Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

HUMANITAS EDUCATIONAL

CHIRURGIA PROTESICADELL’ANCA Unità Operativa di Chirurgia Protesicaprof. L. Spotorno

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Un’anca libera dal dolore, forte e mobile abbastanzada consentire una normale funzione ed attività, è oggi

un traguardo raggiungibile dal paziente.Il dolore cronico all’articolazione dell’anca può invalidarepersone di ogni età, rendendo difficile e doloroso anchesemplicemente camminare.Uno dei principali motivi del dolore deriva dalla perdita dellanormale congruenza delle superfici articolari, con abrasioni acarico del rivestimento cartilagineo, la cui funzione è propriorendere levigate e scorrevoli tali superfici.

Molteplici patologie possono condurre a tale situazione: la piùcomune e frequente è l’artrosi in senso lato, che comprende siale forme di probabile origine meccanica (conseguenti adalterazioni strutturali congenite), sia le forme degenerative(coxartrosi idiopatica), sia le forme acquisite (necrosiischemiche, traumi, osteoporosi, ecc.). Altre frequenti causesono le artriti infiammatorie (artrite reumatoide, psoriasica, ecc.).

Un’articolazione è assimilabile ad un giunto meccanico chepermette a due parti ossee rivestite di cartilagine di ruotare oscorrere l’una sull’altra. L’articolazione dell’anca in particolare è simile ad un giuntosferico che consente una notevole motilità congiunta ad unaaltrettanto ragguardevole solidità.La protesi di sostituzione di anca ricrea dal lato femorale unanuova superficie sferica e convessa che sarà accolta dal lato delbacino da una nuova superficie sferica e concava, nel rispettodella stabilità meccanica e biologica.

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Anca malata

Articolazionenormale e protesi

La scelta dellaprotesi

Da un punto di vista puramentemeccanico, si tratta di una soluzionesemplice. In realtà ciò è frutto di ungrande lavoro di studio e ricerca da partedi medici e di ingegneri per arrivare, conun continuo e costante miglioramento,allo stato attuale dell’arte.Se infatti è piuttosto semplice immaginaredi sostituire la giunzione meccanica, nonbisogna dimenticare che le parti con lequali viene sostituita la funzionearticolare, devono ancorarsi ed integrarsial substrato biologico che è dato dall’ossoricevente. Infine, la nuova articolazionedeve essere resa funzionante dai muscoli,che sono il vero motore.

A questo motore (i muscoli) deve essere dato particolare rilievosia dal chirurgo che dal fisiatra e dal paziente; da essi dipendeinfatti gran parte del risultato.

Il chirurgo, sulla base dell’esame clinico e radiografico, valuta lanecessità dell’intervento in funzione della patologia, dell’età edelle aspettative del paziente. I dati raccolti orientano nella sceltadel tipo di protesi più indicata al caso specifico. Tra le soluzioniproposte esistono protesi non cementate, protesi ibride (cotilesenza cemento e stelo ancorato per mezzo del cemento), protesia cementazione totale e protesi di rivestimento. Quanto aimateriali, si distinguono per semplicità protesi non cementate,ovvero ad ancoraggio diretto osso-protesi, e protesi cementate,legate all’osso mediante cemento acrilico.

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Protesi di ultima generazione con tribologia metallo - metallo

Per l’ancoraggio delle protesi non cementate, il materiale cheattualmente riunisce in sé le migliori caratteristiche è la lega dititanio. Le protesi cementate sono invece costituite di preferenzada leghe metalliche a maggiore rigidità per esigenze diaccoppiamento con il cemento.

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Gamma di soluzioni protesiche cementate e non

Rappresentazione di ancacon protesi

Radiografia di anca con protesi

La Comunità Europea vigila sulla qualità e biocompatibilità deimateriali impiegati. La scelta del tipo di protesi varia in funzionedell’età, della patologia, della qualità dell’osso ricevente ed ècomunque sempre affidata all’esperienza del chirurgo.

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Esempio di soluzione “ibrida” con follow-up a medio termine

Risultato di protesi non cementata a medio/lungo termine

f-up45 gg.

f-up48 m.

f-up118 m.

