W, Vandermeer B, Griffith AM. Methotrexate for maintenance of remission in ulcerative colitis.

The Cochrane Library 2009, Issue 4. (Review).

Mack DR, Young R, Kaufman SS, Ramey L, Vanderhoof JA. Methotrexate in patients with Crohn´s disease

after 6-mercaptopurin. J Pediatr. 1998; 132(5):830-5.

Patel V, MacDonald JK, McDonald JWD, Chande N. Methotrexate for maintainance of remission in Crohn´s

disease The Cochrane Library 2009, Issue 4. (Review).

Ravikumara M, Hinsberger A, Spray CH. Role of methotrexate in the management of Crohn´s disease. J

Pediatr gastroenterol Nutr. 2007; 44(4):427-430.

Turner D, Grossman AB, Rosh J, Kugathasan S, Gilman AR, Baldassano R, Griffith AM. Methotrexate following

unsuccessful tiopurine therapy in pediatric Crohn´s disease. American Journal of gastroenterology.

2007;102:2804-2812.

Uhlen S, Belbouab R, Narebski K, Goulet O, Schmitz J, Cezard JP et al. Efficacy of methotrexate in pediatric

Crohn's disease: a French multicenter study. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:1053-7.

Biologiska läkemedel

de Bie CI, Escher JC, de Ridder L. Antitumor Necrosis Factor treatment for pediatric inflammatory bowel

disease. Inflam Bowel Dis. 2012;18:981-998.

Hyams J, Crandall W, Kugathasan S, Griffiths A, Olson A, Johanns J, Liu G, Travers S, Heuschkel R, Markoewitz

J, Cohen S, Winter H, Veereman-Wauters G, Ferry G, Baldassano R; REACH Study Group. Induction and

maintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease in

children.Gastroenterology. 2007;132:863-73.

Hyams J, Damaraju L, Blank M, Johanns J, Guzzo C, Winter HS, Kugathasan S, Cohen S, Markowitz J, Escher JC,

Veereman-Wauters G, Crandall W, Baldassano R, Griffiths A; T72 Study Group. Induction and maintenance

therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol.

2012;10(4):391-9.

Hyams JS, Griffiths A, Markowitz J, Baldassano RN, Faubion WA Jr, Colletti RB, Dubinsky M, Kierkus J, Rosh J,

Wang Y, Huang B, Bittle B, Marshall M, Lazar A. Safety and efficacy of adalimumab for moderate to severe

Crohn's disease in children. Gastroenterology. 2012;143(2):365-74.

Peyrin-Biroulet L, Laclotte C, Bigard MA. Adalimumab maintenance therapy for Crohn's disease with

intolerance or lost response to infliximab: an open-label study. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(6):675-80.

IBD_VP-ver6_150831


Ruemmele FM, Lachaux A, Cesard JP, Morali A, Maurage C, Ginies JL, Viola S, Goulet O, Lamireau T, Scallon

M, Breton A, Sarles J. Efficacy of Infliximab in pediatric Crohn´s disease: A randomized multicenter open-label

trial comparing scheduled to on demand maintenance therapy. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15:388-394.

Nutritionsbehandling

Critch J, Day AS, Otley A, King-Moore C, Teitelbaum JE, Shashidhar H; NASPGHAN IBD Committee. User of

enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 2012;54: 298-305.

Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, Beattie RM, Hollis A, Kitching P, Donnet-Hughes A, MacDonald TT,

Walker-Smith JA. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a

specific oral polymeric diet in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:281-9.

Gråfors JM, Casswall TH. Exclusive enteral nutrition in the treatment of children with Crohn´s disease in

Sweden: a questiooaire survey. Acta Paediatr. 2011;100(7):1018-22.

Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrition and corticosteroids in the treatment of

acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31:8-15.

Johnsson T, MacDonald S, Hill SM, Thomas A, Murphy MS. Treatment of active Crohn´s disease in children

using partial enteral nutrition with liquid formula; a randomised controlled trial. Gut. 2006; 55:356-61.

Ludvigsson JF, Krantz M, Bodin L, Stenhammar L, Lindquist B. Elemental versus polymeric enteral nutrition in

paediatric Crohn's disease: a multicentre randomized controlled trial. Acta Paediatr. 2004; 93:327-35.

Sullivan M, O'Morain C. Liquid diets for Crohn's disease. Gut. 2001; 48:757.

Whitten KE, Rogers P, Ooi CY, Day AS. International survey of enteral nutrition protocols used in children with

Crohn´s disease. Journal of Digestive Diseases. 2012;13:107-112.

Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease.

Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1).

Kirurgisk behandling

Da Luz Moreira A, Kiran RP, Lavery I. Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br J

Surg. 2010;97:65-69.

