IBMI - Medis Meeting ByMedConnect AP2 Anwendungsszenarien und Datenelemente - Datensatz Neuherberg, 2-3-2011

IBMI - Medis

Meeting ByMedConnect

AP2 Anwendungsszenarien und Datenelemente - Datensatz

Neuherberg, 2-3-2011

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ByMedConnect Datensatz

Vorstellung ASTM CCR

Relevante andere Datensätze

Verwendete Terminologien

Präsentation der Datensatzbeschreibung

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CCR Standard

Continuity of Care Record (CCR) entwickelt bei ASTM

beschreibt einen umfassenden Datensatz, der u. a. ermöglicht, Arztbriefe zu digitalisieren

wird eingesetzt in GoogleHealth, Microsoft Health Vault

Mehr dazu unter:

www.ccrstandard.com

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CCR in ByMedConnect

Der CCR wird als Ausgangspunkt für die Definition der Inhalte des ByMedConnect Datensatzes verwendet

Keine 1:1 Umsetzung möglich -> Anpassung an deutsche Gegebenheiten

Ausgehend vom CCR wurden Archetypen erstellt

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Erster Entwurf des ByMedConnect Datensatzes - abgeleitet von GoogleHealth

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Vergleich mit anderen relevanten Datensätzen

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Datensatzvergleich - Medikation

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Terminologien im ASTM-CCR

CCR gibt nicht normative

Empfehlungen zur Kodierung

In Deutschland gebräuchlich

Probleme / Diagnosen:

SNOMED CT, ICD-9 CM, ICD-10 (eine Kategorisierung mit SNOMED CT

Codes wird empfohlen)

ICD-10-GM

Maßnahmen: SNOMED CT, LOINC, CPT (current

procedural terminology)

OPS (Operationen- und

Prozedurenschlüssel)

Risiken: SNOMED CT ATC (Anatomisch-Therapeutisch-

Chemische Klassifikation)

Testergebnisse: SNOMED CT, CPT für Prozeduren und LOINC für Ergebnisse

LOINC

Produkte und Substanzen:

RxNorm, NDC (National Drug Code) PZN (Pharmazentralnummer)

Hilfsmittel Keine Angaben Hilfsmittelverzeichnis der GKV nach SGB V § 139

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Relevante Kodelisten

Kodelisten aus ASTM CCR wurden übernommen für:

Status (z.B. aktiv, inaktiv ODER bevorstehend, laufend, ausgesetzt, storniert)

Verabreichungsweg (Oral, Sublingual, …)

Typ des Risikofaktors (Allergie, Unverträglichkeit, …)

Reaktion (minimal, mild, …)

Frequenz der Einnahme aus Google Health (z.B. 1 mal täglich, alle 2 Wochen, nach Bedarf, einmalig)

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Relevante Kodelisten II

Applikationsformen (ABDA Stamm)

Notfallrelevante Diagnosen, Operationen, Prozeduren und Dauermedikationen der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND)

Vorschläge für die weitere Behandlung gemäß Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Mitarbeit bei der Spirometrie gemäß „Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga“

VhitG-Arztbrief:

Seitenlokalisation (links, rechts, beidseitig, unbekannt)

Verlässlichkeit der Diagnose (z.B. Gesichert, Verdacht auf)

Art des Problems (z.B. Aufnahmediagnose, Fremddiagnose)

Art der Beziehung (z.B. Kind, Ehemann, Ehefrau, Nachbar)

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ByMedConnect Datensatz - Überblick

Scheme: PZNPattern: .*

Dosierungsstärke, in der das Medikament verordnet wird z.B. 500mg

PQ Einheiten aus Gematik - Verordnungsdatensatz Units: [pg, ug, mg, g]

