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5/9/2018 ictericia obstructiva PUC - slidepdf.com
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILEESCUELA DE MEDICINAMANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA
Ictericia Obstructiva
La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En Chile la causa
más frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente frecuentes son las
obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Lostumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden
tener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados
por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los síntomas más habituales sondolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso,
como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son
transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña
en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Cuando hay obstrucción esto puededesencadenar una infección de la vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser
rápidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesoshepáticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una
ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermos
con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso delestado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNÓSTICOEl examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en
obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de
Curvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica, y ademáslesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga evolución presentan prurito.
Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán
alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general
regresan precozmente.
La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía
hepática y de la vía biliar. Es importante en el estudio considerar la visualización directa dela vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el
tratamiento. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada
endoscópica. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimientodiagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer
cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. La
colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Una
causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístula
colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Estediagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica
claramente con la colangiografía.
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TRATAMIENTOEl tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que laocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la
resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, el
que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Un recurso terapéutico muyútil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es
precisamente ese, no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace una
colangiografía retrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite undrenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la
extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los
mismos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo encondiciones mas estables.
En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en
forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nueva
intervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser
tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgicaconvencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En las
obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado deavance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias
obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del
colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o
con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o
percutáneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la
enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa, pero suscondiciones generales son aún satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de
tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Así los tratamientosendoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedadmuy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.
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Ictericia Obstructiva La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En Chile la causa
más frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente frecuentes son las
obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. Lostumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden
tener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los síntomas más habituales son
dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso,
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como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son
transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña
en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Cuando hay obstrucción esto puededesencadenar una infección de la vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser
rápidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesos
hepáticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como unaictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermos
con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del
estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNÓSTICOEl examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en
obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de
Curvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica, y además
lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga evolución presentan prurito.
Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostraránalza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar
en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en generalregresan precozmente.
La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía
hepática y de la vía biliar. Es importante en el estudio considerar la visualización directa dela vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el
tratamiento. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada
endoscópica. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento
diagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. La
colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. Unacausa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístula
colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Este
diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnósticaclaramente con la colangiografía.
TRATAMIENTOEl tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la
ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la
resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, el
que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Un recurso terapéutico muyútil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es
precisamente ese, no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace una
colangiografía retrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite undrenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la
extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los
mismos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo encondiciones mas estables.
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En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en
forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nueva
intervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica
convencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En las
obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado deavance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias
obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del
colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o
con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o
percutáneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de laenfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa, pero sus
condiciones generales son aún satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de
tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Así los tratamientos
endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad
muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.
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MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA
Tumores Periampulares
Introducción
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican
en la región anatómica que les da su nombre. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas, de la vía biliar distal, de la ampolla de Vater o tumores
duodenales. El cáncer de páncreas es el más frecuente, sin embargo otras neoplasias
pancreáticas (tumores de los islotes, tumores quísticos, carcinoide, metástasis, etc.),lesiones inflamatorias (pancreatitis, úlcera penetrante), adenopatías regionales e incluso
cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico.
Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico, factores deriesgo, distribución geográfica, frecuencia relativa y pronóstico.
Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y
prevalencia. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. En el cáncer de páncreas
la raza negra, algunos productos químicos, una dieta rica en grasa y proteínas y eltabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la
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ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, así como enfermedades como la colitis
ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante, aumentan su frecuencia. La asociación de los
tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa,confirma la secuencia adenoma-carcinoma, con grandes avances en su comprensión desde
el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. Los adenomas de
la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y lafrecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250
veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte, después
de la colectomía, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias, comparten algunascaracterísticas como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino.
La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos
predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y dolor abdominal. El estudio
preoperatorio es suficiente, en la mayoría de los casos, para diferenciarlos entre sí y deotras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Sin embargo, hay un
porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la
exploración quirúrgica. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra enun alto porcentaje (+/- 95 %) Sin embargo, la capacidad de precisar su origen es menor (+/-
85 %). En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre
el origen del tumor y la naturaleza de éste, siendo incluso en algunos de estos casos
imposible de precisar. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes lairresecabilidad se establece durante la laparotomía, a pesar del estudio previo. Es
importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la
resecabilidad. Así por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmenteirresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por
ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. También, hasta un 20 % de
tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia, son
resecables en centros expertos.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación, sino a la
paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo
no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida, calidad de vida,riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.
Presentación clínica
La región periampular representa, desde el punto de vista anatómico, una región compleja.La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y quecomparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático, permite que
las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces
enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares.
Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y, menos frecuentemente, por compromiso a distancia. El compromiso
de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a
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ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado, que puede llegar a ser invalidante y
coluria acentuada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia.
La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos, sin
embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menosfrecuente. En caso de existir, ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción delduodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de
Treitz.
El dolor es un síntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy
importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. Es causa
de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante.
Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta
se encuentra en el examen físico. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor
palpable.
Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden
constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes, las
manifestaciones psiquiátricas (depresión), vasculares (trombosis venosa profunda,
especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentementelas manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con
disminución de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X). Algunos pacientes
pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva.La colangitis, presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes conobstrucción neoplásica de la vía biliar, pero aumenta en forma importante una vez que ésta
es instrumentalizada, sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Estudio diagnóstico y de etapificación
Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio, estudios
radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de
posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestacionesclínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. Sin embargo, su usoracional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Con este
fin, es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes,
conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muyclaras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr.
Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada,
idealmente en una experiencia local.
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Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales,
pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos
iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia, malvaciamiento gástrico, masa palpable, etc.).
Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así como losdiagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en una formaordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el
primer enfrentamiento de estos pacientes.
En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes
constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los síntomas y signos delsíndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como
cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar, antecedentes de tumores y síntomas de
estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad
litiásica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia
gastrointestinal también deben ser considerados.
Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el
compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Esimportante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad.
En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia
clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de
predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas yeventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en
los métodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía
biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar,evidenciables en la ecografía y TAC abdominal.
Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región
periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su
etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la presenciade adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o
peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de
estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta. El principal sentido de
etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiaránde las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con intento curativo o paliativo.
El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar
la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra yextrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. En
pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado, es posible
visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la
presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga información sobre la presencia delesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su
bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografía en un buen método de estudio
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inicial del paciente que se presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte
dependencia del operador.
En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía axial
computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr
una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. Enespecial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local, junto a
evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Específicamente, hay pequeñas
lesiones en la superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la
tomografía axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados noresecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC
helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia
obstructiva de origen neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para laetapificación. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética
nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o
maligna. Sin embargo, ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axialcomputada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En
pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando
procedimientos variados, algunos de ellos invasivos.
Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costorazonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite, mediante un
procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares
originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también ayudar en la evaluaciónde la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del
páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones
neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesionesneoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno yampolla de Vater). Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con
baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a
síndromes como la poliposis familiar.
El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en loscuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas,
especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible
visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales seconsideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales
del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediantela tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática,aporta poca información adicional para la toma de decisiones, agrega costos y
eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la vía
biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o condiciones médicas corregibles. Los
procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se
planea el drenaje de ésta, ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa
de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida.
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La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de
diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos.
Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la conducta. De hecho,los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos para cirugía curativa, son los
que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. Además la
punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos, con el fin de
certificar el diagnóstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático, en los cuales
puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores ala quimioterapia.
Entre las causas de irresecabilidad , la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en
el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y compromiso
vascular visceral por tumor.
El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores
de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud
para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales desolo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus
resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificación
local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. Asimismo, enlesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es útil para evaluar su
extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático, no reemplaza el estudio histológico de
la lesión para descartar malignidad.
La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y
en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionados. Siel paciente tiene retención gástrica importante, obstrucción biliar en la que no se puede
colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc. la laparoscopía puramente diagnóstica no se
justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad
para predecir la resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables
por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables.
Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la
resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas modificaciones.
En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias
series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún elevada, se ha mantenido encifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias
entre 15 a 20 días. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía
con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparaciónmecánica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o
fosfatos. Usamos también antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos
habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas
de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La
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resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos
intraoperatorios.
La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido graso olinfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago, pero se
puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de completada la etaparesectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. Esto se puedelograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal
terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal, la anastomosis
pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis
hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el último tiempo ha ganado popularidad laanastomosis pancreaticogástrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja
incidencia de filtraciones anastomóticas.
La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e
infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida.
La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad
multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o
permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de gran parte de lamorbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con
evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o evidente enfermedad
multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la
morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente deinsulina.
Resultados
Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes
oncológicos. Los resultados, en términos de morbilidad y mortalidad, pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y
sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la morbilidad y mortalidad
perioperatoria del análisis final, puede resultar engañoso al momento de ofrecer eltratamiento a un paciente determinado.
Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de
píloro, una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuenciaentre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la optimización de lairrigación antropilórica, evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas
pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada la obstrucción mecánica
mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica ynutrición parenteral o enteral. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La
mayoría de los casos son autolimitados, pero resultan en una prolongación de la estadía
intrahospitalaria, la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía.