Falcone RA, Jr., Lewis LG, Warner BW. Predicting the need for colectomy in pediatric patients with ulcerative

colitis. J Gastrointest Surg. 2000;4:201-6.

Fonkalsrud EW, Thakur A, Beanes S. Ileoanal pouch procedures in children. J Pediatr Surg. 2001; 36(11):1689-92.

Mahajan L, Oliva L, Wyllie R, Fazio V, Steffen R, Kay M. The safety of gastrostomy in patients with Crohn's

disease. Am J Gastroenterol. 1997;92:985-8.

Mattioli G, Pini-Prato A, Barabino A, et al. Laparoscopic approach for children with inflammatory bowel

diseases. Pediatr Surg Int. 2011;27:839-846.

Pakarinen MP, Matunene J, Ashorn M, Koivusalo A, Turunen P, Rintala RJ, Kolho KL. Long-term outcomes of

restorative proctocolectomy in children with ulcerative colitis. Pediatrics. 2009;123:1377-1382.

Patel HI, Leichtner AM, Colodny AH, Shamberger RC. Surgery for Crohn's disease in infants and children. J

Pediatr Surg. 1997;32:1063-7; discussion 1067-8.

Rintala RJ, Lindahl HG. Proctocolectomy and J-pouch ileo-anal anastomosis in children. J Pediatr Surg.

2002;37:66-70.

IBD_VP-ver6_150831


Seetharamaiah R, Wester BT, Ignash J, Pakarinen MP, Koivusalo A, Rintala RJ, Liu DC, Spencer AU, Skipton K,

Geiger JD, Hirschi RB, Coran AG, Teitelbaum DH. Outcomes in pediatric patients undergoing straight vs J

pouch ileoanal anastomosis: a multicenter analysis. J Pediatr Surg. 2009:44;1420-1417.

Tilney HS, Constantinides V, Ioannides AS, Tekkis PP, Darzi AW, Haddad MJ. Pouch-anal anastomosis vs

straight ileoanal anastomosis in pediatric patients: a meta-analysis. J Pediatr Surg. 2006;41:1799-1808.

Tolia V. Perianal Crohn's disease in children and adolescents. Am J Gastroenterol. 1996;91:922-6.

Turner D, Levine A, , Griffiths AM, Russell RK, Dignass A, Dias JA, Bronsky J, Braegger CP, Cucchiara S, de

Ridder L, Fagerberg UL, Hussey S, Hugot JP, Kolacek S, Kolho KL, Lionetti P, Pærregaard A, Potapov A, Rintala

R, Serban DE, Staiano A, Sweeny B, Veerman G, Veres G, Wilson DC, Ruemmele FM. Management of Pediatric

Ulcerative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 2012;55(3):340-361.

Waljee A, Waljee J, Morris AM, Higgins PD. Threefold increased risk of infertility: a meta-analysis of infertility

after ileal pouch anal anastomosis in ulcerative colitis. Gut. 2006;55:1575-1580.

Wu X-J, He X-S, Zhou X-Y, Zhou XY, Ke J, Lan P. The role of laparoscopic surgery for ulcerative colitis:

systematic review with meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2010;25:949-957.

Handläggning av akut svår kolit

Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K, Walters TD, Zachos M, Mamula P, Beaton DE,

Steinhart AH, Griffiths AM. Development, Validation, and Evaluation of a Pediatric Ulcerative Colitis Activity

Index: A Prospective Multicenter Study. 2007;133(2):423-32.

Turner D, Travis SP, Griffiths AM, Ruemmele FM, Levine A, Benchimol EI, Dubinsky M, Alex G, Baldassano RN,

Langer JC, Shamberger R, Hyams JS, Cucchiara S, Bousvaros A, Escher JC, Markowitz J, Wilson DC, van Assche

G, Russell RK. Consensus for Managing Acute Severe Ulcerative Colitis in Children: A Systematic Review and

Joint Statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol.

2011.106(4):574-88.

Tysk C, Almer S, Andersson MV, Befrits R, Hertevig E, Kilander A, Lindgren S, Suhr O. Management of severe

attack of ulcerative colitis. Läkartidningen. 2009 4-12;106(45):2994-8.

Malignitetsrisk vid immunmodulerande läkemedelsbehandling

Ariyaratnam J, Subramanian V. Association between thiopurine use and nonmelanoma skin cancers in

patients with inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014;109(2):163-9.

Ashworth LA, Billett A, Mitchell P, Nuti F, Siegel C, Bousvaros A. Lymphoma risk in children and young adults

with inflammatory bowel disease: analysis of a large single-center cohort. Inflamm Bowel Dis.

2012;18(5):838-43.

Cucchiara S, Escher JC, Hildebrand H, Amil-Dias J, Stronati L, Ruemmele FM. Pediatric inflammatory bowel

diseases and the risk of lymphoma: should we revise our treatment strategies? J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2009;48(3):257-67.