SIMPLE_TEXT Applikationsformen gemäß ABDA Stamm Original text: [Aufbewahrungslösung, Aufbewahrungs- und Reinigungslösung, Aerosolampullen, Öl ätherisches, Aerosol, Ampullenflaschen, Ampullen i. m., Ampullen i. v., Ampullen, Analcreme, Analpaste, Analsalbe, Augen- und Nasentropfen, Ampullenpaare, Aufbewahrungs- Benetzungs- und Reinigungslösung, Analschaum, Augen- und Nasensalbe, Augen- und Ohrensalbe, Augen- und Ohrentropfen, Augentropfen, Augenbad, Augengel, Augensalbe, Bad, Badeextrakt, Balsam, Bandage, Badeöl, Badetabletten, Beinbalsam, Bronchialbonbons, Beincreme, Beeren, Beutel, Basisfettcreme, Basisfettsalbe, Balsam mit Inhalator, Bipack, Binden, Bipulen, Biprestulen, Bissen, Bitabs, Beinlotion, Benetzungsmittel, Bohnen, Bonbons, Basisplatte, Brausegranulat, Buccal Retard-Tabletten, Basiscreme, Badesalz, Basissalbe, Brausetabletten, Bronchialtropfen, Cachets, Citolen, Compretten, Creme ...

SIMPLE_TEXT Original text: [aktuell, ausgesetzt, abgesetzt]

PQ Einheiten aus Gematik - Verordnungsdatensatz Units: [cm, g, kg, m, mg, ug, mm, %]

SIMPLE_TEXT Original text: [Oral, Anal, Sublingual]

SIMPLE_TEXT gemäß Google Health Original text: [1 mal täglich, 1 mal täglich, morgens, 1 mal täglich, abends, 1 malt täglich, zu Bette, 2 mal täglich, 3 mal täglich, 3 mal täglich, vor Mahlzeiten, 3 mal täglich, zu Mahlzeiten, 4 mal täglich, alle 2 Stunden, alle 4 Stunden, alle 6 Stunden, alle 8 Stunden, alle 12 Stunden, alle 24 Stunden, 1 mal wöchentlich, alle 2 Wochen, alle 28 Tage, alle Monate, nach Bedarf, einmalig]

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Datumsangaben zu Beginn und/oder Ende

IVLTS

DATEkumulative Dosis (z.B. bei Rheuma-Medikamenten)

PQKumulative Dosis

Menge

Verabreichungsweg

Frequenz

Kommentar

Zeitraum

Verordnungsdatum

Freitext und/oder Kodierung

Konzentration

Verabreichungsart

Status

Dosierungshinweis

MedikationProduktProduktname

CODED_TEXT

Scheme: ICD10Pattern: .*

SIMPLE_TEXT Original text: [aktiv, inaktiv, chronisch, intermittierend, rezidivierend, verdrängend, gelöst]

Datumsangabe zu Beginn und/oder EndeIVLTS

Art des ProblemsDiagnosen gemäß VHitG Arztbrief: Scheme: VHitG ArztbriefADMDX Aufnahmediagnose Diagnose bei Aufnahme des Patienten in die Gesundheitseinrichtung

Value: [ADMDX, DISDX, INTDX, FRGDX, ORDDX]

DISDX Entlassungsdiagnose Diagnose bei Entlassung des Patienten in die Gesundheitseinrichtung

Original text: [Aufnahmediagnose, Enlassungsdiagnose, Zwischendiagnose, Fremddiagnose, Auftragsdiagnose, Problem, Gesundheitszustand, Symptom, Befund, Beschwerde]

INTDX Zwischendiagnose Diagnose während des Aufenthalts des Patienten in die GesundheitseinrichtungFRGDX Fremddiagnose Eine Diagnose die aus einem anderen System importiert wurde.ORDDX Auftragsdiagnose Diagnose vom ÜberweisungsscheinVerlässlichkeit der Diagnose

Scheme: VHitG ArztbriefValue: [G, V, Z, A]Original text: [Gesichert, Verdacht auf, Zustand nach, Ausgeschlossene Erkrankung]

Scheme: VHitG ArztbriefValue: [L, R, B, U]Original text: [links, rechts, beidseitig, unbekannt]

Bewertung der klinischen Bedeutung0 - keine1 - geringe2 - hohe3 - sehr hoheFreitext-Feld zusätzlich zum ICD-10 Code, da dieser keine Fein-Unterscheidung mancher Krankheiten beinhaltet.