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El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de
pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos, siendo el cáncer de
páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. En pacientes resecados por cáncer de páncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que contrasta con el 30 a 50 %
reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla, vía bliar distal y duodeno.
Asimismo, la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. Por ejemplo, la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15
y 20 %, mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas
entre 21 y 56 %, superior a lo reportado por cáncer de páncreas. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico.
Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Debe
enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal
del páncreas, resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la piezaoperatoria. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el
perioperatorio parecen tener un impacto menor.
Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados
con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia.
La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o
mediante una ampulectomía.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los más
frecuentes. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento deldiagnóstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La resección ganglionar completa tiene
implicancias en la sobrevida, lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor parte de
los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas, quecumplan con los criterios técnicos, pueden ser candidatos a resección local.
Terapia paliativa
A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a
la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunostumores periampulares, el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. Es así
como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después
del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general. Sólo un 15% de ellos es resecable con intento curativo. Diversas series muestran un panorama algomejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater.
De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy
importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de
vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo.
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Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación
clínica, también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva, el
dolor y la obstrucción duodenal.
El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico
(endoscópico o percutáneo), cuya orientación y selección debe ajustarse a la condicióngeneral del paciente y el compromiso local, encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia, disponibilidad y capacidad técnica locales. La
información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser
responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las
decisiones a tomar.
Ictericia obstructiva
Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. La
obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva,llegando a la falla hepática y muerte. Además produce anorexia marcada, náuseas, prurito
que puede ser intenso e invalidante, malabsorción y desnutrición y, menos frecuentemente
colangitis, síndromes hemorragíparos y disfunción renal. El paciente intensamente ictéricofrecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo.
Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que
efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa,
punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. Por lo tanto, se excluyen
de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve, en loscuales se prefiere el tratamiento farmacológico.
Paliación quirúrgica
Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el
flujo biliar, descomprimiendo la vía biliar obstruida. Entre éstas, las opciones son variadas
pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno
(anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ).
La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines
paliativos porque, si bien alivia la ictericia, crea una fístula biliar externa de alto flujo con
pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas.
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La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con
patología benigna y también neoplásica. Sin embargo, las técnicas más utilizadas son las
derivaciones colecisto y coledocoyeyunales.
Paliación endoscópica
La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes
con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. En centros con vastaexperiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. La selección de pacientes es
similar a la hecha para paliación quirúrgica, en términos generales. Sin embargo, en
aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica.
Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías comocolecistitis, perforación duodenal y migración, fractura y oclusión de la prótesis. En
diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%, con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida media
cercana a 6 meses. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la
frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos, sin embargo la mayor complicación, en relación
a la paliación es la oclusión de la prótesis, con ictericia recurrente y colangitis como
consecuencia. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción, con una media de 6 a8 meses. Sin embargo, el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes,
ya que muchos pacientes fallecen antes.
Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico
estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstruccióndel stent con el fin de cambiarlo precozmente.
Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. La
tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas, pero la duración de la
permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor costo inicial. Otraconsideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes, lo que
obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción.
La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta alcaso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menosinvasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado, carcinomatosis,etc.), el riesgo
quirúrgico, la disponibilidad de los métodos, la experiencia y capacidad técnica local y la
preferencia del médico tratante y del paciente.
En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitanseleccionar el tratamiento acorde a su condición. De esta manera, para pacientes con
sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas, carcinomatosis)
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o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico,
reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas
proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes,irresecabilidad por extensión local).
Obstrucción duodenal
Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuenciavariable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. Los tumores duodenales
obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Para los tumores
pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la
consulta, pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente.
En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la
frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series, estando lamayoría alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad asociada aumenta en forma importante
si ésta se realiza en una segunda cirugía. A pesar de esto, la morbilidad variable endiferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. En
centros con vasta experiencia, esto no representa problemas, ya que tanto la mortalidad
como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola), con estadías
intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente.
No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de
disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas, puesto que esto se puede lograr en
forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico.
Dolor
El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su
familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. En pacientes con cáncer de páncreas, 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del
diagnóstico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias
malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral,
aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral.
Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía
oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal, hasta la ablación quirúrgicao química del plexo celiaco. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos
pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral.
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La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los
requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin
dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. Esta técnicatambién puede hacerse por vía percutánea, por vía laparoscópica o toracoscópica en
aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los
analgésicos habituales.
Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus
familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos, psicoterapia y la disponibilidad
de su médico tratante son factores de apoyo importantes.
Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida, siendoresponsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos, marginales o no
probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Así, cobra
pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados.