Identitas pasienNama:Umur:Jenis kelamin:Pekerjaan:Pend. Terakhir:St. pernikahan:Agama:Alamat:Tanggal MRS:No. DMK:

AnamnesaKeluhan utama:R. penyakit penyerta:RPS:

Gatal?Luka?Berdarah atau bernanah?Nyeri?Perih?Kapan benjolan membesar?Benjolan awalnya sebesar apa? Dan skrg sebesar apa?Awal munculnya bagaimana?RPD:Dulu pernah sakit seperti ini?Riw. Darah tinggi? Riw. DM?Riw. Penyakit tumor sebelumnya?Riw.alergi?

RPO:RPK?Riw.reproduksiPasien pertama kali menstruasi usia?....................... waktu mens dalam sebulan berapa hari?........................ Punya berapa anak?.........................Pernah keguguran?.............................. berapa kali?.........................Anak pertama lahir pada pasien berusia berapa?.....................................Riw.pemberian ASI?.................................... membersihkan payudara setelah menyusui? ..Riwayat pemakaian KB?.........................Life styleMerokok?............ alkohol? . Kopi?..............................Olahraga?...................................... menu makan? ..PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumTD:Nadi:RR:Suhu:Head to Toe:Status lokalisPayudara d/s simetris/ tidak?Tampak benjolan dimana?Kulit payudara mengkilat? . Retraksi papilla mamma eke arah benjolan?Tampak ulserasi? radang?..........................Edema? Benjolan Diameter? .. bentuk? Bulat kah? .Konsistensi? . Batas jelas atau tidak? ..Mobile/ tidak?............................. melekat terfiksir atau tidak? .Nyeri tekan? . Dengan pemijatan mammae ada cairan keluar atau tidak?...............

PERIKSA JUGA MAMMAE SATUNYA, AXILA DAN DAERAH CLAVICULA