SIMPLE_TEXT Pattern: .*

Kommentar

bzw. Diagnose, Symptom, Befund, Beschwerde, Vorerkrankung

Grad der SignifikanzORD

gemäß VHitG Arztbrief

SeitenlokalisationCODED_TEXT gemäß VHitG Arztbrief

VerlässlichkeitCODED_TEXT

Status

Zeitraum

ArtCODED_TEXT

ProblemBeschreibung

CODED_TEXT

CODED_TEXT Pattern: .*

aktuell Original text: [aktuell]anamnestisch Original text: [anamnestisch]

SIMPLE_TEXT Original text: [Allergie, Unverträglichkeit, Nebenwirkung, Gefahr, Kritisches Testergebnis]

Schweregrad der ReaktionSIMPLE_TEXT Original text: [minimal, mild, moderat, schwer, lebensbedrohlich, kritisch]


Zeitraum

Allergien, unerwünschte Nebenwirkungen und andere Gefährdungen des Patienten (z.B. metabolische Störungen, Enzymmangel, wichtige klinische Gefährdungspotentiale und Vorsichtsmaßnahmen, kritische Laborwerte)RisikofaktorBeschreibung

Status

Typ

Reaktion

Beschreibung der MaßnahmeCODED_TEXT Pattern: .*


BemerkungenSIMPLE_TEXT Pattern: .*

MassnahmeBeschreibung

Zeitraum

Kommentar

operative, diagnostische oder therapeutische Maßnahme oder Behandlung

Implantierte oder permanente externe Geräte wie z.B. Herzschrittmacher und Insulinpumpe

CODED_TEXT Pattern: .*

SIMPLE_TEXT Original text: [aktuell, ausgesetzt, abgesetzt]Anatomische Stelle für die Anwendung, Implantation oder Anordnung


DATEDatumsangabe zu Beginn und/oder Ende

IVLTS Datumsangaben zu Beginn und/oder EndeHilfsmittelnummer bzw. Hilfsmittelverzeichnis in Kategorien aufgeteilt10stellige Nummer:1-2 Produktgruppe3-4 Anwendungsort5-6 Untergruppe7 Produktart8-10 Produktname und Herstellerangabe

Pattern: .*

Zeitraum

Positionsnummer

SIMPLE_TEXT

HilfsmittelBeschreibung

Status

Lokalisation

Verordnungsdatum

GO IN Allgemeine Laborwerte gemäß Gesundheitspass

DATE

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angabe des Labors, Krankenhauses bzw. der Arztpraxis

SIMPLE_TEXT Pattern: .*includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Haemoglobin.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Haematokrit.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-BSG.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Erythrozytenzahl.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Leukozyten.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Quickwert.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-GOT.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-GPT.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-GammaGT.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Kreatinin.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Harnstoff.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Blutzucker.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-HbA1c.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Harnsaeure.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Gesamtcholesterin.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-HdL.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-LdL.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Triglyzeride.v2/}

LdL

Triglyceride

Gesamtcholesterin

HdL

HbA

Harnsäure

Harnstoff

Blutzucker

Gamma-GT

Kreatinin

GOT

GPT

Leukozythenzahl

Quickwerte

BSG

Erythrozythenzahl

Laborname

Hämoglobin

Hämatokrit

GO IN LaborwerteEntnahmedatumDatum

Kommentar

Herkunft

Laborwert

PQ Units: [mg/dL, mmol/L]

IVL Normbereich

BlutzuckerErgebnis

Referenz

Laborwert Blutsenkungsgeschwindigkeit

PQ Units: mm

IVL Normbereich

BSGErgebnis

Referenz

Laborwert rote Blutkörperchen

PQ Units: /uL

IVL Normbereich

ErythrozytenErgebnis

Referenz

Laborwert Gamma-Glutamyltranspeptidase

PQ Units: U/L

IVL Normbereich

GammaGTErgebnis

Referenz

Laborwert

PQ Units: [mmol/L, mg/dL]

IVL Normbereich

GesamtcholesterinErgebnis

Referenz

Laborwert Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

PQ Units: U/L

IVL Normbereich

GOTErgebnis

Referenz

Laborwert Glutamat-Pyruvat-Transaminase

PQ Units: U/L

IVL Normbereich

GPTErgebnis

Referenz

Laborwert

PQ Units: %{vol}

IVL Normbereich

HaematokritErgebnis

Referenz

Laborwert roter Blutfarbstoff

PQ Units: [g/dL, mmol/L]

