Identificación molecular de especies de Candida en

Universidad de Buenos Aires.

Facultad de Medicina- Farmacia y Bioquímica-

Ciencias Exactas y Naturales.

Identificación molecular de especies de

Candida en pacientes quemados.

Tesis para optar el título de Magíster en Biología Molecular

Médica María Gabriela M. Badino Varela.

Dirección: Prof. Dra. María T. Mujica.

Dirección Adjunta: Médica María F. Landaburu.

LUGAR DE TRABAJO: Facultad de Medicina- Universidad de Buenos Aires- Centro de

Micología- Dpto de Microbiología, Parasitología e Inmunología en forma conjunta con el

Hospital de Quemados. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Mayo 2017.

Quiero manifestar mi agradecimiento a algunos de quienes, directa o

indirectamente, contribuyeron al resultado de esta tesina:

A la infinita enseñanza, dedicación, interés, ánimo, valioso aporte constante y

permanente de la Profesora Dra. María Teresa Mujica, como así también de la Dra.

Fernanda Landaburu.

Al incentivo, la gratitud, la pasión por enseñar del Profesor Dr. José Oubiña, por

él, mi gran admiración y respeto.

A todos los profesores de cada una de las materias de esta Maestría, que hicieron

posible que yo, prestando una formación basada en la medicina de la evidencia, de la

emergencia, comience el largo camino de la investigación.

Al tec. Santiago Pola, la Dra. Cecilia Veciño y a la Dra. María Lujan Cuestas.

Al Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en especial

al Servicio de Laboratorio, a la colaboración, generosidad y aporte invalorable de la Dra.

Gabriela Snitman, como a sí mismo del Dr. Jaime Kovensky. A la Unidad de Cuidados

Críticos, a su jefe el Dr. José Carballido, al Sr. Director Dr. Armando Escobar y al Lic.

Sergio Kaplan.

A los que viven los procesos de mi vida, en especial a mi madre Carmen, a Daniel

mi esposo y a mi eterno amado Tomy, que siempre entienden y respetan mi inmersión en la

medicina.

Identificación molecular de especies de Candida en pacientes quemados.

I

ÍNDICE TEMÁTICO

Número

página

1 INTRODUCCIÓN.

1

1-1 Epidemiología de las infecciones fúngicas en pacientes quemados con

especial énfasis en especies de Candida.

1

1-2 Características de las especies de Candida más frecuentemente

implicadas en pacientes quemados identificación molecular.

2

1-3 Patogénesis de la quemadura.

6

1-4 Factores de Riesgo. 9

1-5 Diagnóstico. 13

1-6 Tratamiento.

14

2 HIPÓTESIS DE TRABAJO.

16

3 OBJETIVOS.

17

4 MATERIALES Y MÉTODOS.

18

4-1 Población– Muestra. Procesamiento por métodos microbiológicos

convencionales.

18

4-2 Matriz de variables. 19

4-3 Unidades experimentales o unidades de análisis. 25

4-4 Procesamiento de las muestras. 25

4-4-1 Identificación de las levaduras por los métodos microbiológicas

tradicionales.

26

4-4-2 Identificación molecular de las colonias verdes recuperadas del medio

cromogénico (CHROMagar, Candida).

26

4-4-2-1 Análisis de un amplicón doble obtenido como producto de amplificación

de C. albicans con los cebadores que amplifican el gen HWP1.

28

4-4-3 Identificación molecular del complejo de colonias rosadas recuperadas en

medio cromogénico (CHROMagar, Candida) C. parapsilosis: C.

parapsilosis, C. orthopsilosis y C. metapsilosis.

28

4-4-4 Identificación molecular del complejo de colonias purpuras-blancas

recuperadas en medio cromogénico (CHROMagar, Candida) C. glabrata,

C. bracarensis y C. nivariensis.

30


II

4.4.5 Procesamiento y análisis de los datos. 31

5 RESULTADOS. 31

5-1-1 Características de la población estudiada. 31

5-1-2 Características de las quemaduras. 32

5-1-3 Antecedentes patológicos de los pacientes quemados. 37

5-1-4 Infecciones bacterianas en pacientes quemados. 38

5-1-5 Candida Score y APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation II).

38

5-1-6 Nutrición y tratamiento de pacientes quemados.

39

5-1-7 Mortalidad en los pacientes quemados. 41

5.2 Identificación por los métodos microbiológicos convencionales de las

especies de Candida.

43

5-3-1 Identificación molecular de las colonias verdes recuperadas del medio


48

5-3-1-1 Análisis de un amplicón doble obtenido como producto de

amplificación de C. albicans con los cebadores que amplifican el gen

HWP1.

50

5-3-2 Identificación molecular del complejo C. parapsilosis.

53

5-3-3 Identificación molecular del complejo de colonias púrpuras-blancas

recuperadas en medio cromogénico (CHROMagar, Candida) C.

glabrata, C. bracarensis y C. nivariensis.

56

5-4 Muestras clínicas en pacientes quemados. 57

6 DISCUSIÓN. 60

7 CONCLUSIÓN. 74

8 RESUMEN- ABSTRACT. 78

9 ANEXO I-II. 85

10 BIBLIOGRAFÍA. 94


III


1

1-INTRODUCCIÓN.

1.1 Epidemiología de las infecciones fúngicas en pacientes quemados con especial

énfasis en especies de Candida.

La Asociación Argentina de Quemaduras informó que la incidencia de

quemaduras en la Argentina es de 5/ 1000 habitantes por año. Se supone entonces que en

nuestro país 190.000 personas por año sufren este accidente (1).

En los pacientes quemados la candidiasis es una enfermedad infecciosa

emergente, en este grupo el aumento de la sobrevida observado en las últimas décadas ha

llevado a una mayor incidencia de las infecciones, y entre ellas a la etiología fúngica (2,

3, 4, 5).

La incidencia de la infección fúngica documentada en la literatura oscila entre el

6,3 % y el 44 % y se estima que entre un 2 y un 21 % de los pacientes quemados

desarrollan una candidiasis invasora, con una mortalidad atribuible que oscila entre un 14

y un 70 %. La mortalidad asociada con colonización del tejido quemado fue de 27 % vs.

el 76 % en la candidiasis. Sin embargo, son muy escasos los trabajos que evalúan la

mortalidad atribuible a los hongos por especies fúngicas en los pacientes quemados (3, 5,

6, 7).

En la infección fúngica de los pacientes críticos quemados C. albicans es la

especie más frecuentemente implicada, aunque en los últimos años se observa un

aumento de las infecciones por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata (2,

3, 4, 5,7). Con respecto a las infecciones urinarias en estos pacientes el organismo más


2

frecuente es C. albicans (74 %), seguido de C. parapsilosis (7 %) y C. tropicalis (3 %)

(8).

1.2 Características de las especies de Candida más frecuentemente implicadas en

pacientes quemados identificación molecular.

La especie C. albicans es una levadura comensal que reside en las membranas

mucosas de las cavidades oral y vaginal, así como en el tracto gastrointestinal de los

humanos. Normalmente es inofensiva en el hospedero sano, pero su patogenicidad se

dispara en el hospedero inmunocomprometido y en aquellos con alteración de las barreras

cutáneas como los pacientes quemados. Aunque la invasión inicial depende de los

mecanismos inmunes del hospedero, C. albicans posee características intrínsecas que

promueven su habilidad de causar enfermedad. Entre sus factores de virulencia se

incluyen las adhesinas, la conversión morfogenética del microorganismo de la fase

levaduriforme a la fase filamentosa, la secreción de enzimas como proteasas y

fosfolipasas y la inmunomodulación de los mecanismos de defensa del hospedero (9).

La evolución de este microorganismo de comensal a patógeno es el resultado de

su habilidad para colonizar células epiteliales en la mucosa y factores del huésped que

promueven la invasión.

C. dublinienis es una especie que comparte características fisiológicas y

morfológicas con C. albicans. Los métodos basados en la amplificación de determinados

genes por PCR permiten su identificación en forma correcta (10). La incidencia de C.

dubliniensis en infecciones sistémicas es baja y da cuenta de solo un 2 % de los casos de

candidemias (11).


3

C. africana es considerada un aislamiento atípico de C. albicans que no forma

clamidoconidios, por lo que se ha propuesto considerarla una nueva especie dentro del

género Candida. C. africana es primariamente un patógeno recuperado de muestras

genitales y especialmente de secreciones vaginales (12). Estas especies yo variantes se

discriminan fácilmente con el uso de técnicas moleculares (10, 11, 13). En el 2001, Tietz

et al. (12) describieron a C. africana como una nueva variante de C. albicans aislada de

humanos en Angola, Madagascar y Alemania. Esta levadura se recuperó de vagina,

región perianal y muestras de piel. Posteriormente, se reportó la presencia de C. africana

en muestras de secreción vaginal aisladas de Arabia Saudita, España e Italia. Es de

destacar, la identificación de C. africana por Odds et al. (14) a partir de una muestra de

sangre proveniente de Chile, sugiriendo que esta levadura podría estar geográficamente

más difundida y presente en diversos materiales clínicos. Romeo et al. (13) describieron

un método molecular que permite discriminar entre C. albicans, C. dubliniensis y C.

africana usando un par de cebadores derivados del gen que codifica para una proteína de

la pared de la hifa 1 (HWP1: hyphal wall protein). La HWP1 es inducida durante la

formación del tubo germinativo y es característica de cada una de estas tres especies. Las

características fenotípicas compartidas entre C. albicans y C. dubliniensis han llevado en

el pasado a una incorrecta identificación de los aislamientos de C. dubliniensis y C.

albicans. En los últimos años se describieron diversos métodos fenotípicos para la

identificación de C. dubliniensis y su diferenciación de C. albicans (10, 14). Sin

embargo, variaciones fenotípicas en C. dubliniensis pueden dar lugar a dificultades para

su correcta identificación (12,15). Por ello, las técnicas moleculares son más adecuadas


4

para la exacta identificación y diferenciación de C. albicans (16, 17, 18) de las otras

especies de Candida relacionadas (10).

C. parapsilosis puede ser encontrada en la piel y en mucosas (20). Es conocida

por su capacidad para formar biopelículas en catéteres y otros dispositivos implantados

(21). Puede propagarse a través de las manos del personal de salud o en fómites; y la

persistencia en el ambiente hospitalario se asocia particularmente con candidemias

asociadas a catéteres en pacientes neutropénicos y en aquellos que reciben nutrición

parenteral (19, 22). La implementación de técnicas de control, como la higiene de manos

y la apropiada colocación del catéter (23) son medidas de importancia para disminuir las

infecciones asociadas a este patógeno nosocomial. Es considerada la menos patógena de

las especies con una mortalidad cruda atribuible del 30 %, mientras que la mortalidad

media de las otras especies alcanza al 78 % (24). C. parapsilosis es un complejo de tres

especies (C. parapsilosis sensu stricto, C. orthopsilosis y C. metapsilopsis) que los

métodos microbiológicos convencionales no pueden diferenciar. Estudios moleculares

(25), permitieron establecer que C.parapsilosis es un complejo de tres grupos (I, II y III).

Detallados estudios, que incluyen a MLST (Multilocus Sequence Typing) reconocieron a

C. parapsilosis Grupo I, C.orthopsilosis Grupo II y C.metapsilosis Grupo III.

Actualmente, se cuentan con cebadores específicos derivados de la región de los ITS

(internally transcribed spacer), esto es ITS1–5.8 rRNA–ITS2 para cada una de las

especies del complejo de C. parasilopsis que permiten su identificación (26).

La rápida identificación de las cepas involucradas en la infección y la diversidad

de los patrones genéticos circulantes son temas de importancia médica ya que su

conocimiento puede contribuir al desarrollo de nuevas estrategias para prevenir y tratar


5

las infecciones. C. parapsilosis es sensible a la mayoría de los compuestos antifúngicos

en uso actualmente, pero se han observado valores elevados de (concentración CIM

inhibitoria mínima) para las equinocandinas debido a una mutación intrínseca en el gen

FKS (gen que codifica para la glucansintetasa) (19).

C. glabrata ha surgido como un importante patógeno oportunista, puede ser

adquirido, directa o indirectamente, de las superficies ambientales contaminadas. Sin

embargo, tras el extendido y el creciente uso de terapias inmunosupresoras, junto con el

tratamiento con antibióticos (en especial el uso de piperacilina-tazobactam y de

vancomicina), la frecuencia de las infecciones de la mucosa y sistémicas causadas por C.

glabrata ha aumentado de manera significativa, en especial en pacientes ancianos o con

algún proceso oncológico subyacente.

Recientemente, se describieron dos especies muy relacionadas con C. glabrata

estas son, C. bracarensis y C. nivariensis. Estas especies son difíciles de identificar y

basado en las características fenotípicas se interpretan a todas las especies del complejo

como C. glabrata (2, 27). La identificación molecular se realiza con una PCR para el gen

RLP31 que codifica para una proteína ribosomal de 60S (28).

C. tropicalis, se puede asociar con el desarrollo de una infección invasora, pues su

nicho ecológico se encuentra especialmente en el tracto gastrointestinal en huéspedes

susceptibles (29). Afecta con más frecuencia a pacientes con enfermedad hematológica o

receptores de células progenitoras hematopoyéticas y suele adquirirse, mediante un

mecanismo de transmisión endógeno, en los primeros días de hospitalización en ausencia

de profilaxis antifúngica (30). C. tropicalis parece mostrar una mayor presencia en

neutropénicos en comparación con C. albicans y otras especies no C. albicans (31).


6

C. krusei también es un importante patógeno entre pacientes oncohematológicos y

trasplantados de células progenitoras hematopoyéticas, y en especial los que reciben

profilaxis con fluconazol. Esta especie representa el 2 al 4 % de las infecciones del

torrente circulatorio (32).

1.3 Patogénesis de la quemadura.

La lesión cutánea provocada por la agresión térmica interfiere con las funciones

que posee la piel. Estos son: el control de la temperatura corporal, por su gran superficie,

vascularización y producción de sudor, la protección de las infecciones y el control de los

fluidos corporales (33).

La gravedad de la lesión celular está determinada por tres factores

fundamentales: intensidad, duración de la exposición y la conductancia del tejido

expuesto. Por debajo de 44 °C de temperatura corporal, la capacidad de disipar el calor

del organismo impide la quemadura. Cuando la temperatura es de 44 °C, sólo si el tiempo

de exposición supera las seis horas se produce lesión celular. Por el contrario, es

necesario menos de 1 segundo para producir lesiones cuando la temperatura alcanza o

supera los 70 °C. El grado de conductancia del tejido influye, aunque es probable que lo

haga en menor medida que la potencia de la fuente térmica (34).

Existe un efecto directo de destrucción celular por el calor y la aparición de

edema en el tejido quemado. Este edema puede afectar al tejido quemado y generalizarse

en el caso de quemaduras que afectan más del 20 % de la superficie corporal total. La

presencia de edema en los tejidos quemados provoca una disminución de la volemia que

se agrava por una evaporación masiva asociada a la pérdida de la regulación

hidroelectrolítica que normalmente efectúa la piel íntegra. Tras la quemadura la respuesta


7

edematosa tisular sigue una evolución por fases. Inicialmente aparece un incremento de la

permeabilidad prácticamente inmediato por la liberación de histamina, que continúa con

una fase retardada que se prolonga entre 8 y 48 horas. La respuesta retardada tiene dos

efectos fundamentales, la lesión directa a las células endoteliales y el aumento de la

permeabilidad, que permiten el paso de células y macromoléculas que se mantienen días

después de la lesión (35).

Se han involucrado numerosos efectores locales del edema, entre éstos, la

histamina que es un factor importante también en la fase de respuesta retardada

provocando no sólo edema en el área quemada, sino también a distancia, la serotonina y

los derivados de la acción de la ciclooxigenasa sobre el ácido araquidónico, como los

leucotrienos y los tromboxanos. El ácido araquidónico puede estar involucrado en la

vasoconstricción renal observable tras las quemaduras y en los trastornos hemodinámicos

y reológicos (36).

Se produce una masiva activación del complemento a través de la vía alterna que

incluso lleva al agotamiento del sistema, con el riesgode desencadenar infecciones. Los

radicales libres de oxígeno están involucrados en la lesión endotelial, hay un incremento

de la actividad de estos y de la activación de los neutrófilos y macrófagos. Este

mecanismo no sólo sucedería a nivel local, sino que, tendría un importante papel en la

producción del daño térmico sistémico. Por ejemplo, en las lesiones agudas de la mucosa

gástrica, en la lesión endotelial pulmonar y la hemólisis de los glóbulos rojos (37). Los

leucocitos polimorfonucleares se adhieren a la pared de los vasos, se acumulan en las

lesiones y aumentan la resistencia venosa. Todo esto produce edema, incremento en la

viscosidad de la sangre, aumento del volumen celular sanguíneo en vasos pequeños


8

generando trombosis, es decir la zona de hiperemia y de estasis puede convertirse en una

zona de coagulación.

La disfunción cardíaca posquemadura se ha relacionado con una lesión secundaria

a radicales libres (38).

Las endotelinas se producen como respuesta del endotelio a la lesión, a la

isquemia o a mediadores inflamatorios, generando una acción vasoconstrictora renal y

pulmonar con efecto broncoconstrictor, ulcerogénico e inotrópico cardíaco negativo. Los

niveles sistémicos de endotelinas en pacientes con quemaduras que afectan más del 20%

de la superficie corporal total son al menos cinco veces mayores que los de los

voluntarios sanos. Asociado a esto se han observado grandes incrementos de

prostaglandina E2 (39). La fuga proteica en los tejidos quemados es causa de la

disminución en la presión oncótica del plasma y causa edema a distancia en los tejidos

sanos, incluido el pulmón, en los cuales se produce pérdida de agua y solutos de

moléculas pequeñas (40).

Tras la quemadura se observa que existe translocación intestinal. Se producen

cambios hemodinámicos que afectan a la microcirculación del tubo digestivo, lo que

provoca la aparición de lesiones en la mucosa gástrica (41), y una disminución de un 50%

del flujo mesentérico, sin disminución del gasto cardíaco, ni de la presión arterial media,

ni del flujo urinario. La vasoconstricción gastrointestinal posquemadura disminuye el

aporte mesentérico de oxígeno y hace caer el pH de la mucosa intestinal. Con ello se

elevan los niveles de endotoxina en la vena mesentérica superior, quizá reflejando que

existe un incremento en la permeabilidad intestinal a las moléculas tanto de alto como de

bajo peso molecular (42). Desde un punto de vista clínico, lo verdaderamente importante


9

es que se demostró la existencia de correlación entre el aumento de la permeabilidad y la

tasa de infecciones tempranas, consideradas éstas como las que ocurren en las primeras

dos semanas posquemadura (43).

Los impulsos aferentes originados en las zonas lesionadas al llegar al hipotálamo

aumentan el nivel de catecolaminas y la alteración de la relación entre insulina y

glucagón originan un aumento del metabolismo, con el consecuente aumento del

consumo de oxígeno.

1.4 Factores de Riesgo.

En estos pacientes coexisten numerosos factores de riesgo conocidos para la

colonización e infección por Candida.

1-El uso de catéteres intravasculares: el CDC (Centers for Disease Control and

Prevention), ha demostrado que las unidades de quemados de cuidados intensivos

(UCI) tienen las tasas más altas de infección del torrente sanguíneo principalmente en

pacientes con catéteres venosos centrales (44). La colonización del catéter cercano al

área quemada es más frecuente, por lo que debe evitarse la inserción sobre dicha área

o hacer recambios frecuentes. Se ha planteado también el cambio periódico de las

vías como prevención de las bacteriemias relacionadas. Sin embargo, esta rotación de

catéteres en forma sistemática es controvertida (45).

2-La ventilación mecánica invasiva por más de 48 hs (15): la quemadura

directa y la inhalación, son causas de lesión tóxica y química del epitelio

traqueobronquial como consecuencia de la quemadura. Esto origina el síndrome de

distress respiratorio agudo, aumentando así el riesgo de infección. Las temperaturas

de más de 150 ºC, causan lesiones directas en cara, orofaringe y vía aérea superior por


10

encima de las cuerdas vocales. Esto es debido a la gran capacidad de absorber calor

que poseen la nasofaringe y orofaringe. En presencia de vapor (que posee una

capacidad de almacenar calor 4000 veces superior a la del aire), o cuando las

temperaturas son superiores a 500 ºC, es posible la afectación de la vía aérea por

debajo de las cuerdas. El calor provoca una lesión inmediata en la mucosa que se

traduce en eritema, edema (compromete la permeabilidad de la vía aérea, e impide

abrir la boca o extender el cuello) y ulceración.

Las lesiones por inhalación (LIH), son de mayor gravedad que las producidas por

calor. La afección puede localizarse en las vías aéreas superiores, inferiores o ambas,

influyendo en la localización la solubilidad y el tamaño de las partículas, así como la

duración de la exposición. La presencia de LIH en un quemado aumenta la mortalidad

relacionada con la edad y el tamaño de la quemadura en un 20 % a 40 %, en diferentes

series y si además hay una neumonía, se incrementa en un 60 % por encima del estimado

por la edad y la extensión de la quemadura. La mortalidad de la LIH sin quemadura fue

de 10% pero, en los que además había quemaduras fue de 30 % a 50 % (46).

3-La extensión de la superficie corporal, profundidad de la quemadura, el

índice de Garcés y el sitio de la quemadura: con una superficie total afectada superior

al 30 % aumenta el riesgo, al igual que con una quemadura tipo B. Según algunos

autores, el riesgo de adquisición de infección micótica disminuye con una cobertura

precoz del área de la quemadura con injertos (2, 4).

La escarectomía del tejido necrótico se ha mencionado como un factor protector

de infección. Lloyd et al. informaron que la incidencia de sepsis descendió del 6 % al 1 %


11

con la incisión temprana y constataron una reducción significativa en la mortalidad con la

escarectomía precoz, en comparación con el tratamiento quirúrgico convencional.