Kotlyar DS, Lewis JD, Beaugerie L, Tierney A, Brensinger CM, Gisbert JP, Loftus EV Jr, Peyrin-Biroulet L, Blonski

WC, Van Domselaar M, Chaparro M,Sandilya S, Bewtra M. Beigel F, Biancone L, Lichtenstein GR. Risk of

Lymphoma in Patients With Inflammatory Bowel Disease Treated With Azathioprine and 6-Mercaptopurine:

A Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 May 28. pii: S1542-3565(14)00767-8. doi:

10.1016/j.cgh.2014.05.015. [Epub ahead of print].

Kotlyar DS, Osterman MT, Diamond RH, Porter D, Blonski WC, Wasik M, Sampat S, Mendizabal M, Lin MV,

Lichtenstein GR. A systematic review of factors that contribute to hepatosplenic T-cell lymphoma in patients

with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(1):36-41.

IBD_VP-ver6_150831


Osterman MT, Sandborn WJ, Colombel JF, Robinson AM, Lau W, Huang B, Pollack PF, Thakkar RB, Lewis JD.

Increased risk of malignancy with adalimumab combination therapy, compared with monotherapy, for

Crohn's disease.Gastroenterology.2014;146(4):941-9. Rungoe C, Simonsen J, Riis L, Frisch M, Langholz E, Jess

T. Inflammatory Bowel Disease and Cervical Neoplasia: A Population-Based Nationwide Cohort Study. Clin

Gastroenterol Hepatol. 2015;13(4):693-700.

Psykosocialt stöd

Engström I. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: mental health and family functioning. J

Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:S28-33.

Griffiths AM, Nicholas D, Smith C, Munk M, Stephens D, Durno C, Sherman PM. Development of a quality-of-

life index for pediatric inflammatory bowel disease: dealing with differences related to age and IBD type. J

Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:S46-52.

Lindfred H, Saalman R, Nilsson S, Reichenberg K. Inflammatory bowel disease and self-esteem in

adolescence. Acta Paediatr. 2008;97(2):201-5.

Loonen HJ, Grootenhuis MA, Last BF, Koopman HM, Derkx HH. Quality of life in paediatric inflammatory

bowel disease measured by a generic and a disease-specific questionnaire. Acta Paediatr. 2002;91:348-54.

Tillväxt och IBD

Griffiths AM, Nguyen P, Smith C, MacMillan JH, Sherman PM. Growth and clinical course of children with

Crohn's disease. Gut. 1993; 34:939-43.

Hildebrand H, Karlberg J, Kristiansson B. Longitudinal growth in children and adolescents with inflammatory

bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;18:165-73.

Kirschner BS. Permanent growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol

Nutr 1993; 16:368-9.

Schmidt S, Mellström D, Norjavaara E, Sundh SV, Saalman R. Low bone mineral density in children and

adolescents with inflammatory bowel disease: A population-based study from Western Sweden. Inflamm

Bowel Dis. 2009;15(12):1844-1850.

Sentongo TA, Stettler N, Christian A, Han PD, Stallings VA, Baldassano RN. Growth after intestinal resection

for Crohn's disease in children, adolescents, and young adults. Inflamm Bowel Dis. 2000; 6:265-9.

IBD_VP-ver6_150831


Medarbetare som arbetat med det aktuella vårdprogrammet

Robert Saalman

e-mail. [email protected]

Sektionen för gastroenterologi, hepatologi och

nutrition

Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

416 85 Göteborg

Ulrika Fagerberg


Barn- och ungdomsmedicin

Centrallasarettet

721 89 Västerås

Torbjörn Lind


Barnkliniken

Norrlands Universitetssjukhus,

901 85 Umeå

Petter Malmborg


Sektionen för pediatrisk gastroenterologi och

nutrition, Solna

Astrid Lindgrens Barnsjukhus,

Karolinska Universitetssjukhuset

171 76 Stockholm

Gun Persson

e-mail [email protected]

Barn- och ungdomsmedicin

Helsingborgs lasarett

251 87 Helsingborg

Tomas Wester


Barnkirurgiska kliniken

Astrid Lindgrens Barnsjukhus,

Karolinska Universitetssjukhuset

171 76 Stockholm

Tidigare medarbetare i vårdprogramgruppen som bidragit till det aktuella vårdprogrammet:

Mats Edenholm

Hans Hildebrand

Urban Myrdal

Jan Neiderud

Lars Stenhammar

Johan Svahn

Eva Lindberg

Adress till webmaster:

Marianne Bergström

[email protected]






Documents

IBD - Vårdprogramgastro.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/... · IBD_VP-ver6_150831 2 [49] Till innehållsförteckning! Vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom hos barn