IVL Normbereich

HaemoglobinErgebnis

Referenz

Laborwert

PQ Units: [mg/dL, umol/L]

IVL Normbereich

HarnsäureErgebnis

Referenz


IVL Normbereich

HarnstoffErgebnis

Referenz

Laborwert

PQ Units: [%{HemoglobinA1C}, mmol/mol]

IVL Normbereich

HbA1cErgebnis

Referenz

Laborwerte High-Density-Lipoprotein-Cholesterin


IVL Normbereich

HdLErgebnis

Referenz

Laborwert

PQ Units: mg/dL

IVL Normbereich

KreatininErgebnis

Referenz

Laborwert Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin


IVL Normbereich

LdLErgebnis

Referenz

Laborwert weiße Blutkörperchen

PQ Units: /uL

IVL Normbereich

LeukozytenErgebnis

Referenz

Laborwert Thromboplastinzeit

PQ Units: %

IVL Normbereich

QuickwertErgebnis

Referenz

Laborwert Neutralfette


IVL Normbereich

TriglyzerideErgebnis

Referenz

Betreuer des Patienten und sonstige Kontakte wie z.B. Familie, Verwandte, Pflegeperson, gesetzlicher Betreuer, Geistlicher, HilfsorganisationenName der Kontaktperson

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Name der Einrichtung

SIMPLE_TEXT Pattern: .*z.B. Elternteil, Kind, Ehepartner, etc.

SIMPLE_TEXT gemäß VHitG Arztbrief Original text: [Kind, Adoptivkind, Adoptivtochter, Adoptivsohn, eheliches Kind, ehelicher Sohn, eheliche Tochter, Schwiegertochter, Schwiegersohn, Pflegekind, Pflegetochter, Pflegesohn, leibliches Kind, leibliche Tochter, leiblicher Sohn, Stiefkind, Stieftochter, Stiefsohn, Enkelkind, Enkeltochter, Enkelsohn, Großeltern, Großvater, Großmutter, Urgroßeltern, Urgroßvater, Urgroßmutter, Nichte/Neffe, Nichte, Neffe, Eltern, leibliche Eltern, leiblicher Vater, leibliche Mutter, Schwiegereltern, Schwiegervater, Schwiegermutter, Stiefeltern, Stiefvater, Stiefmutter, Vater, Mutter, Geschwister, Halbgeschwister, Halbbruder, Halbschwester, leibliche Geschwister, leiblicher Bruder, leibliche Schwester, eheliche Geschwister, Schwager, Schwägerin, Stiefgeschwister, Stiefbruder, Stiefschwester, Bruder, Schwester, Lebensgefährten, Ehepartner, Ehemann, Ehefrau, Tante, Cousin(e), Lebenspartner, Mitbewohner, Onkel, nicht verwandter Freund/Person, Nachbar]





Telefon, dienstl.

Email

Adresse

KontaktName

Einrichtung

Art der Beziehung

Telefon, privat

CODED_TEXT Pattern: .*Datumsangaben zu Beginn und/oder Ende

IVLTSStatus der funktionellen Einschränkung

SIMPLE_TEXT Original text: [aktiv, chronisch, intermittierend, gelöst]20..100 in 10er Schritten


Funktioneller StatusBeschreibung

Zeitraum

Status

Grad der Behinderung

beschreibt Kompetenz, ambulanten Status, Fähigkeit zur Selbsthilfe, tägliche Aktivitäten

verwendeter ImpfstoffCODED_TEXT Pattern: .*

Zeitpunkt der ImpfungDATE

Datumsangaben zu Beginn und/oder EndeIVLTS

Erst- / Auffrischungsimpfung --> WirkungsdauerBL This is a BL object

ImpfungenImpfstoff

Impfdatum

Wirkungszeitraum

Wiederholungsimpfung

Beschreibung der MaßnahmeCODED_TEXT Original text: [Diagnostische Klärung, Stationäre Behandlung, Operation,

Psychotherapie, Rehabilitations-Sport, Rheumafunktionstraining, Selbsthilfegruppe, Ambulante, Rehabilitation (Sucht) , Vorstellung Suchtberatung, Spezielle Nachsorge, Stufenweise Wiedereingliederung, Prüfung berufsfördernde Leistung, Gewichtsreduktion, Alkoholkarenz, Nikotinkarenz, Heil- und Hilfsmittel, Wiederholungsheilbehandlung, Sonstige Anregung]



SIMPLE_TEXT Original text: [bevorstehend, laufend, ausgesetzt, storniert]Bemerkungen

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Kommentar

geplante operative, diagnostische oder therapeutische Maßnahme oder Behandlunggeplante MassnahmeBeschreibung

Zeitraum

Ziel

Status

PQ Units: /min

TSAngaben zu Einflussfaktoren, z.B. Position, körperliche Belastung etc.