Le variabili che contribuiscono a un buon risultato sono diordine biologico, meccanico e di tecnica chirurgica. Le buonepremesse biologica e meccanico-tribologica consentono risultatiduraturi nel tempo in percentuali molto elevate, come si puòverificare nel registro svedese delle protesi.La protesi è modulare (formata da vari pezzi assemblati), inmodo che l’usura o la rottura di una componente non implichi lasostituzione di tutto l’impianto, se non in rari casi.Per pazienti giovani in particolari condizioni, che hannomaggiore probabilità di essere sottoposti ad intervento direvisione, è stata sviluppata, sulla base delle esperienze delpassato, una protesi di superficie di nuova generazione dedicataal trattamento delle patologie dell’anca allo stadio precoce conbiomeccanica dell’anca ancora normale. Questa soluzionepermette di sostituire solo le superfici articolari dell’anca malata,risparmiando la massima quantità di osso del paziente egarantendo un’eccellente ricostruzione della biomeccanicaarticolare.

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Scelta della protesi in funzione dell’Indice Morfo-Corticale (I.M.C.)

I gesti chirurgici sono tuttavia molto invasivi per ciò cheriguarda le parti molli (cute, muscoli). Per motivi legati alladifficile manualità o per motivi tecnico-anatomo-patologici ilchirurgo tuttavia deve essere autorizzato a soluzioni alternative.

Il buon esito dell’intervento chirurgico non è legato al solo attooperatorio: è necessaria, prima della proposta chirurgica,un’attenta valutazione clinica da parte del medico di famiglia,cui spetta il compito di correggere condizioni sfavorevoli, comead esempio un eccesso ponderale, diabete, affezionicardiocircolatorie e vascolari. È molto importante bonificareeventuali focolai di infezioni (ascessi dentari, cistiti) chepotrebbero influenzare negativamente il successo dell’impianto.Nel caso di patologie vascolari note è necessaria una visitaspecialistica ed esami strumentali (eco-doppler agli arti inferiorio ad altri distretti).E’ importante mantenere tonica la muscolatura dell’anca perfacilitare il recupero dopo l’intervento, mediante ginnasticaarticolare e muscolare. Per evitare sovraccarico e grave dolore,si consiglia l’utilizzo di bastoni canadesi; praticare inoltreginnastica vascolare e, qualora il dolore sia insopportabile,utilizzare FANS sotto controllo medico sia per sedare il doloresia per evitare l’allettamento e l’atrofia muscolare. L’autoprelievoo emodiluizione del sangue del soggetto da operare è preferibilealla emotrasfusione qualora se ne presentino le condizioni peretà e valori ematochimici.Si consiglia sempre di munirsi di calze elastiche a mediacompressione, che dovranno essere indossate il giorno stessodell’intervento.Il paziente deve essere conscio che esistono comunque rischigenerici e specifici attinenti all’intervento chirurgico. Il rischiovaria a seconda dell’età e delle condizioni generali e locali,

Primadell’intervento

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Esempio di protesi di rivestimento

f-up36 m.

e comprende le infezioni e il rischio tromboembolico.L’incompatibilità all’impianto (più nota come rigetto) è rarissima(0,4%) e può essere testata preventivamente attraverso le proveallergologiche. Si tratta per lo più di infezioni periprotesiche chepossono essere curate con antibiotici o con revisioni in uno odue tempi. L’igiene personale è molto importante: gran parte deimicrobi potenzialmente pericolosi sono stanziali sul soggetto. Èquindi importante alcuni giorni prima dell’intervento curareparticolarmente l’igiene (con numerosi bagni o docce), e almomento del ricovero indossare biancheria pulita per almeno 2giorni.