En pacientes con quemaduras, el sitio más común de infección por hongos es la

propia quemadura, aunque los pacientes también presentan infección de las vías

respiratorias y urinarias. Debemos destacar que es poco frecuente el aislamiento fúngico

en hemocultivos .

Los pacientes con mayor superficie corporal total quemada que deben ser

sondados, son propensos a mostrar infección urinaria por hongos levaduriformes en

forma más temprana.

4-Presencia de infecciones bacteriana previas o concomitantes y el uso previo

de antimicrobianos, alteran la flora del tracto gastrointestinal, la de la piel y promueven

el crecimiento de levaduras (47, 48). El injerto se considera el mejor tratamiento

definitivo y ha resultado útil en la prevención de las infecciones (49).

5-La nutrición parenteral total.

6- Alteraciones del sistema inmunológico, así como la terapia con esteroides.

Las células T CD4+ y las Th17 son productoras de la citoquina IL-17, descripta

recientemente como efectora en la resistencia antifúngica del huésped (16). Después de

una lesión por quemaduras es elevada la producción de citoquinas pro y antiinflamatorias

(50). La IL-10, una citoquina comúnmente detectada en el suero de pacientes quemados,

se demostró que era inhibitoria sobre la generación de células Th17. La falta de acción de

las células Th17 en pacientes con quemaduras graves puede explicar la mayor

susceptibilidad a las infecciones por especies de Candida.


12

La IL-10 se asocia con la aparición de sepsis y de una alta tasa de mortalidad en

pacientes con quemaduras graves. Durante la infección, IL-10 inhibe la actividad de las

células Th1, células NK y macrófagos, todos los cuales juegan un papel en el control

óptimo del patógeno invasor (18). La IL-10 permite la evasión de Candida spp. de la

defensa del huésped y se asocia a la persistencia de la infección del patógeno.

7-La profilaxis de la úlcera de estrés, con inhibidores de la bomba de protones

y/o ranitidina.

8-APACHE II (Score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) -

Candida Score. Los pacientes con mayor riesgo de candidiasis invasora son aquellos

críticamente enfermos, con más de un factor de riesgo, y que presentan puntajes elevados

en las escalas de (APACHE II). Este score es un sistema de valoración pronóstica de

mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra

la vida del paciente. Se fundamenta en la determinación de las alteraciones fisiológicas y

de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad. Este

índice es válido para un amplio rango de diagnósticos, fácil de usar y que puede

sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de las UCI (51). El índice APACHE II

es calculado en el momento del ingreso de internación del paciente, por lo tanto brinda

un perfil momentáneo del estado, no pudiendo aportar información dinámica (52).

Un grupo español ha desarrollado un sistema de puntuación (score) que permite

identificar a los pacientes críticos no neutropénicos, con sospecha de candidemia, que se

beneficiarían con un tratamiento antifúngico temprano. El Candida Score se basa en el

valor predictivo de diferentes factores de riesgo previamente demostrados. La puntuación

asignada para cada factor de riesgo es: nutrición parenteral 1, cirugía previa 1,


13

colonización multifocal por Candida 1 y sepsis grave 2. Según los autores del estudio, un

Candida Score superior a 2,5 puede seleccionar a los pacientes que se beneficiarían de un

tratamiento antifúngico temprano (sensibilidad del 81 % y especificidad del 74 %).

Posteriormente, se validó de forma prospectiva este índice y se demostró la hipótesis de

que menos del 5 % de los pacientes con un Candida Score menor de 3 desarrollan una

candidiasis (53).

9- La hospitalización en la UCI permite la trasmisión horizontal de Candida, el

riesgo de contraer y transmitir infecciones fúngicas de su entorno inmediato en una

unidad de quemados y durante el tiempo de su hospitalización, y la colonización por

Candida constituyen todos factores de riesgo independientes para el desarrollo de la

candidiasis invasiva (27). Entre el 3 y el 60 % de los pacientes pueden ser colonizados

por Candida spp. durante la hospitalización y menos de 5% de ellos desarrollará una

candidemia. El grado de colonización por Candida en los pacientes críticos puede

predecir el desarrollo de infecciones posteriores. Se sugiere que la presencia de Candida

spp. en más de dos sitios del cuerpo puede justificar el inicio de la terapia antifúngica

(54).

1.5 Diagnóstico.

Para el diagnóstico de las infecciones en quemados resultan importantes las

técnicas histopatológicas. La prueba de Papanicolaou mostró aceptable sensibilidad y

especificidad. Esto ha llevado a sugerir que se puede confiar en la citología para iniciar el

tratamiento antifúngico en forma empírica para reducir demoras por la confirmación del

cultivo. Di Lonardo y col. constató la infección fúngica en el examen histopatológico en

16 de 176 muestras de biopsias en 40 pacientes (55).


14

Mc Manusetal llevó a cabo la comparación de la microbiología cuantitativa y de la

histopatología en biopsias de heridas por quemaduras encontrando una concordancia de

96,1% entre cultivos negativos y ausencia de infección invasiva. En contraste, sólo el

36% de las muestras con cultivos positivos muestran un equivalente histológico (56).

Resulta así, inconstante la correlación entre la histopatología y la identificación de los

hongos por cultivo (57).

1.6 Tratamiento.

El tratamiento inicial adecuado del paciente quemado, que disminuye la morbi-

mortilidad, se basa en tres pilares: 1-la resucitación hídrica precoz del shock

hipovolémico secundario a las quemaduras, mediante diferentes fórmulas (estabilización

hemodinámica sistémica y local). 2-asegurar la ventilación y oxigenación (intubación

orotraqueal en LIH o estado de shock). 3-el tratamiento quirúrgico (bañoterapia,

debridamiento, escarectomía, escarotomía).

Las lesiones vasculares que se producen en las quemaduras tienen gran

importancia. Por una parte, se observan lesiones producidas directamente por el calor y,

por otro lado, las producidas por la vasoconstricción, la agregación plaquetaria y la

activación del sistema de coagulación que tiene lugar inicialmente. Así, la posibilidad de

restauración de la herida va a estar directamente relacionada con la afectación mayor o

menor de los vasos dérmicos, lo que va a influir en la producción de tejido de granulación

que colabora en la reparación por cicatrización de las quemaduras. En aquellos casos en

los que la zona quemada no comprometa a todo el espesor de la piel se inicia un proceso

(favorecido por el ambiente anóxico de la herida) que afecta a la formación del tejido de

granulación, con proliferación fibroblástica y de macrófagos que segregan factores


15

angiogénicos estimuladores de la formación de la red capilar a partir de los vasos no

dañados, lo que dará lugar al soporte suficiente para la reepitelización de la superficie por

multiplicación de las células epiteliales.

Cuando la quemadura afecta a todo el espesor cutáneo, la producción de tejido de

granulación es más lenta, circunstancia que facilita la posibilidad de infección, además de

dificultar la reepitelización al estar afectados también los anexos cutáneos. En estos casos

es necesario ayudar a la cicatrización con injertos.

La escisión de la escara (debridamiento) debe realizarse tan pronto como sea

posible. Idealmente, siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permita, la

escisión quirúrgica de la quemadura debe realizarse dentro de las primeras 72 horas (entre

el segundo al quinto día posquemadura). Las ventajas de la realización de esta escisión

precoz estriban, por un lado, en la esterilidad de la escara y, por otro, en que a partir de

las 72 horas posquemadura, se desarrolla una respuesta hiperémica a la inflamación que

puede asociarse a una mayor pérdida sanguínea durante el acto quirúrgico (58).

El tratamiento tardío abarca: 1- el tratamiento quirúrgico donde se diferencia la

bañoterapia, el debridamiento, escarectomías, escarotomias, fasciotomías e injertos. 2- el

tratamiento farmacológico.

La infección por Candida puede ocurrir entre la primera y tercera semana después

de la quemadura. El reconocimiento y el tratamiento de estas infecciones con terapias

antifúngicas puede resultar en la disminución de la morbilidad y mortalidad asociada a

estas infecciones en pacientes con quemaduras (59).


16

Así, Morrell et al. (60) comunicaron que, en los pacientes con candidemia, un

retraso del tratamiento superior a 12 horas o la administración de un antifúngico

inadecuado era suficiente para observar un aumento significativo de la mortalidad.

Para lograr una importante reducción de la colonización bacteriana, disminuir el

riesgo de sepsis y de muerte, es prioritario combinar la escisión de la quemadura, con el

injerto de piel y la aplicación de antimicrobianos tópicos eficaces (61). Se usan, la crema

con sulfadiazina de plata, eficaz contra microorganismos incluyendo Pseudomonas spp.

con efectos secundarios mínimos, y el acetato de mafenida, que tienen actividad de

amplio espectro y penetra el espesor completo de la escara. Se ha postulado que el uso de

agentes antimicrobianos tópicos ha contribuido a un cambio en el espectro de los

microorganismos hacia una mayor importancia de los hongos como patógenos en

unidades de quemados (62).

El tratamiento farmacológico para la infecciónes fungicas se basa principalmente

en tres clases de drogas: a- polienos (anfotericina B (AMB), nistatina), b- azoles de

espectro extendido (fluconazol, itraconazol, voriconazol) y c- equinocandinas. Azoles y

equinocandinas son eficaces y menos tóxicos que la anfotericina B para el tratamiento de

pacientes con candidemia (29).

2-HIPÓTESIS DE TRABAJO.

Los pacientes quemados son susceptibles a las infecciones por especies de

levaduras y en particular por Candida. Existe correlación entre la identificación de las

levaduras por métodos convencionales de laboratorio y por medio de reacciones de

amplificación de la polimerasa en cadena (PCR). Los datos de las historias clínicas se


17

relacionaron con las causas de quemadura, edad, sexo, extensión de la superficie,

profundidad, antecedentes patológicos, infecciones concomitantes, muestras clínicas y

tratamientos en los pacientes.

3-OBJETIVOS.

-Caracterizar a la población de los pacientes quemados según antecedentes

personales: edad, datos clínicos (por ejemplo antecedentes patológicos, superficie

corporal quemada, profundidad y se consignara cual fue la causa del accidente).

-Determinar la incidencia de la infección por especies de Candida en la población

de quemados.

-Establecer la prevalencia de las distintas especies de Candida. en la población

estudiada.

-Identificar mediante técnicas moleculares a C. albicans, C. dubliniensis y C.

africana, C. tropicalis, Complejos de C. parapsilosis (C. parapsilosis sensu estricto, C.

orthopsilosis y C. metapsilosis) y de C. glabrata (C. glabrata, C. bracarensis y C.

nivariensis) en los materiales clínicos estudiados.

-Comparar las identificaciones microbiológicas convencionales con los métodos

moleculares.

-Determinar la mortalidad para el complejo C.parapsilosis, C.glabrata

C.albicans y C.krusei en la población estudiada.


18

4-MATERIALES Y MÉTODOS.

4.1 Población– Muestra-Procesamiento por métodos microbiológicos

convencionales.

La población blanco de este estudio fueron los pacientes quemados con infección

fúngica documentada, internados durante el período comprendido entre enero 2011 y

diciembre del 2014 en el área de internación de Cuidados Críticos del Hospital Municipal

de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

Los datos se recuperaron de las historias clínicas de los pacientes y los aislamientos

fúngicos se obtuvieron de la colección de cultivo de especies de Candida que el

Laboratorio del Hospital de Quemados conserva a -20 ºC.

Criterios de inclusión: pacientes quemados adultos, mayores de 18 años de edad,

de distinto sexo, con evidencia clínica de infección fúngica documentada obtenida de una

muestra representativa: biopsia del tejido viable profundo quemado y/o hemocultivos y/o

urocultivos y/o aspirado traqueal y/o cultivo de punta de catéter venoso central. La

evidencia clínica de infección, fue definida en base a los signos y síntomas de infección

como: fiebre, inadecuada perfusión periférica, alteración del estatus neurológico,

disminución en el ritmo diurético, drenaje de material purulento, eritema o edema del

margen de la superficie quemada, separación inesperada de la escara, necrosis localizada,

lesiones vesiculares y/o falta de adherencia de los injertos. La presencia de infección se

confirma por el aislamiento microbiológico en muestras de biopsia del tejido viable

profundo quemado y/o hemocultivos y/o urocultivos y/o aspirado traqueal y/o cultivo de

punta de catéter venoso central.

Criterios de exclusión: pacientes neutropénicos (recuento < 500

neutrófilos/mm3) y menores a 18 años de edad.


19

Aislamientos clínicos: los aislamientos clínicos que se estudiaron provienen de

diferentes muestras clínicas de los pacientes quemados: hemocultivo, muestra respiratoria

(aspirado traqueal), orina, biopsia de tejido quemado viable y cultivo de la punta de

catéter venoso central.

4.2 Matriz de Variables.

-Obtención de datos: Se diseñó un cuestionario estandarizado que fue

completado a partir de los datos obtenidos de las historias clínicas (edad, sexo,

antecedentes patológicos, porcentaje de superficie corporal quemada, profundidad y

localización de la quemadura, lesión por inhalación, causa de quemadura, muestras

clínicas que permitieron la documentación de la infeccion, naturaleza del tratamiento

quirúrgico, colocación de vías venosas centrales, tipo de nutrición, intubación

orotraqueal, uso de antibióticos, antimicóticos, uso de inotrópicos, riesgo de infección

bacteriana, patologías concomitantes, días de internación, score de mortalidad –APACHE

II, Candida Score- y mortalidad (Anexo I). Se definió para las variables, en forma teórica

y operativa, especificando una valoración posible para cada una de ellas. (Anexo II).

-Cálculo de Extensión de la Quemadura:

Los métodos de cálculo de dicha extensión que se usó en este trabajo fueron:

A) Regla de la palma de la mano del paciente: es un método rápido y aproximado.

La palma de la mano de cada paciente equivale al 1% de su superficie corporal

(63).

B) Regla de los nueves: se muestra en el siguiente esquema (64).


20

Esquema de estimación de la quemadura, utilizando la regla de los nueves.

En este trabajo, se dividió la extensión de quemadura de superficie corporal de

manera aleatoria en 5 grupos representados con números abstractos del 0 al 4. Estos

grupos de extensión son: 0= 0%-10%; 1=11%-30%; 2=31%-50%; 3=51%-70%; 4=71%-

100%.

-Cálculo de la profundidad de la Quemadura:

Se las clasifica en grados (I al IV) o en tipos A-AB y B.

En este estudio elegimos categorizar por grados del I al IV.

Grado I: Son las más leves, y el ejemplo más frecuente son las quemaduras por

exposición a los rayos ultravioletas del sol, que rara vez tienen significado clínico. Se

trata de lesiones epidérmicas con áreas eritematosas producidas por la vasodilatación de

los capilares dérmicos, y dolorosas debido a que las terminaciones nerviosas, aunque

permanecen intactas, están irritadas por el edema intersticial. Curan espontáneamente sin

cicatriz pero pueden dejar una zona de hiperpigmentación.

Grado II: Se dividen en superficiales y profundas. Las superficiales afectan a la

epidermis y a la dermis papilar. La característica de este grado es la formación de

ampollas por el depósito de exudado que sale al intersticio desde los capilares dilatados y


21

con lesiones endoteliales producidas por el calor. Por debajo de la ampolla la quemadura

tiene color rojo intenso, siendo más dolorosa que las anteriores, pero si no existen

complicaciones se reepitelizan en dos semanas (63, 65).

En las profundas la quemadura afecta a la dermis reticular pero respeta parte de

los anexos cutáneos. También son de color rojo, aunque menos intenso que en las

anteriores, no hacen ampollas y son poco dolorosas o indoloras debido a la destrucción de

las terminaciones nerviosas; sin embargo, está conservada la sensación de presión al

encontrarse estos receptores situados más profundos que el área lesionada. La curación es

más retardada (hacia la tercera semana) y la reepitelización más lenta. En estas

quemaduras se pueden producir cicatrices hipertróficas.

Grado III: Afectan a todo el espesor de la piel y tienen un color variable, marrón,

amarillo o blanquecino, con una consistencia parecida a cartón; pueden verse vasos

trombosados. Si la quemadura se extiende a mayor profundidad que la zona donde están

las glándulas sebáceas, la curación sólo se puede hacer por la proliferación epitelial desde

los bordes no afectados y se produce una considerable contractura causada por el tejido

fibroso. Para acelerar la curación y reducir la incidencia de contractura si la quemadura es

mayor de 1-2 cm se debe hacer un injerto.

Grado IV: Son aquellas que afectan a estructuras profundas, músculos, tendones

o huesos, o bien son aquellas no profundas, pero muy extensas y que afectan a zonas

como cara, cuello, axila, pies o genitales. En estas quemaduras el tratamiento será el

desbridamiento, siendo necesaria, en ocasiones, la amputación de un miembro (65).

Superficial- tipo A: Eritema. Hiperalgesia. Flictenas. Buen relleno capilar.


22

Intermedia-tipo AB: Hipoalgesia. Lecho rosado, pálido o moteado. Flictenas o

no (signo del dedo positivo). Regular a nulo relleno capilar.

Profunda- tipo B: Analgesia. Lecho blanco, pardo, marrón. Escara dura. Nulo

relleno capilar.

Prueba del relleno capilar: Se ejerce presión sobre la superficie quemada y se

obtendrá o no retorno circulatorio, según la profundidad de la lesión, salvo estado de

shock.

Signo del dedo: Ante la falta evidente de ampollas, se presiona con el dedo la

zona quemada y se arrastra la piel con el objeto de desprenderla, dejando en descubierto

un lecho cruento rosado pálido o blanquecino propio de quemaduras intermedias (61).

-Tratamiento quirúrgico.

Desbridamiento simple: eliminación de todas las flictenas, restos epidérmicos y

material adherido a la quemadura. Requiere tan sólo la eliminación del tejido no viable,

seguida de un frotado de la herida con solución salina templada y de la aplicación de

antibióticos tópicos como la sulfadiazina argéntica para controlar el crecimiento

bacteriano en la quemadura. La aplicación de antibióticos tópicos activos contra los

gérmenes patógenos tan pronto como sea posible resulta de gran importancia, ya que

datos experimentales y clínicos indican que existe crecimiento bacteriano a las 6 horas

tras la quemadura.

La eliminación precoz de las áreas quemadas y su cobertura, ya sea temporal o

definitiva, minimizan de forma significativa el riesgo de complicaciones infecciosas y en

consecuencia la mortalidad.


23

Las quemaduras que afectan sólo a la dermis superficial (grados I y IIA) curan

dentro de las 3 primeras semanas sin dejar apenas secuelas funcionales o estéticas,

gracias a que las células epiteliales residuales, que quedan ancladas en la profundidad de

la dermis, permiten una rápida regeneración celular (66).

En líneas generales podemos decir que el tratamiento quirúrgico precoz de las

quemaduras constituye el procedimiento de elección en aquellas quemaduras dérmicas

profundas (grado IIB) de extensión significativa, así como las de espesor total (grado III)

y subdérmicas (grado IV), en las que la destrucción de la totalidad de las células basales

de la dermis imposibilitaría la curación espontánea de la quemadura en las primeras tres

semanas (67).

Todos los tipos de quemaduras deben cubrirse con gasa vaselinada para evitar la

profundización por desecación.

Escarectomía: esto es la eliminación de la escara (tejido cutáneo desvitalizado

cuyo componente principal es la piel y a veces el tejido subyacente, que se tornan duros,

secos y de un color blanco perlado, grisáceo o negruzco). Existen dos tipos de

escarectomías, la escisión tangencial (eliminar láminas de tejido no viable hasta obtener

un tejido viable, sangrante, apto para injertar) y la escisión a fascia (eliminación de la piel

y tejido subcutáneo siguiendo el plano superficial) (58).

Escarotomías: incisión quirúrgica de un tejido necrótico producido por una

quemadura grave. Es necesaria para evitar que el edema aumente la presión intersticial

que pueda afectar a la repleción capilar, producir isquemia o que impida la expansión

torácica y que comprometa la ventilación (figura 1).


24

Figura 1: Escarotomía de tronco en hombre de 20 años con 70% de supericie corporal quemada. Se visualizan dos incisiones longitudinales paralelas en sentido craneocaudal

en todo el espesor de la escara.

Indicaciones: quemaduras profundas (tipo B) circulares en los miembros y el cuello

quemaduras tóraco-abdominales con mala excursión respiratoria (58).

Fasciotomías: incisión quirúrgica de una fascia o aponeurosis para aliviar la

tensión o presión y tratar la pérdida resultante de la circulación a un área de tejido o

músculo así mejorar síndromes compartimentales por edema muscular inextensible que

compromete la circulación profunda (figura 2).

Indicaciones: quemadura eléctrica directa, quemadura profunda (carbonizaciones), para

determinar amputaciones posteriores, quemaduras en las que se efectuaron escarotomias

tardías (63).

Figura 2: Fasciotomía del antebrazo correspondiente al compartimiento anterior: se

observa la incisión longitudinal de la fascia o aponeurosis, quedando al descubierto el

compartimiento muscular y de tendones.


25

Cobertura de la herida: una vez eliminada la escara, y tras obtener un lecho de

tejido viable, se ha de proceder a la cobertura de la herida. Para ello, disponemos de

diferentes métodos que pueden ofrecer ya sea una cobertura definitiva, como los

autoinjertos; o temporal, como los sustitutos de piel (58).

Autoinjertos: siempre que se disponga de piel sana suficiente, debe realizarse la

cobertura de la quemadura mediante autoinjertos. A las áreas de donde se obtiene piel se

denominan zonas donantes, la piel debe ser obtenida de todas aquellas zonas no

quemadas excepto la cara y las manos (66).

Sustitutivos de piel: en los grandes quemados, donde la disponibilidad de piel para

una cobertura definitiva es escasa, puede recurrirse al empleo de sustitutos de piel como

cobertura temporal de las zonas cruentas hasta disponer de autoinjertos suficientes.Estos

son: los homoinjertos, injerto realizado con un tejido de otro individuo de la misma

especie que el sujeto que lo ha de recibir; los heteroinjertos (por ej: piel de cerdo) y por

último los injertos de cadáver (aloinjertos) que constituyen una excelente cobertura

temporal ya que, además de proteger a la quemadura de la desecación, presenta

propiedades antibacterianas que contribuyen a evitar la infección (67).

4.3 Unidades experimentales o unidades de análisis.

Cultivos de Candida spp constituyeron la muestra en estudio obtenidos de

pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión anteriormente mencionados.

4.4 Procesamiento de las muestras.

Se procedió a cultivar una suspensión de la colonia de Candida spp en solución

fisiológica estéril proveniente de pacientes quemados, durante 48 hs a 37 °C en el medio

CHROMagar Candida (CHROMagar Candida Company, Paris, France). Este medio


26

cromogénico permite evidenciar la presencia de levaduras, las posibles asociaciones entre

ellas y por el color de las colonias y su aspecto lograr la identificación microbiológica de

cierto número de especies de Candida.

4.4.1 Identificación de las levaduras por los métodos microbiológicos tradicionales.

Los aislamientos se identificaron de acuerdo al color de las colonias desarrollado

en el medio cromogénico y al estudio micromorfológico en lámina con agar leche con

Tween 80 al 1 % (68). A las colonias verdes se les estudió la producción de

clamidoconidios sobre medio de Staib para la eventual identificación de C. dubliniensis

(10, 69). A las colonias púrpuras, que no formaron seudohifas en la lámina en agar leche

con Tween 80 al 1 % se les investigó la asimilación de trehalosa y sacarosa para la

eventual identificación de C. glabrata mediante el uso de tabletas de diagnóstico (Rosco

Diagnostica A/S, Dk 2630 Taastrup) (70). Por último, se completó la identificación de las

levaduras mediante el uso del método semiautomatizado API ID32C (BioMérieux,

Francia). Las levaduras obtenidas se conservaron a -20 °C en agua destilada a

temperatura de 4 °C para los posteriores estudios moleculares.

4.4.2 Identificación molecular de las colonias verdes recuperadas del medio


El ADN genómico se extrajo durante el proceso de amplificación por PCR (71,

72). La PCR se realizó con los siguientes cebadores CR-f: 5′-

GCTACCACTTCAGAATCATCATC-3′/ CR-r: 5′-GCACCTTCAGTCGTAGAGACG-

3′ y con el empleo de la siguiente mezcla de reacción: buffer PCR 1X, 0,200 mM de

desoxirribonucleósidos trifosfato (dNTPs); 0,4 µM de cada iniciador, 10 µl de suspensión

de levadura, 1,25 U de Taq DNA Polimerasa (Life Technologies Corp.), en un volumen


27

final de reacción de 50 µl. La amplificación se realizó en un termociclador (Minicycler

DNA thermal cycler, TM MJ Research Inc. USA) con las siguientes condiciones de

ciclado: desnaturalización del ADN a 95 °C por 5 min, 30 ciclos de 94 °C por 45 s, 53 °C

durante 60 s y extensión a 72 °C por 90 s; y una extensión final a 72 °C por 10 min (13).

Los productos de PCR se sembraron en un gel de agarosa 1,3 % pv en buffer TBE (Tris-

Borato-EDTA) teñido con bromuro de etidio (0,5 µg/ml) junto a un marcador de peso

molecular de 100 pb. El fraccionamiento electroforético se realizó a 100V durante 60

min. El tamaño esperado de de los amplicones es de 569 pb para C. dubliniensis, 941 pb

para C. albicans y 700 pb para C. africana. Luego de la corrida electroforética se

visualizaron las bandas en un transiluminador de UV. Como controles positivos se usaron

a C. albicans ATCC 90028 y C. dubliniensis del Centro micología Facultad de Medicina

UBA inscripta en el GenBank como FJ8116791.1.

Las reacciones se realizaron en un volumen final de 50 µl siguiendo las condiciones

indicadas en la tabla 1.

Solución stock solución de trabajo µl por tubo

H2O 31,45

Buffer PCR 10 x 1x 5 µl

Mg2Cl 50mM 1,5mM 1,5 µl

dNTP 10mM 0,200 mM 1µl

Cebadores CR-F 50 mM 0,4µM 0,4µl

Cebadores CR-R 50 mM 0,4µm 0,4µl

Taq DNa polimerasa 5U/ml 1.25 U 0,25 µl

Suspensión de levadura 10 µl

Tabla 1: Mezcla de reacción para amplificar el gen HWP1 mediante PCR.


28

4.4.2.1Análisis de un amplicón doble obtenido como producto de amplificación de C.

albicans con los cebadores que amplifican el gen HWP1.

El producto de amplificación por PCR del gen HWP1 de un aislamiento de C. albicans

que presentó doble banda en el gel de agarosa se envió a secuenciar a Macrogen

(Macrogen Company South Korea). El producto de PCR mencionado se clonó en un

vector, se transformó en Escherichia coli y se aislaron 10 clones para la posterior

purificación y secuenciación de la con el primer M13F.

Las secuencias obtenidas se editaron y se eliminó la correspondiente al vector

(vector contamination (vecscreen) de baja calidad. Con estas secuencias se realizó un

Blastn (National Center for Biotechnology Information [NCBI] Internet homepage

http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/) y un alineamiento múltiple con los genes RBT1 y HWP1.

Además, se estableció sobre la secuencia del gen HWP1 correspondiente a C. albicans

número de acceso al Genbank XM 704869 el pegado de los primers (CR-f y CR-r) y el

tamaño de bases del amplicón esperado. Asimismo, se construyó sobre la secuencia del

gen RBT1 de C. albicans número de acceso al Genbank AF254142 el pegado de los

primers (CR-f y CR-r) y el tamaño de bases del amplicón esperado.

4.4.3 Identificación molecular del complejo de colonias rosadas recuperadas en

medio cromogénico (CHROMagar, Candida) C. parapsilosis: C. parapsilosis, C.

orthopsilosis y C. metapsilosis.

El ADN genómico se extrajó durante proceso de amplificación por PCR (71, 72).

La PCR se realizó con los cebadores CPDET (5´-ACAAACTCCAAAACTTCTTCCA-

´3) y CTS1R (5´-TCTTTTCCTCCGCTTATTGATATG-3´) que permitirán la

confirmación del aislamiento como C. parapsilosis. Se usarán además pares de cebadores

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/tools/vecscreen/

http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/)%20y


29

específicos CPAF-CPAR (5´-TTTGCTTTGGTAGGCCTTCTA-´3;

5´GAGGTCGAATTTGGAAGAAGT-´3), CORF-CORR

(5´TTTGGTGGCCCACGGCCT-´3; 5´-TGAGGTCGAATTTGGAAGAATT-´3) y

CMEF-CMER (5´-TTTGGTGGGCCCACGGCT-´3; 5´-

GGTCGAATTTGGAAGAATGT-´3) para C. parapsilosis sensu stricto, C. orthopsilosis

y C. metapsilosis, respectivamente (25). La reacción de amplificación por PCR se

optimizó en el laboratorio con las siguientes condiciones: desnaturalización del ADN a

95 °C por 5 min, seguido de 30 ciclos de 95 °C por 1 min, 63 °C por 1 min y 72 °C por 1

min con una extensión final a 72 °C por 10 min (3). Los productos de PCR se separararon

por electroforesis en gel de agarosa 1,3 % pv. El tamaño de los amplicones con CPAF-

CPAR es de 379 pb para C. parapsilosis sensu stricto, de manera similar el tamaño del

amplicón con CORF-CORR y CMEF-CMER es de 367 pb y 374 pb para los productos

de PCR de C. orthopsilosis y C. metapsilosis, respectivamente. Se usaron como cepas

controles C. parapsilosis ATCC 22019, C. metapsilosis Dmic 134285 (Instituto

Malbrán), C. metapsilosis NRRL Y- 48469, C. orthopsilosis Dmic 113916 (Instituto

Malbrán) y C. orthopsilosis NRRL Y-27733. Las reacciones se realizaron en un volumen

final de 50 µl siguiendo las condiciones indicadas en la tabla 2.


30

Solución stock solución de trabajo µl por tubo

H2O 31,25 µl


Mg2Cl 50mM 3mM 3 µl

dNTP 10mM 0,1 mM 0,5µl

Cebadores 50 µM 10 µM 0,2µl

Cebadores 50 µM 10 µM 0,2µl



Tabla 2: Mezcla de reacción para la amplificación por PCR de la región de los ITS para

las levaduras del complejo C. parapsilosis.

4.4.4 Identificación molecular del complejo de colonias purpuras-blancas (27)

recuperadas en medio cromogénico (CHROMagar, Candida) C. glabrata, C.

bracarensis y C. nivariensis.

El ADN genómico se extrajó durante proceso de amplificación por PCR (71,72).

La PCR se realizó con los cebadores (RPL31cgF 5’-

GCCGGTTTGAAGGACGTTGTTACT-3’ y RPL31cgR 5’-

GAACAATGGGTTCTTGGCGT-3’). La reacción de amplificación se realizó en un

volumen de reacción de 50 μl conteniendo 1x de buffer de PCR, 0,5 μM de cada cebador,

0,25 mM de cada desoxirribonucleósidotrifosfato (dATP, dCTP, dGTP, dTTP); 0,5 U de

Taq DNA Polimerasa (Life Technologies) y 10 μl de la suspensión de levadura (ADN

molde). Las condiciones de amplificación según lo indicado por Enache-Angoulvant et

al. (28) excepto en la temperatura de annelling que se realizó a 55 °C. Los productos de

PCR se separaron por electroforesis en gel de agarosa 2 % pv. Los productos de

amplificación esperados son de 1061 pb para C. glabrata y 691 pb para Sacharomyces


31

cerevisiae. Las especies C. bracarensis y C. nivariensis se evidencian con un tamaño de

banda de 900 y 670 pb respectivamente. Como controles positivos se usaron: C.

nivariensis DMIC 134286 proveniente del Instituto Malbrán,

Las reacciones se realizaron en un volumen final de 50 µl siguiendo las condiciones

indicadas en la tabla 3.

Solución stock Solución de trabajo µl por tubo

H2O 29,5


Mg2Cl 50mM 3mM 3 µl

dNTP 10mM 0,25 mM 1,25µl

Cebador RPL31cgF 50 µM 0,5 µM 0,5µl

Cebador RPL31cgF 50 µM 0,5µM 0,5µl



Tabla3: mezcla de reacción para la amplificación del gen RLP31 que codifica para la

proteína ribosomal 60S (30).

4.4.5 Procesamiento y análisis de los datos: Los resultados se volcaron en tablas del

programa Excel para su procesamiento. Los datos se trataron con el programa Epi Info

6.04 (Universidad de Atlanta) para el cálculo de la significación estadística.

5- RESULTADOS

5.1.1 Características de la población estudiada.

Se estudiaron 52 muestras clínicas de pacientes quemados dentro del área de

cuidados críticos del Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,

que correspondieron a un total de 36 pacientes. Los pacientes permanecieron internados

en promedio 46,7 días, con un rango entre 9 y 218 días. Pertenecieron al sexo femenino el

63,9 % (n=23) y al masculino 36,1 % (n=13). La edad promedio fue de 46,1 años; para

las mujeres 48,1 años y para los hombres 42,5 años, que se distribuyeron en edades entre


32

18 a 87 años, con un rango de entre 19-87 para las mujeres y 18-83 para los hombres;

(Tabla 4).

Tabla 4: distribución en edades según sexo en los 36 pacientes dentro del área de cuidados

críticos del Hospital de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en porcentajes.

5.1.2 Características de las quemaduras.

La extensión de la superficie quemada predominante osciló entre 31 y 50 %

(categorizado como grupo 2) con un 33,3 % (n=12) de los pacientes (p=0,03) (Gráfico 1).

El mayor número de pacientes, con una extensión de superficie quemada entre 31

a 50%, se observó en el grupo etario de mayor edad, 59 años. En cambio, entre el 71 a

100% (grupo 4), se presentó sólo en un paciente (2,8 %) y la edad fue de 19 años.

Gráfico 1: extensión de la superficie quemada en los pacientes (correspondiente %) categorizada

como grado 0 (0%-10% de quemado): 19,4 % (n=7 pacientes); grado 1 (11%-30%):22,2%

(n=8); grado 2 (31%-50%):33,3 % (n=12); grado 3 (51%-70%): 22,2% (n=8) y grado 4 (71%-

100%): 2,8% (n=1).

Edad Femenino Masculino Total

Media 48,1 42,5 46,1

Mediana 47,0 36 44,5

Moda 20 23 20

Rango 19-87 18-83 18-87

Desvío Estándar 24,4 21,7 23,3

19,4 %

22,2 %

33,3 %

22,2 %

2,8 %

Extensión de la superficie quemada (%)

0

1

2

3

4


33

La profundidad de la quemadura estuvo representada con el grado 4 en el 69,4 %

de pacientes (n=25), esto marca la severa gravedad de las lesiones en los pacientes

estudiados. Con el grado 2 observamos al 19, 4 % (n=7) de los quemados y por último el

grado 3 con un 11,1 % (n=4), es importante destacar que ningún paciente quedó incluido

en el grado 1 (Gráfico 2).

Gráfico 2: grados de

profundidad de la

quemadura en porcentajes

en los pacientes quemados.

Los agentes causantes de la quemadura en los pacientes fueron: por combustible

(alcohol, nafta, explosión) 41,7% (n=15), fuego directo 25,0 % (n=9), estufa 13,9 %

(n=5), agua 16,7 % (n= 6) y por último electricidad 2,8 % (n=1) (Gráfico 3). Debemos

destacar que cuando el agente causal de la quemadura resultó el combustible, el alcohol

fue el agente de mayor prevalencia en el 73,3 %.

Al relacionar el agente de la quemadura y el sexo de los pacientes, podemos

observar que en el sexo femenino las fuentes alcohol, fuego y agua caliente fueron las

más relevantes. En tanto que en el sexo masculino la estufa, la electricidad y la nafta

fueron las etiologías prevalentes de las quemaduras (Grafico 4). Apreciamos que para el

19,4 %

11,1 %

69,4 %

Profundidad de la quemadura (%)

2doG

3erG

4toG


34

elemento alcohol, 10 correspondieron a mujeres y sólo 1 a hombres. La quemadura por

electricidad y nafta fueron exclusivas del sexo masculino.

Con respecto a la edad promedio de los pacientes quemados y el origen de la

quemadura se puede observar en el grafico 5 que cuando la fuente fue la estufa y el

fuego, las quemaduras se presentaron a mayor edad promedio, en tanto que cuando lo fue

el alcohol, nafta y electricidad se detentan a menor edad relacionado esto con la violencia

de género en el caso del alcohol y la actividad laboral los otros dos agentes.

Gráfico 3: agentes causales de las quemaduras en los 36 pacientes estudiados.

Combustible como causa de quemadura: nafta, alcohol y explosión.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Combustible Fuego Estufa Agua Electricidad

41,7

25

13,9 16,7

2,8

Agentes causales de las quemaduras (%)


35

Gráfico 4: agentes causales de las quemaduras en 23 mujeres y en los 13 varones.

Gráfico 5: edad promedio de los pacientes quemados y el agente causal de la quemadura.

Con respecto a la superficie quemada y la causa: combustible vs. otros agentes,

observamos que con la menor extensión de superficie quemada (grado 0) fue significativa

la observación en otras causas (no combustibles), en tanto una extensión de grado 2 se

presentó con mayor frecuencia cuando el agente es combustible (alcohol, nafta,

explosión) como significativa (Tabla 5).

0

5

10

15

20

25

30

Agentes causal de quemadura según sexo (%)

masculino

femenino

0

10

20

30

40

50

60

70

Edad promedio de los pacientes quemados en

función del agente


36

% de sup. quemada

Combustible Otras causas p

0%-10% Grado 0 - 33,3 0,01*

11%-30% Grado 1 13,3 28,6 0,28

31%-50% Grado 2 53,3 19 0,03*

51%-70% Grado 3 26,7 19 0,59

71%-100% Grado 4 6,7 - 0,23

Tabla 5: extensión de superficie quemada (grado) y causas combustibles vs. otras causas.

La localización topográfica de la quemadura en los pacientes fue en tronco 75 %

(n= 27), miembros superiores 72,2 % (n= 26), cara 55, 5 % (n=20) y miembros inferiores:

36,1 % (n=13). El 75 % (n=27) de los pacientes presentaron una combinación de sitios

quemados (tronco, cara, miembros inferiores y miembros superiores) (Gráfico 6) y solo el

25 % (n=9) presentaron únicamente lesiones en miembros inferiores (n=5), en miembros

superiores (n=3) y en tronco (n=1).

Gráfico 6: localización de las quemaduras en pacientes con múltiples sitios quemados 75%

(n=26).

75 %

72,2 %

55,5 %

36,1 %

75 %

0 10 20 30 40 50 60 70 80

tronco

m. superiores

cara

m. inferiores

múltiples sitios

Localización topográfica en pacientes con múltiples

sitios quemados en (%)


37

Por otro lado, debemos mencionar que como consecuencia de la quemadura se

presentaron LIH en el 50% (n=18) de los pacientes con una mortalidad global del 55,6 %

(n=10) (Tabla 6). Los pacientes con LIH tuvieron un mayor mortalidad (p= 0,04). En el

88,9 % (n=16), de los que presentaron LIH, las mismas se localizaron en cara y otros sitios.

Por otro lado, en el 83,3 % (n=15) de los pacientes que evidenciaron LIH estuvo

implicado el combustible y el fuego como agente de la quemadura.

Lesión inhalación Total

no si

falleció

no Recuento 14 8 22

% dentro de lesión inhalación 77,8% 44,4% 61,1%

si Recuento 4 10 14


Total

Recuento 18 18 36


Tabla 6: de contingencia mortalidad vs. lesión inhalación

5.1.3 Antecedentes patológicos de los pacientes quemados.

Al analizar los antecedentes patológicos el 44,4 % (n=16) de los pacientes no los

refirió (edad promedio de 28 años) y el 55,6 % (n=20) presentaron uno o más factores de

riesgo, como enfermedad obstructiva crónica (EPOC) (n=10), enfermedades

cardiovasculares (arritmias, hipertensión arterial -HTA-) (n=9), diabetes (DBT) (n=4),

obesidad (n=3), hipotiroidismo (n=1), embarazo (n=1), enfermedad neurológica

(accidente cerebro vascular, ACV) (n=1) y enfermedad oncológica (n=1) con una edad

promedio mayor a 60 años (Gráfico 7).


38

Gráfico 7: factores de riesgo observados en los pacientes quemados.

5.1.4. Infecciones bacterianas en pacientes quemados

Las infecciones bacterianas estuvieron presentes en el 100 % de los pacientes

quemados y los microorganismos fueron: bacterias Gram negativas multirresistentes

como, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae

productora de carbapenemasa (KPC). Entre los Gram positivos, S. aureus

meticilinoresistente (SMR) fue el más prevalente. El momento de aparición de las

infecciones bacterianas en promedio fue 4 días pos ingreso a la unidad de cuidados

intensivos. A los 36 pacientes (100%) se les indicó antibióticos tópicos y sistémicos

(colistina, piperacilina tazobactam, imipenem y vancomicina). Es de destacar el uso

combinado de dos o más antibióticos, así como los aislamientos polimicrobianos.

5.1.5. Candida Score y APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation II)

Al categorizar los pacientes según el valor de APACHE II observamos que el

mayor número de pacientes presentó un valor entre 31- 40 (n= 14, 38,9 %), con valor

44,4 %

56,6 %

Factores de riesgo o antecedentes patológicos en los

pacientes quemados (%)

no si


39

entre 41 – 46 (n=3, 8,3 %) (Gráfico 8) y con valores mayores de 21 (n=26; 72,2%). El

Candida score fue de 3 en el 77,7% de los pacientes. (Gráfico 9).

Gráfico 8: APACHE II en pacientes quemados.

Gráfico 9: Candida score en pacientes quemados.

5.1.6 Nutrición y tratamiento de pacientes quemados.

Al considerar la nutrición de los pacientes quemados, fue por la vía oral en el 19,4

% (n=7), enteral y oral en el 52,8 % (n=19), enteral y parenteral en el 8,3 % (n=3), enteral

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-10 ´11-20 21- 30 31- 40 41- 46

11,1

16,7

25

38,9

8,3

ApacheII en los pacientes quemados (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 sin dato

Candida score en pacientes quemados (%)


40

parenteral y oral en el 13,9 % (n=5) y por último enteral en el 5,6 % (n=2) (Gráfico 10).

Recibieron nutrición parenteral en un 22, 2 % (n=8).

Gráfico 10: forma de nutrición administrada a los pacientes quemados.

El porcentaje de utilización de vías centrales fue de 88,9% (32/36), la vía femoral se usó

en el 90,6 % (n=29), las vías superiores (subclavia y/o yugular) en el 58,3 % (n=21). El promedio

de vías utilizadas en cada paciente fue de 5,8 (rango de 0 a 23).

La intubación orotraqueal se realizó en el 72,2% (n= 26/36) y la traqueotomía se

practicó en el 41,7 % (n=15/36).

La totalidad de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico (100%) y el 72,2%

(n=26) requirieron el uso de inotrópicos. El tratamiento antifúngico se administró en el

91,7% (n=34), inicialmente fluconazol en el 58,8% y el resto anfotericina B liposomal

(41,2%). De los que iniciaron tratamiento con polienos se cambió luego a fluconazol, con

la excepción de un caso que completó tratamiento con anfotericina B por una infección

por C. krusei.

Con respecto al tratamiento quirúrgico, se aplicó en el 91,7 % (n=33) de los

pacientes. Se practicó escarectomías 33/33 (100%), escarotomías 14/33 (42,4%),

19,4

52,8

8,3

13,9

5,6

0

10

20

30

40

50

60

Oral Enteral y oral Enteral yparenteral

Enteral,parenteral y

oral

Enteral

Nutrición administrada a los pacientes quemados (%).


41

fasciotomías 18/33 (54,5%), amputación de miembros 2/33 (6,1%). Sin tratamiento

quirúrgico (sólo curación con lavados) se encontró 8,3 % (n=3) de los quemados. Es de

destacar que en todos los casos los tratamientos fueron combinados. Al considerar los

distintos tratamientos podemos observar en la tabla 7 que la mortalidad fue mayor en

pacientes que recibieron la fasciotomía como tratamiento quirúrgico (p=0.04). No se

hallaron diferencias significativas de mortalidad con respecto a los pacientes que se les

realizó escarectomia, escarotomias y amputación (p= 0,15), (p=0,07) y (p= 0,74),

respectivamente.

Tabla 7 de contingencia falleció con fasciotomía.

fasciotomia Total

no si

falleció

no Recuento 14 8 22

% dentro de fasciotomía 77,8% 44,4% 61,1%

si Recuento 4 10 14


Total Recuento 18 18 36


Luego de los tratamientos quirúrgicos y tras obtener un lecho de tejido viable, se

debe proceder a cubrir la herida con injertos de piel. Se les aplicó autoinjerto a el 97,2%

(n=35). El mismo exhibió buena adherencia al tejido subyacente en un 75% (n=27). En el

25% (n=9) que no fue exitoso, el porcentaje de mortalidad fue de 100 % (p< 0,01), cuya

causa principal es el shock séptico (requirieron el uso de inotrópicos).

5.1.7 Mortalidad en los pacientes quemados.

El óbito ocurrió en el 38,8 % de los pacientes (n=14). Entre los mayores de 65

años la mortalidad global fue del 70 % (p= 0,018), tabla 8. Con el uso de inotrópicos

(noradrenalina) la mortalidad fue mayor (p < 0,001), así mismo el grupo con antecedentes


42

o factores de riegos presentaron mayor mortalidad (p = 0,002) Tablas 9 y 10,

respectivamente.

óbito

Total no si

más 65 años

no Recuento 19 7 26

% de más 65 años 73,1% 26,9% 100,0%

si Recuento 3 7 10

% de más 65 años 30,0% 70,0% 100,0%


% de más 65 años 61,1% 38,9% 100,0%

Tabla 8: tabla de contingencia de mortalidad en mayores de 65 años.

inotrópicos

Total no si

falleció no Recuento 14 8 22

% de inotrópicos 100,0% 36,4% 61,1%

si Recuento 0 14 14

% de inotrópicos ,0% 63,6% 38,9%


% de inotrópicos 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 9: tabla de contingencia de mortalidad con el uso de inotrópicos

antecedentes

Total no si


% de antecedentes 88,2% 36,8% 61,1%

si Recuento 2 12 14

% de antecedentes 11,8% 63,2% 38,9%


% de antecedentes 100,0% 100,0% 100,0%


43

Tabla 10: tabla de contingencia de mortalidad en relación a los antecedentes

o factores de riesgo.

La mortalidad en pacientes tratados con antifúngicos se observa en la tabla 11.

Esta fue mayor en los pacientes tratados con anfotericina B (AMB) (droga de elección

ante la gravedad del paciente) (p= 0,003). Al considerar la tabla de contingencia de AMB

e inotrópicos observamos que el 54,5% fueron tratados con AMB (n= 12), es decir, la

mayoría de los pacientes del grupo anterior (12 de los 14, 85,8%) (tabla 12).

Anfotericina B (AMB)

Total no si


% de AMB 80,0% 28,6% 58,8%

si Recuento 4 10 14

% de AMB 20,0% 71,4% 41,2%


% de AMB 100,0% 100,0% 100,0%

Tabla 11: tabla de contingencia de mortalidad en relación al uso de AMB

AMB AMB Total

No Si

10 12 22

Inotrópicos 45,50% 54,50% 100%

Tabla 12: tabla de contingencia de relación entre al uso de AMB e inotrópicos

5.2 Identificación por los métodos microbiológicos convencionales de las especies de

Candida.

Los criterios morfológicos basados en la coloración de las colonias en medio

cromogénico, la observación micromorfológicas con agar leche y Tween 80 al 1 %

(figura 3Ay 3B), la observación de clamidoconidios en medio de Staib (figura 4A y 4B),


44

las pruebas bioquímicas como la utilización de sacarosa y de trehalosa (figuras 5A, 5B y

5C), permitieron la identificación de C. albicans, C. dubliniensis y C. galbrata en

pacientes quemados. La coloración azul en medio cromogénico y la observación de la

lámina de agar leche y Tween 80 al 1 % (figura 6 A y 6 B) logragron la identificación

presuntiva de C. tropicalis. La correspondiente a C. parapsilosis se observa en la figura

7A, 7B y 7C y para C. krusei en la figura 8 A y 8 B.

Figura 3 A.: Aislamiento de Candida spp a partir muestras de pacientes quemados en CHROMagar,

Candida. Colonias verdes corresponde a C. albicans, las colonias azules corresponden a C. tropicalis y las

rosadas a Candida spp.

Figura 3.B.: Observación de clamidoconidios de C. albicans con agar leche y Tween 80 al 1% (40x).


45

Figura 4.: Observación de clamidoconidios de C. dubliniensis A: agar leche y Tween 80 al 1% y

B: en medio de Staib (20x).

Figura 5.: Observación A) Macromorfológica en ChromAgar Candida y B) Micromorfología en agar leche

Tween 80 al 1 % de Candida glabrata

A B

A B


46

Figura 5 C.: Pruebas de identificación de C. glabrata.

Figura 6.: Observación A) macromorfológica en Chromagar Candida y B) micromorfología en agar leche

Tween 80 al 1% de C. tropicalis

Trehalosa

Positivo Candida

glabrata

Inoculación a 35°C (Leer 2, 4, 6 hasta

24hs)

Negativo

Sacarosa

Disco Rosco de trehalosa y sacarosa +

Inóculo 2 McFarland en 200 µl S.F

A B


47

Figura 7.: Observación A) macromorfológica en CHROMagar Candida y B) micromorfología en agar

leche Tween 80 al 1%.

Figura 7 C: Perfil de asimilación en API 20 Aux (bioMérieux SA, Marcy L´Étoile France) de C.

parasilopsis.

Figura 8.: Observación A) macromorfológica en CHROMagar Candida y B) micromorfología en agar

leche Tween 80 al 1%, correspondiente a C. krusei.

A B


48

5.3.1 Identificación molecular de las colonias verdes recuperadas del medio


De los 29 aislamientos de Candida spp. que presentaron un color verde en el

medio cromogénico (CHROMagar, Candida) se identificaron molecularmente a 28 como

C. albicans por la presencia de la banda de alrededor de 1000 pb, por la amplificación del

gen HWP1 (figura 9 y 10). Cabe destacar que algunos aislamientos presentaron una única

banda para este gen (17/28) y el resto dos bandas (figura 6 y 7). Un aislamiento presentó

una banda de 570 pb que correspondió a C. dubliniensis (1/29) (figura 11). Se destaca

además la ausencia en los aislamientos verdes estudiados molecularmente la banda de

700 pb que corresponde a C. africana.

11111111111111111111111111111111111111111111111

Figura 9: corresponde a los productos de amplificación del gen de HWP1 de colonias verdes en

CHROMAgar Candida de los aislamientos 6, 8, 9, 15, 19, 22, 26, 35 36 38 40 41, 42 observación de. Ca:

control C. albicans ATCC 90028, C (-): control negativo. 30 aislamiento verde en el ChromAgar Candida

de C. albicans que no amplifico. L. marcador de peso molecular de 100 pb

6 8 9 15 19 22 26 30 35 36 38 40 41 42 Ca C(-) L

1000 pb

500 pb


49


CHROMAgar Candida de los aislamientos 43, 44, 45, 46, 48. 49, 50, 52 y 54. Ca: control positivo C.

albicans ATCC 90028, C (-): control negativo. Nótese que los aislamientos 44, 45, 49, 52 y 54 presentaron

doble banda para este gen. L. marcador de peso molecular de 100 pb.

Figura 11: corresponde a


CHROMAgar Candida. 7: aislamiento de C. dubliniensis L: marcador de peso molecular de 100 pb y C(n):

control negativo de amplificación

L C(-) Ca 43 44 45 46 47 48 49 50 52 54

7 L C(n)


50

5.3.1.1 Análisis de un amplicón doble obtenido como producto de amplificación de

C. albicans con los cebadores que amplifican el gen HWP1.

Se observan 2 grupos de secuencias que corresponden a los siguientes genes

HWP1 y RBT1 (tabla 13).

Tabla N° 13: grupo de secuencias obtenidas luego del clonado, edición y

comparación mediante Blastn

Grupo Secuencias % de identidad con HWP1 % de identidad con RBT1 1 1 / 2 / 4 / 5 / 6 / 7 y 9 99%*

2 3 / 8 y 10 97% 99% 93%**

*C. albicans números de accesos al Genbank AF 0019078 – XM 704859- U 64206 cubriendo el

100 %.** C. albicans número de accesos al Genbank AF 254142 cubriendo 82, 89 y 98 %. Las secuencias

del grupo 1 numeradas con: 1, 2, 5, y 7 tienen 940 nucleótidos y las 4, 6 y 9 presentan 939 nucleótidos. Las

secuencias del grupo 2 numeradas con: 3 y 10 presentan 1148 nucleótidos y la 8 se observan 1145

nucleótidos.

En C. albicans con doble banda en el gel de agarosa se están amplificando dos

genes el HWP1 y el RBT1.

En el alineamiento múltiple con los genes HWP1 y RBT1 realizado con el

programa BioEdit y visualizado por el programa Mega (10) observamos los dos tipos de

clones, el grupo 1 (constituido por las secuencias 1, 2, 4, 5, 6, 7 y 9 y el grupo 2 por las

secuencias 3, 8 y 10. (Figura 12)


51

Figura 12: porción del alineamiento múltiple de los genes RBT1 y HWP1 con las secuencias de los

diferentes clones obtenidos con el programa BioEdit y visualizado en el programa Mega (cita). HWP1 y

RBT1 corresponden a las secuencias de parcial de estos genes de C. albicans número de acceso al Genbank

XM 704869 y AF254142, respectivamente.

Pegado de los cebadores CF-f y CF-r en la secuencia del gen HWP1 de C.

albicans número de acceso al Genbank XM 704869.

ATGAGATTATCAACTGCTCAACTTATTGCTATCGCTTATTACATGTTATCAATTGGGGCCACTGTCCCACAGGTAGACGGTCAAGGTGAAACAGAGGAAGCTCTTATTCAAAAGAGATCTTATGATTACTATCAAGAACCATGTGATGATTACCCACAACAACAACAACAACAAGAGCCTTGTGATTACCCACAACAACAACAGCAGGAAGAACCTTGTGATTACCCACAACAACAACCACAAGAGCCATGTGACTATCCACAACAGCCACAAGAACCTTGTGACTACCCACAACAACCACAAGAACCTTGTGACTACCCACAACAACCACAAGAACCTTGCGACAATCCACCTCAACCTGATGTTCCTTGTGACAATCCTCCTCAACCTGATGTTCCTTGTGACAATCCTCCTCAACCTGATATTCCTTGTGACAATCCTCCTCAACCTGATATTCCTTGTGACAATCCTCCTCAACCTGATCAGCCTGATGACAATCCTCCTATTCCAAACATTCCAACCGATTGGATTCCAAATATTCCAACTGATTGGATCCCAGATATTCCAGAAAAGCCAACAACTCCAGCTACTACTCCAAACATTCCTGCTACAACTACTACTTCTGAATCATCATCTTCTTCTTCTTCTTCATCATCATCTACTACTCCAAAAACTTCTGCTTCAACTACACCTGAATCTTCTGTTCCAGCTACCACTCCAAACACTTCTGTTCCAACAACTTCTTCAGAATCAACTACTCCAGCTACTAGCCCAGAAAGTTCTGTTCCAGTTACTTCTGGATCATCTATTTTAGCTACCACTTCAGAATCATCATCTGCTCCAGCTACTACTCCAAATACATCTGTTCCAACCACTACTACTGAAGCCAAATCATCAAGTACTCCATTAACTACTACTACTGAACATGATACAACTGTTGTCACTGTTACTTCATGTTCTAACAGTGTTTGTACCGAAAGTGAAGTTACTACTGGTGTTATTGTCATCACATCTAAAGATACTATTTACACCACTTACTGTCCATTGACTGAAACTACTCCAGTTTCTACTGCTCCAGCCACTGAAACACCAACTGGTACAGTATCCACTTCTACTGAACAATCAACTACTGTTATTACTGTTACTTCATGTTCTGAAAGCTCTTGTACCGAATCTGAAGTTACTACTGGTGTTGTTGTTGTTACTTCTGAGGAAACTGTCTACACTACATTCTGTCCATTGACTGAAAACACTCCAGGTACTGATTCAACTCCAGAAGCTTCCATTCCACCTATGGAAACAATTCCTGCTGGTTCAGAATCATCCATGCCTGCCGGTGAAACCTCTCCAGCTGTTCCAAAATCAGATGTTCCAGCTACTGAATCAGCTCCAGTTCCTGAAATGACTCCAGCTGGTTCACAACCATCTATTCCTGCCGGTGAAACCTCTCCAGCTGTTCCAAAATCAGATGTTCCAGCTACTGAATCTGCTCCTGCTCCTGAAATGACTCCAGCTGGTACTGAAACTAAACCAGCTGCTCCAAAATCATCAGCTCCTGCCACTGAACCTTCCCCAGTTGCTCCAGGTACTGAATCCGCACCAGCTGGTCCAGGTGCTTCTTCTTCTCCAAAATCTTCTGTTTTGGCTAGTGAAACCTCACCAATTGCTCCAGGTGCTGAAACCGCTCCAGCTGGCTCAAGTGGTGCTATTACTATTCCGGAATCTAGTGCTGTCGTCTCTACGACTGAAGGTGCTATTCCAACTACATTAGAATCAGTTCCACTCATGCAACCATCTGCCAATTACTCAAGTGTCGCTCCTATTTCTACATTTGAAGGTGCTGGTAACAACATGAGATTGACTTTCGGTGCTGCTATTATTGGTATTGCTGCATTCTTGATCTAA


52

Obsérvese que los nucleótidos en rojo representan la secuencia amplificada del

gen HWP1 y lo resaltado en celeste los cebadores que originan un amplicón de 941 pb en

las condiciones explicitadas en materiales y métodos.

Pegado de los cebadores CF-f y CF-r en la secuencia del gen RBT1 de C. albicans

número de acceso al Genbank AF254142.

TATCTTTGTCATTATAAGGCGTGTTTTGGTTTTGGTTTTGGGGTTTTGTTTTTTCGTTTTTAATGCAAGAATCTTAGCTTTGTTTTGCATGATTTTCGGGTTTAATGCATAGTGCGATATTTGATAACCCTGGCACAGCATCTTTGTTTCCACTAATGTTCATTGCATTTTTAAAATTTTTCAGTACCCTACGCCAATTAAACCAAATACCCTCCAATGCTTTGTCTCGCAATAATTAAACATTTTCAAGAATGTTCTCTTTTTTAGATTTTTCAATTCTTTGTTTTTTAATCACAAATATGAAAACATTTTCGACAGATTCGTTTTAGTATTTTTATAATTCTACACAAAGTTAAATTTTTCACACTGTTTTAAGTTCGACTTTGGAATGTTAATGCTTCTATTTTTTCAATTCGGATCTTGAAAGACAATTACCCGTTGATTTCAACAATTAATCAATGGTTATAATATGATCAAATTACTTTCCCAAAAACTATAAATAAAGGTAAGATTTACCGGATTTTGAACTTGTAATTTTCTTATTTTTCTATCCCATCAACAAGATCAAACAAAATACAAATCTCGTATTATTCATTCGCTTTAATTTTTATCAACTATGAGATTTGCAACTGCCCAACTCGCTGCCCTCGCTTACTACATTTTATCCACTGAGGCTACTTTCCCATTATTGGGTGACATCTTTAATTGTATTCCACACAACACTCCTCCTGTCTGTACTGACTTGGGTCTTTACCACGATAGCTCCATTTCCCTTAGTGGTTCCAAGAACAAGAGAGAAGCTGAAATTGTCAATGAAGATGGTACAATTGAAAAGAGAACTTTTGGAAGCGCTGGTGTAAATGCCGGTTTCAATGCCGCATTTGTCGTGTCTAATGCCAAAAAATTATCTGACGGTTCTTATGGTATTGATTGTAACTTCAAGAGTGATTCTTCTGTCCAATTGAACCTGGCCTTTGGTAAAAAAGTTAAACAATTGAGTATCACCGGTACTGGTTATTCTGATATTTCATTATTAGGAAATGTTGCTAATCCATTTGAATGGTCAGCTTCCTTGAAAGTCAAAGCAGAAATTGTTAAAGGAAAATGTTGTCTTCCATCAGGTTTCAGAATCGTTACAGATTTCGAAAGCAACTGTCCTGAATTTGATGCCATCAAACAATTTTTTGGCAGTTCTCAAATAATTTACAAAGTCAATGCCGTTTCTAACGCAATTGGTACTTTTGATGCTTCTGCATTATTCAATGCTCAAGTCAAAGCCTTCCCTGCCAAGAGAGAATTAGATGAATTTGAAGAATTAAGTAACGATGGTGTTACTCACAGCAAGAGAACTTTGGGTTTGCTTTTGGGTTTGCTTAAGAAAGTTACTGGTGGATGTGATACTTTACAACAATTCTGTTGGGACTGTCAATGTGACACCCCATCTCCATCAACTACCACCGTAAGTACTTCATCTGCTCCATCTACTTCCCCAGAATCATCTGCTCCATCTACTACTACAGTTACCACTTCATCTTCTCCAGTTACTTCTCCAGAATCTAGTGTTCCAGAAACTACTACCGTTACTACTTCATCTGTCCCAGAAACTACTCCAGAATCATCAGCTCCAGAAACCACCACAGTTACTACTTCATCTGTTCCTTCTACTACCCCAGAGTCTTCTGCTCCAGAAACCACTCCAGAATCATCAGCTCCAGAATCTAGTGTTCCAGAATCATCAGCTCCAGAAACCACTCCAGAATCATCAGCTCCAGAATCTAGTGTTCCAGAATCATCAGCTCCAGAAACTGAAACTGAAACCACTCCAACTGCTCACTTAACTACTACTACTGCTCAAACTACTACTGTTATAACTGTTACTTCATGCTCTAACAATGCTTGTAGCAAAACTGAAGTAACCACAGGTGTTGTTGTTGTCACTTCTGAAGATACTATTTACACTACCTTCTGTCCATTAACTGAAACCACCCCAGTTCCTTCAAGTGTTGATTCTACTTCAGTCACTTCTGCTCCAGAAACCACCCCAGAATCTACTGCCCCAGAATCATCTGCTCCAGAATCTAGTGCCCCAGAATCATCTGCACCAGTCACTGAAACACCAACTGGTCCAGTTTCCACTGTTACTGAGCAATCAAAGACCATCGTCACCATCACCTCATGCTCCAACAATGCATGCAGTGAATCTAAGGTCACCACTGGTGTTGTTGTTGTTACATCTGAAGATACTGTTTACACTACATTCTGTCCATTAACTGAAACTACTCCAGCTACTGAATCAGCCCCAGAATCATCTGCACCAGCCACTGAATCAGTTCCAGCTACTGAAAGTGCTCCAGTTGCTCCAGAATCATCTGCACCAGGTACTGAAACCGCACCAGCTACCGAATCAGCTCCTGCCACTGAAAGTTCTCCAGTTGCTCCAGGTACTGAATCTTCCCCAGTTGCCCCAGAATCATCAGCACCAGCTACTGAATCAGCACCAGCCACCGAATCTTCCCCAGTTGCTCCAGGTACTGAAACCACTCCAGCTACTCCAGGTGCTGAATCAACTCCAGTTGCTCCAGTTGCCCCAGAATCATCAGCTCCAGCTGTTGAATCTTCTCCAGTTGCTCCAGGTGTCGAAA


53

CTACTCCAGTTGCACCAGTTGCTCCTTCTACCACTGCAAAAACTAGTGCTCTCGTCTCTACGACTGAGGGTACTATTCCAACTACATTAGAATCTGTTCCTGCCATTCAACCATCTGCTAACTCCTCATACACTATTGCTTCAGTCTCTTCATTCGAAGGTGCTGGTAACAACATGAGATTAACTTATGGTGCTGCTATTATTGGTCTTGCTGCATTCTTGATCTAATTCTAGTTACTGATACTATATCTTTTTCTTTTTCTGTTTGGATTTCTACTAATTACATTTTTCAATTTTCGGTTTTCAATATTATGACAAAGGTTATTGTATTGAATATTTACTTTGGTACATAAAAAAAAGTTGGTGCTTTTTTTCTTTTAGAATTGTTTTGTTTAGATTTCGTATTTTCTTCTTATTCTGCTTTTCATTTTCGGTGTATAGATTACAACTTACAATAAATACCATTTTTTTTCTATTAAATTTTTCATCACATTGATTAGTTTTCAACTTGAAAAGAATTCGAATTG

Obsérvese que los nucleótidos en rojo representan la secuencia amplificada del

gen RBT1 y lo resaltado en celeste los cebadores que originan un amplicón de mayor

tamaño que el gen HWP1 en las condiciones explicitadas en materiales y métodos.

En el producto de PCR se amplificaron dos genes diferentes, el HWP1 y el RBT1,

ambos de C. albicans. Del gen HWP1, se amplificaron aproximadamente 940

nucleótidos, mientras que en el RBT1 más de 1140 nucleótidos. La amplificación por

PCR de dos bandas para el gen HWP1 en este caso se deba probablemente a un pegado

inespecífico de los primers.

5.3.2 Identificación molecular del complejo C. parapsilosis.

Se identificaron molecularmente 7 aislamientos de Candida spp. que presentaron

un color rosado en el medio cromogénico (CHROMagar, Candida) y se identificaron

como C. parapsilosis sensu stricto por la presencia de la banda de alrededor de 380 pb

producto de la amplificación con los pares de cebadores específicos para C. parapsilosis

CPAF-CPAR (figura 13). No se encontraron aislamientos correspondientes a C.

orthosilopsis ni C. metapsilosis (figura 14 y 15), las restantes especies del complejo C.

parapsilosis, por la ausencia de la amplificación de los aislamientos con los cebadores

CMEF, CMER y COPF, COPR. Cabe destacar, que los métodos microbiológicos

convencionales no permiten discriminar a las diferentes especies de C. parapsilosis sensu

stricto.


54

Figura 13: identificación molecular de C. parapsilosis sensu stricto. La banda de 380 pb

corresponde a la amplificación con los cebadores específicos CPAF-CPAR de los aislamientos. La calle 4

corresponde a al control negativo. L: marcador de peso molecular de 100 pb. Las calles 1, 2, 3, 5, 6 y 7

corresponden a la identificación de C. parapsilosis sensu stricto.

1 2 3 4 5 6 7 L

500pb


55

Figura 14: Amplificación con los cebadores CORF y CORR. La banda de 367 pb corresponde a la

amplificación con los cebadores específicos. Las calles 4, 6 y 8 producto de amplificación de cepas control

C. orthopsilosis Dmic 113916 (Instituto Malbrán), C. orthopsilosis NRRL Y-27733 y C. orthopsilosis

NRRL Y-48468, respectivamente. L: marcador de peso molecular de 100 pb; calles 2, 3, 5, 7, 9, y 10

aislamientos de C. parasilopsis del presente estudio. Calle 1: control negativo. L: marcador de peso

molecular de 100 pb.

L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

500pb


56

Figura 15: Amplificación con los cebadores CMEF y CMER. La banda de 374 pb corresponde a

la amplificación con los cebadores específicos Las bandas: 7 y 8 corresponden a C. metapsilosis Dmic

134285 (Instituto Malbrán) y a C. metapsilosis NRRL Y- 48469, respectivamente. Las 1-6 y 9-12

aislamientos de C. parasilopsis del presente estudio. Calle 13: control negativo. L: marcador de peso

molecular de 100 pb

5.3.3. Identificación molecular del complejo de colonias purpuras-blancas (30)

recuperadas en medio cromogénico (CHROMagar, Candida) C. glabrata, C.

bracarensis y C. nivariensis.

Se identificó molecularmente 1 aislamientos de Candida spp. que presentaron

color púrpuras-blanco en el medio cromogénico (CHROMagar, Candida) y resultó ser C.

glabrata debido a la presencia de la banda de alrededor de 1000 pb con la amplificación

con los pares de cebadores RPL31cgF-RPL31cgR (figura 16).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 3 L


57

Figura 16: Amplificación con los cebadores RPL31cgF-RPL31cgR. Calles 1, 2, y 3 con una banda mayor

de 1000 pb corresponde a la amplificación con los cebadores específicos del aislamiento realizado de C.

glabrata (por triplicado). Calle 4 control negativo. Calle 5 y 6 (670 pb) corresponden Candida nivariensis

DMIC 134286 (Instituto Malbrán) y un aislamiento de urocultivo del Centro de Micología de la Facultad de

Medicina, respectivamente. Calle 9 C. glabrata identificada molecularmente y por microbiología

convencional. Calle 12 marcador de peso molecular de 100 pb

5.4 Muestras clínicas en pacientes quemados

En un total de 36 pacientes quemados se obtuvieron 52 muestras que

correspondieron a orina (urocultivo) 42,3 % (n= 22), hemocultivo 26,9 % (n= 14),

biopsia cutánea 9,6 % (n=5), punta de catéter 15,4 % (n= 8) y aspirado traqueal (AT)

5,8% (n=3). El desarrollo de cultivo en medios cromogénicos de Candida spp. se obtuvo

en promedio a los 21,4 días de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

Podemos observar que el hemocultivo y los urocultivos fueron las muestras más

estudiadas (Gráfico 11). Al considerar, los aislamientos prevalentes encontramos a C.

albicans con el 53,8 % (n=28) y C. tropicalis con el 23,1 % (n= 12) que continua en

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

500pb

1000pb


58

orden de frecuencia (grafico 12). En el grafico 13 observamos que, en los hemocultivos,

C. albicans fue la especie más frecuente. En el urocultivo las especies Candida no

albicans predominaron a C. albicans.

Al considerar las tres especies de mayor prevalencia C. albicans, C. tropicalis y

C. parapsilosis en los distintos materiales clínicos (gráfico 12 y 14) podemos decir que

C. albicans fue la levadura de más frecuente aislamiento en todos los materiales

estudiados.

Gráfico 11: muestras clínicas para estudios micológicos en los 36 pacientes

quemados.

Gráfico 12: aislamiento de especies de Candida spp en las muestras clínicas

(n= 52) de pacientes quemados

42,3

26,9

9,6

15,4

5,8

05

1015202530354045

urocultivo hemocultivo biopsia punta cateter aspirado

traqueal

Muestras estudiadas en pacientes quemados (%)

53,8 %

23,1% 13,5%

5,8% 1,9 % 1,9 %

0

10

20

30

40

50

60

C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei C. glabrata C. dubliniensis

Aislamiento de especies de Candida (%)


59

.

Gráfico13: distribución de las especies de C. albicans vs Candida no albicans en los

materiales clínicos estudiados (hemocultivo, urocultivo, punta de catéter, AT* (aspirado

traqueal) y piel (corresponde a biopsia del material de la lesión)

Gráfico 14. Distribución de las especies de Candida en los materiales clínicos estudiados

(hemocultivo (n=14), urocultivo (n=22), punta de catéter (8), AT* (aspirado traqueal, n=3) y piel

n=5).

Al comparar los pacientes con hemocultivos positivos (candidemias), estos

representaron el 33,3 % (n=12) de los cuales falleció el 58,3 % (7/12) y esta mortalidad

fue mayor a la del grupo con hemocultivos negativos (29,2 %) sin diferencia

estadísticamente significativa (p= 0,091) (Tabla 14).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

hemocultivo urocultivo catéter AT* piel

Distribución de las especies de Candida (%) en diferentes

materiales clínicos

C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis

28

35,7

21,4

7,1 7,1

25

50

8,3 12,5

4,2

0

10

20

30

40

50

60

hemocultivo urocultivo cateter biopsia piel Aspiradotraqueal

Aislamientos de C. albicans vs. Candida no albicans

C albicans

C noalbicans


60

candidemia Total

no si

falleció

no Recuento 17 5 22

% dentro de candidemia 70,8% 41,7% 61,1%

si Recuento 7 7 14




Tabla 14. Contingencia fallecimiento en pacientes con candidemia.

6-DISCUSIÓN.

Las infecciones fúngicas son una causa importante de morbimortalidad en

pacientes quemados, ya que constituyen un huésped ideal para las infecciones

oportunistas. Sus barreras anatómicas y su inmunidad se encuentran deterioradas (2,18).

La candidiasis es una enfermedad infecciosa emergente, especialmente en los

pacientes críticos y grandes quemados, en los que el aumento de la sobrevida logrado en

las últimas décadas ha llevado a una mayor incidencia de la enfermedad infecciosa, y

concretamente de la infección fúngica (3, 5, 20).

La incidencia de infección fúngica es variable entre el 6,3 % y el 44 %

dependiendo de los centros, en el presente estudio fue de un 39,3 por cada 1000

quemados por admisiones Sheridan et al. encontraron que la candidemia la desarrollaron

el 33,4 % de los pacientes quemados, con una mortalidad del 58,3 %.(73). Es conocido

que los niños pequeños y los ancianos tienen incrementos del riesgo de quemaduras y el

curso clínico comparado con los otros grupos etarios (74). Coincidente con estos estudios

la mayor mortalidad se encontró en los quemados mayores de 65 años, pues los niños

fueron excluidos (49, 75).


61

Los pacientes quemados presentan múltiples factores de riesgo para infecciones

fúngicas por especies de Candida, como el uso de antibióticos de amplio espectro (que

alteran la biota intestinal y la de piel, promoviendo el crecimiento de levaduras), la

ruptura de las barreras normales de piel y / o mucosas (como consecuencia de

procedimientos quirúrgicos, traumas) el uso de catéteres venosos centrales, la sonda

vesical que está asociada a riesgo de infección urinaria, el catabolismo secundario a la

lesión, el empleo de aminas vasoactivas, la profilaxis de las úlceras de estrés, el gran

porcentaje de superficie corporal quemada, las LIH, el uso de Propofol que puede estar

asociado a riesgo de infección fúngica por su vehículo lipídico, la albúmina humana, que

en nuestra unidad se administra a los pacientes de manera sistemática, el tratamiento con

esteroides, que se usa de manera rutinaria en este estudio (300 mg por día de

hidrocortisona), la nutrición parenteral total, la asistencia respiratoria mecánica por más

de 48 hs, la permanencia en UCI, los pacientes con una puntuación de APACHE II mayor

a 10, un Candida Score de 3 y finalmente la inmunosupresión inducida en el paciente

quemado. Estos factores de riesgo permiten la proliferación y diseminación de la Candida

a los tejidos más profundos (6)

Esto sustenta conocer la epidemiología molecular en los pacientes quemados

pues enfatiza la necesidad de una correcta identificación en las especies de mayor

prevalencia como los complejos: C. albicans, C. parapsilosis y C. glabrata para conocer

la real importancia de las especies de los respectivos complejos, por las posibilidades de

presentar diferencias en la sensibilidad a los antifúngicos actualmente disponibles como

AMB, azoles (fluconazol y voriconazol), equinocandinas (caspofungina y

anidulafungina), en este hospedero particular que lo constituye el paciente quemado (6).


62

En este estudio se observó que los pacientes quemados tenían una edad media de

46,1 años (rango 18 a 87), a predominio del sexo femenino 63,9 % y 36,9 % para el sexo

masculino. Nótese que esta diferencia con ventaja femenina, se relaciona con el

elemento causante alcohol y fuego directo como causa de la quemadura, según figura en

las historias clínicas, por lesiones de un tercero con vínculo afectivo. Estás son parte de

las causas actuales de femicidios, informadas en nuestro país, que ocurrieron y se

presentaron en menores de 40 años. El sexo masculino fue exclusivo, cuando el agente

causante de la quemadura resultó la nafta y la electricidad, en concordancia, con la

ocupación laboral y el manejo de ese combustible. En pacientes de más de 60 años la

quemadura se originó a partir de una estufa, relacionado esto, al mayor uso de este

elemento en dicho grupo etario y la tendencia “a calentarse el cuerpo tocando la estufa

con las ropas”.

Los pacientes estudiados presentaron en un 50 % LIH, es conocido que este tipo

de lesiones causan toxicidad y daño químico en el epitelio traqueobronquial, alteran la

ventilación- perfusión y producen el síndrome de distress respiratorio (49, 76). Esto llevó

a una mortalidad de un 55,6 % en el grupo de pacientes con LIH. La localización

topográfica de la lesión en cara se produjo simultáneamente con otros sitios en el 88,9 %

de los pacientes con LIH. El combustible y el fuego estuvieron implicados como causa de

accidentes en el 83,3 % de los pacientes que evidenciaron LIH. Las LIH se deben

sospechar si el paciente sufrió la quemadura en un espacio cerrado, presenta quemadura

facial y/o desarrolla ronquera progresiva y estridor o tos productiva de esputo

carbonáceo. El efecto térmico de la LIH aparece luego de unas horas, mientras que el

daño químico progresa más lentamente en uno o dos días (49).


63

La extensión de la superficie quemada predominante osciló entre 31 y 50 %, y la

profundidad de la quemadura estuvo en el grado 4 en un porcentaje algo inferior al 71 %

de los pacientes. El riesgo de contraer candidiasis, y por lo tanto de mortalidad, se ve

incrementado en los pacientes quemados con superficie corporal total afectada superior al

30%, con quemaduras de tercer y cuarto grado de profundidad por las complicaciones

inmunológicas asociadas y el mayor número de procedimientos quirúrgicos e invasivos.

Esto lleva a una mayor duración de la hospitalización (2, 74, 76, 77, 78, 79, 80).

Con respecto a la localización de la quemadura podemos remarcar que fue predominante

en tronco y miembros superiores; miembros inferiores fue la última en frecuencia. Se

señala a la ubicación en el área perineal como otro factor que predispone a las infecciones

debido a la colonización micótica que ocurre con dicha ubicación (74, 81).

El 44,4 % de los quemados refirió antecedentes patológicos, como EPOC,

enfermedades cardiovasculares, DBT, obesidad, hipotiroidismo, enfermedad neurológica

y oncológica, los que presentaron mayor mortalidad. En concordancia con los hallazgos,

Church y col. señalan que los adultos obesos y aquellos con otras condiciones médicas

tales como DBT han mostrado una mayor morbi-mortalidad (49).

Los soportes médicos realizados para mantener las funciones hemodinámicas y

respiratoria en la UCI, para proveer una nutrición temprana y adecuada, en conjunción

con técnicas quirúrgicas que minimicen la pérdida de sangre y el calor, constituyen

medidas importantes para el cuidado de las grandes superficies quemadas en los

modernos centros de quemados.

La agresión térmica da lugar a una respuesta hipermetabólica cuya magnitud se

encuentra entre las más elevadas que pueden presentar los pacientes críticos. El


64

tratamiento nutricional del paciente quemado debe iniciarse de forma precoz y por la vía

enteral sola o combinada siempre que sea posible. El aporte calórico total es mayor que el

recomendado para otros pacientes críticos, pero no debe superar el 200% del gasto

energético basal (82). La nutrición parenteral debe reservarse para los pacientes que no

puedan recibir nutrición enteral, o para aquellos en los que no se alcancen los

requerimientos nutricionales en forma enteral, que fue observado en el 27,8% de los

pacientes. En este estudio el 22,2% de los pacientes, recibían doble administración

(enteral-parenteral) por no alcanzar los requerimientos calóricos necesarios o por los

ayunos que imponían las cirugías rutinarias (83).

La colonización del catéter venoso central se produce generalmente desde la piel

o la conexión del mismo y se relaciona con factores como el material del catéter, la

ubicación (mayor frecuencia de complicaciones infecciosas en catéteres femorales frente

a subclavia y yugulares), el número de luces, el tipo de inserción, la duración del mismo y

las características del paciente (84). La utilización de accesos venosos centrales estuvo

presente en el 88,9 % de nuestra serie, con el agregado que la vía femoral se usó en el

90,6 %. Un reciente estudio en pacientes quemados demostró una alta correlación entre

microorganismos cultivados a partir del catéter dentro de las 48 hs. de inserción, y la

incidencia de infección asociada al catéter. Esta fue inversamente proporcional a la

distancia de la línea de inserción al sitio de la quemadura. La infección del catéter en

pacientes quemados comúnmente se produce por adherencia y migración de

microorganismos de la biota a la punta del dispositivo (49,74, 78).

Las infecciones del sitio quemado son una de las más importantes y serias

complicaciones que ocurren en el periodo agudo que siguen al accidente. La cirugía


65

temprana se realiza a los fines de prevenir la respuesta inflamatoria sistémica y las

infecciones (49). El tratamiento quirúrgico, se practicó en un alto porcentaje (91,7 %) pues

tiene como objetivo una mayor sobrevida (49). En general se prescribe la cirugía tan

pronto como es posible, luego que el paciente ha sido hemodinamicamente estabilizado.

Se planifica de acuerdo a la edad del paciente, su condición clínica y del grado de

extensión. Puede además, requerir en pacientes con severas lesiones por inhalación el

soporte de la asistencia respiratoria mecánica.

Luego de la escisión del tejido necrótico, una injerto autólogo se colocó en los

pacientes como parte del tratamiento (49). Debemos considerar que la extirpación de la

herida quemada y la subsecuente acción de recubrir la lesión con un injerto autólogo

disminuye la colonización y desarrollo de microorganismos en el área sometida al daño

térmico (85).Se debe señalar que en aquellos pacientes en los que el injerto no fue exitoso

(falta de adherencia) la mortalidad fue del 100%.

Las bacterias rápidamente colonizan el tejido quemado. Estas pueden ser

endógenas de la piel, tracto gastrointestinal y respiratorio, pero además pueden ser

transferidos al paciente (a la superficie de la piel quemada) por agua, fómites, aire y las

manos del personal de la salud. Inmediatamente del daño, las bacterias Gram positivas

colonizan la herida y luego de unos pocos días aparecen las Gram negativas (49). En el

presente estudio las infecciones bacterianas (Gram positivas y negativas) ocurrieron en la

totalidad de los pacientes en un tiempo promedio de 4 días desde el ingreso a la unidad de

cuidados críticos. Es de destacar el uso combinado de dos o más antibióticos, así como

los aislamientos polimicrobianos. La presencia de infecciones bacteriana previas o

concomitantes y la utilización de antibióticos de amplio espectro como carbapenemes,


66

vancomicina y piperacilina tazobactam (PTZ) y/o el uso prolongado de antibióticos han

sido señalados como factores relevantes para el desarrollo de la infección micótica (74,

76). La colonización por levaduras ocurre más tardíamente como consecuencia del

amplio uso de la antibióticoterapia (49), en el presente trabajo se detectaron las levaduras

en las muestras clínicas estudiadas en promedio a los 21,4 días de ingreso a la UCI (49).

En la actualidad el pronóstico APACHE II es ampliamente utilizado en los

pacientes ingresados en las UCI para determinar cuantitativamente la gravedad de los

individuos y pronosticar las probabilidades de sobrevida, independientemente al

diagnóstico de ingreso, y evaluar retrospectivamente la calidad de desempeño de una

UCI. El 47,2 % de los pacientes presentó un valor de APACHE II mayor de 30 y si el

índice lo consideramos por encima de 21 este representó al 72,2 % de los quemados, lo

que significa una alta gravedad y la posibilidad de un curso fatal. Las cifras de mortalidad

varian entre 14-70 % en pacientes quemados (3). Estos valores son dependientes del

hospital, tipo de terapia intensiva considerada, que en nuestro caso es específica, del lugar

de estabilización de los pacientes previo al ingreso a UCI, entre otros factores (52, 86).

En pacientes con un APACHE II entre 30 y 45, se recuperaron más del 50% de especies

de Candida. Por otro lado apreciamos que con APACHE II entre 6 y 10 no se constataron

óbitos (78).

La frecuencia de colonización fúngica aumenta en forma sostenida durante la

estancia hospitalaria alcanzando un máximo entre la segunda y cuarta semanas (87). Las

candidiasis se produjeron dentro de 1-3 semanas de la admisión, lo que está en

consonancia con los casos reportados en la literatura médica (49, 88). Murray y col.

informaron que el crecimiento en las biopsias de piel, sangre, aspirado traqueal y las


67

puntas de catéter por especies de Candida se inició luego de 2 semanas de la lesión

térmica (89). Una posible explicación para esto podría ser que se necesita un período de 2

semanas para la colonización exógena de las lesiones o por la propia biota del tracto

respiratorio o gastrointestinal (90).

C. albicans es el 4º organismo aislado en orden de frecuencia en pacientes de la

unidad de cuidados críticos y representa el 8 al 10% de todas las infecciones

nosocomiales en los Estados Unidos. En una revisión de 10 años (julio 1998 a diciembre

2007) en el servicio de Victorian Burns, Melbourne, Australia, de 1929 pacientes

ingresados con lesión por quemadura aguda, en 143 se aislaron levaduras del género

Candida, más comúnmente C. albicans (80). En el presente estudio se observó a C.

albicans como la especie más prevalente en pacientes quemados recuperada del sitio de la

quemadura, de hemocultivos, de urocultivo, aspirado traqueal y catéteres, coincidente con

la bibliografía (91).

Sin embargo, otra especie de Candida como C. tropicalis (23,1 %) emergió como

una especie importante en este grupo de pacientes de manera similar a lo reportado por

otros autores (10, 91, 92). En un estudio epidemiológico llevado a cabo en 12 centros

médicos brasileños, C. tropicalis fue la segunda especie aislada con mayor frecuencia y

representó el 33-48% de todos los casos de candidiasis (93).

Con menores registros, en nuestro estudio, se hallaron a C. parapsilosis sensu

stricto (13,5%), C. krusei (5,8%), C. glabrata (1,9%) y C. dubliniensis (1,9%). Los datos

epidemiológicos recientes revelan un cambio en los aislamientos micológico, y mientras

que C. albicans sigue siendo el agente causal más frecuente, su prevalencia relativa en la


68

infección disminuye con el aumento de la frecuencia de otras especies en conjunto como

C. glabrata, C. tropicalis y C. parapsilosis (94).

El aumento de la participación de especies de Candida no-C. albicans en

candidiasis puede relacionarse con el uso de métodos apropiados de identificación

(convencionales y moleculares) y en ciertas ocasiones constituye un reflejo del nivel

intrínsecamente o naturalmente de resistencia a ciertos antifúngicos (usados en

tratamiento o en profilaxis) en comparación con C. albicans.

C. parapsilosis es la más común después de C. albicans en hospitales españoles y

canadienses (2). Y también es hallada en segundo término en hospitales de nuestro país.

Durante la última década, la incidencia de las infecciones por C. parapsilosis ha

aumentado drásticamente. De hecho, los informes indican que C. parapsilosis constituye

la segunda especies aislada de Candida (95). Es una de las especies fúngicas más

frecuentemente aislada de las manos del hombre y en especial del personal de salud. Esta

especie representa el 15,5 % de los aislamientos de Candida spp. en América del Norte, y

el 23,4 % en América Latina, en tanto que C. albicans se encontró en el 51,5 %, y 36,5%,

de las mencionadas regiones respectivamente. C. glabrata se halla en un 21,3 % en

América del Norte (96). El aumento de la incidencia de las infecciones por C.

parapsilosis en el torrente circulatorio se ha atribuido a una variedad de factores de

riesgo, incluyendo las capacidades de crecimiento selectivo del organismo en soluciones

de hiperalimentación y su capacidad de colonizar los dispositivos intravasculares y

materiales protésicos. En un estudio español sobre 72 pacientes con infecciones invasivas

por C. parapsilosis, los factores de riesgo que se han identificados son: uso de catéteres

venosos centrales (97 %), tratamiento antibiótico previo (91 %), nutrición parenteral


69

(54%) y cirugía previa (46 %) (95). En un informe de 64 episodios en hospitales

brasileños (entre 2002 y 2003) de candidemia por C. parapsilosis, los factores de mayor

riesgo fueron, la neutropenia y el uso de catéteres venosos centrales (97). En un estudio

de cohorte retrospectivo, de la unidad de quemados de cuidados intensivos del Hospital

General de Viena, Candida albicans fue la especie más común (61,1 %), seguido de

Candida parapsilosis (27,8 %) (98). En trabajos realizados donde han participado

Terapias Intensivas de Argentina se evidencia que las especies de Candida no-C. albicans

superan a las C. albicans, con la preponderancia de la C. parapsilosis (99, ).

En cuanto a mortalidad y especies, se señala que la mayor mortalidad se produce

en las infecciones por C. krusei (52,9 %) y la menor para C. parapsilosis (23,7 %),

mientras que las tasas intermedias se informaron para C. albicans (35,6 %), y C.

tropicalis (41,1 %) (24). Sin embargo, este dato no pudo ser relevado pues la candidemia

se registró en un número pequeño de pacientes quemados.

Los estudios microbiológicos realizados en la identificación de las especies de

Candida recuperadas de las muestras clínicas coincidieron con los estudios moleculares

en las especies de C. albicans y de C. dubliniensis; y en C. glabrata. En tanto, que C.

parapsilosis lo fue por estudios microbiológicos y C. paraspilosis sensu stricto por

métodos moleculares.

La C. dubliniensis es una levadura originalmente descripta en 1995 (101) y posee

características fenotípicas similares a C. albicans. Por ello, puede conducir a una

incorrecta identificación de la misma y así sobreestimar los reportes de C. albicans en las

candidiasis, lo cual presumiblemente ocurrió en el pasado y aconteció en este estudio

retrospectivo de levaduras obtenidas de pacientes quemados pues fue incluida como C.


70

albicans al momento del diagnóstico microbiológico, (102) dado que requiere de una

metodología apropiada para su investigación (10, 11, 69). La reacción de PCR utilizada

en este estudio, pudo diferenciar exitosamente los aislamientos clínicos de C. albicans de

los de C. dubliniensis (13). Además, en nuestro caso corroboró a los estudios

microbiológicos convencionales realizados. La especie C. albicans es la más

comúnmente recuperada de las infecciones humanas y está relacionada fenotípicamente

no solo a C. dubliniensis sino a otra levadura recientemente descripta como C. africana y

aislada especialmente en secreciones vaginales (12, 102, 103, 104). La amplificación por

PCR del gen que codifica para HWP1 permitió identificar molecularmente a los restantes

aislamientos como C. albicans (13). La proteína HWP1 es una de las adhesinas mejor

conocidas de C. albicans. Se encuentra expuesta en la superficie celular y es expresada

durante la formación del tubo germinativo y en la hifa verdadera. Esta proteína actúa

como sustrato para las transglutaminasas del huésped y permiten la adherencia de C.

albicans a células epiteliales (105). El gen HWP1 se expresa durante la formación del

tubo germinativo, y parece ser característico de aislamientos de C. albicans, C.

dubliniensis y C. africana (13). En nuestro estudio, C. albicans produjo dos fragmentos

de ADN. El fragmento de menor (941 pb.) tamaño es producto de la amplificación del

gen HWP1 (13). La presencia de doble bandas como producto de amplificación de este

gen ha sido indicado por Padovan y col quienes señalaron la presencia de un nuevo alelo

del gen HWP1 (HWP1–2; GenBank: EU044787.1). La observación en este caso

correspondió a dos fragmentos (839 pb y 941pb) de ADN que demostraron a C. albicans

como heterocigoto al locus HWP1 (106). Esto fue corroborado en la tesina de Maestría en

Biología Molecular Médica de María Josefina Mucci (107). Sin embargo, en este caso la


71

doble banda observada en algunos aislamientos se debió a la amplificación parcial del

gen RBT1 debido a un pegado inespecífico de los cebadores. En forma similar a lo

detectado en el presente trabajo, Kwok y col señalaron el efecto de la unión del cebador-

templado realizado en la PCR y encontraron que la uniones en el extremo ´3 C-C y

adicionales uniones en las últimas cuatro bases dramáticamente disminuyen la eficiencia

del producto de PCR (108). Las proteínas HWP1, HWP2/PGA8 y RBT1 son miembros

de la familia proteicas ancladas a GPI (glicosilfosfatidilinositol) e identificadas en el

genoma de C. albicans (102). De esta forma la presencia de simple banda o la doble

banda como producto de la amplificación con los cebadores CRf- CRr en los aislamientos

verde puede deberse a un gen HWP1 heterocigota o en otros casos donde se observe una

banda mayor de 1000 pb se deba a la amplificación inespecífica del gen RBT1, por lo que

un mejor control de las condiciones de amplificaciones debería llevarse a cabo en esta

última circunstancia.

En este estudio, se destaca la ausencia de C. africana en las muestras de los

pacientes quemados. Los aislamientos clínicos de C. africana representan en general un

muy pequeño porcentaje de C. albicans y actualmente muy pocos estudios registran su

prevalencia (103, 106). Es conocido que C. africana se halla en secreciones vaginales de

pacientes provenientes de África y Europa; y recientemente fue aislada de una paciente

de argentina (12, 109, 110). Se ha recuperado de hemocultivo en un paciente chileno

ampliando la distribución geográfica y anatómica del aislamiento en esta especie (14).

Las especies muy relacionadas como C. glabrata, C. bracarensis y C. nivariensis

no pueden diferenciarse por los métodos microbiológicos convencionales (27, 111) y

requieren de la identificación molecular. Esta se realiza por PCR para el gen RLP31 que


72

codifica para una proteína ribosomal de 60S (28). Esta reacción nos permitió identificar a

al único aislamiento de este complejo, como C. glabrata. No detectamos la presencia de

C. bracarensis ni de C. nivariensis. Se describen que aislamientos clínicos provenientes

de colecciones de cultivos identificados fenotípicamente como C. glabrata y analizados

molecularmente, representaron a las especies de C. bracarensis y C. nivariensis en menos

del 2,2 % y del 0,1 % respectivamente (112, 113). Las especies del complejo de C.

parapsilosis no pueden diferenciarse por los métodos microbiológicos convencionales

(114). La amplificación por PCR con primers específicos para cada una de las especies

del complejo permitió la identificación C. parasilopsis sensu stricto.

En pacientes quemados, el principal sitio de infección fúngica es la quemadura

propiamente dicha, pero pueden desarrollarse infecciones en el torrente circulatorio,

tracto respiratorio (neumonía), urinario (infecciones en el tracto urinario, ITU) y en el

gastrointestinal (115). El diagnostico histológico de la lesión en los quemados es el

método adecuado para confirmar la infección al observar a los microorganismos invadir

el tejido viable debajo de la escara (85). El estándar de oro para el diagnóstico de la

candidemia es el hemocultivo.

En el presente estudio, el 26,9 % de los pacientes quemados desarrollaron

candidemia y se observó que con mayor extensión de superficie corporal total quemada

(mayor al 50%), la prevalencia de la candidemia alcanzó el 44,4 % (4 ̸.9) (6).

El cultivo del aspirado traqueal tiene un elevado valor predictivo negativo, pero es

muy poco específico; el cultivo cuantitativo (punto de corte 105-10

6 UFC/ml) mejora

sensiblemente su especificidad y en nuestro caso solo se tomaron tres muestras de

aspirados traqueales siendo C. albicans fue la especie prevalente.


73

Aun con medidas preventivas, la administración de antibióticos y la más

cuidadosa asepsia de la uretra y del catéter, las ITU en pacientes están asociadas con el

uso de catéteres por largos periodos de tiempo. La infección nosocomial en UTI se

produce habitualmente por la introducción directa de microorganismos en el momento de

la cateterización. Las infecciones por Candida en UTI se producen luego de la

introducción de los catéteres urinarios, típicamente luego de la bacteriuria y de la terapia

antibiótica. En algunas circunstancias la bacteriuria y candiduria puede presentarse

simultáneamente (8, 115). Las especies de Candida no-C. albicans se recuperaron en

mayor proporción que las de C. albicans en orina. Sin embargo, al considerar a las

especies individualmente C. albicans resultó la especie más prevalente. A diferencia de lo

observado por Kim J y col. quienes hallaron un mayor porcentaje de C. tropicalis a partir

de la segunda a quinta semana en la orina de los pacientes quemados (115).

Sobre la base de la eficacia, el perfil de seguridad y los costos, el fluconazol se

considera la opción empírica de primera línea frente a candidiasis invasiva en pacientes

no-neutropénicos y hemodinámicamente estables. En presencia de inestabilidad

hemodinámica, o en pacientes que son sospechosos de estar infectados con C. glabrata o

C. krusei, los agentes con amplio espectro, como polienos, equinocandinas, y,

posiblemente, el voriconazol o posaconazol, son opciones posibles para el tratamiento

empírico de la candidemia. Las guias de IDSA 2009 (116) señalan que todos los

pacientes con candidemia demostrada deben recibir antifúngicos específicos y que los

catéteres venosos centrales deben ser sustituidos si es posible. La duración exacta del

tratamiento no está bien establecida. Sin embargo, se recomienda que el tratamiento debe


74

continuarse durante 14 días después del último cultivo positivo, y si los signos y

síntomas atribuibles a la candidemia se han resuelto (117).

7-CONCLUSIÓN

En los pacientes quemados coexistieron numerosos factores de riesgo conocidos

para la colonización e infección por Candida: la pérdida de la barrera cutánea, uso previo

de antimicrobianos, implantación de catéteres intravasculares, sonda vesical, admisión en

UCI, el catabolismo secundario a la lesión, nutrición parenteral total, ventilación

mecánica invasiva, aminas vasoactivas, profilaxis de las úlceras de estrés, gran porcentaje

de superficie corporal quemada, LIH, uso de Propofol, la albúmina humana, el

tratamiento con esteroides y las alteraciones inmunológicas. Estos factores de riesgo

permiten la proliferación y diseminación de la Candida a los tejidos más profundos.

Además, podemos remarcar que:

1- Al tratarse de un centro específico, se reciben pacientes de gravedad (quemaduras de

grado 4 en el 69,4 % de los pacientes). Permanecieron internados en promedio 46,7 días,

con un rango entre 9 y 218 días. Pertenecieron al sexo femenino el 63,9 % (n=23) y al

masculino 36,1 % (n=13).

2- La extensión de la superficie quemada predominante osciló entre 31 y 50%, en un

33,3% de pacientes (p=0,03) y se observó en el grupo etario de mayor edad (> 59 años)

relacionado con la fuente estufa y el fuego, en tanto con superficie corporal quemada

entre el 71% a 100%, la edad promedio fue de 19 años.

3- Los agentes causantes de la quemadura fueron: combustible (alcohol, nafta, explosión)

41,7% y otras causas (fuego 25,0 %, estufa 13,9 %, agua 16,7 % y por último electricidad

2,8 %). Al considerar la etiología combustible, el alcohol fue el de mayor prevalencia en


75

el 73,3 % y en especial en el sexo femenino. Esta relación del elemento alcohol y el fuego

en el sexo femenino como causa de la quemadura, se correlaciona con lesiones de un

tercero con vínculo afectivo. Son parte de las causas actuales de femicidios, que se

informan en nuestro país y que se presentan en menores de 40 años. La quemadura por

electricidad y nafta fueron exclusivas del sexo masculino por ser de indole laboral.

4- Con respecto a la superficie quemada y la causa: combustible vs. otros agentes,

observamos que, la menor extensión de superficie quemada fue significativa con causas

no combustibles y en tanto encontramos el grado 2 (mayor extensión) cuando el agente es

combustible (alcohol, nafta, explosión).

5- Al considerar la localización topográfica de la zona quemada, se registró que el 75 %

de los pacientes presentaron una combinación de sitios quemados (tronco, cara, miembros

inferiores y miembros superiores) y solo el 25 % presentaron únicamente lesiones en

miembros inferiores, superiores o en tronco (n=1).

6- El 50% de los pacientes quemados presentaron LIH y estuvo implicado el combustible

y el fuego como agente de la quemadura. Los pacientes con LIH presentaron un mayor

óbito (p= 0,04).

7- Las infecciones bacterianas estuvieron presentes en el 100 % de los pacientes

quemados y los microorganismos fueron: bacterias Gram negativas como Acinetobacter

baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae productora de

carbapenemasa (KPC). Entre los Gram positivos, S. aureus meticilinoresistente (SMR)

fue el más prevalente. El momento de aparición de las infecciones bacterianas en

promedio fue 4 días post ingreso a la unidad de cuidados intensivos.


76

8- La gravedad de los pacientes estuvo dado por: -el valor de APACHE II, observamos

que mayor número de pacientes presentó un valor entre 31- 40 en un 38,9 % y con valor

entre 41-46 en un 8,3 %.- el Candida score fue de 3 en el 77,7 %. - la nutrición de los

pacientes quemados que estuvo representada por la via enteral sola o combinada (oral,

parenteral y oral-parenteral- enteral) en el 81,6 %. – la utilización de vías central en

88,9% a predominio de la via femoral obligada por la localización de la quemadura y con

un promedio de 5,8 vias por paciente – el uso de intubación orotraqueal y la

traqueotomía. – la utilización de inotrópicos y el tratamiento antifúngico fluconazol y/o

AMB liposoma1- las intervenciones quirúrgicas escarectomías, escarotomías,

fasciotomías y amputación de miembros en el 91,7 % de los quemados.

9- La mortalidad fue mayor en pacientes que recibieron la fasciotomía como tratamiento

quirúrgico (p=0.04).

10- A posterior del tratamiento quirúrgico y luego de obtener un lecho de tejido viable, se

procedió a cubrir la herida con injertos de piel (autoinjerto). El mismo exhibió buena

adherencia al tejido subyacente en un 75%. En el 25% que no fue exitoso, el porcentaje

de mortalidad fue de 100 % (p< 0,01), cuya causa principal es el shock séptico

(requirieron el uso de inotrópicos).

11- El óbito ocurrió en el 38,8 % pacientes y la misma se observó que fue mayor entre

los mayores de 65 años (p= 0,018), con el uso de inotrópico (noradrenalina) (p < 0,001) y

en el grupo con antecedentes o factores de riegos (p = 0,002).

12- Las infecciones fúngicas son una causa importante de morbimortalidad en pacientes

quemados, ya que constituyen un huésped ideal para las infecciones oportunistas. La

incidencia de infección fúngica representó en 39,3 por cada 1000 admisiones. Las


77

candidiasis se produjeron en promedio a los 21,4 días de ingreso a la unidad de cuidados

intensivos (rango 1-3 semanas).

13. El hemocultivo y los urocultivos fueron las muestras más estudiadas para los análisis

micológicos.

14- La levadura de más frecuente aislamiento fue C. albicans en todos los materiales

clínicos analizados. Así, C. albicans estuvo representada con el 53,8 %, C. tropicalis con

el 23,1 %, C. parapsilosis sensu stricto 13,5 %, C. krusei 5,8 %, C. glabrata y C

dubliniensis 1,9 % cada una. En los hemocultivos, C. albicans fue la especie prevalente,

seguida por C. parapsilosis. En el urocultivo las especies Candida no C. albicans

sobrepasaron a C. albicans.

15- Los pacientes con hemocultivos positivos (candidemias), presentaron mayor

mortalidad que aquellos con candidemias negativas, aunque sin diferencia

estadísticamente significativa (p= 0,091).

16- La identificación molecular coincidió con la microbiológica en C. albicans y C.

dubliniensis. En tanto que se requirió de identificación molecular para identificar a los

aislamientos de C. parapsilosis y de C. glabrata como C. parapsilosis sensu stricto y C.

glabrata dentro del complejo de esta última especie.

17- La amplificación por PCR del gen HWP1 para las especies de C. albicans, C.

dubliniensis y C. africana confirmó a los aislamientos como C. albicans y C.

dubliniensis. Esto concuerda con la identificación microbiológicas de las colonias verde

en el CHROMAgar Candida ®, que produjeron clamidoconidios en agar leche-Tween 80

y que en solo un aislamiento formó clamidoconidios en medio de Staib y correspondió a

C. dubliniensis. No se registró la presencia de C. africana.


78

18- En nuestro estudio, existieron aislamientos de C. albicans que la amplificación del

gen HWP1 produjo dos fragmentos de ADN. Un fragmento menor de 941 pb y otro de

mayor tamaño que se debió a la amplificación parcial del gen RBT1 por un pegado

inespecífico de los cebadores. La secuenciación de ambos genes confirmaron a C.

albicans.

19- La identificación molecular de las especies del complejo de C. glabrata a través de la

reacción de PCR para el gen RLP31 que codifica para una proteína ribosomal de 60S

determinó la ausencia de C. bracarensis y C. nivariensis, confirmando la presencia de C.

glabrata.

20- La identificación molecular de las especies del complejo de C. parapsilosis con

cebadores específicos para cada una de las especies de este complejo derivados de

secuencias dentro de la región de ITS1 y ITS2 del rDNA permitió la identificación C.

parasilopsis sensu stricto. No se detectó la presencia de C. orthosilopsis y C.

metapsilosis.

8-RESUMEN.

Se analizaron las historias clínicas de 36 pacientes quemados con infección

fúngica documentada, internados durante el período comprendido entre enero 2011 y

diciembre del 2014 en el área de internación de Terapia Intensiva del Hospital Municipal

de Quemados del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Se identificaron por

microbiología convencional y molecular a 52 especies de Candida provenientes de la

colección de cultivo que el Laboratorio del Hospital de Quemados conserva a -20 ºC,

correspondiente a los pacientes estudiados. La internación de los pacientes fue promedio

46,7 días, con un rango entre 9 y 218 días. Pertenecieron al sexo femenino el 63,9 %


79

(n=23) y al masculino 36,1 % (n=13). Se observó un predominio de una extensión de la

superficie corporal quemada entre 31 y 50 % en el 33,3 % de los pacientes (p=0,03). Esta

se presentó en el grupo etario de mayor edad (59 años), en tanto entre el 71 y 100%, la

edad promedio fue de 19 años. Al considerar la profundidad de la quemadura

específicamente la de grado 4, se observó en el 69,4 % de pacientes, esto marca la severa

gravedad de las lesiones en los pacientes estudiados. El 75 % de los pacientes

presentaron una combinación de sitios quemados (tronco, cara, miembros inferiores y

miembros superiores) y solo el 25 % exhibieron lesiones en miembros inferiores,

superiores o en tronco. Los agentes causantes de la quemadura fueron: combustible

(alcohol, nafta, explosión) 41,7 %, fuego directo 25,0 %, estufa 13,9 %, agua 16,7 % y

por último electricidad 2,8 %. Debemos destacar que cuando el agente causal de la

quemadura resultó el combustible, el alcohol fue el agente de mayor prevalencia. Al

relacionar a los agentes causales y la edad observamos que cuando la fuente fue la estufa

y el fuego las quemaduras se presentaron a una mayor edad promedio, en tanto que

cuando lo fue el alcohol, combustible y electricidad se presentaron a menor edad. Al

analizar los agentes causales y el género, podemos apreciar que el elemento alcohol, fue

prevalente en el sexo femenino. Esta superioridad femenina, se relaciona con el agente

causante alcohol y fuego directo como causa de la quemadura, según figura historia

clínica por lesiones de un tercero con vínculo afectivo. Son, en parte las causas actuales

de femicidios, que se informan en nuestro país y que se presentan en menores de 40 años.

La quemadura por electricidad y nafta furon exclusivas del sexo masculino.Al relacionar

la superficie quemada y la causa (combustible vs. otros agentes), se encontró que causas

no combustibles ocasionan una menor superficie quemada (p= 0,01), en tanto el grado 2


80

se presenta cuando el agente fue combustible (alcohol, nafta, explosión) (p=0,03), como

resultado de una mayor profundidad de la quemadura. El 50 % de los pacientes quemados

presentaron LIH, implicados el combustible y el fuego como agente de la quemadura. Se requirió

de vías centrales en el de 88,9 % de los quemados. La vía femoral se usó en el 90,6 % y el 9,4 %

las vías superiores (subclavia y/o yugular). El promedio de vías utilizadas en cada paciente fue de

5,8. La intubación orotraqueal y la traqueotomía se practicaron en el 72,2 % y 41,7 %,

respectivamente. Se practicó tratamiento quirúrgico en el 91,7 % de los pacientes (escarectomías

100%, escarotomías 42,4%, fasciotomías 54,5% y amputación de miembros 6,1%) y sin

tratamiento quirúrgico (sólo curación con lavados) se encontraron 8,3 % de los quemados. Luego

del tratamiento quirúrgico y de obtener un lecho de tejido viable, se procedió a cubrir la herida

con injertos de piel. Se les aplicó autoinjerto a 97,2%. El mismo exhibió buena adherencia al

tejido subyacente en un 75%. En el 25% que no fue exitoso, el porcentaje de mortalidad fue de

100 % (p< 0,01), cuya causa principal es el shock séptico. El requerimiento de inotrópicos fue del

72,2 % y de antifúngico del 91,7%. Se inició la terapia con fluconazol en el 58,8% y el resto

anfotericina B liposomal. La mortalidad ocurrió en el 38,8 % pacientes y se observó que fue

mayor entre los mayores de 65 años (p= 0,018), con el uso de inotrópico (noradrenalina) (p <

0,001), con LIH (p= 0,04), en pacientes que se les practicó una fasciotomía (p=0.04) y en el grupo

con antecedentes o factores de riegos (p = 0,002). Las infecciones bacterianas estuvieron

presentes en el 100 % de los pacientes quemados y los microorganismos fueron: bacterias Gram

negativas multirresistentes como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y

Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC). Entre los Gram positivos, S. aureus

meticilinoresistente (SMR) fue el más prevalente. El momento de aparición de las infecciones

bacterianas en promedio fue 4 días post ingreso a la unidad de cuidados intensivos. El 38,9 % de

los pacientes presentaron un APACHE II entre 31-40 y el 8,3 % entre 41–46. El Candida score

fue de 3 en el 77,7 %. Las infecciones fúngicas son una causa importante de morbimortalidad en


81

pacientes quemados, ya que constituyen un huésped ideal para las infecciones oportunistas. La

incidencia de infección fúngica representó en 39,3 por cada 1000 quemados y las candidiasis se

produjeron en promedio a los 21,4 días de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (rango 1-3

semanas). La levadura de más frecuente aislamiento fue C. albicans en todos los materiales

clínicos analizados (biopsia de la lesión, urocultivo, hemocultivo, aspirado traqueal, punta de

catéter). Asi, C. albican estuvo representada con el 53,8 %, C. tropicalis con el 23,1 %, C.

parapsilosis sensu stricto 13,5 %, C. kruse 5,8 %, C. glabrata y C. krusei 1,9 % cada una. En los

hemocultivos, C. albicans fue la especie prevalente, seguida por C. parapsilosis. En el urocultivo

las especies Candida no-C. albicans sobrepasaron a C. albicans. Los pacientes con hemocultivos

positivos (candidemias), presentaron mayor mortalidad que aquellos con candidemias negativas

aunque sin diferencia estadísticamente significativa (p= 0,091). La identificación molecular (la

amplificación por PCR del gen HWP1 coincidió con la microbiológica en C. albicans y C.

dubliniensis. Existieron aislamientos de C. albicans que la amplificación produjo dos fragmentos

de ADN. El fragmento de menor (941 pb) tamaño es producto del gen HWP1 y el fragmento de

mayor tamaño se debió a la amplificación parcial del gen RBT1 por un pegado inespecífico de los

cebadores, pero se confirmó por secuenciación de ambos clones a C. albicans.Para la

identificación de C. parapsilosis y de C. glabrata como C. parapsilosis sensu stricto y C.

glabrata dentro del complejo de esta última especie, se requirió de la identificación molecular a

los aislamientos. En el complejo de C. glabrata a través de la reacción de PCR para el gen RLP31

que codifica para una proteína ribosomal de 60S determinó la ausencia de C. bracarensis y C.

nivariensis; y confirmó la presencia de C. glabrata. La identificación molecular de las especies

del complejo de C. parapsilosis con cebadores específicos para cada una de las especies de este

complejo derivados de secuencias dentro de la región de ITS1 y ITS2 del rDNA permitió la

identificación C. parasilopsi sensu stricto. No se detectó la presencia de C. orthosilopsis y C.

metapsilosis.


82

8-ABSTRACT.

Medical histories of 36 burned patients with documented fungal infection,

admitted to the Intensive Care Unit of the Hospital Municipal de Quemados del Gobierno

de la Ciudad de Buenos Aires between January 2011 and December 2014, were analyzed.

A total of 52 species of Candida were identified by conventional and molecular methods

from the culture collection stored at -20 ºC at the Laboratory of Hospital de Quemados in

the patients studied. The mean hospitalization period was 46.7 days, ranging from 9 to

218 days. They belonged to females 63.9% (n = 23) and 36.1% male (n = 13). The burned

body surface area was estimated at 31-50% in 33.3% of the patients (p=0.03). This

percentage was observed among the higher age group (59 years of age). Instead, patients

in the group with a mean age of 19 years suffered burns affecting 71% - 100% of their

body surface area. With regard to burn depth, fourth-degree burns affected 69.4% of the

patients, which indicates the seriousness of the injuries in the patients studied. A total of

75% of the patients showed burns in different locations (torso, face, lower and upper

limbs) and only 25% showed injuries only on the lower limbs, upper limbs or torso. The

causative agents of burns were: combustible substances (alcohol, gasoline, explosion):

41.7%, direct fire: 25%, heaters: 13.9%, water: 16.7% and lastly, electricity: 2.8%. It is

remarkable that in those cases in which the burn causative agent was a combustible

substance, alcohol was the prevalent agent. When studying causative agents in relation to

age, burn injuries by fire or heaters were found mainly older patients. Conversely, burns

caused by alcohol, combustible substances and electricity were reported on younger

patients. When studying causative agents in relation to sex, alcohol was found to be the

prevalent element in females. This higher rate for women is associated with the fact that


83

the causative agents of the burn injury are alcohol and direct fire, according to medical

history including injuries by a close third party. They are the current causes of the

femicides reported in our country in women under 40 years of age. Electrical burns and

gasoline burn injuries were affected males exclusively.When analyzing the correlation

between the burned surface area and the cause (combustible substances vs. other agents),

it was found that causes other than combustible substances generate smaller burn injuries

(p= 0.01). However, second-degree burns were observed when the agent was a

combustible substance (alcohol, gasoline or explosion) (p=0.03), as a result of a deeper

burn.Fifty per cent of the burned patients showed inhalation injuries (SII), with both

combustible substances and fire as causative agents of the burn injury. A central line was

required in 88.9% of the burned patients. Femoral lines were used in 90.6% and upper

lines (subclavian and/or jugular lines), in 9.4%. The mean number of lines used per

patient was 5.8. Orotracheal intubation and tracheostomy were performed in 72.2% and

41.7% of the patients, respectively. A total of 91.7 % of the patients underwent surgical

treatment (escharectomy: 100%, escharotomy: 42.4%, fasciotomy: 54.5% and limb

amputation: 6.1%) while 8.3% of the patients did not undergo any surgical treatment

(only wound lavage). Following surgical treatment and, after reaching viable tissue, the

wound was covered with skin grafts. Autograft was performed in 97.2% of the patients,

showing firm adherence to the underlying tissue in 75% of the cases. In twenty-five per

cent of the unsuccessful cases, the mortality rate was 100% (p< 0.01), the main cause

being the septic shock. Inotropes were required in 72.2% of the cases and anti-fungal

drugs in 91.7%. A total of 58.8% were initially treated with Fluconazole. The rest of the

cases were treated with Amphotericin B Liposomal. Death occurred in 38.8% of the


84

patients, its rate being higher among patients over 65 years of age (p= 0.018), on

inotropes (noradrenaline) (p < 0.001), those patients suffering inhalation injury (p= 0.04),

those who had undergone fasciotomy (p=0.04) and those with a history or in a high-risk

group (p = 0.002). Infection by bacteria occurred in 100% of the burned patients, the

microorganisms being: Gram-negative bacteria such as multiresistant Acinetobacter

baumannii, Pseudomonas aeruginosa and carbapenemase-producing (KPC) Klebsiella

pneumoniae. Among Gram-positive bacteria, the most prevalent was methicillin-resistant

S. Aureus (MRSA). The mean time of the onset of bacterial infections was 4 days

following admission to the Intensive Care Unit. A total of 38.9% of the patients had an

APACHE II score of 31-40 while 8.3% had a score of 41-46. A total of 77.7% showed a

Candida score of 3.Fungal infections are a major cause of morbi-mortality in burned

patients since they are ideal hosts for opportunistic infections. The incidence of fungal

infection was 39.3 for every 1,000 burned patients. On average, the cases of Candidiasis

occurred after 21.4 days of the admission to the intensive care unit (1-3 weeks).The most

frequently isolated yeast was C. albicans in all samples analyzed (wound biopsy samples,

urocultures, blood cultures, tracheal aspirate cultures, catheter tip cultures). Thus, C.

albicans amounted to 53.8%, C. tropicalis to 23.1%, C. parapsilosis sensu stricto

to13.5%, C. krusei to 5.8%, C. glabrata and C krusei to 1.9 % each. C. albicans was the

prevalent species in blood cultures, followed by C. parapsilosis. In the urocultures, non-

albicans Candida species surpassed C. albicans. Patients with positive blood cultures for

candidaemias showed higher mortality than those with negative blood cultures for

candidaemias, with no statistically significant difference (p= 0.091). Molecular

identification (HWP1 gene amplification by PCR) and microbiological identification


85

agreed with C. albicans and C. dubliniensis. For some C. albicans isolates, the

amplification produced two fragments of DNA. The smaller fragment (941 bp) was

produced by the HWP1 gene and the larger fragment resulted from the RBT1 gene partial

amplification by a non-specific primer binding but the identification of C. albicans was

confirmed by clone sequencing. Molecular identification of isolates was required for the

identification of C. parapsilosis and C. glabrata as C. parapsilosis sensu stricto and C.

glabrata species complex. For C. glabrata species complex, PCR reaction for RLP31

gene, which codes for a 60S ribosomal protein, determined the absence of C. bracarensis

and C. nivariensis, and the presence of C. glabrata. Molecular identification of C.

parapsilosis species complex by specific primers for each of these complex species by

sequencing of ITS1 and ITS2 regions of rDNA enabled the identification of C.

parasilopsis sensu stricto. C. orthosilopsis and C. metapsilosis were not detected.

9-ANEXO

ANEXO I

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Apellido y nombre: Edad:

Sexo:

Antecedentes clínicos patológicos:

.

Porcentaje de extensión, profundidad y localización de quemaduras:

Tiempo de internación en UCI:

Patologías Concomitantes:


86

Antibióticos: si no Cual?

Antifúngicos: si no Cual?

Muestras Clínicas:

Corticoides: si no Cual?

Catéteres vesicales: si no

Catéteres venosos centrales: si no

Localización/Tiempo1/

Tipo de nutrición: si no

Tiempo1

Tubos endotraqueales: si no

Traqueostomía:

Infecciones bacterianas: si no Cuales?

Uso ARM (Asistencia Respiratoria Mecánica) si no

Tiempo1:

Lesión vía aérea:

Uso de inotrópicos: si no

Tiempo1:

Tratamiento quirúrgico:

Uso de injertos si no Cuales?

APACHE II/ Candida Score:

Óbito: si no

1(tiempo de permanencia en días)


87

ANEXO II

Variable Definición teórica Definición operativa Escala de

medición

Valoración posible

Sexo. Se tomará como válido

aquel que figure en el

DNI.

Nominal

dicotómica.

Femenino (F).

Masculino (M).

Edad. Tiempo en años

transcurrido desde

el nacimiento.

Aquella calculada a

partir de la fecha de

nacimiento que aparece

en el DNI.

Numérica

continua.

De 19 hasta 87 años

cumplidos.

Antecedentes

Médicos/

Patológicos.

Enfermedades que

preceden el el

tiempo, antes de

ocurrida la

internación del

paciente.

Puede incluir

información sobre

alergias, enfermedades

metabólicas, infecciosas,

inflamatorias, neoplasias,

hipertensión arterial,

embarazo, o la ausencia

de ellos.

Nominal. 1-Sin antecedentes.

2-Enfermedad

Obtructiva

Crónica.(EPOC)

3-Enfermedades

cardiovasculares(Hi-

pernsión Arterial-

HTA,arritmias )

4-Diabetes (DBT).

5-Hipotiroidismo.

6-Embarazo.

7-Enfermedad

neurológica

(accidente cerebro

vascular-ACV)

8-Enfermedad

oncológica.

9- Obesidad.

Porcentaje de

quemadura.

Número o cantidad

que representa la

proporcionalidad

de una parte con

respecto a la

superficie total

corporal que se

considera dividido

Porcentaje con respecto a

la superficie corporal

total. Se divide de

manera aleatoria en 5

grupos representados con

números abstractos del 0

al 4.

Numérica. 0%-10% : 0

11%-30%:1

31%-50%: 2

51%-70%: 3

71%-100%: 4


88

en cien unidades.

Profundidad

de la

quemadura.

Distancia desde la

superficie corporal

que abarca el área

quemada.

Se categorizar por grados

del I al IV.

Numérica. I:Leves

II: Afecta a epidermis

y dermis

III: Todo el espesor

de la piel.

IV: Afecta músculos,

tendones.

Localización

Anatómica de

la quemadura.

Ubicación

anatómica donde

se localiza la

patología en

estudio. Área

específica del

cuerpo humano

esto es grupo de

sistemas orgánicos

que conforman un

ente vivo El cuerpo

humano está

compuesto por la

cabeza, el tronco,

los miembros

superiores e

inferiores.

Visualización al examen

clínico de la afectación.

Localización probable:

Cara, tronco, miembros

superiores (mmss) y

miembros inferiores

(mmii), múltiples.

Nominal. 1-Múltiples sitios.

2-Tronco.

3-MMSS.

4-MMII

5-Cara

Agente causal

de la

quemadura.

Un agente es aquel

o aquello que tiene

la capacidad de

actuar o de

producir algo.

Agentes posibles, ej

alcohol.

Nominal. Grupos :

1-Combustibles:

(alcohol,nafta,

explosión).

2-Agua.

3-Fuego directo.

5-Estufa.

6-Electricidad.


89

Muestras

Clínicas.

Material biológico. Material biológico

tomado del paciente

quemado al presentar

cuadro clínico o

parámetros compatibles

con SIRS.

Nominal. 1-urocultivo.

2-hemocultivos

(HMC)

3-punta de catéter.

4-biopsia de piel.

5-aspirado traqueal

(AT).

Identificación

del aislamiento

por cultivo

microbiológic

o

convencional.

Resultado del

aislamiento de

Candida spp en

medios de cultivo y

temperatura

adecuados que

favorezcan el

crecimiento

fúngico.

Observación macro y

microscópica de las

colonias fúngicas

desarrolladas en el medio

de cultivo.

Nominal. C. albicans

C. parapsilosis

C. tropicalis

C. krusei

C. glabrata

C. dubliniensis

Vía Central. Vía intravenosa

preparada para

tener un acceso

continúo a una

vena central que

permite la

administración de

líquidos, medicinas

y medición de

presión.

Vena Central: subclavia,

yugular, femoral.

Nominal. -Superior: Subclavia-

yugular.

-Inferior: femoral.

Lesiones de

vía aérea por

Inhalación

Lesión que se

produce debido a

que se introducen

sustancias o gases

en el sistema

respiratorio y que

son perjudiciales o

producen el fallo

de su función.

Lesiones directas (fuego)

o indirectas.(sustancias )

Vía aérea superior

Vía aérea inferior.

Nominal

dicotómica

Sí - No

Intubación Procedimiento Indicaciones:

Nominal Sí - No


90

orotraqueal médico que

consiste en la

introducción de un

tubo en la vía aérea

por la boca el que

se coloca por

visualización

directa de las

cuerdas vocales a

través del uso de

un laringoscopio.

Apnea

Deterioro del estado de

conciencia

Dificultad para mantener

la vía aérea permeable

Sospecha de probable

obstrucción

Protección de posible

aspiración

Lesión de la vía aérea

por inhalación

Insuficiencia respiratoria

dicotómica

Traqueotomía Procedimiento quir

úrgico con el fin

de crear una

abertura dentro de

la tráquea, a través

de una incisión

ejecutada en el

cuello, y la

inserción de un

tubo o cánula para

facilitar el paso del

aire a los

pulmones.

Indicaciones:

-Obstrucción respiratoria

a nivel de la orofaringe,

laringe o tráquea

secundaria a edema

local.

-Intubación prolongada

-Shock Séptico

Nominal

dicotómica

Sí - No

Nutrición La nutrición es el

proceso biológico

en el que los

organismos

asimilan los

alimentos y los

líquidos necesarios

para el

funcionamiento, el

crecimiento y el

mantenimiento de

ORAL: acto o proceso

fisiológico de tomar o

dar alimento por la boca

ENTERAL: consiste en

administrar los diferentes

elementos nutritivos a

través de una sonda,

colocada de tal forma

que un extremo queda en

el exterior y el otro en

distintos tramos del tubo

Nominal 1-Oral

2-Enteral

3-Enteral y oral.

4-Parenteral-enteral.

5-Parenteral-enteral-

oral


91

sus funciones

vitales.

digestivo como el

estómago, duodeno o

yeyuno, suprimiendo las

etapas bucal y esofágica

de la digestión.

PARENTERAL:

la nutrición

parenteral aporta

al paciente por vía

intravenosa los nutrientes

básicos que necesita.

Fármacos

Inotrópicos

Fármacos usados en

diferentes tipos de

Shock y Fallas

Multiorgánicas.

Características

•Son inotrópicos

positivos (aumentan

la fuerza de

contracción

miocárdica)

•Cronotrópicos

positivos (aumentan

la frecuencia

cardiaca).

•Vasoconstrictoras

• Aumentan el gasto

cardíaco

•Aumentan la

presión arterial

Fármaco usado:

Noradrenalina

Nominal

dicotómica

Si-No

Antibióticos Fármacos usados

para el tratamiento

de infecciones

bacterianas

Antibióticos

sistémicos,son aquellos

que se administra por vía

oral o intravenosa, en

nuestro caso se emplea la

vía endovenosa

exclusivamente

Nominal Antibióticos usados:

1-Piperlacilina-

tazobactam (T).

2-Colistina (C).

3-Imipenem (I).

4-Vancomicina (V).


92

Bacterias

coexistentes.

Microorganismos

procariotas que

cohabitan con los

diferentes tipos de

sistemas.

Microorganismos

procariotas que

cohabitan con los

diferentes tipos de

Cándidas .

Nominal 1-Gram

negatvas(Acinetobacter

baumannii(AC)-

Pseudomona

Pneumonie (PAE)y

-Klebsiella pneumonia

Carbapenemasa

(KPC)

2-Gram positivas-

Staphylococcus Metilino

Resistente

(SMR)

Antimicóticos

o

Antifúngicos

Toda sustancia que

tiene la capacidad

de evitar el

crecimientoo de

provocar la muerte

de la mayoría de los

hongos. .

Fluconazol. Anfotericina. Nominal Grupos:

1-fluconazol

2-anfotericina

B liposomal. (AMB)

Tratamiento

quirúrgico

Cirugías

Cirugía mayor es

todo procedimiento

realizado en

quirófano que

comprende la

incisión, escisión,

manipulación o

sutura de un tejido,

y generalmente

requiere anestesia

regional o general,

para controlar el

dolor.

Cirugías realizadas en

quirófano, con anestesia

general

Nominal 1-Escarectomía

2-Escarotomía

3-Fasciculotomìa.

4-Amputación

7- Sin cirugía (lavados)

8- Conbinados

9-Injertos

SCORE

APACHE II

Acute

Indice de

puntuación,resultan

do un factor

predictivo de

Indice medido a las 24 hs

de ingreso del paciente

quemados a la terapia

intensiva del Hospital del

Numérico 0-71

Pun-

tua

ción

Morta-

lidad (%)


93

Physiology and Chronic Health

Evalua

tion

mortalidad

, que se

fundamenta en la

determinación de

las alteraciones

de variables

fisiológicas y de

parámetros de

labora

torio. Aplicado

dentro de las

primeras 24 hs de

ingreso a la UTI.

Quemados. 0-4 4

5-9 8

10-14 15

15-19 25

20-24 40

25-29 55

30-34 75

>34 85

Score

Cándida.

Sistema de

puntuación

estudiado para

estratificar el riesgo

de candidiasis

invasiva.

Sistema evaluado a la

semana del ingreso del

paciente y cada semana.

Numérico. 1 al 5

Tiempo de

internación

hospitalaria.

Periodo desde que

el paciente ingresa

hasta que egresa

del hospital.

Periodo desde que el

paciente ingresa a la

guardia del hospital de

quemados hasta que se

retira con alta

hospitalaria, no médica.

Numérica

continua.

Intervalo de 9 a 218

días.

Óbito Proceso terminal

que consiste en la

extinción de la

homeostasis de un

ser vivo y, por

ende, concluye con

el fin de la vida

Muerte del paciente

constatada clínicamente.

Nominal Si-No


94

10-BIBLIOGRAFÍA

1- Schwartz R, Chirino C, Saenz SV, Rodríguez T. Algunos aspectos del manejo del

paciente quemado en un servicio de cirugía infantil. A propósito de 47 pacientes

pediátricos. Rev Argent Dermatol.2008; 89: 98-103.

2- Ballard J, Edelman L, Saffle J, Sheridan R, Kagan R, Bracco D, et-al. Positive fungal

cultures in burn patients: a multicenter review. J Burn Care Res.2008; 29: 213-221.

3- Brusselaers N, Monstrey S, Vogelaers D, Hoste E, Blot S. Severe burn injury in

Europe: a systematic review of the incidence, a etiology, morbidity and mortality. Crit

Care.2010; 14: R188.

4- Eggiman P, Garbino J, Pittet D.Epidemiology of Candida species infections in criticall

yill non- immunosuppressed patients.Lancet Infect Dis.2003; 3: 685-702.

5- Ha J, Italiano C, Heath C, Shih S, Rea S, Wood FM. Candidemia and invasive

candidiasis: a review of the literature for the burns surgeon.Burns.2011; 37:181-95.

6- Murray C, Loo F, Hospenthal D, Cancio L, Jones J, Kim S.Incidence of systemic

fungal infection and related mortality following severe burns.Burns.2008; 34:1108-1112.

107.

7- Pedrosa A, Rodrigues A. Candidemia in burn patients: figures and facts. J

Trauma.2011; 70:498-505.

8- Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a review.Clin Infect Dis.2001;

32:1602-1607.

9- Cassone A, De Bernardis F, Mondello F, Ceddia T, Agatensi, L.Evidence for a

correlation between proteinase secretion and vulvovaginal candidiasis.J. Infect. Dis.1987;

156: 777-783.


95

10- Jewtuchowicz VM, Mujica MT, Brusca MI, Sordelli N, Malzone MC, Pola SJ,

Iovannitti CA, Rosa AC. Phenotypic and genotypic identification of Candida dubliniensis

from subgingival sites in immunocompetent subjects in Argentina.Oral Microbiol

Immunol.2008; 505-509.

11- Fernandez A, Jewtuchowicz VM, Malzone MC, Lopez-Daneri G, Iovannitti CA,

Mujica MT. Phenotypic and genotypic characterization of Candida dubliniensis isolate in

a patient with disseminated candidiasis.Mycos.2011; 54-55.

12- Tietz H, Hopp M, Schmalreck A, Sterry W, Czaica V.Candida africana sp nov., a

new human pathogen or a variant of Candida albicans?.Mycos.2001; 44: 437-445.

13- Romeo O, Criseo G. First molecular method between Candida africana, Candida

albicans, and Candida dubliniensis by using hwp1 gene.Diag Microbiol Infect.Dis.2008;

62: 230-233.

14- Odds F, Bougnoux M, Shaw D. Molecular phylogenetics of Candida albicans.Euk

Cell.2007; 6:1041–1052.

15- Dean DA, Burchard KW.Fungal infection in surgical patients.Am J Surg.1996; 171:

374–382.

16- Ye P, Rodriguez S, Kanaly K,Stocking J, Schurr P, Schwarzenberger P, Oliver,

Huang W, Zhang P, Zhang J. Requirement of interleukin 17 receptor signaling for lung

CXC chemokine and granulocyte colony- stimulating factor expression, neutrophil

recruitment, and host defense. J. Exp. Med.2001; 194: 519–527.

17- Csontos C, Foldi L, Pa ´linkas L, Bogar E, Roth G, Lantos J. Time course of pro- and

anti-inflammatory cytokine levels in patients with burns: prognostic value of interleukin-

10. Burns.2010; 36: 483–494.


96

18- Couper K, Blount N, Riley E. IL-10: the master regulator of immunity to infection. J.

Immunol.2008; 180: 5771–5777.

19- Garcia-Effron, G, Katiyar S, Park K, Edlind S, Perlin, D. A naturally occurring

proline-to-alanine amino acid change in Fks1p in Candida parapsilosis, Candida

orthopsilosis, and Candida metapsilosis accounts for reduced echinocandin susceptibility.

Antimicrob Ag Chem.2008; 52: 2305–2312.

20- Fridkin S.The changing face of fungal infections in health care settings.Clin Infect

Dis.2005; 41:1455–1460.

21- Branchini M, Pfaller A, Rhine-Chalberg J, Frempong T. Genotypic variation and

slime production among blood and catheter isolates of Candida parapsilosis. J. Clin.

Microbiol.1994; 32:452–456.

22- Clark T, Slavinski T, Morgan J, Lott T, Arthington-Skaggs B, Brandt M, Flowers, S,

Hajjeh R.Epidemiologic and molecular characterization of an outbreak of Candida

parapsilosis bloodstream infections in a community hospital.J Clin. Microbiol.2004;

42:4468–4472.

23- Levin A, Costa N, Mussi M, Basso S, Sinto C, Machado C,Geiger M, Villares A,

Schreiber A, Branchini M.Candida parapsilosis fungemia associated with implantable

and semi implantable central venous catheters and the hands of healthcare workers. Diag.

Microbiol. Infect. Dis.1998; 30:243–249.

24- Horn D, Neofytos D, Anaissie E, Fishman J, Steinbach W, Olyaei A. Epidemiology

and outcomes of candidemia in 2019 patients: data from the prospective antifungal

therapy alliance registry. Clin Infect Dis.2009; 48:1695–1703.


97

25- Mirhendi H, Bruun B, Schønheyder HC, Christensen JJ, Fuursted K, Gahrn-Hansen

B, Johansen HK, Nielsen L, Knudsen JD, Arendrup MC. Molecular screening for

Candida orthopsilosis and Candida metapsilosis among Danish Candida parapsilosis

group blood culture isolates: proposal of a new RFLP profile for differentiation. J Med

Microbiol.2010; 59: 414–420.

26- Asadzadeh M, Ahmad S, Al-Sweih N, Khan Z. Rapid molecular differentiation and

genotypic heterogeneity among Candida parapsilosis and Candida orthopsilosis strains

isolated from clinical specimens in Kuwait. J Med. Microbiol.2009; 58: 745–752.

27- Bishop JA, Chase N, Lee R, Kurtzman CP, Merz WG.Production of white colonies

on CHROMagar Candida medium by members of the Candida glabrata clade and other

species with overlapping phenotypic traits. J Clin Microbiol.2008; 46: 3498-500.26.

28- Enache-Angoulvant A, Guitard J, Grenouillet F, Martin T, Durrens P, Fairhead C,

Hennequin C. Rapid discrimination between Candida glabrata, Candida nivariensis and

Candida bracarensis using a simpleplex PCR. J Clin Microbiol.2011; 49: 3375–3379.

29- Walsh T, Merz W. Pathologic features in the human alimentary tract associated with

invasiveness of Candida tropicalis.J Clin Path.1986, 85(4) 498-502.

30- Abi-Said D, Anaissie E, Uzun O, Raad I, Pinzcowski H, Vartivarian S.The

epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. Clin

Infect Dis.1997; 24:1122-1128.

31- Colombo Al, Guimara ˜es T, Silva Lrbf, Monfardini Lpda, Cunha Akb, Rady P,

Alves T & Rosas Rc.Prospective observational study of candidiasis in Sa ˜o Paulo,

Brazil. Incidence rate, epidemiology, and predictors of mortality. Infect Cont Hosp

Ep.2007; 28: 570–576.


98

32- Pfaller M, Diekema D. Epidemiology of Invasive Candidiasis: a Persistene Public

Health Problem. Clin Microbiol Rev.2007; 20 (1):133–163.

33- Blank H. Wath are the functions of skin lost in burn injury that affect short and long-

term recovery? J Trauma.1984; 24: 512-518.

34- Moritz A, Henriques F. Studies of termal injury. Il the relative importance of time

and surface temperatura in the causation of cutaneous burns. Am J Path.1947; 23:695-

720.

35- Wilhelm D, Mason B. Vascular permeability changes in inflammation: role of

endogenous pemeability factors in mild thermal injury. Br Exp.Pathol.1960; 41:487-506.

36- Huang Y. Roles of tromboxane and its inhibitor anisodamine in burn shock.

Burns.1990; 16:249-253.

37- Hatherill, Till. Thermal injury, intravascular hemolysis, and toxic oxygen products. J

Clin Invest.1986; 78:629-636.

38- Horton, White. The role of oxygen-derived free radicals in burn-induced myocardial

contractile depression. J Burn Care Rehabil.1988; 9:589-598.

39- Huribal, Cunningham.Endothelin 1 and Prostaglandin E2 levels increase in patients

with burns. J Am Coll Surg.1995; 180:318-322.

40- Tranbaugh, Levis. Lung wáter changes after termal injury. The effects of crystalloid

resuscitation and sepsis. Ann Surg.1980; 192:479-490.

41- Kiviluoto. Acute gastric mucosal lesions, haemodynamic changes in the thermally

injured rat. Burns.1989; 15:365-370.

42- Epstein MD, Thervenckov. Increased gut permeability following burn trauma. Arch.

Surg.1991; 126:198-200.


99

43- LeVoyer, Cioffi. Alterations in intestinal permeabilty after termal injury.Arch

Surg.1992; 129:325-328.

44- Richards C, Emori T, Edwards J.Characteristics of hospitals and infection control

professionals participating in the National Nosocomial Infections Surveillance System

1999.Am J Infect Control.2001; 29: 400–403.

45- Weber J, McManus A.Nursing Committee of the International Society for Burn

injuries.Infection control in burn patients. Burns.2004; 30(8):16-24.

46- Shirani K. The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann

Surg.1987; 205:82-87.

47- Diekema D, Pfaller A. Nosocomial candidemia: announce of prevention is better than

a pound of cure. Infect. Control Hosp. Epidemiol.2004; 25: 624–626.

48- Ostrosky-Zeichner, L.Prophylaxis and treatment of invasive candidiasis in the

intensive care setting. Eur J Clin. Microbiol.Infect Dis.2004; 23:739–744.

49- Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clin

Microbiol Rev.2006; 19 (2):403-34.

50- Finnerty C, Jeschke D,Herndon, Gamelli N, Gibran M, Klein G, Silver B.,Tompkins

R. Investigators of the Inflammation and the Host Response Glue Grant. Temporal

cytokine profiles in severely burned patients: a comparison of adults and children. Mol.

Med.2008; 14: 553–560.

51- Knaus WA, Drapper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of

disease classification system. Crit Care Med.1985; 13: 818-829.


100

52- Costa JI, Gomes do Amaral JL, Munechika M, et al. Severity and prognosis in

intensive care: prospective application of the Apache II Index. Rev Paul Med.1999;

117(5): 205-214.

53- León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Álvarez-Lerma F,

et al. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in

nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med.2006; 34:

730-7.

54- Rex J, Walsh T, Sobel J, Filler S, Pappas P, Dismukes WE.Practice guidelines for the

treatament of candidiasis.Infectious Diseases Society of America.Clin. Infect Dis.2000;

30: 662-678.

55- Di Lonardo A, Ferrante M, Maggio G, et al. Histological assessment of the level of

burn wound infection: Diagnostic and Therapeutic Stratergies. Ann Medit Burns.1993;

6(2): 90–93.

56- Mc Manus A, Kim S, McManus W, Mason A, Pruitt B. Comparison of quantitative

microbiology and histopathology in divided burn wound biopsy specimens. Arch

Surg.1987; 122(1): 74–76.

57- Schofield C, Murray C, Horvath E. Correlation of culture with histopathology in

fungal burn wound colonization and infection. Burns.2007; 33(3):341–346.

58- Lorente JA, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona.

Springer-Verlay Ibérica.1998; 120-133.

59- Pan Wei-hua, XIA Zhao-fan, SHAN Hong-wei, CHEN Min, Liao Wan-qing.

Fungal infection after a tragedy: a report of three cases of candidiosis in a fire

accident.Chin. Med J.2012; 125 (14): 2628-2631.


101

60- Morrell M, Fraser V, Kollef M. Delaying the empiric treatment of Candida bloods

tream infection until positive. Infect Control Hosp Epidemiol.2005; 26: 540-7. 27.

61- Al-Mousawi AM, Jeschke MG, Herndon DN. History of metabolic treatments in burn

care. Wounds.2008; 20: 185–191.

62- Weems JJ Jr. Candida parapsilosis: Epidemiology, clinical manifestations, and

antimicrobial susceptibility. Clin Infect Dis.1992; 14: 756-766.

63- Normas del Hospital de Quemados G.C.B.A.2010; Bubenick H, Portas M.2010; 9-30.

64- Lorente JA, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona.

Springer-Verlay Ibérica.1998; 4.

65- Krawczyk W. The pattern of epidermal cell migration during wound healing. J Cell

Biol.1971; 49: 247-63.

66- Demling R, Lalonde Ch.Management of the burn wound. Blaisdell Trunkey Burn

Trauma.New York. Thieme Medical Publishers.1989; 42-65.

67- Heimbach D. Early burn excision and grafting. Surg. Clin. North Am.1987; 67(1):

93-107.

68- Jitaurong S, Klamsiri S, Pattararagron N. Milk medium for germ tube and

chlamidoconidia production by Candida. Mycophatol.1993; 123: 95-98.

69- Staib P, Morschauser J. Chlamydospore formation on Staib agar as a species-specific

characteristic of Candida dubliniensis. Mycos.1999; 42: 521-524.

70- Lopez J, Dalle F, Mantelin P, Moiroux P, Nierlich A, Pacot A. Rapid identification of

Candida glabrata based on trehalose and sucrose assimilation using Rosco diagnostic

tablets. J Clin Microbiol.2001; 39: 1172-1174.


102

71- Elías N, Cuestas M.L, Sandoval M, Poblete G, Lopez-Daneri G, Jewtuchowicz V,

Iovannitti C, Mujica MT. Rapid identification of Histoplasma capsulatum directly from

cultures by multiplex PCR. Mycopathologia.2012; 174: 451-456.

72- Siachoque N, Jewtuchowicz V., Iovannitti C, Mujica, MT. Amplificación del gen

CAP 59 en Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii directamente a partir de una

suspensión de levaduras. Rev Arg Microbiol.2010; 42: 91-94.

73- Sheridan R, Weber J, Budkevich L, Thompkins R. Candidemia in the patient with

burns. J Burn Care Rehabil.1995; 16(4):440-3.

74- Rosanova M, Basilico H, Villasboas M, Finquelievich J, Mónaco A, Péreza G,

Berberian G, Álvarez V, Andión E, Santos P. Infecciones fúngicas en una unidad de

quemados pediátrica. Arch Argent Pediatr.2011; 109: 437-444.

75- Kumar A, Ellis P, Arabi Y, Roberts D, Light B, Parrillo JE. Initiation of inappropriate

antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic

shock. Chest.2009; 136:1237–1248.

76- Capoor MR, Sarabahi S, Kumar Tiwari V, Prakash Narayanan R. Fungal infections in

burns: Diagnosis and management. Indian J Plast Surg.2010; 43: S37–S42.

77- Ekenna O, Sherertz J, Bingham H. Natural history of bloodstream infections in

a burn patient population: the importance of candidemia.Am J Infect Contro.l993;

21:189–95.

78- Branski L, Al-Mousawi A, Rivero H, Jeschke M, Sanford A, Herndon D. Emerging

Infections in Burns. Surg Infect.2009; 10: 389-97. DOI: 10.1089.


103

79- Herndon N, Parkes D. Comparison of serial debridement and auto grafting and early

massive excision with cadaver skin overlay in the treatment of large burns in children. J

Trauma.1986; 26:149-52.

80- Moore E, Padiglione A, Wasiak J, Paul E, Cleland H. Candida in burns: risk factors

and outcomes. J Burn Care Res.2010; 31:257-63.

81-Rodgers G, Mortensen J, Fisher M, Lo A, et al. Predictors of infectious complications

after burn injuries . Infect Dis J.2000; 19: 990-5.

82- American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral

Nutrition. Gastroenterology.2001; 12:966-969.

83-Aspen Board of Directors: Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutrition in adult and pediatric patients. JPEN.2002; 26 (1):88-90.

84- Santarpia l, Pasanisi F, Alfonsi L, Violante G, Tiseo D, De Simone G .Prevention and

treatment of implanted central venous catheter (CVC) - related sepsis: a report after six

years of home parenteral nutrition (HPN). Clin Nutr.2002; 21: 207-11.

85- Mayhall C.The epidemiology of burn wound infections: then and now. Infect.según

un estudio del National Nosocomial Infections Study System. Clin Dis.2003; 37: 543-

550.

86- Savastano L, Benito O, Cremaschi F. Análisis de la mortalidad en la unidad de

cuidados intensivos del hospital central de Mendoza, Argentina. Rev. Medica

Universitaria. Facultad de Cs médicas Universidad de Cuyo.2009; 5: 1-27.

87- Macedo L, Santos J. Bacterial and Fungal coloninisation of Burn wounds. Mem Inst

Osw. Cruz R de J.2005; 100: 535–539.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moore%20EC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20182372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Padiglione%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20182372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wasiak%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20182372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paul%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20182372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cleland%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20182372

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20182372


104

88- Fraser V, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan W. Candidiasis in a

tertiary care hospital: Epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. Clin Infect

Dis.1992; 15: 414-421.

89- Murray CK, Horvath EE, Cancio LC, Kim SH, Wolf SE, et al. Correlation of culture

with histopathology in fungal burn wound colonization and infection. Burns. 2007;

33:341-6.

90- Luo G, Peng Y, Yuan Z, Cheng W, Wu J, Fitzgerald M. Yeast from burn patients at a

major burn centre of China. Burns.2011; 37: 299-303.

91- Gupta N, Haque A, Lattif A, Narayan R, Mukhopadhyay G, Prasad R.Epidemiology

and molecular typing of Candida isolates from burn patients. Mycopathologia.2004; 158:

397-405.

92- Haque A, Latif A, Narayan RP, Mukhopadhyay G, Prasad R. Epidemiología y

caracterización molecular de Candida aisladas de pacientes con quemaduras. Gupta N1.

Mycopathologia.2004; 158 (4): 397-405.

93- Miranda L, Van Der Heijden I, Costa S, Sousa A, Sienra R, Gobara S, Santos C,

Lobo R, Pessoa V, Levin A. Candida colonisation as a source for candidiasis. J Hosp

Infect.2009; 72: 9–16.

94- Bassetti M, Righi E, Costa A, Fasce R, Molinari M, Rosso R, Viscoli.

Epidemiological trends in nosocomial candidiasis in intensive care. Bmc Infect Dis.2011;

6: 21.

95- Almirante B, Rodriguez D, Cuenca. Epidemiology, risk factors, and Prognosis of

Candida Parapsilosis bloodstream infections: Case-control population fems. Microbiol

Rev.2012; 36 288–305.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gupta%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15630548

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haque%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15630548

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lattif%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15630548

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Narayan%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15630548

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mukhopadhyay%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15630548

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prasad%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15630548


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eggimann%20P%5Bauth%5D





105

96- Messer S, Jones R, Fritsche T. International Surveillance of Candida Spp. And

Aspergillus Spp.: Report From The Sentry antimicrobial surveillance program J Clin

Microbiol.2003; 44: 1782–1787.

97- Brito L, Guimaraes T, Nucci M, Rosas R, Almeida P, Matta D, Colombo A. Clinical

and microbiological aspects of Candidemia due to Candida Parapsilosis in

BrazilianTertiary care hospitals. Med Myco.2006; 44: 261–266.

98- Fochtmann A, Forstner C, Hagmann, M Keck M, Muschitz G, Presterl E, Rath T.

Predisposing factors for candidema inpatients with major burns. Journal of the

Internacional Society Burn Injury.2015; 41 (2). 326-332

99- Balasini, Carina. Manejo de las infecciones por organismos multirresistentes.

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.SATI. Infec. Crít.2009; 5-9..

100- Eggiman P, Bille J, Marchetti O. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU.

Annals of Intensive Care.2011; 1-37.

101- Sullivan D, Westerneng T, Haynes K, Bennett A, Coleman DC. Candida

dubliniensis sp. nov.: phenotypic and molecular characterization of a novel species

associated with oral candidosis in HIV infected individuals. Microbiol.1995; 141:1507–

1521.

102- Forche A, Schonian G., Graser Y, Vilgalys R, Mitchell TG.Genetic structure of

typical and atypical populations of Candida albicans from Africa. Fungal Genet

Biol.1999; 28: 107-125.

103- Romeo O, Criseo G. Candida africana and its closest relatives. Mycos.2011; 54:

475-86.


106

104- Alonso-Vargas R, Elorduy L, Eraso E,et al. Isolation of Candida africana, probable

atypical strains of Candida albicans, from a patient with vaginitis. Med Mycol.2008; 46:

167-70.

105- Staab J, Bradway S, Fidel P, Sundstrom P. Adhesive and mammalian

transglutaminase substrate properties of Candida albicans Hwp1. Scien.1999; 283: 1535–

1538.

106- Shan Y, Fan S, Liu X, Li J. Prevalence of Candida albicans-closely related yeasts,

Candida africana and Candida dubliniensis, in vulvo vaginal candidiasis. Med

Mycol.2014, 52, 636–640.

107-. Mucci M, Cuestas M, Landaburu M, Mujica M. Epidemiologia molecular de la

candidiasis vulvovaginal (CVV) en gestantes en Argentina relación con las

manifestaciones clínicas (portación vs. (CVV). Prevalence of Candida albicans, Candida

dubliniensis and Candida africana in pregnant women with vulvovaginal candidiasis in

Argentina” enviado a la RIAM referencia D-15-00080R1.

108- Kwok S, Kellogg D, McKinney N, Spasic D, Godal L, Levenson C, Sninsky J.

Effects of primer - template mismatches on the polymerase chain reaction: Human

immunodeficiency virus type 1 model studies. Nucleic Acids Res.1990; 18: 99-1005.

109- Tietz H, Kussner A, Thanos M, Pinto De Andrade M, Presber W, Schonian G.

Phenotypic and genotypic characterization of unusual vaginal isolates of Candida

albicans from Africa. J Clin Microbiol.1995; 33: 2462-5.

110- Theill L, Dudiuk C, Morano S, Gamarra S, Nardin M, Méndez E, Garcia-Effron G.

Prevalence and antifungal susceptibility of Candida albicans and its related species

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Theill%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dudiuk%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morano%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gamarra%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nardin%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=M%C3%A9ndez%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garcia-Effron%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26922471


107

Candida dubliniensis and Candida africana isolated from vulvovaginal samples in a

hospital of Argentina. Rev Argent Microbiol.2016; 48: 43-49

111- Alcoba-Florez J, Mendez-Alvarez S, Cano J, Guarro J, Perez-Roth E, Arevalo M.

Phenotypic and molecular characterization of Candida nivariensis sp. a possible new

opportunistic fungus. J Clin Microbiol.2005; 43: 4107-11.

112- Bishop J, Chase N, Magill S, Kurtzman C, Fiandaca M, Merz W. Candida

bracarensis detected among isolates of Candida glabrata by peptide nucleic acid

fluorescence in situ hybridization: susceptibility data and documentation of presumed

infection. J Clin. Microbiol.2008; 46: 443-446.

113- Borman A, Petch R, Linton C, Palmer M, Bridge P, Johnson E. Candida nivariensis,

an emerging pathogenic fungus with multidrug resistance to antifungal agents.J Clin.

Microbiol.2008; 46: 933-938

114- Mirhendi H, Bruun B, Schønheyder H, Christensen J, Fuursted K, Gahrn-Hansen B,

Johansen H, Nielsen L, Knudsen J,Arendrup M.Molecular screening for Candida

orthopsilosis and Candida metapsilosis among Danish Candida parapsilosis group blood

culture isolates: proposal of a new RFLP profile for differentiation. J. Med

Microbiol.2010; 59: 414–420.

115- Kim J, Sung Kim D, Seong Lee Y, Gyeu Choi N. Fungal Urinary Tract infection in

burn patients with long-term Foley catheterization. Korean J Urol.2011; 52: 626-631.

116- Pappas P, Kauffman A., Thierry F, Calandra F, Edwards, J. Scott G. Kullberg,

Ostrosky-Zeichner, Reboli C. Clinical Practice Guidelines for the Management of

Candidiasis. Update by the Infectious Diseases Society of America. Treatment Guidelines

for Candidiasis.2009; 48: 503-535.



108

117- Bastos. Candidiasis in Burn Patients: Figures and Facts. J. Trauma Injury. Inf Crit.

Care.2011; 70: 498.

Documents

Identificación molecular de especies de Candida en