IVL This is a IVL object

AtemfrequenzAtemfrequenz

Zeitpunkt

Messbedingungen

Kommentar

Normbereich

Bauchumfangbzw. Taillenumfang

PQ Units: cm

IVLDatum

TS


BauchumfangBauchumfang

Normbereich

Zeitpunkt

Kommentar

Blutdruck

PQ This is a PQ object Value: 0.0 .. 250.0Units: mm[Hg]


PQ Value: 0.0 .. 250.0Units: [mm[Hg], bar]


SIMPLE_TEXT Pattern: .*Verfahrensweise

Value:12.0Units: cm

Körperteil an dem die Messung durchgeführt wurdeSIMPLE_TEXT Original text: [Oberarm links, Oberarm rechts, Oberschenkel links, Oberschenkel

rechts]

Messort

Kommentar

ProtokollManschettengrösse

PQ

BlutdruckSystole

Systole-Normbereich

Diastole

Diastole-Normbereich



TS

BlutgruppeBlutgruppe

Rhesusfaktor

Zeitpunkt

PQ Value: 0.0 .. 300.0Units: kg


TS

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B. mit Kleidung etc.


KörpergewichtKörpergewicht

Normbereich

Zeitpunkt

Kommentar

Messbedingungen

Körperlänge

PQ Value: 0.0 .. 300.0Units: cm


TS

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B. stehend etc.

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Messbedingungen

KörpergrößeKörpergröße

Normbereich

Zeitpunkt

Kommentar

PQ Units: cm

TS



KopfumfangKopfumfang

Zeitpunkt

Normbereich

Kommentar

Pulsfrequenz

PQ Value: 0.0 .. 500.0Units: /min

TS

IVL This is a IVL objectAngaben zu Einflussfaktoren, z.B. Ruhepuls etc.


SIMPLE_TEXT Pattern: .*Kommentar

PulsPuls

Zeitpunkt

Normbereich

Meßbedinungen

PQ Units: %


TS

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B.unter Belastung etc.


PulsoxymetrieSauerstoffsättigung

Normbereich

Zeitpunkt

Kommentar

Messbedingungen

Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur SpirometrieInspiratorische Vitalkapazität

PQ Units: L


TS

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Forcierte Vitalkapazität

PQ Units: mL

IVL This is a IVL objectEinsekundenkapazität

PQ Units: L

IVL This is a IVL objectMaximaler exspiratorischer Spitzenfluß

PQ Units: L/s


SIMPLE_TEXT Original text: [Einwandfrei, Gut, Eingeschränkt wegen mangelndem Verständnis, Eingeschränkt wegen Hustenreiz, Eingeschränkt wegen Angst, Eingeschränkt wegen mangelnder Kraft, Eingeschränkt wegen Schmerzen, Eingeschränkt wegen mangelnder Bereitschaft]

Normbereich

PEFPeak flow

Normbereich

Mitarbeit

Kommentar

FVCForcierte Vitalkapazität

Normbereich

FEV1Einsekundenkapazität

SpirometrieIVCVitalkapazität

Normbereich

Zeitpunkt

PQ Units: Cel



TS

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B. anal, oral etc.

SIMPLE_TEXT Pattern: .*Messbedingungen

TemperaturKörpertemperatur

Normbereich

Kommentar

Zeitpunkt

Messgerät

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AP2 Nächste Schritte

Erstellung des Handbuchs zum Einsatz des CCR

Validierung des Datensatzes durch die GO IN Ärzte

Publikation des Datensatzes

Wissenschaftliche Veröffentlichung

Bereitstellung auf der Website

Diskussion der Einbindung und Analyse von Freitextinhalten

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