Prima dell’intervento viene valutata la radiografia e fatta lapianificazione preoperatoria. E’ in questa fase che il chirurgo

sceglie definitivamente la protesi.L’intervento viene praticato normalmente in anestesiaperidurale, ma in relazione al caso è facoltà dell’anestesista lascelta della soluzione migliore.La tecnica chirurgica si avvale anche dell’approccio mini-invasivo, con tagli cutanei piccoli e massimo rispettodei muscoli. La via di accesso all’anca è la postero-laterale con il vantaggio dirisparmiare gli abduttori dell’anca (muscoli piccolo e mediogluteo), ma in alcuni casi particolari il chirurgo si avvale di altre

L’intervento

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Studio preoperatorio

vie di accesso.L’intervento è seguito da una breve degenza in ospedale (inmedia 10 giorni): durante i primi due giorni di riposo a letto inposizione supina con cuscino divaricatore fra le gambe, vengonoeseguiti esercizi di mobilizzazione passiva ed attiva. In caso dinecessità il paziente può stare in posizione eretta piùprecocemente (1 giorno). È importante nella fase postoperatoriaun relativo “isolamento” del paziente per evitare infezioni; ciòvuol dire visite rare e programmate dei parenti.

MOVIMENTI DELL’ARTO OPERATO DA RIPETERE PIÙ VOLTE

AL GIORNOIn seconda/terza giornata, si rimuovonoi drenaggi e il paziente inizia ladeambulazione assistita da due canadesicon carico variabile a seconda delleindicazioni del chirurgo. In casiparticolari (ad esempio grandi revisioni ointerventi complicati) al paziente nonsarà concesso il carico per periodi daprogrammare con l’équipe.Per la ripresa del cammino è importanteattenersi scrupolosamente alleindicazioni date da medici e terapistiriguardo al carico e l’uso di ausilii. Si raccomanda l’uso di scarpe chiuse consuola in gomma.Sono sconsigliate le stampelle conappoggio ascellare.

Dopo l’intervento

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Premere la gamba contro il letto e contrarre i muscolidella coscia

Muovere su e giù la caviglia, il piede e le dita

Stringere le natiche per alcuni secondi e rilassare. Ripetere più volte

Piegare ginocchio e ancacon il tallone che striscia sulletto, rispettandola soglia del dolore

Alla dimissione viene consegnato dal chirurgo un documentocontenente le informazioni relative alla protesi impiantata,insieme ai consigli per una corretta riabilitazione e per unaspecifica fisioterapia.

Al momento della dimissione il paziente, generalmente, gode diuna autonomia funzionale sufficiente ad assolvere i comuni attiquotidiani della vita, compresa la possibilità di deambulare e salirele scale, aiutandosi semplicemente con due bastoni canadesi. Laprotesi di superficie solitamente garantisce una maggiore libertàdi movimento. Ecco alcuni accorgimenti da tenere inconsiderazione.

Dimissioni

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Portare sul lettoprima la gamba operata

Tenere un cuscino piegatotra le ginocchia quandosdraiati.Rimanere supini

Posizionare due cuscini trale gambe quando sdraiatisul lato non operato

Non incrociarele gambe

Non ruotare le gambeverso l’interno

Finalmente a casa

* In grigio scuro la gamba operata

COME CORICARSI *

COME STARE A LETTO

COME SCENDERE DAL LETTO *

COME ALZARSI

Attenzione ai pericoli domestici (tappeti, cera, scarpe inadatte,animali domestici, cavi elettrici). Le scarpe devono essere chiuse

e con suola anti-sdrucciolo e tacco basso (inizialmente

potrebbero andare bene le pantofole).

COME STARE SEDUTI

COME NON STARE SEDUTI

Attenzione a non scivolare in bagno (utilizzare tappetiniantisdrucciolo e installare maniglie di appoggio); presso i negozispecializzati è possibile acquistare sedili appositi da mettere

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Portare fuori dal lettoprima la gamba operata

Una posizione come quellaillustrata a lato, dovel’altezza delle ginocchia èsuperiore a quella delbacino, è assolutamente daevitare.

Da seduti (sedia, poltrona,WC) occorre evitareun’angolazionedell’anca superiore a 90°.

La sedia ideale dovrebbeavere anche i braccioli perfacilitare i movimenti.

* In grigio scuro la gamba operata

nelle vasche da bagno, per facilitare la seduta.

Si consiglia l’utilizzo di una sedia o sgabello di plastica per stare

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In avanti la gamba non operata, poi la gamba operata,con le stampelle

Sedersi in sedie basse,morbide (come divani osofà), sedili di autovetture

Incrociare le gambe ole ginocchia

Chinarsi in avanti perraccogliere oggetti

Sedersi con le ginocchia inposizione più alta rispettoall’altezza del bacino

* In grigio scuro la gamba operata

seduti durante la doccia; un alza-water e bidet (da procurarsi

presso negozi ortopedici) e maniglie d’appoggio sono altresìsuggeriti.

ALTRE POSIZIONI SCORRETTE

COME SALIRE LE SCALE *

COME SCENDERE LE SCALE *

COME SALIRE SULLA CYCLETTERegolare l’altezza della sella in modo tale che il movimentodell’arto non incontri difficoltà o resistenza. Inizialmente èopportuno farsi aiutare da un familiare nel salire e scenderedalla cyclette.

COME INDOSSARE CALZE E SCARPELa manovra può presentare difficoltà di esecuzione e rischi perla protesi, quindi si consiglia di ricorrere all’aiuto di un familiareoppure di utilizzare un apposito ausilio in vendita presso i negoziortopedici.

COME SALIRE IN AUTOMOBILE • Mettere un cuscino sul sedile anteriore

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Prima la gamba operata, poi la gamba non operata, con le stampelle

* In grigio scuro la gamba operata

• Arretrare il più possibile il sedile e inclinare un poco

all’indietro lo schienale

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Paziente nella posizionein alto

Paziente sdraiato sul fiancocon il lato operato in alto

Paziente e partnerin posizione eretta

Paziente nella posizionein basso

* È evidenziata la gamba operata

* È evidenziata la gamba operata

Come preservarela protesi

• Sedersi sul sedile tenendo le gambe fuori dall’auto, aiutandosicon le braccia (ponendole una sullo schienale e l’altrapossibilmente sulla portiera)• Tenere bene unite le cosce e farsi aiutare nel portare le gambeall’interno dell’auto• Per scendere compiere la manovra nella successione inversa.

POSIZIONI SESSUALI CONSENTITE *

POSIZIONI SESSUALI DA EVITARE *• Non aumentare di peso• Non portare pesi eccessivi• Presentarsi ai controlli periodici dello specialista• Condurre una vita attiva, facendo gli esercizi insegnati dalfisioterapista, passeggiate, nuoto, cyclette, bicicletta• Eliminare qualsiasi fonte di infezione (appendicite, cistite,colecistite...) con una adeguata terapia• Assumere terapia con antibiotici nel caso in cui insorganoinfezioni (endoscopie, cateterismi, chirurgia dentaria,infiltrazioni, ferite lacero contuse sporche...).

Il portatore di artroprotesi deve eseguire visite periodiche dicontrollo clinico e radiografico, secondo il seguente protocollo:

Prima visita 45 giorniSeconda visita 3 mesiTerza visita 6 mesiQuarta visita 1 annoSuccessive visite ogni 2 anniDopo 10 anni controlli annuali

È importante seguire questo protocollo soprattutto per

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prevenire l’insorgenza di eventuali disturbi a caricodell’articolazione sostituita. Attraverso il controllo RX,

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Radiografia delbacino in APevidenziando lacomponente protesicafemorale

Radiografia inlaterale del femoreprossimaleprotesizzato(“falso profilo”)

Dovranno poi essere portati tutti i radiogrammiprecedentemente eseguiti.

ANCA(angolazioni)

ANCA(laterale)

BACINO per anche(III prossimalee medio del femore)

Oggi la sostituzione protesica si può proporre come interventodi elezione per la risoluzione della maggior parte della patologiaartrosica dell’anca. L’intervento di artroprotesi consente unarapida e pressoché completa ripresa funzionale.Significativo è il fatto che già dopo 3 o 4 giorni dall’intervento ilpaziente possa iniziare la deambulazione e nell’arco di 3-4 mesisia generalmente in grado di riprendere una discreta attivitàlavorativa.Il recupero completo, con possibilità di dedicarsi ad attivitàfisiche impegnative, avviene di solito in 6-8 mesi.

In conclusione

16Nota: Il presente opuscolo ha carattere puramente informativo.

Un paziente operato di protesi d’anca in scalata sul K2 dopo un completo recupero funzionale

Unità Operativa di Chirurgia Protesica dell’Anca e del GinocchioResponsabile: Prof. Lorenzo Spotorno

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